Dermatologia Flashcards
Quelóide vs. cicatriz hipertrófica
Ambas são formas anormais de cicatrização, decorrentes do excesso da deposição de colágeno na ferida.
A QUELÓIDE ULTRAPASSA os limites da cicatriz e é mais frequente em face e dorso.
Já a cicatriz hipertrófica não ultrapassa os limites da cicatriz, tem surgimento mais precoce e normalmente em áreas de tensão e superfícies flexoras.
📌 Os principais FR para quelóide são:
- INFECÇÕES na ferida;
- Pele NEGRA (alta quantidade de MELANINA);
- Incisões PERPENDICULARES às linhas de tensão da pele (linha de Langhers);
- Fechamento por SEGUNDA INTENÇÃO;
- Áreas de PELE GROSSA.
Algumas áreas são mais propensas ao aparecimento de queloides: face, acima das clavículas, no tronco e nos MMSS.
Homem de 18 anos apresenta, há 2 meses, lesões cutâneas sem dor ou prurido. Ao exame, observam-se manchas hipocrômicas, ovaladas, confluentes, com descamação furfurácea, acometendo as faces laterais do pescoço e dorso superior. À extensão das lesões, observa-se acentuação da descamação. Não há alteração da sensibilidade.
Qual é a principal HD e a conduta?
Lesões com descamação FURFURÁCEA, apresentando o sinal de ZILERI (descamação furfurácea à extensão), são típicas da PTIRÍASE VERSICOLOR, causada pelo fungo Malassezia furfur.
Usualmente se apresenta como múltiplas MÁCULAS CONFLUENTES, NÃO-PRURIGINOSAS, que podem ter COLORAÇÕES VARIADAS do branco ao acastanhado. Atinge ÁREAS SEBÁCEAS como couro cabeludo, face e tronco superior, e poupa mucosas e região palmoplantar.
O tratamento é TÓPICO, com imidazólicos ou sulfeto de selênio.
📌 Também podemos ver o sinal de Besnier, que é a descamação furfurácea causada pelo passar da unha sobre a lesão.
Homem de 37 anos notou o surgimento de lesão pigmentada no antebraço direito há 6 meses, com aumento progressivo de tamanho. A biópsia excisional confirmou se tratar de um melanoma nodular, com espessura de Breslow de 2,7mm. Ao exame físico da cadeia axilar direita, não há linfadenomegalias ou massas palpáveis.
Quais são as próximas etapas do tratamento?
Após o diagnóstico histopatológico e estadiamento do melanoma, deve ser feita a AMPLIAÇÃO DE MARGENS, com base no índice de Breslow. Um melanoma com espessura > 2 mm deverá ter suas margens ampliadas em pelo menos 2 cm.
Além disso, para os melanomas apresentando ulceração ou > 0,8 mm de profundidade, está indicada a BIÓPSIA DO LINFONODO SENTINELA. Linfadenectomia só é feita quando há evidência clínica ou histopatológica de acometimento ganglionar.
📌 O melanoma nodular é o segundo tipo histológico mais comum, e o mais agressivo devido ao seu crescimento vertical. Lembre-se: no melanoma, quanto maior a profundidade da lesão na derme, maior é o risco de disseminação.
Mulher de 60 anos, em tratamento com prednisona há 4 anos devido à nefropatia com proteinúria. Há 1 ano e meio apresenta lesões pouco pruriginosas, avermelhadas e de bordos circinados, que progressivamente atingiram áreas extensas do tronco, axilas e virilhas.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Temos uma paciente imunossuprimida com lesões avermelhadas pruriginosas e de bordos circinados em regiões de dobras.
Devemos considerar a hipótese de uma dermatofitose (infecção fúngica), como a CANDIDÍASE.
Homem, branco, 73 anos, apresenta lesão pré-auricular direita com aumento progressivo há 4 meses. Apresentou uma queimadura nessa região há 20 anos, com cicatrização completa em 1 ano. Ao exame, apresenta lesão ulcerada, bordas queratóticas, de 3,5 cm em seu maior diâmetro.
Qual é o provável diagnóstico e a conduta?
Paciente idoso, com uma lesão hiperqueratótica que se desenvolveu sobre uma cicatriz de queimadura, é altamente sugestivo de CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC, também chamado de epidermóide).
