Hematologia

Question 1

Homem negro de 62 anos, apresenta-se com dor lombar intensa e lesões líticas em esqueleto axial à radiografia.

Considerando a HD mais provável, quais outros achados são esperados?

Answer 1

Trata-se provavelmente de MIELOMA MÚLTIPLO. A clínica é CRAB:

• Cálcio (hipercalcemia devido à ação osteoclástica);
• Rins com IRA;
• Anemia de doenças crônicas (hemácias em Rouleaux);
• Bones (osso lítico);

📌 Há também imunossupressão.

O diagnóstico é feito por um desses critérios clínicos + BIÓPSIA DE MEDULA com ≥ 10% de plasmócitos.

Na eletroforese de proteínas, espera-se pico monoclonal de anticorpos (componente M) com inversão da relação albumina-globulina. O anticorpo mais frequente, que é também o de melhor prognóstico, é o IgG.

Question 2

No mieloma múltiplo, qual é o tipo de imunoglobulina:

• Mais comum?
• Melhor prognóstico?
• Pior prognóstico?

Answer 2

IgG é a mais frequente e de melhor prognóstico.

IgD é a de pior prognóstico.

Question 3

Paciente com suspeita de mieloma múltiplo foi submetido eletroforese de proteínas e imunoeletroforese que demonstraram pico monoclonal de IgM.

Qual é a HD?

Answer 3

Mieloma múltiplo com pico de IgM é muito raro, de modo que nesses casos a principal HD é MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM, uma doença em que LINFÓCITOS plasmocitóides CD20+ produzem IgM.

📌 Pode dar sintomas de HIPERVISCOSIDADE. Acomete menos rim e osso do que MM.

Question 4

Paciente com pico de proteína monoclonal > 3 g/dL e > 10% de plasmócitos no aspirado de medula óssea, porém sem evidências de lesão de órgãos-alvo: sem lesões líticas, anemia, doença renal ou hipercalcemia.

Qual é o diagnóstico?

Answer 4

Quando encontrarmos um paciente com > 10% de plasmócitos na medula óssea e sem nenhuma manifestação clínica, trata-se de MIELOMA INDOLENTE (smoldering myeloma).

O curso clínico é mais arrastado do que o mieloma múltiplo clássico, mas o tratamento quimioterápico deve ser o mesmo.

Question 5

Paciente masculino de 47 anos, queixa-se há 2 anos de parestesias, astenia e distensão abdominal. Apresenta também impotência sexual e escurecimento da pele.

Ao exame: pálido, hepatoesplenomegalia, ginecomastia. RX mostra lesões osteoblásticas em pelve e crânio. Exames laboratoriais evidenciam anemia de doenças crônicas, leucócitos e plaquetas normais, função renal e hepática normais, cálcio normal e hipotireoidismo. Eletroforese de proteínas mostrou gamopatia monoclonal com aumento de IgA.

Qual é a HD?

Answer 5

SÍNDROME POEMS: polineuropatia, organomegalia, endocrinopatias (hipogonadismo, tireoide…), mieloma osteosclerótico com pico monoclonal, skin changes (hiperpigmentação).

Essa é uma doença rara que serve como diagnóstico diferencial de mieloma múltiplo, na qual as lesões ósseas são BLÁSTICAS.

Question 6

O que é a gamopatia monoclonal de significado indeterminado?

Answer 6

A gamopatia monoclonal de significado indeterminado apresenta risco de malignização e consiste em:

• Pico monoclonal, porém < 3 g/dL;
• Plasmócitos ocupando < 10% da medula óssea;
• Assintomático.

📌 Lembrando que é critério obrigatório para mieloma múltiplo → plasmócitos ocupando ≥ 10% da medula óssea OU plasmocitoma ósseo OU plasmocitoma de tecidos mole comprovado por biópsia.

Essa entidade é diferente do mieloma indolente (smoldering myeloma), que ocorre quanto temos > 10% de plasmócitos na medula óssea mas não há nenhuma manifestação clínica.

RESUMINDO: diante de pico monoclonal e…

• Plasmócitos > 10% + sintomas = mieloma múltiplo;
• Plasmócitos > 10% + assintomático = smoldering;
• Plasmócitos < 10% + assintomático = gamopatia monoclonal de significado indeterminado.

Question 7

Qual é o principal marcador de prognóstico do mieloma múltiplo, sendo inclusive utilizado no estadiamento?

Answer 7

Beta2-microglobulina

Question 8

Mulher de 30 anos com febre, IRA e diminuição do nível de consciência. Exames indicam trombocitopenia severa e anemia com presença de esquizócitos no sangue periférico. Testes de coagulação são normais.

Qual é a principal HD e a conduta?

Answer 8

Primeiramente, note que há PLAQUETOPENIA + COAGULOGRAMA NORMAL → portanto é um distúrbio da HEMOSTASIA PRIMÁRIA.

O quadro clínico é clássico da PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA, que ocorre por deficiência de ADAMTS 13 (“tesoura do fator de Von Willebrand”), resultando em ativação e agregação de plaquetas.

O diagnóstico é feito por ao menos 3 elementos da PÊNTADE = FEBRE + IRA + ENCEFALOPATIA + PLAQUETOPENIA + ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA.

Trata-se com PLASMAFÉRESE e transfusão de plasma (que contém todos os fatores da coagulação)! NÃO TRANSFUNDIR PLAQUETAS, pois agravariam os processos trombóticos.

📌 Note que o quadro clínico é semelhante à SHU (anemia + IRA + plaquetopenia) mas com o acréscimo de febre e encefalopatia.

Question 9

Menino de 4 meses com volumoso hematoma em MSE, após vacina. Exames demonstram plaquetas normais, PTTa alargado (>35seg) e RNI =1.

Qual é a principal HD?

Answer 9

HEMATOMAS EXTENSOS são característicos de distúrbios da HEMOSTASIA SECUNDÁRIA. Aos exames, PTTa ALARGADO e RNI NORMAL indicam alteração na VIA INTRÍNSECA.

A causa hereditária mais frequente é a HEMOFILIA A, causada por DEFICIÊNCIA do FATOR 8.

📌 Outra opção seria a hemofilia do tipo B, por carência do fator 9.

Question 10

Menino de 3 anos de idade com queixa de epistaxe espontânea. Apresenta equimoses e petéquias evidentes em membros inferiores, sem outras alterações ao exame. A mãe relata gastroenterite viral há 2 semanas, com resolução completa.

Exames: Hb = 13 / plaq = 15.000 / Cr normal.

Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta?

Answer 10

Este paciente apresenta um SANGRAMENTO DE MUCOSA, compatível com distúrbio da HEMOSTASIA PRIMÁRIA, “PLAQUETOPENIA E MAIS NADA”. Portanto, trata-se provavelmente de PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE (ou idiopática).

Lembre-se que o quadro normalmente é autolimitado e desencadeado por VACINA ou INFECÇÕES VIRAIS (opsonização por IgG e lise esplênica das plaquetas).

Na maioria dos casos, a conduta é EXPECTANTE. Se sangramento intenso, pode-se fazer corticóide ou imunoglobulina. Reposição de plaquetas só é indicada em casos extremos.

📌 Henoch-Schonlein não causaria plaquetopenia.

Question 11

Mulher de 18 anos com história de epistaxe bilateral recorrente e ciclos menstruais hipermenorrágicos.

Plaq = 320.000 / TAP = 100% / TTPa discretamente alargado.

HD?

Answer 11

A paciente tem clínica de distúrbio da HEMOSTASIA PRIMÁRIA → sangramento de PELE, MUCOSAS e HIPERMENORREIA.

Paralelamente, apresenta PLAQUETAS NORMAIS e TTPa ALARGADO (alteração na via intrínseca). Trata-se de DOENÇA DE VON-WILLEBRAND, uma forma de disfunção plaquetária.

📌 Nos casos mais graves, pode resultar em um déficit do fator 8 (para o qual o fVW é um “escudo”), que se expressa com o alargamento do TTPa.

Question 12

Como é feito o diagnóstico da púrpura trombocitopênica imune por heparina (HIT)?

Qual é a conduta?

Answer 12

O uso de heparinas é uma CAUSA SECUNDÁRIA DE PTI. Ocorre devido à uma reação imune contra a heparina, que por reação cruzada opsoniza as plaquetas e as ativa → têm-se um quadro paradoxal de PLAQUETOPENIA + TROMBOSE!

CRITÉRIOS:

• Queda em mais de 30-50% do total de plaquetas (porém mantendo > 20.000);
• 5-15 dias após o início do uso de heparina;
• Novo episódio de trombose;
• Ausência de outro diagnóstico.

Como conduta, deve-se substituir a heparina pelos DOACs ou FONDAPARINUX.

Question 13

Quais são as composições dos principais hemocomponentes?

Answer 13

PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

• Contém TODOS os fatores da coagulação.

CRIOPRECIPITADO

• Derivado do PFC.
• Rico em fibrinogênio, fator VIII e XIII, fibronectina e o fVW → ou seja, não é rico nos fatores dependentes de vitamina K.
• Principal indicação = CIVD.

