Cirurgia vascular Flashcards
Sobre aneurisma de aorta abdominal:
- Fatores de risco;
- Fatores de proteção;
- Fatores de risco para ruptura;
- Clínica da ruptura.
Fatores de RISCO → TABAGISMO, sexo MASCULINO, idade avançada, raça branca, HAS, hipercolesterolemia, DPOC, HF.
Fatores de PROTEÇÃO → sexo FEMININO, raça negra e DIABETES.
Fatores de risco para RUPTURA → TABAGISMO (principal), sexo FEMININO, tamanho inicial aumentado, transplante renal ou cardíaco, crescimento com velocidade de 1 cm/ano (ou 0,5cm em 6 meses).
Diante de uma ruptura, encontramos em 1/3 dos pacientes a tríade = DOR abdominal + HIPOTENSÃO + MASSA PULSÁTIL.
Se o paciente estiver estável, podemos realizar angio-TC antes de abordar. Pacientes estáveis e com anatomia favorável são preferencialmente tratados com terapia endovascular.
📌 Se o sangramento for tamponado, a instabilidade hemodinâmica pode demorar a aparecer.
📌 O AAA infrarrenal é o tipo mais comum e o único que permite a correção endovascular.
Mulher de 63 anos, tabagista e hipertensa. Foi diagnosticada com aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 7,3 cm. Qual deve ser a conduta?
Este paciente tem indicação de CIRURGIA ELETIVA:
- Sintomático;
- Tamanho > 5,5cm em homens ou > 5,0cm em mulheres;
- Crescimento > 0,5cm em 6 meses ou > 1cm em 1 ano;
- Complicações: infecção ou embolização periférica (somente trombo local não é indicação);
- Configuração sacular (maior risco de ruptura).
📌 O AAA infrarrenal é o tipo mais comum e o único que permite a correção endovascular.
Quando está indicado o rastreio de aneurisma de aorta abdominal? Quais são as indicações de cirurgia?
O de AAA está indicado para HOMENS entre 65-75 ANOS com história de TABAGISMO através de uma ÚNICA realização de US-DOPPLER.
São indicações de CIRURGIA ELETIVA:
- SINTOMÁTICO;
- Tamanho > 5,5CM em HOMENS ou > 5,0CM em MULHERES;
- CRESCIMENTO > 0,5cm em 6 meses ou > 1CM em 1 ANO;
- Complicações: INFECÇÃO ou EMBOLIZAÇÃO periférica (somente trombo local não é indicação);
- Configuração SACULAR (maior risco de ruptura do que o fusiforme).
📌 Pacientes sem indicação cirúrgica devem ser acompanhados periodicamente com US, de acordo com o tamanho do aneurisma:
- 2,6-2,9cm: a cada 5 anos;
- < 3,5 cm: a cada 3 anos;
- < 4,5 cm: anual;
- < 5,5 cm: a cada 6 meses.
Quais são os aneurismas arteriais periféricos mais comuns?
ANEURISMAS DE ARTÉRIA POPLÍTEA!
Inclusive, é o tipo de aneurisma mais comum após o de aorta. Geralmente, ocorrem BILATERALMENTE e em pessoas do sexo MASCULINO. Frequentemente estão associados a outros aneurismas.
Devido ao risco elevado de TROMBOEMBOLISMO, deve ser SEMPRE OPERADO! Pela localização, a melhor abordagem é por REPARO ABERTO (a técnica endovascular fica reservada para casos excepcionais, como o de idosos frágeis).
📌 Esse tipo de aneurisma MAIS TROMBOSA DO QUE ROMPE.
Paciente com cardiopatia dilatada queixa-se de dor súbita em membro inferior esquerdo há 3h, associada a parestesia. Negava antecedente de claudicação. Ao exame, apresentava-se taquicárdico e com ritmo cardíaco irregular; no membro acometido, apresentava palidez e ausência de pulsos distais; pulsos normais no membro contralateral.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se de OBSTRUÇÃO ARTERIAL AGUDA (OAA) de etiologia EMBÓLICA, que cursa com quadro mais exuberante devido à ausência de colaterais.