Este é o segundo tipo mais frequente de câncer de pele, e apresenta maior potencial de disseminação do que o CBC.
O tratamento deve ser feito com a exérese da lesão, com margens de 4-6 mm.
📌 Chamamos de úlcera de Marjolin a degeneração maligna de feridas crônicas não cicatrizadas. Não confundir com a úlcera de Curling (úlcera gastroduodenal que surge após queimaduras) ou com a de Cushing (úlcera gastroduodenal que surge por conta de patologia neurológica).
📌 O CEC entra no ‘E’ das PLECTS (lesões úlcero-vegetativas) junto com a esporotricose.
Lactente com 3 meses de vida apresenta, há 2 semanas, lesões cutâneas com escamas amareladas na face, retroauriculares e em regiões de dobras (pescoço, axilas e região inguinal), também com descamação evidente do couro cabeludo.
Qual é a HD e a conduta?
Lactente de 3 meses apresentando as clássicas CROSTAS LÁCTEAS caracteriza o quadro de DERMATITE SEBORRÉICA. A patogênese é atribuída a estímulo hormonal androgênico (os RN possem hipertrofia do córtex da adrenal) e colonização cutânea por Malassezia furfur, que parece favorecer uma resposta imune irritativa.
O tratamento é feito com a remoção das crostas usando ácido salicílico e shampoos e cremes anticaspa (sulfeto de selênio, zinco, azólicos).
📌 Apesar do papel do Malassezia furfur na patogênese, não se confunda: a dermatite seborréica NÃO é considerada uma doença infecciosa!
Mulher de 30 anos refere lesão escurecida na coxa direita há vários anos. Há 1 mês percebeu leve aumento da lesão e sangramento local aos pequenos traumas, como passar a toalha de banho. O exame físico demonstra lesão acastanhada, discretamente elevada, de 6mm de diâmetro, com pequena exulceração central.
Qual é a conduta?
Uma lesão de pele melanocítica que apresente crescimento ou SURGIMENTO DE SINTOMAS deve alertar para a possibilidade de um MELANOMA.
Lembre-se que a faixa etária mais comum é justamente dos 20-50 ANOS, e que nas mulheres o sítio mais comum são os MMII.
Deve ser feita uma BIÓPSIA EXCISIONAL COM MARGENS MÍNIMAS (1-3 mm) para permitir o diagnóstico histopatológico.
Paciente de 20 anos de idade procura atendimento com queixa de vermelhidão e coceira no corpo todo há 3 dias. Ao exame, apresenta exantema generalizado que desaparece à digitopressão; febre de 38 graus; não apresenta acometimento de mucosas.
Informa que iniciou o uso de fenitoína há 1 mês, pois sofreu um acidente automobilístico e apresentou convulsão tônico-clônica.
Qual é a HD e a conduta?
Os sinais descritos sugerem a síndrome de hipersensibilidade por anticonvulsivantes, mais comumente observada nos primeiros 2 MESES de uso de fenitoína ou carbamazepina.
A conduta deve ser a SUSPENSÃO do medicamento, esperando-se a resolução do quadro (e sua reintrodução é proibida). Devem ser solicitados hemograma e exames de função renal e hepática, para verificar se houve acometimento desses órgãos (anemia megaloblástica, hepatite, rabdomiólise e vasculite).
Mulher de 37 anos de idade, no 6o mês de tratamento para hanseníase virchowiana, desenvolveu nódulos eritematosos e dolorosos no tronco, face e membros inferiores, associados à febre alta.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
O tratamento da hanseníase promove a lise dos bacilos de hansen, e consequentemente, grande exposição de seus antígenos. Isso favorece a ocorrência da REAÇÕES HANSÊNICAS AGUDAS.
Neste caso, as lesões nodulares associadas a sinais sistêmicos direcionam para o diagnóstico de REAÇÃO DO TIPO 2, conhecida como ERITEMA NODOSO HANSÊNICO.
O tratamento com a poliquimioterapia NÃO deve ser suspenso. O tratamento de escolha é a TALIDOMIDA, mantida até melhora clínica. No entanto, ela é proscrita para mulheres em idade fértil devido à teratogenicidade. Para a nossa paciente, o tratamento pode ser feito com corticóides.
