Pneumologia Flashcards
Na pneumonia, quando indicamos drenagem torácica diante de um quadro de derrame pleural?
Se, após toracocentese diagnóstica num quadro de pneumonia, concluirmos se tratar de um EMPIEMA ou um DERRAME COMPLICADO.
OU
Se antes, mesmo de fazermos a toracocentese, fizermos um exame de imagem que revele SEPTAÇÕES.
📌 A videotoracoscopia entra em cena caso a drenagem não seja suficiente para resolver o quadro de septações.
Trabalhador rural com queixa de tosse, hiporexia e emagrecimento há 3 meses. Exame micológico do escarro mostrou leveduras com múltiplos brotamentos, e a radiografia de tórax apresentou infiltrados alveolares bilaterais simétricos peri-hilares, em terços médios do pulmão. Apresentava também, à oroscopia, lesão ulcerada de fundo granulado com bordas cortantes.
Qual é o diagnóstico e o tratamento?
Paciente de ÁREA RURAL, com infiltrado pulmonar EM ASA DE MORCEGO e escarro com leveduras de aspecto EM RODA DE LEME.
Trata-se de quadro clássico de PARACOCCIDIOIDOMICOSE, causada pelo fungo Paracoccidioides brazilienses, que pode ser encontrado no solo e restos vesgetais.
Pode causar também lesões cutâneo-mucosas polimórficas, como descrito no caso.
📌 Pode haver lesões na mucosa oral descritas como ESTOMATITE MORIFORME (pontilhados hemorrágicos).
O tratamento é feito com voriconazol, itraconazol ou ANFOTERICINA B por 6-18 meses.
Mulher de 32 anos em situação de rua, HIV-negativo. Nos últimos meses apresenta febre-intermitente, perda de peso e tosse produtiva com hemoptóicos. Foi admitida no hospital em uso de levofloxacino há 1 semana. Radiografia de tórax mostrou cavitação em terço superior de pulmão direito e velamento do seio costofrênico nesse lado. A baciloscopia do escarro foi negativa em 2 amostras.
Qual deve ser a conduta?
Essa paciente apresenta quadro clínico-radiológico e epidemiológico sugestivo de tuberculose. A baciloscopia negativa pode se dever ao uso de quinolona respiratória, que tem efeito contra o bacilo de Koch. O ideal é a realização do TESTE RÁPIDO MOLECULAR, que é o método diagnóstico de escolha segundo o MS. Entretanto, se esse não estiver disponível, está autorizado o início do tratamento com antibioticoterapia empírica (esquema RIPE).
A conduta deve ser internação em isolamento respiratório para garantir o tratamento, já que se trata de paciente em situação de vulnerabilidade social.
Qual é a forma mais frequente de tuberculose extra-pulmonar?
PLEURAL.
Entretanto, atenção: nas crianças e pacientes com AIDS, a forma mais frequente é GANGLIONAR!
Mulher de 53 anos queixa-se de tosse produtiva há 9 meses, ocasionalmente com estrias de sangue, associada a perda de peso de 3 Kg e febre vespertina ocasional. Teve tuberculose tratada há 9 anos. Radiografia de tórax demonstrou opacidade arredondada em lobo superior do pulmão direito, com sinal da meia lua, sem linfadenomegalias.
Qual é o diagnóstico provável?
O “SINAL DA MEIA LUA” é clássico de BOLA FÚNGICA ou ASPERGILOMA. Esse quadro ocorre quando há colonização fúngica em uma cavitação pulmonar, tipicamente SEQUELA DE TBC. O aspecto radiológico é de uma hipertransparência que contorna parte da lesão arredondada e hipotransparente, correspondendo a ar entre a bola fúngica e a parede da caverna fibrosada.
O paciente pode ser assintomático ou apresentar tosse crônica, com ou sem hemoptise. A conduta é CIRÚRGICA, mas, se houver hemoptise maciça (≥ 500mL em 24h), podemos antes fazer embolização arterial devido ao risco de oclusão da via aérea, que pode ser fatal.
📌 Logo, o TRATAMENTO É CIRÚRGICO e NÃO COM ANTI-FÚNGICOS simplesmente!