COMPLEXO PROTROMBÍNICO

• Fatores de coagulação dependentes da vitamina K (II, VII, IX e X) em uma concentração 25 vezes maior que a do plasma → PRIMEIRA ESCOLHA PARA REVERTER EFEITO CUMARÍNICO DA VARFARINA (que antagoniza a vitamina K).

📌 1 concentrado de hemácia aumenta cerca de 1 na Hb.

Question 14

Quais dos novos anticoagulantes podem ser introduzidos sem a realização de ponte com heparina em caso de anticoagulação terapêutica (ex: para TEV)?

Answer 14

Os novos anticoagulantes orais (NOACs) agem inibindo diretamente o fator Xa (rivaroxabana, edoxabana e apixabana) ou fator II, que é a trombina (dabigatrana). Têm a vantagem de não necessitar de controle laboratorial.

A rivaroxabana e a apixabana atingem anticoagulação plena imediata. Porém, a DABIGRATANA e a EDOXABANA precisam de PONTE COM HEPARINA.

Dica → “DE”pendem de heparina → D de Dabigratana e E de Edoxabana.

Apesar de improvável, a posologia que tem mais chances de cair na prova é a da rivaroxabana (Xarelto) → 15mg 12-12h durante 3 semanas e após isso 20mg MID no jantar.

📌 Não podem ser utilizados na gestação ou na FA valvar.

📌 Para FA não precisa de ponte.

Question 15

Descreva se a doença hematológica abaixo tem tendência a COAGULAR ou a SANGRAR:

• Doença de von-Willebrand;
• Hemofilia A;
• Mutação do fator V Leiden;
• Mutação da protrombina;
• Deficiência do fator XIII;
• Deficiência de proteína C;
• Deficiência de proteína S.

Answer 15

• Doença de von-Willebrand → SANGRAR;
• Hemofilia A → SANGRAR;
• Mutação do fator V Leiden → COAGULAR;
• Mutação da protrombina → COAGULAR;
• Deficiência do fator XIII → SANGRAR;
• Deficiência de proteína C → COAGULAR;
• Deficiência de proteína S → COAGULAR.

Question 16

Cite as principais reações transfusionais (precoces e tardias), como ocorrem e formas de as prevenir.

Answer 16

AGUDAS (até 24h)

• Reação hemolítica aguda (febre, queda intensa do estado geral, hipotensão, hemoglobinúria, etc) → pela incompatibilidade ABO.
• Reação febril não-hemolítica (clínica mais branda que a hemolítica aguda) → pela infusão de leucócitos ou plaquetas em pacientes aloimunizados.
• Reação alérgica → devido a proteínas. É o único quadro que, se leve, ainda pode continuar infusão.
• TRALI = insuficiência respiratória imunomediada, acompanhada de febre e hipotensão;
• TACO = insuficiência respiratória por congestão pulmonar, acompanhada de hipertensão.

📌 As mais COMUNS são FEBRIL NÃO-HEMOLÍTICA e reação ALÉRGICA, que costumam ser as únicas sem potencial de gravidade.

📌 A febril não-hemolítica e a sepse ocorrem mais com a bolsa de plaquetas.

TARDIAS (após 24h)

• Doença do enxerto contra hospedeiro → devido a linfócitos.
• Aloimunização.
• Hemocromatose.
• Transmissão de patógenos.

PREVENÇÃO VIA MANIPULAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES:

• Tipagem = identificar antígenos ABO (evita reação hemolítica aguda).
• Filtragem = retirar leucócitos (evita reação febril não-hemolítica).
• Lavagem = retirar plasma (evita alergia).
• Irradiação = inativar linfócitos (evita doença enxerto vs hospedeiro).

Question 17

Paciente recebe transfusão de concentrado de hemácias e evolui com insuficiência respiratória. Quais são os 2 diagnósticos possíveis?

Answer 17

1) Lesão pulmonar associada à transfusão (TRALI) → é um fenômeno IMUNOMEDIADO que causa EAP NÃO-CARDIOGÊNICO por lesão da membrana alveolar → por ser um quadro inflamatório, esperamos FEBRE e HIPOTENSÃO.

2) Congestão pulmonar associada à transfusão (TACO) → ocorre por SOBRECARGA DE VOLUME, atingindo principalmente idosos, cardiopatas, etc → paciente estará AFEBRIL e HIPERTENSO.

Question 18

O que indicam os exames de Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF ou TIBC) e de Índice de Saturação da Transferrina (IST)? Quais são os valores de referência?

Answer 18

CTLF (VR = 250-360) = massa total de sítios de transferrina (tanto os ligados quanto os não ligados ao ferro) → logo, é uma medida indireta da transferrina.

IST (VR = 30-40%) = percentual de sítios de transferrina ocupados por ferro.

Logo, parecem ser semelhantes mas não são. Nas doenças crônicas, pelo estado inflamatório, reduzirá a transferrina (proteína inflamatória negativa). Logo, a IST fica normal ou pode até subir, enquanto a CTLF reduz.

Na anemia ferropriva, há aumento na produção da transferrina com o objetivo de aumentar o transporte de ferro → logo, CTLF vai aumentar e IST reduzir.

Question 19

Quais são os achados laboratoriais na anemia ferropriva?

Qual é a conduta?

Answer 19

A anemia ferropriva é microcítica e hipocrômica, caracterizada por:

• Ferritina e Fe sérico reduzidos (ambos < 30);
• CTLF aumentado (> 360), refletindo o aumento compensatório da transferrina;
• IST reduzido (< 10%), já que ocorre aumento da transferrina e redução do ferro disponível para ocupá-la.

A reposição é feita com 120-200mg/dia de ferro elementar nos adultos (para crianças: 3-5mg/kg/dia).

📌 Nos adultos, sobretudo > 50 anos, a anemia ferropriva é um sinal de alerta para sangramento do TGI, que devem ser investigados com colonoscopia!

Question 20

Quais são as respostas esperadas após o início do tratamento de anemia ferropriva?

Answer 20

O primeiro evento observado é o aumento dos RETICULÓCITOS → INICIA por volta de 4 A 5 DIAS e atinge o PICO entre 7 A 10 dias de tratamento.

Depois, observamos o aumento da HEMOGLOBINA que COMEÇA por volta de 7 A 10 DIAS (junto com o pico dos reticulócitos) e NORMALIZA com 6 SEMANAS.

É importante lembrar que o tratamento deve ser mantido por 3 a 6 meses após a normalização.

📌 Essa análise temporal também é muito parecida no tratamento de anemia megaloblástica com reposição de B12.

Question 21

Qual é a patogênese da anemia de doenças crônicas e como é feito o diagnóstico diferencial para a anemia ferropriva?

Answer 21

A anemia de doenças crônicas é fruto do estado pró-inflamatório no organismo, resultando em baixa biodisponibilidade de ferro.

Está relacionada à ELEVAÇÃO DA HEPCIDINA, uma substância que inibe a absorção intestinal de ferro por causar REDUÇÃO do transportador FERROPORTINA.

O FERRO sérico é DIMINUÍDO, mas, diferentemente da anemia ferropriva, a FERRITINA fica NORMAL OU AUMENTADA, e pode haver REDUÇÃO DA CTLF (já que a transferrina é uma proteína de fase aguda negativa).

Question 22

Criança de 3 anos com história de anemia grave, crescimento inadequado e deformidades ósseas, com fáscies de esquilo. O baço é palpável na altura da cicatriz umbilical.

Exames: Hb = 4 / VCM = 62 / reticulócitos = 8% / GL = 1500 / Plaq = 80k / Corpúsculos de Howell-Jolly à microscopia óptica.

Qual é a HD ?

Answer 22

Temos uma criança com quadro de pancitopenia, incluindo anemia microcítica e hiperproliferativa. Associam-se deformidades ósseas.

O quadro é típico de BETA-TALASSEMIA MAIOR, uma hemoglobinopatia causada por mutação homozigota B0B0, que torna o indivíduo incapaz de produzir cadeias beta da globina.

Question 23

Menino de 1 ano, nascido a termo, recebeu aleitamento materno exclusivo até 6 meses e está em uso de reposição profilática de ferro desde então. Apresenta anemia leve, com Hb = 10,1 / VCM = 68 / HCM = 22 / RDW = 12% / GL = 6.000 / Plaq = 300.000.

Qual é a principal hipótese diagnóstica e a sua patogênese?

Answer 23

Essa criança apresenta anemia leve, hipocrômica e muito MICROCÍTICA (VCM < 75). Note que o RDW É NORMAL e não há fatores de risco para deficiência de ferro, o que nos direciona para o diagnóstico de BETA-TALASSEMIA MENOR.

Trata-se de uma hemoglobinopatia hereditária, em que o paciente é heterozigoto para a mutação B0 ou B+ (traço talassêmico). Isso resulta em quadros de anemia leve e assintomática, sem tratamento específico.

Para diagnóstico diferencial da anemia ferropriva, poderíamos recorrer também à cinética de ferro, que é normal na beta-talassemia.

Question 24

O que é esperado em uma eletroforese de hemoglobina de um paciente talassêmico?