Homem de 50 anos procura unidade básica de saúde por lesões de pele percebidas há 6 meses. Ao exame, apresenta 2 placas eritematosas em tórax, com bordos infiltrados e bem definidos, com rarefação pilosa. Teste de sensibilidade térmica alterado. É hígido e exames laboratoriais prévios não mostraram alterações; HIV-negativo; exame micológico direto negativo; baciloscopia da linfa e lesões negativa.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
LESÃO DE PELE e ALTERAÇÃO DE SENSIBILIDADE já são suficientes para estabelecer o diagnóstico e iniciar o tratamento de HANSENÍASE.
A baciloscopia da lesão negativa NÃO permite excluir o diagnóstico, pois o paciente pode apresentar forma PAUCIBACILAR. Inclusive, o quadro clínico deste paciente, com ≤ 5 LESÕES e presença de acometimento neurológico, é compatível com a forma tuberculóide.
NOVIDADE: agora o tratamento de TODOS é com DAPSONA + RIFAMPICINA + CLOFAZIMINA. Porém, a duração persiste: 6 a 9 meses para paucibacilares e 12 a 18 meses para multibacilares.
Homem de 21 anos queixa-se de bolhas que se rompem facilmente na face e no tronco há 6 meses. Ao exame, observa-se ulcerações e crostas em regiões malares, asas nasais e alto dorso. Não apresenta lesões de mucosas. Sinal de Nikolsky positivo.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Nosso paciente apresenta um quadro de PÊNFIGO, uma dermatose BOLHOSA INTRAEPIDÉRMICA CRÔNICA causada por agressão AUTOIMUNE contra os desmossomos. Ao exame, podemos detectar dois sinais:
- Sinal de NIKOLSKY → fácil descolamento da pele ao tracioná-la;
- Sinal de Asboe-Hansen → bolha expande ao ser apertada.
No caso, o pênfigo é o FOLIÁCEO:
- É o tipo mais comum no Brasil;
- Mais comum em CRIANÇAS;
- Causado por anticorpos ANTI-DESMOGLEÍNA 1 na camada granulosa da epiderme;
- Clivagem SUPERFICIAL (SUBCÓRNEA), RARAMENTE FORMA BOLHAS (rompe-se facilmente) → com isso, vemos mais lesões CROSTOSAS;
- POUPA MUCOSAS;
- Predomina em áreas SEBORRÉICAS.
📌 Como poupa mucosas, é um importante diagnóstico diferencial com a Síndrome de Pele Escaldadas Estafilocócica.
O outro tipo é o VULGAR:
- É o tipo mais comum nos EUA e Europa;
- Mais comum em IDOSOS;
- Causado por anticorpos ANTI-DESMOGLEÍNA 3 na camada espinhosa da epiderme;
- Clivagem mais PROFUNDA (SUPRABASAL) → gera mais BOLHAS;
- ACOMETE MUCOSAS;
- É mais GRAVE.
📌 Já o pênfigo vulgar é um diagnóstico diferencial importante para a SSJ, que também acomete mucosas.
O tratamento é baseado em corticoterapia, sendo com maiores doses na forma vulgar.
Resposta: pênfigo foliáceo + corticóide.
Um paciente de 14 anos tem queixas de coriza, mialgia e febre de 38ºC. Ao exame dermatológico, observam-se vesículas e bolhas acometendo área < 10% da superfície corporal, bem como mucosa oral e ocular. Referiu uso de carbamazepina há 22 dias para controle de enxaqueca.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
A carbamazepina é uma droga tipicamente associada à FARMACODERMIA, ou seja: manifestações cutâneas medicamentosas que podem surgir em ATÉ 6 SEMANAS após o uso.
O paciente apresentou pródromos de febre e mialgia, e ao exame apresentava LESÕES BOLHOSAS com acometimento de MUCOSAS. Nossos diagnósticos diferenciais possíveis são, então, a Síndrome de STEVENS-JOHNSON (SSJ) e a NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA (NET), que são espectros da mesma doença. Em ambas, ocorre descolamento da epiderme (clivagem dermoepidérmica), sendo a diferença entre elas quantitativa.
Como o acometimento foi menor do que 10% da superfície corporal, nosso diagnóstico é SSJ, a forma mais comum e de menor gravidade.