Escolar de 6 anos é trazido ao CS para investigação de TB, depois de o pai ser diagnosticado. Estava assintomático e com exame físico sem alterações. A radiografia de tórax da criança demonstra nódulo calcificado em terço médio do pulmão direito, e o PPD = 6mm.
Qual é a conduta?
Temos uma criança contactante de bacílifero. A conduta inicial é sempre a investigação com anamnese direcionada, exame físico, radiografia e PPD para pesquisa de doença ou infecção.
Nesse caso, não há sinais clínicos de doença. O PPD > 5 (independente da faixa etária e do tempo transcorrido desde a BCG) sinaliza infecção, e o RX com nódulo calcificado corresponde a uma cicatriz de tuberculose (infecção inativa).
Portanto, deve-se instituir para essa criança tratamento de TUBERCULOSE LATENTE: visa a PREVENIR A DOENÇA em um paciente já infectado. O esquema preconizado 3HP = 3 meses de doses semanais (total = 12) de RIFAPENTINA + ISONIAZIDA
📌 Lembre-se também que as crianças são paucibacilíferas, de modo que, mesmo quando doentes, os exames microbiológicos do escarro costumam ser negativos.
No derrame pleural por tuberculose, espera-se quais achados?
Na suspeita de derrame pleural associado a tuberculose, a toracocentese diagnóstica sempre deve ser feita.
O líquido é classicamente exsudativo, com proteínas elevadas e glicose diminuída. O predomínio é de INFILTRADO LINFOMONOCÍTICO e, se for dosada a ADA, espera-se que seja > 40 (sensibilidade > 90%).
📌 Lembre-se: a bacterioscopia e a cultura do líquido pleural são muito pouco sensíveis e, por isso, nem costumam ser feitas.
Paciente de 30 anos em tratamento para tuberculose com o esquema RIPE evoluiu com náuseas, vômitos e icterícia às custas de bilirrubina direta. Exames laboratoriais mostraram AST = 300, ALT = 500, GGT = 200 e FA = 170.
Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?
A hipótese é de HEPATOTOXICIDADE MEDICAMENTOSA, que pode estar relacionada a qualquer um dos medicamentos do esquema RIPE.
Deve-se SUSPENDER o tratamento por 30 dias se houver:
- Icterícia clínica;
- Aumento de bilirrubina;
- Aumento de FA;
- Elevação de transaminases ≥ 3x com sintomas;
- Elevação de transaminases ≥ 5x sem sintomas.
A reintrodução das medicações deve ser feita após a normalização das transaminases, na ordem RE > I > P (seguindo dos menos hepatotóxicos para o mais).
📌 Mnemônico: “REIntroduzir aos Poucos”
Porém, se não houver normalização em 30 dias ou se houver história prévia de cirrose, faz-se o esquema CEL por 12 meses (capreomicina + etambutol + levofloxacino).
Quais são os efeitos colaterais menores e maiores do uso da terapia anti-tuberculose?
Os efeitos MENORES usualmente NÃO INTERFEREM NA TERAPIA! São manejados com orientações e sintomáticos:
- Epigastralgia e dor abdominal;
- Artralgia e artrite;
- Cefaleia;
- Sudorese;
- Prurido;
- Febre;
- NEUROPATIA PERIFÉRICA.
Já os efeitos MAIORES necessitam de ALTERAÇÃO DO ESQUEMA com suspensão da droga causadora:
- EXANTEMA;
- Hipoacusia;
- Vertigem;
- Nistagmo;
- Hepatotoxicidade;
- Trombocitopenia;
- Rabdomiólise.
Mulher de 29 anos iniciou tratamento para tuberculose pulmonar cavitária há 2 semanas com esquema RIPE. Na consulta de retorno, descobriu-se resultado anti-HIV positivo.
Qual deve ser a conduta com relação ao tratamento da tuberculose?
O tratamento da tuberculose na população HIV+ é igual ao dos demais: esquema RIPE por 6 meses.
Entretanto, se a infecção por HIV for descoberta juntamente da tuberculose, como nesse caso, deve-se AGUARDAR 2-8 SEMANAS APÓS O ÍNICIO DO RIPE para só então iniciar a TARV (visando a diminuir o risco de Síndrome de Reconstituição Imune):
- Aguardar 2 semanas = pacientes com CD4 < 50 ou clínica de imunodepressão aumentada;
- 8 semanas = restante.
