Cardiologia Flashcards
Drogas que tem impacto sobre a sobrevida bem estabelecido na SCA.
AAS, beta-bloqueador e clopidogrel (ABC).
Um paciente de 65 anos de idade, hipertenso, diabético e dislipidêmico procurou o PA pois evoluiu com dor torácica em aperto com irradiação para o dorso e braço esquerdo, desencadeado por esforço físico. Relata que após sentar-se e se acalmar, a dor passou espontaneamente. Relata episódios prévios semelhantes, cuja frequência aumentou na última semana.
No momento do atendimento, estava assintomático. O ECG demonstra ondas T de polaridade invertida e morfologia simétrica em D2, AVL, V5 e V6. PA = 130x90; Fc = 90; ausculta cardíaca sem alterações.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Esse paciente apresenta dor anginosa típica, sugerindo suboclusão coronariana. O ECG demonstra alterações sugestivas de isquemia: ondas T de polaridade invertida e simétricas nas derivações da esquerda. Já temos um diagnóstico de SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA DE ST.
Deve-se, então, DOSAR MARCADORES DE NECROSE para diferenciar entre angina instável e IAM sem supra. Em seguida, devem ser utilizados escores clínicos para avaliação da gravidade (TIMI ou GRACE) e para direcionar a conduta.
Pacientes de médio/alto risco (como esse) devem ser internados e monitorizados por 24-48h, com realização de ECG e marcadores de necrose seriados. A conduta farmacológica imediata consiste no uso de AAS, clopidogrel, heparina e beta-bloqueador. Nitratos são os antianginosos de 1ª escolha.
A maioria dos casos será encaminhada para cateterismo e ANGIOPLASTIA PRECOCE (< 24h) → pacientes de risco médio/alto, presença de infra de ST ao ECG, elevação de troponinas. Em quadros de instabilidade hemodinâmica, TV ou FV ou dor refratária faz-se a angioplastia imediata (< 2h).
📌 Na suboclusão NUNCA devemos fazer trombolíticos (aumento paradoxal da mortalidade).
Em quanto tempo deve ser feito o CATE em uma SCA sem SST?
INVASIVA IMEDIATA (< 2h)
- INSTABILIDADE hemodinâmica.
- Choque cardiogênico.
- Angina refratária.
- Insuficiência mitral aguda.
INVASIVA PRECOCE (< 24h)
- Alto risco (GRACE > 140).
- Elevação de MARCADORES de necrose miocárdica.
- Alterações dinâmicas de ST.
INVASIVA (< 72h)
- GRACE 109 a 140 ou TIMI ≥ 2.
- COMORBIDADES: DM ou DRC (TFG < 60).
- Disfunção de VE (FEVE < 40).
- ICP ou CRVM prévias.
CONSERVADORA
- Dúvida do diagnóstico.
- Baixo risco: TIMI 0-1 ou GRACE < 109.
- Preferência do paciente.
Descreva o escore de TIMI.
O TIMI serve para estratificar o risco diante de um contexto de de IAM sem supraST. São 7 itens avaliados:
- Idade ≥ 65.
- Elevação de marcadores de necrose.
- Desvio ST ≥ 0,5mm.
- Uso de AAS no últimos 7 dias.
- ≥ 3 fatores de risco para DAC → HAS, DM, dislipidemia, tabagismo, história familiar.
- DAC prévia conhecida (estenose ≥50% ao CATE).
- Angina grave recente (≥ 2 episódios em 24h).
TIMI 0-2 = baixo risco → cogitar investigação conservadora (teste ergométrico ainda na internação após estabilização).
TIMI 3-4 = moderado risco → CATE.
TIMI 5-7 = alto risco → CATE.
📌 Mas cuidado! Há recomendações novas de CATE já a partir de TIMI ≥ 2.
Paciente apresentou SCA, foi realizado manejo inicial e manteve-se hemodinamicamente estável. 72h depois evoluiu com PIORA SÚBITA DO QUADRO, apresentando sopro holossistólico em BEE baixa, hipotensão e estertores crepitantes no pulmão.
Qual é a principal HD e o tratamento?
Note que, após um IAM, esse paciente evoluiu subitamente com sinais de insuficiência ventricular esquerda: CHOQUE e EDEMA AGUDO DE PULMÃO.
Considerando também o sopro HOLOSSISTÓLICO, o mais provável é que tenha ocorrido RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR, uma complicação mecânica do IAM anterior (coronária DA).