A conduta deve ser a INTERNAÇÃO do paciente, medidas suportivas (incluindo SNG), IMUNOGLOBULINAS e, após estabilização, desbridamento da pele necrótica.
📌 Diferentemente da SSJ e da NET, a SSSS (síndrome da pele escaldada esfatilocócica) NÃO ACOMETE MUCOSAS.
Criança de 3 anos, hígida, apresenta múltiplas pápulas cor da pele, lisas e firmes, apresentando umbilicação central, de 1-3mm de tamanho. Estão localizadas na lateral do tronco, são assintomáticas e se iniciaram há 1 mês.
Qual é o diagnóstico e o tratamento?
Descrição de um quadro de MOLUSCO CONTAGIOSO, uma dermatovirose causada pelo Poxvírus (vírus de DNA). O tratamento é a CURETAGEM, e se justifica pelo alto grau de transmissão à partir de contato direto.
OBS: porém, cuidado! Algumas questões podem cobrar o tratamento apenas para imunocomprometidos por ser uma afecção autolimitada.
📌 Um dos diagnósticos diferenciais é a verruga vulgar, que também é uma dermatovirose. Porém, nas verrugas, a superfície é irregular, e não lisa como no molusco.
Paciente do sexo masculino, 7 anos, apresenta placas de tonsura no couro cabeludo, associadas à descamação.
Qual é a hipótese diagnóstica e o tratamento?
Um quadro de ALOPÉCIA FOCAL e DESCAMATIVA é típico de TÍNEA CAPITIS, uma dermatofitose (infecção da pele por fungos queratolíticos que geram inflamação local).
Podemo observar erupção cutânea ESCAMOSA E SECA, PEQUENOS COTOS DE CABELO ainda implantados, e PRURIDO eventual.
Embora as tíneas do corpo possam ser tratadas com medicamentos tópicos, o acometimento do couro cabeludo requer tratamento ORAL. A droga de escolha é a GRISEOFULVINA (por 6-12 semanas).
📌 No Brasil, o agente mais comum em crianças é o fungo Microsporum canis, comum em gatos e cães.
Menino de 9 anos apresenta lesão indolor na face anterior do antebraço há 3 meses. Ao exame, mostra lesão ulcerada de bordas elevadas, com fundo granuloso, de cerca de 3 cm. Sem outras lesões no tegumento ou mucosas. O exame histopatológico mostrou infiltrado linfoplasmocitário, e colorações para fungos e BAAR negativas.
Qual é a HD e o próximo exame a ser solicitado?
Trata-se da forma CUTÂNEA LOCALIZADA da LEISHMANIOSE TEGUMENTAR. O principal agente no Brasil e na América Latina é o LEISHMANIA BRAZILIENSES, que é transmitido pelo FLEBOTOMÍNEO LUTZOMYIA.
Na clínica dessa forma vemos lesão ULCERADA, crônica, única e INDOLOR em região de pele exposta. As BORDAS ELEVADAS ou “em moldura” são características.
Uma ferramenta útil para o diagnóstico da forma tegumentar localizada é a reação intradérmica de MONTENEGRO, que fica positiva devido à imunidade celular contra o parasita. Também podemos realizar o RASPADO da lesão com coloração de GIEMSA para visualizar as formas AMASTIGOTAS. Outros exames laboratoriais são a cultura e a sorologia (esta não difere contato prévio de atual).
A primeira escolha para o tratamento é o GLUCANTIME, mas ele é CONTRAINDICADO EM GESTANTES E IMUNOSSUPRIMIDOS. Alternativas são desoxicolato de anfotericina B e pentamidina.
📌 A forma lipossomal da anfotericina B só está liberada para a leishmaniose visceral.
📌 Em lesões ≤ 3cm, o glucantime pode inclusive ser utilizado intralesional.
Outra forma possível, que predomina em IMUNOSSUPRIMIDOS, é a leishmaniose TEGUMENTAR DIFUSA. Ela é causada principalmente pelo LEISHMANIA AMAZONENSIS, as lesões são mais GRAVES (ex: infiltração e ulceração nasal) e o o teste de MONTENEGRO É NEGATIVO devido à imunodepressão celular. O tratamento é feito com PENTAMIDINA (anfotericina e glucantime não estão indicados).