Paciente de 3 anos contactante de mãe em tratamento para tuberculose pulmonar. Realizou teste tuberculínico = 3 mm e radiografia de tórax sem alterações.
Qual é a conduta?
O paciente apresentou PPD NÃO-REATOR (<5 mm), e portanto não está infectado. Nesses casos, deve-se repetir o PPD em 8 semanas, pois em uma primoinfecção precoce, o resultado poderia ser negativo.
Se ele se mantiver não-reator, indica que de fato não houve infecção e não há necessidade de tratamento para tuberculose latente.
Paciente tabagista e trabalhador na área de demolição. Queixa-se de febre baixa, fraqueza, anorexia, mialgia e cefaleia, acompanhados de tosses e sibilos. Ao RX de tórax apresentou adenopatia hilar e mediastinal e cavitação. BAAR foi negativo e PPD não-reator.
Qual é a hipótese diagnóstica?
Temos um paciente tabagista com quadro sugestivo de tuberculose, porém com BAAR e PPD negativos.
Considerando a profissão dele, é importante pensar em HISTOPLASMOSE, causada pelo fungo Histoplasma capsulatum, normalmente proveniente de locais com umidade elevada. Tipicamente está associado a galinheiros, visitas a CAVERNAS e a ocupações com ESCAVAÇÃO e DEMOLIÇÃO.
Pode-se confirmar o diagnóstico com exame direto ou cultura do sangue, escarro ou lavado broncoalveolar, além de sorologia.
Quais são os critérios de falha terapêutica na TB e qual é a conduta?
Considera-se falência do tratamento:
- BAAR 2-3 cruzes após 4 meses;
- BAAR positivo ao final do tratamento;
- BAAR que volta a se positivar depois de ter ficado negativo.
Deve-se encaminhar o paciente para a atenção terciária. O esquema é modificado e tem duração de 18 meses: capreomicina + levofloxacino + etambutol + pirazinamida + terizidona (CLEPT).
Paciente tabagista de 56 anos, com diagnóstico de DPOC. Refere limitação funcional moderada em relação às atividades de rotina, falta de ar e tosse há 7 meses, com expectoração clara. No último ano, apresentou 1 episódio de “pneumonia” sem necessidade de internação, tratada com levofloxacino.
Qual deve ser a conduta com relação à terapia dessa paciente?
Temos uma paciente com DPOC muito sintomática com apenas 1 exacerbação no ano interior: trata-se, portanto, de classe B.
Está indicado LABA + LAMA de acordo com a atualização do GOLD 2023.
Um paciente com diagnóstico de DPOC há 5 anos perdeu o seguimento médico e não está em uso regular de terapia. Apresenta tosse diária e queixa-se de dispnéia ao andar rápido ou subir um morro. No ano anterior, apresentou 2 exacerbações com necessidade de ATB.
Qual deve ser a conduta com relação à terapia dessa paciente?
Primeiramente, vamos classificar o paciente:
- É pouco sintomático, pela escala de mMRC = 1;
- Tem alto risco de exacerbações, pois apresentou 2 no ano anterior (também seria considerado dessa forma se tivesse necessitado de alguma hospitalização).
Portanto, trata-se de DPOC classe E. O tratamento de escolha para estes pacientes é LABA + LAMA.
Um paciente de 65 anos, tabagista (20 maços-ano) queixa-se de tosse crônica com escarro hialino, pior de manhã. Nega dispnéia e não tem prejuízo das atividades diárias.
Foi realizada espirometria, que mostrou VEF1 = 85% e VEF1/CVF = 62%, sem resposta aos broncodilatadores.
Qual é o diagnóstico e qual deve ser a conduta com relação à terapia dessa paciente?
Temos um paciente tabagista com tosse e expectoração crônica, e espirometria mostrando padrão obstrutivo (VEF1/CVF < 70%) sem resposta ao broncodilatador. Trata-se, portanto, de DPOC.
Quanto a classificação, é GOLD 1 (leve), já que possui VEF1 > 80%; e classe A (pouco sintomático e 0-1 exacerbação no ano anterior).