Answer 24

Antes, devemos lembrar que uma hemoglobina normal possui 2 cadeias alfa e 2 beta, sendo chamada de hemoglobina A (ou também HbA1). Nas principais hemoglobinas encontradas em uma eletroforese normal, temos sempre 2 cadeias alfa combinadas com 2 cadeias diferentes:

• Hb A1 (é a normal) → 2 cadeias alfa + 2 cadeias BETA → (VR = 95 a 98%).
• Hb A2 → 2 cadeias alfa + 2 cadeias DELTA (VR = 2 a 3,5%).
• Hb F → 2 cadeias alfa + 2 cadeias GAMA (VR ≤ 2%).

Logo, todas as Hb acima possuem 2 cadeias alfa, mas que só são complementadas pelas cadeias beta na HbA1. Como as talassemias trazem no nome a cadeia que não produzem adequadamente, conseguimos imaginar o que acontecerá com a eletroforese em cada uma delas:

• BETA-talassemia não produz direito cadeias beta → reduz HbA1 (a única que envolve cadeia beta) e aumenta HbA2 e HbF.
• ALFA-talassemia não produz direito a cadeia alfa → ocorrerá prejuízo nas HbA1, HbA2 e HbF → uma coisa que pode ocorrer são 4 cadeias beta se juntarem e formarem a hemoglobina Bart (HbH). Mas, na alfa-talassemia minor, a eletroforese também pode ser normal.

📌 A alfa-talassemia é mais rara.

Question 25

Lactente de 18 meses, sabidamente portador de drepanocitose, levado ao PA por dispneia, taquicardia e febre de 38,5. Ao exame, SatO2 = 89% com crepitações nas bases dos hemitórax bilateralmente. RX demonstrando pequena condensação pulmonar em ambas as bases.

Qual é o diagnóstico e conduta?

Answer 25

SÍNDROME TORÁCICA AGUDA, que habitualmente é desencadeada por uma infecção respiratória. Seus critérios diagnósticos são → NOVO INFILTRADO pulmonar + UM DOS SEGUINTES:

• Febre;
• Tosse;
• Dor torácica;
• Expectoração purulenta;
• Dispneia; ou
• Hipoxemia.

O tratamento envolve INTERNAÇÃO, hidratação (com cuidado para não hiper-hidratar), O2 se Sat < 92% e analgesia. O ATB na STA deve cobrir bactérias “típicas” e “atípicas”. Logo, as principais opções são:

• Quinolona respiratória em monoterapia (ex: levofloxacino);
• BETALACTÂMICO + MACROLÍDEO.

📌 Faz-se ATB em caso de febre > 38.5ºC, hipotensão, Hb < 5 ou leucopenia < 3 mil. É necessário cobrir as bactérias encapsuladas, que são as principais causadoras de sepse nos pacientes com hipoesplenismo.

A TRANSFUSÃO DE TROCA PARCIAL (visando Hb = 10 g/dl, Ht = 30% e HbS < 30%) está indicada em caso de DESCONFORTO RESPIRATÓRIO INTENSO E/OU HIPOXEMIA REFRATÁRIA à oxigenioterapia (pO2 < 70 mmHg).

Posteriormente, para prevenção secundária, introduz-se HIDROXIUREIA.

Question 26

Lactente de 15 meses com anemia falciforme é levado ao PA devido à palidez importante, sonolência e dor abdominal. Ao exame: taquicárdico, baço palpável a 5 cm do rebordo costal; Hb = 4,5

Qual é a principal HD e a conduta?

Answer 26

CRISE DE SEQUESTRO ESPLÊNICO é a principal hipótese para esse paciente → falcêmico, com < 2 ANOS, agudização da anemia e esplenomegalia. Ocorre devido a acúmulo intraesplênico de grandes volumes de sangue.

O tratamento consiste em TRANSFUSÃO sanguínea e correção da hipovolemia. Indica-se ESPLENECTOMIA cirúrgica para prevenção de recorrência e profilaxia para germes encapsulados com PENICILINA V ORAL, no mínimo até os 5 ANOS de idade → cuidado com PEGADINHAS de prova, pois é penicilina V oral e não penicilina benzatina!

📌 O principal diagnóstico diferencial é a crise aplásica, desencadeada por uma infecção do Parvovírus B19. Nesse caso, entretanto, ocorre reticulopenia.

OBS: vale lembrar que a principal causa de morte nas crianças falcêmicas é a infecção por germes encapsulados. O pneumococo costuma ser a principal bactéria envolvida nas infecções, mas a Salmonella predomina na osteomielite.

📌 Nos adultos, a principal causa de morte é a STA.

Question 27

Homem, 24a, com dor intensa em flanco D há 4h e muita falta de ar. HP: anemia falciforme em uso de hidroxiureia desde os 12 anos de idade.

Exame físico: Ictérico +++/4+, 36ºC, 97bpm, dor à palpação de hipocôndrio direito, DB negativa, fígado a 9 cm do RCD, doloroso à palpação.

Hb=5, VCM= 78, reticulócitos = 25%, GL = 15k (65% segmentados, 10% bastão), Plq = 350k, AST= 48, ALT= 61, fosfatase alcalina= 229, GGT= 160, BbD = 7, BbI = 1.

O DIAGNÓSTICO É:

Answer 27

Quadro raro, mas fisiopatologicamente semelhante ao sequestro esplênico… estamos diante de um SEQUESTRO HEPÁTICO → o sangue fica represado nos sinusoides hepáticos devido à vaso-oclusão.

📌 Um diagnóstico diferencial é a colestase intra-hepática, que poderia ocorrer devido à necrose dos hepatócitos devido à crise falcêmica local. Porém, cursaria com um aumento intenso de transaminases.

📌 Outro diagnóstico diferencial é a trombose de veia porta, que se manifesta como dor abdominal leve e febre, a qual o paciente não apresenta. Além disso, não teria hepatomegalia deste tamanho (afinal, o fluxo estaria obstruído a nível pré-hepático).

Question 28

Quais são as principais indicações de uso de hidroxiureia para prevenção secundária no paciente falcêmico?

Answer 28

A hidroxiureia promove aumento de HbF, reduzindo fenômenos vaso-oclusivos. É indicada segundo o UpToDate para ADULTOS como prevenção secundária de:

• > 1 STA em 2 anos;
• AVE;
• > 1 crise álgica ou dactilite exigindo hospitalização em 1 ano;

OBS: quadros graves de outras manifestações sintomáticas também podem ser individualizados.

É importante lembrar da reposição crônica de folato.

Question 29

Quais são as profilaxias a serem feitas em relação ao AVE em pacientes falcêmicos?

Answer 29

A profilaxia primária é feita com DOPPLER TRANSCRANIANO ANUAL dos 2 AOS 17 ANOS para detectar risco de um primeiro AVE. Em caso de fluxo ALTERADO, estão indicadas TRANSFUSÕES CRÔNICAS.

Caso o paciente apresente um AVE, o tratamento AGUDO envolve a EX-SANGUÍNEOTRANSFUSÃO (normalmente, outras complicações agudas mais brandas da anemia falciforme demandam apenas transfusões simples). Depois disso, deve fazer profilaxia secundária com TRANSFUSÕES CRÔNICAS para reduzir a HbS < 50%.

OBS: até a adolescência predomina o AVE isquêmico. Na vida adulta, o hemorrágico.

Question 30

Qual é a conduta diante de um paciente falcêmico com febre?

Answer 30

Por terem grande risco de infecção invasiva, todo episódio de FEBRE ≥ 38,5ºC deve ser conduzido com INTERNAÇÃO + coleta de culturas + ATB empírico (a CEFTRIAXONA é a droga de escolha).

Em locais com alto grau de resistência pelo pneumococo, o ATB empírico de escolha passa a ser a vancomicina.

Question 31

A homocisteína aumenta ou diminui na anemia megalobástica por deficiência de B9 ou B12?

Answer 31

Ela AUMENTA em ambas.

Mas, o ácido metilmalônico só aumenta na por B12.

Question 32

Paciente de 45 anos com HP de hipotireoidismo. Queixa-se de astenia, parestesias em extremidades e dificuldade de deambulação. Ao exame, apresenta palidez, queilite angular e língua despapilada.

Qual é a principal HD e o quadro laboratorial esperado?

Answer 32

Essa paciente apresenta sinais de síndrome anêmica (astenia e palidez) + queilite angular e glossite, que são característicos de anemias carenciais + sintomas neurológicos.

Trata-se de um quadro clássico de ANEMIA MEGALOBLÁSTICA, sendo que as alterações neurológicas (cognitivas ou polineuropatia) falam a favor de carência de vitamina B12 (cobalamina) ao invés de B9 (ácido fólico).

A presença de hipotireoidismo aumenta o risco de GASTRITE ATRÓFICA AUTOIMUNE, que é a principal causa de carência de B12 (anemia perniciosa), uma vez que o fator intrínseco produzido pelas células parietais é necessário para a absorção ileal da B12.

A anemia megaloblástica caracteriza-se por ERITROPOIESE INEFICAZ, devido a uma deficiência na síntese de DNA. Assim, as características laboratoriais são: anemia MACROCÍTICA (VCM > 100); possível pancitopenia com NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS; aumento de bilirrubina indireta e de LDH.