O tratamento é SEMPRE CIRÚRGICO.
📌 O principal diagnóstico diferencial é a ruptura de músculo papilar, que mais comumente decorre de IAM inferior. Nesse caso, o sopro é apenas sistólico, mas muitas vezes a distinção só é possível com ECO.
Quais são os exames iniciais para investigação de ANGINA ESTÁVEL?
São feitos TESTES PROVOCATIVOS DE ISQUEMIA:
- O exame de escolha inicial é o TESTE ERGOMÉTRICO. Mas atenção: ele só pode ser feito para pacientes com ECG de base normal (logo, não pode se tiver BRE) e com capacidade de fazer exercício físico.
- Se o ECG de base for anormal, opta-se por CINTILOGRAFIA ou ECO de esforço.
- Se o paciente não consegue fazer exercício, utiliza-se estresse farmacológico: cintilografia com dipiridamol ou adenosina; ou ECO com dobutamina.
Indicações de CATE na angina estável.
- Pacientes REFRATÁRIOS ao tratamento farmacológico;
- Pacientes de ALTO RISCO nos exames provocativos → infra > 2 mm ou que dura > 5 min; arritmia ventricular; distúrbio de condução; déficit inotrópico (PAS não se eleva); isquemia no estágio 1 de Bruce (3 min andando a 4m/min).
Contraindicações ao uso de trombolítico.
- PAS > 185 ou PAD > 110;
- Sangramento ativo (exceto menstruação);
- Coagulopatia;
- Dissecção aórtica;
- Tumor craniano, malformação arteriovenosa ou AVE hemorrágico prévios;
- Nos últimos 3 meses: AVE isquêmico ou TCE.
📌 No caso de SCA, os trombolíticos só costumam ser indicados em ATÉ 12 HORAS do início dos sintomas (depois disso, a necrose já está estabelecida). São escolhidos quando a angioplastia não é possível, com tempo porta-agulha recomendado de 30 minutos.
Paciente com supra de ST em D2, D3 e AVF, apresentando-se com hipotensão arterial, turgência jugular e pulmões limpos. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta?Paciente com supra de ST em D2, D3 e AVF, apresentando-se com hipotensão arterial, turgência jugular e pulmões limpos.
Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta?
As derivações com supra evidenciam um infarto de parede inferior. Mas atenção: esse paciente apresenta quadro clínico de falência de ventrículo direito! O INFARTO DE VD frequentemente se associa ao inferior, pois ambas as regiões são supridas pela CORONÁRIA DIREITA. Pode ser confirmado com a solicitação de V3R e V4R.
Existem algumas limitações para o tratamento no infarto de VD:
- São CONTRAINDICADAS drogas que reduzem a pré-carga ventricular: nitratos, morfina, BB e diuréticos;
- É necessário otimizar o retorno venoso → fazer REPOSIÇÃO VOLÊMICA seguida de reperfusão.
Contraindicações para o uso de BB na SCA.
- Uso de cocaína → causa vasoconstrição coronariana exacerbada (“sobram” apenas os receptores alfa, que são vasoconstritores, para serem estimulados);
- PAS < 100;
- Bradicardia (FC < 60 bpm);
- BAV 2º ou 3º grau;
- DPOC ou broncoespasmo graves;
- Infarto de VD;
- Sinais clínicos de falência de VE;
- Killip II, III ou IV.
📌 Cuidado aqui PO##%! Killip II, que cursa com B3 ou estertores, parece ser “de boa” mas já indica uma congestão que contraindica o beta-bloqueador!
Conduta inicial de um paciente com SCA.
Os passos iniciais são MOVENDO: Monitor (obter ECG), Oxímetro, Veia e Desfibrilador
- O2 se Sat < 90%;
- Aspirina (325 mg) + clopidogrel + heparina;
- Para a dor → nitrato sublingual. Progredir com nitroglicerina venosa ou morfina em caso de dor refratária;
- BB (carvedilol não!);
- Estatina (após estabilização);
- IECA.
Descreva a conduta específica para os pacientes com SCA e supra de ST.
ANGIOPLASTIA o mais rápido possível: tempo porta balão de 90 min, ou até 120 min se transferência for necessária.
Se não é possível transferir para angioplastia em tempo hábil, fazer TROMBOLÍTICO com tempo porta-agulha de 30 min. A tenecteplase é a opção preferencial.
📌 Para os pacientes em choque, com IC grave ou contraindicação ao uso de trombolítico, preferir a angioplastia independente do tempo.