Para o DPOC classe A, o tratamento pode ser feito com QUALQUER BRONCODILATADOR (de curta ou longa duração).
Quais são os critérios de exacerbação de DPOC?
Qual deve ser a conduta?
São 3 sinais cardinais da exacerbação:
- Dispneia;
- Aumento da quantidade de secreção respiratória;
- Secreção purulenta.
Na presença de 2 dos 3 (sendo um pelo menos a secreção purulenta) ou se houver necessidade de suporte ventilatório mecânico (VNI ou IOT) está indicado ATB.
O tratamento inclui:
- Broncodilatadores de curta duração + corticóides orais;
- O2 se SatO2 < 88%;
- ATB vide acima.
OBS: no DPOCítico, a ordem de frequência é H. INFLUENZAE > S. PNEUMONIAE > M. catarrhalis.
Sobre a fisiopatologia do DPOC, qual está associada a enfisema centroacina vs. panacinar?
- Enfisema CENTROacinar → relacionado ao TABAGISMO, afeta bronquíolos respiratórios distais, que são as partes mais centrais dos ácinos;
- Enfisema PANacinar→ relacionado à DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTRITRIPSINA, afeta o ácino inteiro, atingindo também os ductos e sacos alveolares.
Resuma o tratamento crônico da DPOC
Antes, devemos adequar o paciente à classificação de GOLD de acordo com os sintomas e exacerbações:
- GOLD A = mMRC 0-1;
- GOLD B = mMRC 2 ou mais;
- GOLD E = 2 ou mais exacerbações (ou 1 com internação).
📌 Graduação de dispneia mMRC:
- 0 = grandes esforços;
- 1 = andar rápido ou subir colina;
- 2 = anda mais lentamente que pessoas da mesma idade no plano;
- 3 = não consegue 100m no plano sem parar;
- 4 = esforços mínimos.
O tratamento é baseado na terapia broncodilatadora:
- A = qualquer broncodilatador;
- B e E = LABA + LAMA.
📌 Corticoides inalatórios possuem papel secundário na DPOC, sendo usados especialmente naqueles com muitas exacerbações e história de asma ou eosinofilia.
📌 Em caso de exacerbações frequentes, mesmo com terapia maximizada, podemos cogitar o uso crônico de azitromicina 3x/semana.
📌 Não confunda a classificação de GOLD de letras com a de números, baseada no VEF1:
- GOLD 1 = VEF1 > 80%;
- GOLD 2 = 50 a 80;
- GOLD 3 = 30 a 50;
- GOLD 4 = < 30 ou <50 com sinais de insuficiência respiratória (PaO2 < 60 ou cor pulmonale).
📌 Por fim, lembre-se das indicações de O2 DOMICILIAR:
- PaO2 ≤ 55 ou SatO2 ≤ 88%;
- PaO2 = 56-59 ou SatO2 = 89% + hipertensão pulmonar E/OU cor pulmonale E/OU policitemia (Ht > 55%).
Paciente de 4 anos de idade com antecedente de asma, comparece ao PA com tosse seca e dispneia importante; criança agitada, FR = 50 irpm, uso de musculatura acessória, SatO2 = 92%, ausculta com sibilos difusos.
Qual deve ser a conduta?
Primeiro, vamos lembrar a classificação da exacerbação na asma: agitação e uso de musculatura acessória configuram uma crise grave!
📌 Indicam exacerbação grave:
- Agitado e frases incompletas;
- PFE < 50%;
- Fc > 120;
- SatO2 < 90%;
- FR > 30;
- Sinais de esforço respiratório.
Nas crianças (< 12 anos), a conduta inicial consiste em beta-2 agonistas de CURTA DURAÇÃO (ataque de 20/20 min na 1ª hora) e CORTICÓIDE ORAL (a via venosa só é utilizada se a criança estiver incapaz de beber). Também deve ser utilizada oxigenioterapia para manter a saturação de O2 > 94%.
Nos casos graves como esse, pode-se acrescentar ipratróprio (anticolinérgico de curta duração).
Quais são os critérios de descompensação asmática grave?
- Agitado e frases incompletas;
- PFE < 50%;
- Fc > 120;
- SatO2 < 90%;
- FR > 30;
- Sinais de esforço respiratório.