Além disso, há ACÚMULO de HOMOCISTEÍNA (ocorre na deficiência de B9 ou B12) e, exclusivamente na deficiência de B12, de ácido METILMALÔNICO.

📌 Por conta da hemólise intramedular, a anemia megaloblástica também pode ter alterações hemolítica como aumento de LDH e de Bb indireta. Porém, não há reticulocitose.

Question 33

Quais são as principais dicas para diferenciarmos anemia por carência de B9 e de B12?

Answer 33

Apontam para deficiência de B9:

• Ausência de sintomas neurológicos;
• Aumenta apenas homocisteína;
• RESERVA corporal CURTA (3 a 4 meses);
• Medicações desencadeantes = METOTREXATO, TRIMETOPRIM, PIRIMETAMINA, etanol e FENITOÍNA;
• Fonte alimentar = VEGETAIS ESCUROS, entre outros.

Apontam para deficiência de B12:

• Presença de SINTOMAS NEUROLÓGICOS;
• Aumenta homocisteína e ÁCICO METILMALÔNICO;
• RESERVA corporal GRANDE (3 a 4 anos);
• Medicações desencadeantes = neomicina, METFORMINA, IBPs, antagonistas H2 e óxido nítrico;
• Fonte alimentar = CARNE, entre outros.

Question 34

Paciente de 6 meses, medicado com sulfametoxazol-trimetoprima. Após 36h, apresenta icterícia, queda da hemoglobina com reticulocitose, hemoglobinúria e presença de corpúsculos de Heinz no esfregaço sanguíneo.

Qual é o diagnóstico, sua patogênese e o tratamento?

Answer 34

Paciente com anemia aguda, reticulocitose e icterícia, claramente apresenta hemólise. A hemoglobinúria sinaliza que se trata de HEMÓLISE INTRAVASCULAR (lembre-se que, por isso, pode se acompanhar de NTA!).

Note também que o quadro foi desencadeado após o uso de sulfa. Trata-se, provavelmente, de DEFICIÊNCIA DE G6PD!

Esta é uma causa de anemia devido a um defeito enzimático intracelular, que deixa as células vulneráveis ao estresse oxidativo. Com isso, está relacionada a agentes desencadeantes, como infecções e certos medicamentos (“Gaveta Seis P D”): NAFTALINA, NITROFURANTOÍNA, SULFAS, PRIMAQUINA e DAPSONA.

Não há tratamento!

Question 35

Paciente de 9 meses de idade apresentando palidez, icterícia e baço palpável a 3 cm do rebordo costal. Exames laboratoriais mostram Hb = 5,2 / VCM = 80 / CHCM = 40 / ret = 15% / RDW = 17%. Série branca e plaquetas sem alterações. Possui um pai e um tio com história semelhante, que realizaram esplenectomia na adolescência.

Qual é a HD mais provável, sua patogênese e o exame confirmatório?

Answer 35

Temos uma criança com anemia grave hiperproliferativa, apresentando esplenomegalia, CHCM aumentado (VR 32-35) e anisoscitose. Além disso, possui HF semelhante.

Trata-se provavelmente de uma quadro de ESFEROCITOSE hereditária, um defeito da MEMBRANA das hemácias (deficiência de anquirina) que promove hemólise esplênica e a ESPLENOMEGALIA característica. Nessa doença, as hemácias ficam contraídas, gerando aumento do CHCM (anemia HIPERCRÔMICA).

O diagnóstico pode ser confirmado pelo TESTE DE FRAGILIDADE OSMÓTICA, que estará aumentado.

O tratamento é feito com ESPLENECTOMIA (após os 5 anos), para os pacientes com anemia grave (Hb < 8 ou Ret > 10%) ou com repercussões clínicas.

Question 36

Paciente de 50 anos com história de fraqueza progressiva, palpitações e dispneia aos esforços nos últimos meses. Ao exame, apresenta palidez, icterícia leve, ponta de baço palpável. Exames laboratoriais mostram: Hb = 5,4 / VCM = 90 / Reticulócitos = 5%.

Ao fazer provas de compatibilidade para a transfusão de sangue, elas foram persistentemente positivas.

Qual é a HD mais provável, sua patogênese e tratamento?

Answer 36

Paciente com anemia hemolítica adquirida, icterícia e esplenomegalia leves, deve levantar a suspeita de ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE, sendo que a forma por anticorpos quentes (IgG) é mais frequente.

A causa idiopática é a mais comum, mas lembre-se que doenças linfoproliferativas e alguns medicamentos também podem estar associados: LES, leucemia linfocítica crônica, linfoma não-Hodgkin, alfametildopa e penicilina.

O exame de COOMBS DIRETO É POSITIVO, sinalizando a presença de anticorpos acoplados à membrana das hemácias. Também pode-se escontrar MICROESFERÓCITOS ao esfregaço

O tratamento de primeira linha é feito com PREDNISONA, podendo-se recorrer ao infliximab ou esplenectomia para os refratários.

Question 37

Qual é o perfil laboratorial genérico das anemias hemolíticas?

Answer 37

O laboratório básico de uma ANEMIA HEMOLÍTICA revela:

• Anemia normo ou macrocítica;
• Aumento de reticulócitos (> 2%), sinalizando uma anemia HIPERPROLIFERATIVA;
• Aumento de bilirrubina indireta e de LDH, como consequência da morte das hemácias;
• Redução da haptoglobina, que é uma proteína plasmática que se liga à globina (tóxica) para permitir sua degradação hepática.

📌 A Hb é composta pelo grupo heme + globina. O heme é degradado em ferro + protoporfirina, que por sua vez é metabolizada em biliverdina e, em seguida, em bilirrubina indireta (insolúvel).

Question 38

Como é feito o cálculo do índice de reticulócitos corrigido (IRC)?

Answer 38

Como na verdade a resposta medular é representada pelo número absoluto de reticulócitos (normal = 40.000-100.000/mm3), o percentual de reticulócitos deve ser corrigido pelo grau de anemia.

IRC = (Ht/40) x %reticulócitos (mulheres) ou (Ht/45) x %reticulócitos (homens).

Consideramos como hiperproliferativo um resultado > 2%.

OBS: em caso de anemias muito graves (Ht < 25-30%) temos que calcular ainda o “índice de produção reticulocitária”. Para isso, dividimos o IRC por 2. Isso é necessário pois, nesses casos, um aumento intenso de eritropoietina acelera a maturação dos precursores eritróides, reduzindo pela metade o tempo que ficam na medula óssea. Com isso, rapidamente são liberados precursores muito jovens (os “shift cells”) → ou seja, houve uma redução do tempo de maturação, mas não necessariamente um aumento da proliferação medular.

Question 39

Descreva a alteração à hematoscopia esperada para cada uma das condições a seguir:

1) Hipoesplenismo (ex: anemia falciforme, esplenectomia).
2) Anemia por deficiência de G6PD.
3) Anemia sideroblástica.

Answer 39

1) HIPOESPLENISMO (ex: anemia falciforme, esplenectomia) = corpúsculos de HOWELL-JOLLY (ponto roxo mais central na hemácia).

2) Anemia por DEF. DE G6PD = corpúsculos de HEINZ (ponto roxo mais periférico na hemácia).

3) Anemia SIDEROBLÁSTICA = corpúsculos de PAPPENHEIMER.

📌 Está com dificuldade de lembrar qual se as associações? Uma dica: a deficiência de G”SEIS”PD se associa ao nome que tem QUASE SEIS letras (Heinz).

Question 40

Descreva a alteração à hematoscopia esperada para cada uma das condições a seguir:

1) Anemia falciforme
2) Esferocitose hereditária
3) Mielofibrose
4) Anemia microangiopática
5) Estomatocitose hereditária
6) Anemia megaloblástica
7) Insuficiência hepática
8) Mieloma múltiplo

Answer 40

1) Anemia falciforme = drepanócitos.
2) Esferocitose hereditária = esferócitos.
3) MIELOFIBROSE = DACRIÓCITOS.
4) Anemia hemolítica MICROANGIOPÁTICA = ESQUIZÓCITOS.
5) Estomatocitose hereditária = estomatócitos.
6) Anemia megaloblástica = megaovalócitos.
7) Insuficiência hepática = acantócitos.
8) MIELOMA MÚLTIPLO = HEMÁCIAS EM ROULEAUX (hemácias empilhadas).

Question 41

Quando devemos pensar em anemia sideroblástica?

Answer 41

A HD de anemia sideroblástica deve vir em mente sempre que temos um quadro que parece com várias anemias mas não se encaixa completamente em nenhuma delas:

• MICROCÍTICA/HIPOCRÔMICA.
• CINÉTICA DE FERRO ELEVADA (ferritina, ferro e IST).
• HEMÓLISE LEVE (bilirrubina indireta e LDH discretamente aumentados), mas SEM RETICULOCITOSE.
• Pode ser desencadeada por ÁLCOOL, DEFICIÊNCIA DE PIRIDOXINA (B6) e intoxicação por CHUMBO.