Embolia arterial aguda habitualmente causa obstrução do tipo Rutherford IIb (reversível com tratamento de urgência). Assim, indica-se ARTERIOTOMIA + EMBOLECTOMIA com cateter de FOGARTY.
📌 Presença de RIGIDEZ indica comprometimento irreversível do membro (classe III), e deve-se indicar AMPUTAÇÃO
Sobre a classificação de Rutherford: como é feita? Para que é feita e como pode ajudar a estimar a terapia?
A classificação de Rutherford é utilizada para pacientes com oclusão arterial aguda (OAA):
I = membro viável → sem alterações.
—> Conduta = heparinização (se embolia) + analgesia + aquecimento.
IIa = risco marginal → alterações discretas → pouca perda de sensibilidade, doppler arterial um pouco inaudível, enchimento capilar um pouco lento.
—> Conduta = heparinização (se embolia) + analgesia + aquecimento.
IIb = risco imediato → alterações significativas → enchimento lento, inicia o empastamento, perda significativa da sensibilidade e do doppler arterial.
—> Conduta = REVASCULARIZAÇÃO.
III = membro INVIÁVEL → alterações completas → sem enchimento capilar, CIANOSE, PARALISIA, ANESTESIA COMPLETA (a dor some), doppler arterial e venoso inaudíveis.
—> Conduta = AMPUTAÇÃO.
A pele é o último órgão acometido na isquemia → logo, se houver sinais de acometimentos graves de pele → considerar Rutherford III → partir para amputação.
DICA: OAA tem 3 letras → a classificação vai até 3.
📌 Pense em indicar a amputação inicialmente apenas com o propósito de uma “amputação higiênica” (em caso de gangrena, por exemplo). A tendência é indicar antes a revascularização… caso contrário, o processo isquêmico se expandiria.
Sobre a classificação de Fontaine: como é feita? Para que é feita e como pode ajudar a estimar a terapia?
A classificação de Fontaine é utilizada para pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP):
- 1 = assintomático.
- 2 = claudicação intermitente
- –> 2a = a grandes distâncias.
- –> 2b = a pequenas distâncias.
- 3 = dor de repouso.
- 4 = lesão trófica.
- –> 4a = nos pododáctilos.
- –> 4b = no antepé.
- –> 4c = no retropé.
De uma maneira geral, consideramos o tratamento clínico (cilostazol + atividades físicas) para todos. A revascularização ganha mais força diante de falha da terapia conservadora ou Fontaine ≥ 3.
ATENÇÃO! Usualmente, o acometimento da pele é indicativo de amputação na oclusão arterial aguda, mas não na DAOP! → na DAOP, a amputação é indicada diante de complicações associadas em casos graves (ex: gangrena seca e infecções necrosantes). Mas, antes, é importante que façamos a revascularização (imagina só cicatrizar adequadamente um local que foi amputado justamente por má circulação?).
📌 DICA: DAOP tem 4 letras → a classificação vai até 4 (classificação de “FOURtaine”).
Qual é a clínica e como é feito o tratamento da tromboflebite superficial?
A tromboflebite superficial corresponde a uma inflamação de uma veia superficial por trombose venosa superficial (TVS). Observamos um CORDÃO VENOSO SUPERFICIAL PALPÁVEL E COM FLOGOSE.
Ocorre mais unilateralmente (principalmente MIE), em VEIAS VARICOSAS e tem relação com a PUNÇÃO VENOSA.
O tratamento conservador é feito com meias de compressão elástica, compressa e AINEs.
📌 Anticoagulação profilática está indicada se: progressão mesmo com tratamento suportivo; tamanho ≥ 5cm; ou proximidade ≥ 3-5cm do sistema venoso profundo.
📌 Anticoagulação terapêutica está indicada em quadros de alto risco de progressão para TEV: trombofilia; TEV prévio; progressão >3cm no sistema venoso profundo; progressão mesmo com anticoagulação profilática.
📌 ATBs só estão indicados caso haja infecção presente.
📌 Não há indicação de fibrinolíticos!
Quais são as indicações de endarterectomia carotídea?
Deve cumprir os dois pré-requisitos:
- Isquemia cerebral SINTOMÁTICA (AIT ou AVE) compatível com a lesão carotídea;
E - OBSTRUÇÃO 70-99% unilateral.