EXTRA:
- Diante de lesões dermatológicas ulceradas ou vegetativas, lembre-se das PLECTS → Paracoccidioidomicose, Leishmaniose, Esporotricose/Espinocelular (CEC de pele), Cromomicose, Tuberculose e Sífilis;
- Lembre-se também dos 4 L’s dos plasmócitos ao exame histológico das lesões cutâneas → Leishmaniose, Lues (sífilis), Lyme e LES.
Menino de 9 anos foi levado ao pediatra devido à lesões de pele, iniciadas 2 semanas após uma infecção estreptocóccica da orofaringe. Ao exame, apresentava placas eritemato-descamativas, pequenas e ovais, em tronco e MMII.
Qual é o diagnóstico?
Quadro típico de PSORÍASE GUTATA → uma variante da psoríase, caracterizada por pequenas lesões em formas de gotas, e que é mais comum em pacientes jovens após uma infecção estreptocóccica recente.
Mulher de 37 anos apresenta lesões de pele extensas e pouco pruriginosas em couro cabeludo, cotovelos e joelhos. O aspecto é de placas eritematodescamativas de tom prateado. Foi realizado o método de curetagem de Brocq, e observou-se algumas gotas de sangue na lesão, após a remoção das escamas. Apresenta também depressões puntiformes nas unhas.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Lesões ERITEMATO-DESCAMATIVAS de tom PREATEADO são características da PSORÍASE VULGAR, a forma clínica mais comum da psoríase. A paciente apresenta também psoríase ungueal.
O método da curetagem de BROCQ é o exame indicado para o diagnóstico. Os sinais descritos são o sinal da VELA (descamação) com o sinal de AUSPITZ (“orvalho sangrante”).
Quadros leves a moderados devem ser tratados com corticóides TÓPICOS e FOTOTERAPIA.
Homem de 35 anos apresenta, há 9 meses, placas de limites imprecisos, disseminadas pelo tegumento, nódulos nos pavilhões auriculares, entupimento nasal crônico e madarose (perda de cílios e sombrancelhas). A pesquisa de sensibilidade nas lesões é duvidosa, pois o paciente não consegue definir claramente área hipoanestésica ou anestésica. A baciloscopia foi positiva.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Nosso paciente apresenta a clássica face leonina da HANSENÍASE VIRCHOWIANA: placas de limites imprecisos na pele, nódulos nos pavilhões auriculares, madarose e o entupimento nasal crônico por acometimento mucoso.
O enunciado já nos conta que a baciloscopia é positiva, indicando um paciente MULTIBACILAR, de acordo com o esperado na forma Virchowiana da hanseníase. É a forma mais grave, e cursa com acometimento neural simétrico e progressivo.
📌 A forma MULTIBACILAR cursa com ≥ 6 LESÕES de pele.
O tratamento, neste caso, é feito com um esquema TRÍPLICE durante 12 MESES: RIFAMPICINA + DAPSONA + CLOFAZIMINA (atenção: agora a paucibacilar também trata com esquema tríplice, mas a duração é menor - 6 a 9 meses).
📌 NOVIDADE: nos multibacilares, antes de iniciar o tratamento devemos fazer o ÍNDICE BACILOSCÓPICO. Se ele for < 2, iniciamos o tratamento descrito acima. Mas, se for ≥ 2, fazemos o TESTE DE RESISTÊNCIA. Se não tiver resistência, iniciamos o tratamento. Caso contrário, encaminha para a atenção especializada.
Um lactente de 10 meses apresenta lesão eritematosa na região perineal há 3 dias, associada ao aumento do número de evacuações e fezes líquidas. As lesões acometem as áreas convexas com eritema intenso e poupam as pregas inguinais.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Este é um quadro típico de DERMATITE DE CONTATO POR IRRITANTE PRIMÁRIO, sendo, no caso, uma dermatite amoniacal associada a diarréia e uso de fraldas. O contato prolongado com urina e fezes gera lesão direta sobre a pele (fenômeno químico).
Tipicamente ocorre nas regiões de maior contato com a fralda (dermatite em W), poupando as áreas de dobras, diferentemente do que ocorre na candidíase.
O tratamento envolve trocas frequentes de fraldas e pomadas com óxido de zinco.