Ou seja, parece ferropriva por ser microcítica/hipocrômica + ausência de reticulocitose, mas tem cinética de ferro elevada.

Também parece anemia hemolítica por ter discreto aumento de BbI e LDH, mas não tem reticulocitose → a hemólise é intramedular, por isso não consegue aumentar produção de reticulócitos.

📌 No esfregaço podemos ver os CORPÚSCULOS DE PAPPENHEIMER e no mielograma SIDEROBLASTOS EM ANEL.

📌 O tratamento envolve reposição de PIRIDOXINA.

Question 42

Paciente comparece à consulta queixando-se de hematúria somente à noite. Devemos desconfiar de qual condição?

Answer 42

A hemoblobinúria paroxística noturna (HPN) é uma anemia hemolítica ADQUIRIDA, que ocorre por hemólise intravascular por ativação do sistema do complemente diante de alterações de pH (que ocorrem à noite).

É caracterizada pela tríade clínica HEMÓLISE INTRAVASCULAR + PANCITOPENIA + TROMBOSES ABDOMINAIS.

Atenção! A relação com a síndrome de BUDD-CHIARI pode ser perguntada na prova!

O diagnóstico é feito com citometria de fluxo demonstrando REDUÇÃO DE CD55 E CD59. O tratamento é feito com ECULIZUMAB.

Question 43

Paciente de 70 anos é admitido em enfermaria com diagnósticos prévios de HAS, DM e IC. À admissão, apresenta anemia sintomática de etiologia a esclarecer (Hb = 6,8). Qual é a meta de tratamento?

Answer 43

A meta é melhorar o paciente! Não existe uma meta de hemoglobina pré-determinada. Guarde os seguintes conceitos:

• Anemia sintomática requer tratamento;
• Normalmente, Hb < 7 vai necessitar de concentrado de hemácias (CH);
• Cada CH aumenta em média 1 Hb e 3% no Ht;
• Temos que ser mais cautelosos em situações que podem resultar em sobrecarga de volume (idosos frágeis, IC, etc).

Nesse caso, a conduta adequada é transfundir 1 CH e reavaliar a sintomatologia após a transfusão.

📌 Repito → não precisamos chegar a um alvo de por exemplo 10 de Hb.

Question 44

Qual mutação determina o CROMOSSOMO PHILADÉLFIA?

Qual proteína é transcrita a partir dele e ele é um marcador de qual doença?

Answer 44

O CROMOSSOMO PHILADÉLFIA é formado a partir da translocação (9,22), originando o gene mutante BCR/ABL. Ele transcreve a proteína TIROSINA-QUINASE, que estimula a proliferação de células mielóides adultas.

É marca obrigatória da LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA (LMC) necessária para o diagnóstico, porém não é patognomônico. Também pode ser encontrado na LLA, conferindo pior prognóstico.

Question 45

Escolar com história de linfadenomegalia simétrica, palidez cutâneo-mucosa, febre, hepatoesplenomegalia, dor óssea e manifestações hemorrágicas nos membros.

Qual é a principal HD?

Qual é o achado esperado à citoquímica e imunofenotipagem?

Answer 45

LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA, que é a neoplasia mais comum na infância.

São manifestações típicas da LLA: DOR ÓSSEA (principalmente em MMII), LINFADENOMEGALIA, ESPLENOMEGALIA, infiltração de testículos e de SNC.

A maioria dos casos cursa com ANEMIA normo-normo sem reticulocitose, LEUCOCITOSE (às custas de linfócitos) e TROMBOCITOPENIA.

A confirmação das leucemias agudas é feita com biópsia de medula e mielograma. Espera-se medula óssea com ≥ 20% DE BLASTOS, células que se coram pelo PAS e marcadores:

• Linfócitos B: CD19, 20 e 10;
• Linfócitos T: CD3 e 7.

📌 Dica → os linfócitos T normais são CD4 e CD8… quando são crianças, são CD3 e CD7.

Question 46

Paciente de 31 anos com quadro iniciado há 21 dias de fraqueza, dores nas pernas, picos febris e sangramento gengival. Apresentava palidez mucocutânea, equimose em região malar esquerda e volumoso hematoma em coxa. Não havia hepatoesplenomegalia ou linfonodomegalias. Exame mostraram:
Hb = 9 / Leucócitos = 11.000, com 40% de blastos, 25% de promielócitos, 25% de segmentados e 10% de linfócitos / Plaquetas = 12.000 / fibrinogênio = 120 (VR: 200-400).

Qual é a HD? Qual é o achado esperado à citoquímica e imunofenotipagem?

Answer 46

Temos um paciente com sintomas constitucionais, PANCITOPENIA e acúmulo de BLASTOS. Perceba também que na contagem diferencial NÃO há células maduras da linhagem mielóide (neutrófilos, basófilos ou eosinófilos). Trata-se, portanto, de LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA, que é mais comum em HOMENS IDOSOS.

Mais especificamente, a hipofibrinogenemia e manifestações hemorrágicas importantes sugerem CIVD e o subtipo M3 (promielocítica).

Note que ele não apresenta leucocitose ou infiltração tecidual, o que sinaliza que ainda está na fase de ocupação medular.

Espera-se células que se coram pela MIELOPEROXIDASE e marcadores CD 33, 34, 14, 13 (“regra de telefone”). Outro achado característico são os BASTONETES DE AUER (inclusões citoplasmáticas eosinofílicas).

📌 LMA é a LEUCEMIA MAIS COMUM NO MUNDO, enquanto a LMC é mais comum no ocidente.

Question 47

Homem de 46 anos com história de febre baixa diária e sudorese noturna há 15 dias, além de perda de peso considerável nos últimos 2 meses. Ao exame, apresenta esplenomegalia (há 2cm do rebordo costal). Hemograma mostra: Hb = 10,6 / leucócitos = 29.000 / bastonetes = 12% / metamielócitos = 6% / promielócitos = 4% / blastos = 1% / eosinófilos = 3 % / basófilos = 2 % / plaquetas = 150.000.

Qual é a HD mais provável?

Answer 47

Temos um paciente com síndrome consumptiva, anemia, ESPLENOMEGALIA, e leucocitose importante, com NEUTROFILIA de acentuado desvio para a esquerda, além de BASOFILIA e eosinofilia. O quadro é sugestivo de LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA (LMC). Note que o percentual de blastos é muito pequeno, diferentemente do que ocorre na LMA.

É caracterizada pela mutação do CROMOSSOMO PHILADELFIA, com proliferação de um clone neoplásico que é capaz de se diferenciar em células maduras da linha mielóide. Portanto, há intensa LEUCEMIZAÇÃO, com aumento dos neutrófilos e seus precursores, além de basófilos e eosinófilos. A esplenomegalia importante se deve há infiltração tecidual.

O IMATINIBE (Gleevec), que é um INIBIDOR DE TIROSINA QUINASE, revolucionou o tratamento, que antes era feito somente com TMO.

📌 LMC é a LEUCEMIA MAIS COMUM NO OCIDENTE, enquanto a LMA é a mais comum no mundo.

Question 48

Homem de 70 anos, hígido. Realiza exames laboratoriais que mostram anemia (Hb = 8,9), linfocitose (16.000) e aumento de LDH.
Foi solicitada imuno-histoquímica que mostra linfócitos maduros com expressão de antígeno CD5.

Qual é o diagnóstico e os fatores que se associam a mau prognóstico?

Answer 48

Idoso com LINFOCITOSE ≥ 4000 deve levantar a suspeita de LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA (LLC), sobretudo quando houver LINFADENOPATIA difusa e AUMENTO DE LDH.

Há predomínio de linfócitos maduros (mutação de LINFÓCITOS B) e a imunofenotipagem mostra o marcador CD5, selando o diagnóstico. Há também HIPOGAMAGLOBULINEMIA, que predispõe a INFECÇÕES de repetição.

A presença de ANEMIA e, sobretudo, TROMBOCITOPENIA marcam os estágios mais avançados (RAI III e IV), que são os únicos para os quais se indica tratamento quimioterápico (clorambucil ou fludarabina).

Question 49

Quanto aos subtipos da LMA, quais deles possuem manifestações mais específicas e quais são elas?

Answer 49

M2 (mieloblasto): cloroma (dica: temos 2 olhos) → é o tipo MAIS COMUM;

M3 (promielócito): CIVD → é o tipo de MELHOR PROGNÓSTICO atualmente, devido ao advento do ÁCIDO TRANSRETINÓICO;

M4 (mielomonocítica) e M5 (monoblasto): infiltração gengival.

Question 50

Decoreba: cite os achados hematológicos picuinha das leucemias e linfomas.

Answer 50

LEUCEMIAS LINFOIDES:

• LLA células T = CD3 e 7;
• LLA células B = CD10, 19 e 20;
• LLC = CD5.

LEUCEMIAS MIELÓIDES:

• LMA = CD13, 14, 33 e 34 + bastonetes de Auer;
• LMC = cromossomo Philadelphia.

Linfoma de HODGKIN → CD15 e 30 + células de Reed-Stemberg.