📌 Se a obstrução for de 50-69% também é válida a endarterectomia, mas APENAS EM HOMENS.
OBS: a questão pode trazer um quadro de amaurose fugaz, que é causado pela isquemia na artéria oftálmica ipslateral. Lembre-se que o primeiro ramo intracraniano da carótida interna é a artéria oftálmica.
Homem de 45 anos, hipertenso, queixa-se de dor precordial de início súbito, com irradiação para as costas. Ao exame: regular estado geral, pálido, PA = 184x114, pulso femoral esquerdo diminuído.
Qual é a hipótese e a conduta?
Paciente com quadro típico de DISSECÇÃO DE AORTA.
Todos os pacientes devem receber analgesia e BB para controle da FC e da PA.
📌 PRIMEIRO INDICAMOS O BETABLOQUEADOR para controle de FC e de PA. Caso a PA permaneça elevada, o nitroprussiato pode ser adicionado. O NITROPRUSSIATO NÃO PODE SER ADMINISTRADO ANTES DO CONTROLE DA FC, pois a vasodilatação isolada pode causar resposta reflexa simpática, aumentando a contractilidade miocárdica e consequente piora do estresse na parede da aorta.
Como ele apresenta ESTABILIDADE hemodinâmica, deve-se realizar ANGIO-TC (nos pacientes INTÁVEIS, é feito ECO-TE), para identificar o local da dissecção.
Se a dissecção acomete a AORTA ASCENDENTE (Stanford A ou DeBakey 1 e 2), é necessária CIRURGIA de emergência aberta. Se acometer apenas a aorta DESCENDENTE (Stanford B ou DeBakey 3), pode-se considerar conduta CONSERVADORA ou reparo ENDOVASCULAR.
Principais pontos sobre o sistema ARTERIAL abdominal.
- Os primeiros ramos da aorta abdominal são as aa. frênicas inferiores.
- O segundo ramo é o TRONCO CELÍACO → divide-se em artéria ESPLÊNICA, GÁSTRICA ESQUERDA e HEPÁTICA COMUM. Esta última se divide em hepática própria, gastroduodenal e gástrica direita.
- A a. mesentérica superior e a a. mesentérica inferior se origiram da aorta.
- –> As aa. ileocólica, cólicas direita e média são ramos da a. mesentérica superior.
- –> As aa. cólica esquerda, sigmoidea e retal superior são ramos da a. mesentérica esquerda.
- ——-> As aa. retais média e inferior são ramos da a. pudenda interna (que é ramo da ilíaca interna).
OBS: as aa. cólicas média e esquerda se comunicam na ARCADA DE RIOLAN ou com a artéria marginal de Drummond → comunicações entre as. mesentéricas superior e inferior.
- Artérias gonadais são ramos diretos da aorta (spoiler: a veia gonadal esquerda drena para a veia renal esquerda… a direita drena direto para a VCI).
- A artéria ilíaca externa passa a se chamar a. femoral após o ligamento inguinal. É responsável pela maioria da irrigação dos MMII. Por sua vez, a ilíaca interna tem um trajeto mais curto e vasculariza principalmente a pelve.
- –> Artéria epigástrica inferior é ramo da ilíaca externa.
Principais pontos sobre o sistema VENOSO abdominal.
SISTEMA CAVA
- Veias ilíacas comuns confluem para a formação da veia cava inferior.
- Na VCI, desembocam as veias renais e a gonadal direita.
- –> A V. GONADAL ESQUERDA DRENA NA V. RENAL ESQUERDA. Com isso, um quadro de trombose de veia renal esquerda (ex: na síndrome nefrótica por nefropatia membranosa) pode ser notado por acometimento em gônada esquerda.
SISTEMA PORTA
- VEIA PORTA = ESPLÊNICA + MESENTÉRICA SUPERIOR.
- A mesentérica superior é formada principalmente pelas cólicas média e direita.
- A veia mesentérica inferior e a gástrica esquerda drenam na esplênica.
- –> A mesentérica inferior é formada pela cólica esquerda e pelas retais superiores. As VV. RETAIS MÉDIA E INFERIOR NÃO PASSAM PELO SISTEMA PORTA (DRENAM NAS ILÍACAS INTERNAS).