Paciente de 30 anos, asmático, está em uso de beclometasona spray oral 500 mcg de 12/12h e formoterol 12 mcg de 12/12h.
Está assintomático há 6 meses, nega limitação para a atividades diárias, despertares noturno e uso de medicação de resgaste cerca de 1x por mês.
Qual deve ser a conduta com relação ao tratamento?
Na asma CONTROLADA há mais de 3 MESES, podemos “descer um degrau” da terapia de manutenção.
Esse paciente estava utilizando doses altas de beclometasona (> 400 mcg/dia) + LABA.
A conduta é a redução da dose de corticóide inalatório.
Quais são os critérios diagnósticos espirométrico de asma?
Padrão OBSTRUTIVO e REVERSÍVEL após o uso de broncodilatador:
- Obstrutivo: VEF1 / CVF < 0,7;
- Reversível: aumento do VEF1 em pelo menos 200 mL E 12% após BD.
📌 Atenção, pois é ‘E’ e não ‘OU’,
Criança de 4 anos é levada ao pediatra por apresentar crises de sibilância desde os seis meses de vida, mesmo sem IVAS simultânea. Apresenta também diagnóstico de rinite alérgica e dermatite atópica. Tosse quando corre e acorda à noite frequentemente. Cerca de 1 vez ao mês é levado ao PA com necessidade de uso de broncodilatadores de curta duração e corticoide sistêmico.
Qual deve ser o tratamento?
Temos uma criança asmática, com sintomas persistentes e com exacerbações frequentes. Assim, devemos passar para o STEP 2 do tratamento da asma = CORTICOIDE INALATÓRIO em baixas doses.
📌 Lembre-se que nas crianças (< 12 anos, mas principalmente nas < 5 anos) “poupa-se” o uso de LABA, preferindo-se aumentar as doses de corticoide inalatório progressivamente até obter controle. Um paciente em uso de doses altas deve ser encaminhado a um especialista (passo 4).
Mas cuidado com a interpretação → nada nos impede de usar LABA para terapia de controle entre 5 e 11 anos. Porém, na terapia de resgate (diferentemente das indicações atuais para ≥ 12 anos), a escolha continua sendo SABA sozinho!
Quais são os critérios de controle da asma?
Nas últimas 4 semanas…
- Sintomas diurnos ≥ 3x por semana?
- Resgate com bombinha ≥ 3x por semana?
- Algum despertar noturno?
- Alguma limitação às atividades?
📌 Atenção! É ≥ 3 (ou > 2) e não ≥ 2!
Conclusões:
- Se respondeu “sim” para 0 perguntas = asma controlada;
- Se 1 a 2 = parcialmente controlada;
- Se 3 a 4 = sem controle.
Qual é a medicação de escolha para alívio crise asmática em pacientes ≥ 12 anos? E naqueles mais novos?
Nas crianças mais jovens, a preferência atualmente ainda é para o SABA. Já a partir dos 12 anos e adultos, o alívio das exacerbações deve ser realizado com LABA + ICS.
Fique atento a isso! Nada nos impede de usar LABA para terapia de controle entre 5 e 11 anos. Porém, na terapia de resgate (diferentemente das indicações atuais para ≥ 12 anos), a escolha continua sendo SABA!
No tratamento da asma, quais doses de budesonida e de beclometasona são consideradas baixas, médias ou altas?
Resumindo, guarde os dois conceitos:
- As doses de BECLOMETASONA SÃO A METADE das de BUDESONIDA (“becloMETADEsona”);
- As doses em crianças são a metade das de adultos.
Em crianças de 6 a 11 anos (em mcg/dia):
- Beclometasona = 50-100 (baixa), 100-200 (média), > 200 (alta);
- Budesonida = 100-200 (baixa), 200-400 (média), > 400 (alta).
Em ≥ 12 anos e adultos:
- Beclometasona = 100-200 (baixa), 200-400 (média), > 400 (alta);
- Budesonida = 200-400 (baixa), 400-800 (média), > 800 (alta).
📌 Em crianças ≤ 5 anos, fica um pouco diferente → só utilizamos budesonida e a dose baixa é de < 500mcg/dia. Nos steps seguintes, ao invés de dose “média” ou “alta”, utilizamos a dose dobrada.