Question 51

Quais são manifestações clínicas que nos fazem pensar em LLA? E em LMA?

Answer 51

Manifestações da LLA → DOR ÓSSEA, LINFONODOMEGALIA, ESPLENOMEGALIA, infiltração de testículos, infiltração de sistema nervoso central.

Manifestações da LMA → hiperplasia GENGIVAL, CLOROMA CIVD, infiltração CUTÂNEA.

📌 Dica: os achados clínicos da LMA são mais “superficiais”.

Question 52

Cite 3 síndromes mieloproliferativaas crônicas além da LMC, as características comuns entre elas e as apresentações-chave específicas.

Answer 52

As síndromes mieloproliferativas crônicas, que têm alta incidência de MUTAÇÃO JAK-2, cursam com algumas características em comum:

• Esplenomegalia;
• Evolução indolente;
• Medula hiperplásica na fase inicial;
• Possível EVOLUÇÃO PARA MIELOFIBROSE com metaplasia mieloide;
• Possível PROGRESSÃO PARA LMA secundária.

Raciocine como se fosse uma LMC (que também é uma síndrome mieloproliferativa crônica) de linhagens específicas. As 3 síndromes que devemos saber são, resumidamente:

1) POLICITEMIA VERA:

• É a mais COMUM de todas (mais até que a LMC);
• Devemos excluir causas de policitemia secundária, como hipoxemia e desidratação;
  ERITROCITOSE (Ht ≥ 60%) + ESPLENOMEGALIA + ERITROPOIETINA REDUZIDA + AUSÊNCIA de hipóxia (satO2 ≥ 92%), neoplasias, alterações renais, uso de anabolizantes ou desidratação;
• É comum a descrição de PRURIDO AQUAGÊNICO;
• Tem clínica e complicações de HIPERVISCOSIDADE SANGUÍNEA, podendo evoluir com TROMBOSE;
• Tratamento = FLEBOTOMIA (associar hidroxiureia em refratários).

2) MIELOFIBROSE IDIOPÁTICA → FIBROSE PRECOCE da medula óssea, fato que estimula a HEMATOPOIESE EXTRAMEDULAR (metaplasia mieloide) e justifica os achados clássicos de LEUCOERITROBLASTOSE e hemácias em forma de lágrima (DACRIÓCITOS).

3) TROMBOCITEMIA ESSENCIAL → TROMBOCITOSE (normalmente com PLQ ≥ 1 milhão), na ausência de outras causas mais comuns de plaquetose (como infecções, anemia ferropriva, trauma, sangramento agudo e pós-esplenectomia). Tem o MELHOR PROGNÓSTICO de todas.

📌 A ordem de frequência é policitemia vera (1º) > LMC > mielofibrose idiopática > trombocitemia essencial (esta última é a de melhor prgonóstico).

OBS: todas podem apresentar esplenomegalia, mas ela é maior na LMC e na mielofibrose idiopática, pois a PV e a TE demoram mais para chegar no estágio de eritropoiese extramedular, uma vez que a fibrose nestas é mais tardia.

Question 53

Descreva a clínica e o tratamento da policitemia vera.

Answer 53

A policitemia vera (PV), relacionada à MUTAÇÃO JAK-2, é a síndrome mieloproliferativa MAIS COMUM (seguida em segundo lugar pela LMC) e cursa com ERITROCITOSE PRIMÁRIA. Por isso, temos que diferenciá-la de causas de eritrocitose secundária.

Diagnóstico diferencial:

• Eritrocitose relativa → causada por hemoconcentração, como na desidratação;
• Policitemia secundária a hipóxia → estimula a liberação de eritropoietina;
• Policitemia secundária à produção não-fisiológica de eritropoietina → abuso de androgênios (anabolizantes), tumores produtores de eritropoietina (carcinoma de células renais e hepatocarcinoma) e algumas nefropatias benignas (hidronefrose, cisto simples renal e rins policísticos).

📌 Ou seja, suspeite de policitemia vera diante de ERITROCITOSE (Ht ≥ 60%) + ESPLENOMEGALIA + ERITROPOIETINA REDUZIDA + AUSÊNCIA de hipóxia (satO2 ≥ 92%), neoplasias, alterações renais, uso de anabolizantes ou desidratação.

📌 Apesar de o achado principal ser a eritrocitose, saiba que a única neoplasia hematológica que se apresenta com PANCITOSE (aumento de hemácias, leucócitos e plaquetas) é a PV.

Manifestações clínicas:

• HIPERVISCOSIDADE sanguínea → cefaleia, tontura, turvação visual e parestesias;
• Alto metabolismo celular replicativo → fraqueza, perda ponderal, febre baixa e sudorese;
• Hipervolemia → HAS;
• Prurido desencadeado pelo banho quente (“PRURIDO AQUAGÊNICO”);
• HEPATOESPLENOMEGALIA (de menor intensidade do que na LMC e na mielofibrose idiopática, nas quais a fibrose medular é mais precoce e força a eritropoiese extramedular);

Complicações:

• Eventos TROMBÓTICOS (principalmente pela eritrocitose, e não pela trombocitose) → apesar dessa faceta, também tem maior risco de fenômenos HEMORRÁGICOS;
• Outras duas complicações, que são inerentes a todas síndomes mieloproliferativas → 1) MIELOFIBROSE com metaplasia mieloide; e 2) LMA.

O tratamento é baseado em FLEBOTOMIAS. Caso haja refratariedade dos sintomas, podemos associar HIDROXIUREIA.

📌 Usamos também AAS em baixas doses para prevenir os eventos trombóticos. Caso eles ocorram, indicamos também anticoagulantes.

Question 54

Qual é a diferença de síndrome mieloproliferativa e síndrome mielodisplásica?

Answer 54

Nas síndromes MIELOPROLIFERATIVAS, como o próprio nome sugere, temos proliferação neoplásica de linhagens mielóides, gerando quadros como LMC, POLICITEMIA VERA, TROMBOCITEMIA ESSENCIAL e MIELOFIBROSE IDIOPÁTICA. Elas têm alta incidência de MUTAÇÃO JAK-2 e cursam com algumas comuns:

• Esplenomegalia;
• Evolução indolente;
• Medula hiperplásica na fase inicial;
• Possível EVOLUÇÃO PARA MIELOFIBROSE com metaplasia mieloide;
• Possível PROGRESSÃO PARA LMA secundária.

Por sua vez, as síndromes MIELODISPLÁSICAS são desordens hematológicas ADQUIRIDAS, caracterizadas pela transformação mutagênica da célula-tronco hematopoiética da medula óssea, o que dá origem a células progenitoras anômalas (displásicas), INCAPAZES DE SEGUIREM UMA MATURAÇÃO NORMAL. A alteração mais característica é a coexistência PARADOXAL de uma MEDULA NORMO OU HIPERCELULAR associada à redução da produção das diversas linhagens hematopoiéticas, ou seja, à PANCITOPENIA.

Devemos suspeitar de mielodisplasia principalmente em IDOSOS com PANCITOPENIA e ANEMIA MACROCÍTICA apesar de níveis NORMAIS DE B9 E B12. O mesmo vale para pacientes mais jovens que possuem história prévia de QT, RT ou exposição a BENZENO.

📌 Diferentemente das síndromes mieloproliferativas, guarde que nas mielodisplásicas é raro ter linfadenopatia, esplenomegalia ou hepatomegalia.

Question 55

Qual agente químico de exposição ocupacional aumenta o risco de leucemias e linfomas?

Answer 55

BENZENO.

O benzenismo acomete principalmente frentistas, trabalhadores de siderúgicas e indústrias de tintas.

Ele tem efeito MIELOTÓXICO, estando associado a anemia aplásica, pancitopenia e, a longo prazo, aumento do risco de leucemias e linfoma de Hodgkin.

Question 56

Mulher de 20 anos com queixa de dispnéia aos esforços, febre > 38 com sudorese noturna e perda de peso > 10% nos últimos 6 meses. Apresenta massas cervicais que se tornam dolorosas após o consumo de bebidas alcóolicas. TC de tórax evidenciou também massas mediastinais.

Qual é o diagnóstico mais provável? Qual é o exame confirmatório e a imunofenotipagem associada?

Answer 56

Mulher jovem com SINTOMAS B e LINFONODOMEGALIAS de DISTRIBUIÇÃO CENTRAL, que se tornam dolorosas após ÁLCOOL → figura de livro de LINFOMA DE HODGKIN.

📌 O subtipo mais frequente, e que é o principal em pacientes jovens, é o ESCLEROSE NODULAR.

O diagnóstico deve ser confirmado com a BIÓPSIA EXCISIONAL dos linfonodos suspeitos, demonstrando desorganização da estrutura, infiltração por células inflamatórias e CÉLULAS ATÍPICAS DE REED STERNBERG. A imunofetipagem esperada é de CD15 e CD30 positivos.

Question 57

Como é a classificação de Ann Arbor para os linfomas?

Answer 57

Estágios de Ann Arbor:

• I = acomete 1 ÚNICO LINFONODO ou estrutura linfoide (baço, timo, MALT);
• II = acomete ≥ 2 LINFONODOS no MESMO LADO do diafragma (acima ou abaixo);
• III = acomete estruturas de LADOS DIFERENTES do diafragma;
• IV = acometimento EXTRANODAL intenso (fígado, medula óssea, etc).

Além disso, cada estágio é dividido em A ou B:

• A = sem sintomas B;
• B = com sintomas B.

📌 Sintomas B = febre > 38 °C, sudorese noturna e perda ponderal > 10% em 6 meses. Estes, juntamente a características linfonodais incomuns, são a base para a suspeição diagnóstica. Lembrando que devemos biopsiar (PAAF não funciona) um linfonodo se:

• ≥ 2 cm;
• Escalênica ou supraclavicular;
• Crescimento progressivo;
• ≥ 4 semanas;
• Aderência a planos profundos;
• Ausência de sinais inflamatórios.

Question 58

Para adquirir um tiquinho de conhecimento sobre LINFOMAS NÃO-HODGKIN, vire o flashcard.

Answer 58

—— CARACTERÍSTICAS ——

Os linfomas NÃO-Hodgkin são aqueles que NÃO tem células de Reed-Sternberg e que você NÃO deseja ter (pois tem PIOR PROGNÓSTICO). São MAIS COMUNS, tem MAIS ACOMETIMENTO EXTRANODAL, apresentam MAIS SINTOMAS B e acometem pessoas MAIS VELHAS do que o linfoma Hodgkin.

A incidência está aumentando devido a INFECÇÕES (H. pylori, EBV, HIV, HTLV, etc) e aos quadros que cursam com IMUNOSSUPRESSÃO.

Apresentam disseminação HEMATOGÊNICA, fato que resulta em um padrão SALTATÓRIO de acometimento.

—— SUBTIPOS ——

“Grupos dos adultos”:

• Difuso de grandes células B → é o MAIS COMUM de todos os linfomas e é o mais comum nos HIV+, é AGRESSIVO e acomete principalmente HOMENS IDOSOS. Pode responder ao RITUXIMAB;
• Folicular de células B → segundo mais comum, é INDOLENTE e mais frequente em MULHERES IDOSAS.

“Grupo das crianças”:

• Linfoblástico pré-T → é o MAIS COMUM NA INFÂNCIA e é ALTAMENTE AGRESSIVO;
• Linfoma de Burkitt → segundo mais comum na INFÂNCIA e nos HIV+, é MUITO AGRESSIVO e pode ter relação com endemias de EBV e HIV.

“Os diferentões”:

• Linfoma MALT → terceiro mais comum, localizado em MUCOSAS e geralmente relaciona a AGRESSÕES CRÔNICAS (como a infecção por H. pylori no MALT gástrico e a Sd. de Sjogren no MALT salivar);
• Micose fungóide → é um linfoma T cutâneo que gera LESÕES DE PELE → placas eritematosas, nódulos subcutâneos, eritrodermia descamativa generalizada → “PARECE FUNGO mas não é micose”.

Logo, de todos acima, os mais agressivos são: difuso de grandes células B e os da infância (Linfoblástico pré-T e Burkitt).

—— TRATAMENTO ——

Normalmente, os estágios I e II de Ann Arbor (doença localizada em um dos lados do diafragma), recebem QT+RT, enquanto aqueles nos estágios III e IV recebem apenas QT (e isso é até intuitivo, afinal seria um tanto quanto impossível sair irradiando o corpo todo).

O principal conceito é o seguinte → “PARADOXO DO PROGNÓSTICO dos LNH” → tumores mais agressivos (ex: difuso de grande células B e os da infância) têm prognóstico pior mas respondem melhor à quimioterapia, podendo ser curados com mais facilidade que muitos indolentes (ex: folicular de células B).

📌 RITUXIMAB (anticorpo monoclonal anti-CD-20) é muito usado nos LINFOMAS DE CÉLULA B. Não é utilizado nos linfomas derivados de linfócitos T pois estes não possuem CD-20 na membrana (até por isso, linfomas de células T possuem um prognóstico pior).

Question 59

Para adquirir um tiquinho de conhecimento sobre LINFOMAS HODGKIN (LH), vire o flashcard.

Answer 59

Em comparação aos LNH, os LH são MENOS COMUNS, possuem PROGNÓSTICO MELHOR e atinga mais JOVENS. Para ser mais preciso, apresentam INCIDÊNCIA BIMODAL (maior pico entre adolescentes e adultos jovens e outro menor nos idosos). Sua característica fundamental é a presença da CÉLULA DE REED-STERNBERG (CD-15 + CD-30 POSITIVOS).

Acometem principalmente linfonodos cervicais e supraclaviculares, tendo uma disseminação CONTÍGUA (não-saltatória) e DESCENDENTE. Atingem com muita frequência o MEDIASTINO (distribuição mais CENTRAL).

A questão pode trazer a queixa de DOR À INGESTÃO ALCOÓLICA.

As características que devemos guardar sobre os subtipos são:

• Esclerose nodular = é o MAIS COMUM;
• Celularidade mista = é relacionado ao HIV;
• Rico em linfócitos = MELHOR PROGNÓSTICO;
• Depleção linfocitária = PIOR PROGNÓSTICO;
• Predomínio linfocitário = CD-15 e CD-30 negativos (mas CD-45 positivo).

Sobre o tratamento, normalmente, os estágios I e II de Ann Arbor (doença localizada em um dos lados do diafragma), recebem QT+RT, enquanto aqueles nos estágios III e IV recebem apenas QT (e isso é até intuitivo, afinal seria um tanto quanto impossível sair irradiando o corpo todo).

Ou seja, o tratamento dos LH segue a mesma linha dos LNH, mas com um prognóstico em média melhor que pode possibilitar cura com QT até em casos avançados.

Question 60

Faça o diagnóstico diferencial das principais características dos linfoma não-Hodgkin (LNH) vs. Hodgkin (LH).

Answer 60

• Distribuição central → LH.
• Disseminação contígua (não-saltatória) → LH.
• Dor ao consumo de álcool → LH.
• Melhor prognóstico → LH.
• Mais comum → LNH.
• Célula de Reed-Sternberg → LH.
• CD-15 e CD-30 positivos → LH.
• Mais em jovens → LH.
• Distribuição bimodal → LH.
• “Paradoxo de prognóstico” → LNH.
• Tem como tipo mais comum “esclerose nodular” → LH.
• Tem como tipo mais comum “difuso de grandes células B “ → LNH.
• Tem mais acometimento extra-nodal → LNH.

Question 61

Qual exame ajuda a diferenciar a leucocitose neutrofílica neoplásica (ex: LMC) da infecciosa (“reação leucemoide”)?

Answer 61

A dosagem da FOSFATASE ALCALINA LEUCOCITÁRIA realiza esse diagnóstico diferencial:

• NEOPLÁSICA (LMC) = fosfatase alcalina leucocitária BAIXA;
• INFECCIOSA = fosfatase alcalina leucocitária ALTA.

Question 62

Em relação às imunodeficiências primárias, quando suspeitamos de defeito nas células B?

Answer 62

Defeito nas CÉLULAS B acarreta em defeito da IMUNIDADE HUMORAL. Tem como características:

• Manifestações APÓS 6 MESES, momento em que caem os anticorpos maternos;
• Infecções por BACTÉRIAS ENCAPSULADAS (ex: PNEUMOCOCO e HEMÓFILO), por outras bactérias (ex.: estreptococos, estafilococos, micoplasma) e meningoencefalite por ENTEROVÍRUS;
• Pode cursar com PNEUMONIAS/SINUSITES, diarreia, risco de neoplasias hematológicas, reações vacinal adversas, vitiligo e alopecia.

Há 3 tipos mais importantes. Veja conceitos-chave que temos sobre cada um:

1) Agamaglobulinemia ligada ao X (Doença de Bruton):

• Infecções geralmente por pneumococo e hemófilo;
• Há AUSÊNCIA COMPLETA DE LINFÓCITOS B, resultando em AGAMAGLOBULINEMIA (IgA, IgM, IgG e IgE, todas < 100 mg/dl);
• Há AUSÊNCIA DE TECIDO LINFOIDE (amígdalas, adenoides e linfonodos).

2) Imunodeficiência comum variável (ICV):

• Apresenta LINFÓCITOS B FENOTIPICAMENTE NORMAIS, mas com HIPOGAMAGLOBULINEMIA GRAVE (tão grave quanto na agamaglobulinemia ligada ao X);
• Há PRESENÇA DE TECIDO LINFOIDE, inclusive podendo ter esplenomegalia;
• Pode estar associado com com doença celíaca, timoma, anemia hemolítica, anemia perniciosa e trombocitopenia.

3) Deficiência seletiva de IgA:

• É a IMUNODEFICIÊNCIA PRIMÁRIA MAIS COMUM;
• Costuma afetar FAMILIARES de diferentes gerações;
• Há REDUÇÃO NA CONCENTRAÇÃO DE IgA mas com CONTAGEM NORMAL DE LINFÓCITOS B;
• Cursa com INFECÇÕES DE MUCOSAS (respiratória, gastrintestinal e urogenital);
• Costuma REGREDIR ESPONTANEAMENTE;
• Há associação com doenças autoimunes, como APLV (IgG) e DOENÇA CELÍACA.

Question 63

Em relação às imunodeficiências primárias, quando suspeitamos de defeito nas células T?

Answer 63

Defeito nas CÉLULAS T acarreta em defeito da IMUNIDADE CELULAR e HUMORAL. Tem como características:

• Manifestações PRECOCES, ANTES DE 6 MESES;
• Infecções por FUNGOS, GERMES OPORTUNISTAS E DOENÇAS GRAVES POR VÍRUS COMUNS;
• Pode cursar doença do enxerto-versus-hospedeiro pós-transfusão com sangue não irradiado.

Há 4 tipos mais importantes. Veja conceitos-chave que temos sobre cada um:

1) Síndrome de DiGeorge → HIPOPLASIA DE TIMO E DE PARATIREÓIDES (hipocalcemia neonatal), atresia/estenose de esôfago, cardiopatia congênita, entre outros. Cursa com REDUÇÃO de LINFÓCITOS T CD3.

2) Imunodeficiência Combinada Grave (ICG) → é uma EMERGÊNCIA pediátrica (maioria morre em 1 ano) e o tratamento é com TRANSPLANTE DE MEDULA óssea. Há REDUÇÃO DOS LINFÓCITOS E DAS IMUNOGLOBULINAS.

3) Síndrome de Wiskott-Aldrich → tríade DERMATITE ATÓPICA + TROMBOCITOPENIA + imunodeficiência. No lactente, manifesta-se com DIARREIA SANGUINOLENTA e infecções por pneumococo. Há risco de desenvolvimento de NEOPLASIAS LIGADAS AO EBV. Costuma apresentar REDUÇÃO DE IgM, IgG e LINFÓCITOS T, mas com AUMENTO DE IgA e IgE.

4) Síndrome da Ataxia-Telangiectasia (Loui-Barr) → tríade ATAXIA CEREBELAR + TELANGIECTASIAS OCULARES + imunodeficiência.

Question 64

Em relação às imunodeficiências primárias, quando suspeitamos de defeito no sistema fagocítico?

Answer 64

O defeito no SISTEMA FAGOCÍTICO tem as seguintes características:

• Manifesta-se de maneira PRECOCE;
• Infecções por ESTAFILOCOCOS e GRAM-NEGATIVOS (ex: Pseudomonas, Salmonella, Klebsiella) → acometimento de PELE (impetigos, celulites, abscessos), linfonodos (adenite supurativa), abscessos e osteomielite;
• Pode apresentar DEMORA NA QUEDA DO COTO UMBILICAL e CICATRIZAÇÃO DEFICIENTE DE FERIDAS.

📌 Um exemplo é a Síndrome de Chediak-Higashi, na qual é característica a presença de cabelos prateados.

Question 65

Em relação às imunodeficiências primárias, quando suspeitamos de defeito no sistema complemento?

Answer 65

O defeito no SISTEMA COMPLEMENTO tem as seguintes características:

• Manifesta-se em QUALQUER IDADE;
• Infecções por germes encapsulados (PNEUMOCOCO, MENINGOCOCO) e NEISSERIA → pneumonias/sinusite, MENINGITE, osteomielite, artrite, sepse.
• Associação com doenças AUTOIMUNES → ex: LES, dermatomiosite, esclerodermia, vasculites.

📌 Deficiência de células B também podem ter acometimento por germes encapsulados, mas costumam ser mais graves.

📌 Um exemplo é o ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO, que é causado por DEFICIÊNCIA DO INIBIDOR DE C1:

• Manifesta-se com EDEMA em qualquer parte do corpo, mas SEM URTICÁRIA, PRURIDO, RUBOR OU DOR;
• Quando afeta a mucosa do TGI, pode até simular abdome agudo;
• O edema laríngeo é incomum mas geralmente fatal;
• Pode ser DESENCADEADO POR ESTRESSE EMOCIONAL, EXERÍCIOS FÍSICOS, MENSTRUAÇÃO OU FEBRE;
• Há REDUÇÃO DE CH50 E C4 e a concentração do inibidor de C1 costuma estar baixa;
• Tratamento = danazol, ácido aminocaproico ou inibidor de C1 preparado de plasma humano.

Question 66

Qual é a imunodeficiência primária mais comum?

Answer 66

É a DEFICIÊNCIA SELETIVA DE IgA, um tipo de defeito nas células B. Guarde algumas características:

• Costuma afetar FAMILIARES de diferentes gerações;
• Há REDUÇÃO NA CONCENTRAÇÃO DE IgA mas com CONTAGEM NORMAL DE LINFÓCITOS B;
• Cursa com INFECÇÕES DE MUCOSAS (respiratória, gastrintestinal e urogenital);
• Costuma REGREDIR ESPONTANEAMENTE;
• Há associação com doenças autoimunes, como APLV (IgG) e DOENÇA CELÍACA.

Question 67

Quais são as condutas diante de um neutropênico febril?

Answer 67

Antes, devemos entender que neutropenia febril é um quadro de febre (pico isolado ≥ 38,3ºc ou temperatura ≥ 38ºc sustentada por 1h) associado a NEUTROPENIA < 500 (ou < 1000 com tendência de queda).

A conduta envolve internação + pesquisa de focos + ATB empírico com cobertura ANTI-PSEUDOMONAS (ex: CEFEPIME, meropenem ou pipe-tazo).

Associamos VANCOMICINA para cobrir MRSA se houver suspeita de infecção de PELE ou MUCOSITE, infecção de CATETER, INSTABILIDADE HEMODINÂMICA ou uso recente de quinolonas.

Se a febre persistir por 4 a 7 dias após a introdução do ATB, repetimos a pesquisa de focos, dosamos GALACTOMANANA (pesquisa de aspergilose) e acrescentamos antifúngico (voriconazol ou anfotericina B).

OBS: se for um episódio SEM FOCO determinado, só precisamos manter o ATB ATÉ 72h SEM FEBRE e com NORMALIZAÇÃO dos NEUTRÓFILOS.

📌 Raramente podemos considerar tratamento ambulatorial com amoxicilina-clavulanato + ciprofloxacino. Mas para isso, o paciente deve se enquadrar nos seguintes critérios de baixo risco:

• Expectativa de neutropenia < 7 dias;
• Ausência de disfunção orgânica;
• AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÕES NO TGI.

📌 Um escore MASCC ≥ 21 denota baixo risco (ou seja, quanto maior, melhor o prognóstico).

Question 68

Condutas diante de um RNI alargado

Answer 68

– COM SANGRAMENTO –

1. Sangramento GRAVE ou AMEAÇADOR À VIDA
   - Suspende varfarina
   - Faz VITAMINA K 10mg EV (pode ser repetida a cada 12h se o RNI continuar elevado)
   - Faz COMPLEXO PROTROMBÍNICO (ou PFC se este estiver indisponível ou entrar em protocolo de transfusão maciça)
2. Sangramento LEVE a MODERADO → não há consenso absoluto, sendo que devemos analisar intensidade, risco trombótico, comorbidades, etc. Uma opção é SUSPENDER VARFARINA + dar VIT. K ORAL

– SEM SANGRAMENTO –

• RNI > 10 → SUSPENDER a varfarina + COGITAR VIT. K ORAL 2,5 a 5mg de acordo com o risco de sangramento e trombose do paciente;
• RNI 4,5 a 10 → SUSPENDER a varfarina por 1 a 2 dias (podemos ainda cogitar, mas com menor certeza, dose de vitamina K oral de 1,25 a 2,5mg após analisar o risco de sangramento e trombose do paciente)
• RNI < 4,5 → OMITIR UMA DOSE da varfarina E/OU REDUZIR A DOSE DA MANUTENÇÃO (10 a 20%). Não precisa de vitamina K!

– RESUMINDO –

Quando dar COMPLEXO PROTROMBÍNICO?
R: Só se sangramento grave.

Quando dar VITAMINA K EV?
R: Só se sangramento grave.

Quando dar VITAMINA K ORAL?
R: Se RNI > 10. Podemos também, cogitar em sangramento não-grave e em RNI 4,5-10.

Quando NÃO SUSPENDER A VARFARINA?
R: Apenas se RNI < 4,5, quando podemos reduzir a dose da manutenção (ou omitir apenas a próxima dose)

📌 Em caso de cirurgias, procedemos da seguinte maneira com os cumarínicos:

• Emergência → suspender varfarina + dar PFC + vitamina K EV ou SC (5-10mg);
• Urgência (daqui a 1 a 4 dias) → suspender + dar vitamina K oral (2-4mg);
• Eletiva com risco de sangramento em pacientes com baixo risco de trombose → suspende 5 dias antes e libera o procedimento se RNI < 1,5;
• Eletiva com risco de sangramento em pacientes com alto risco de trombose → suspende 5 dias antes e inicia heparina 12h depois (ou quando o INR for inferior a 2) → libera se RNI < 1,5, suspendendo HBPM 12h-24h antes do procedimento ou HNF 4-6h antes.
• Eletiva sem risco de sangramento → não suspende.