Diagnósticos diferenciais da SCA em caso de supra de ST.
- PERICARDITE: supra côncavo difuso + infra de PR.
- ANGINA VASOESPÁSTICA (Prinzmetal): geralmente em jovens tabagistas ou usuários de cocaína. O supra desaparece em até 30 minutos. Trata-se com BCC e nitrato → NÃO pode dar BB.
- CARDIOPATIA ISQUÊMICA POR ESTRESSE (Takotsubo): normalmente em mulheres pós-menopausa. Tem uma clínica muito parecida com o IAM (inclusiva com supraST e elevação de enzimas), mas as coronárias são normais ao CATE (este revela o aspecto de “balonamento apical”). O quadro posteriormente é revertido.
Paciente de 52 anos, no terceiro dia após um IAM de parede inferior. Ao exame físico, apresentava quarta bulha, hipotensão arterial e irregularidade do ritmo cardíaco, caracterizada por pausas ventriculares precedidas ritmicamente por uma redução progressiva da intensidade da primeira bulha.
Ao ECG, havia prolongamento sucessivo do intervalo PR e eventuais ondas P não seguidas por QRS.
Qual é o diagnóstico?
Tanto a escuta como o ECG desse paciente demonstram o fenômeno de WENCKEBACH → aumento progressivo do iPR acompanhado de redução progressiva do iRR, culminando em uma falha de transmissão atrioventricular.
Trata-se, portanto, de BAV DE 2º GRAU MOBITZ 1, uma forma benigna e que tem boa resposta ao uso de atropina.
📌 O IAM de parede inferior, como no caso, está muito associado aos bloqueios atrioventriculares. A ocorrência de BAVT é um marcador de mal prognóstico.
Homem de 55 anos teve IAM há 5 semanas. Hoje, retorna ao serviço médico queixando-se de dor retroesternal ventilatório-dependente.
Qual é a hipótese diagnóstica?
Suspeitamos de pericardite diante de um quadro de dor retroesternal ventilatório-dependente que alivia com a inclinação do tronco para frente (“prece maometana”). À ausculta, notamos o atrito pericárdico. O ECG pode demonstrar supraST difuso côncavo e infraPR.
No caso, a HD é de SÍNDROME DE DRESSLER. Trata-se de uma etiologia de pericardite pós-IAM de natureza AUTOIMUNE. Costuma surgir de SEMANAS A MESES após o IAM e é autolimitada.
O principal diagnóstico diferencial nas provas é pericardite EPISTENOCÁRDICA, que é mais PRECOCE (ocorre mais até 10 dias após o IAM). Ocorre por interação entre a área de necrose e o pericárdio, sendo mais frequente em IAMs grandes. Logo, tem PIOR PROGNÓSTICO do que a síndrome de Dressler.
OBS: outras etiologias de pericardite comuns na prova são:
- Viral → ocorre semanas após IVAS → é autolimitada e tratada com AINEs e colchicina.
- Bacteriana → clínica mais florida → → ATBs parenterais + drenagem.
- Urêmica → é indicação de diálise! Mas atenção, não podemos fazer anticoagulação pois o derrame é sanguinolento.
Como ocorre a evolução da lesão isquêmica na SCA com supra de ST?
O IAMCSST evolui como: isquemia → corrente de lesão → necrose (é a única irreverssível).
1) ISQUEMIA: altera a onda T.
- SUBENDOCÁRDICA: onda T POSITIVA, apiculada e simétrica.
- —> Por que isso ocorre? Pois a onda de repolarização vai fisiologicamente do epicárdio para o endocárdio. Logo, seguirá seu vetor normal mas de maneira mais lenta.
- SUBEPICÁRDICA OU TRANSMURAL: onda T NEGATIVA, apiculada e simétrica.
- —> Pois a onda de repolarização vai se inverter (irá do endocárdio para o epicárdio).
📌 O vetor de repolarização é no sentido oposto do de despolarização, mas ocorre com carga oposta. Logo, ambos ficam positivos no ECG normal.
2) CORRENTE DE LESÃO: altera o segmento ST → o vetor vai em direção à área lesada.
- SUBENDOCÁRDICA: INFRA de ST (vetor vai “fugir” do eletrodo).
- SUBEPICÁRDICA OU TRANSMURAL: SUPRA de ST (vetor irá em direção ao eletrodo).
3) NECROSE: altera QRS, gerando onda Q patológica ou desaparecimento da onda R.
OBS: as lesões subendocárdicas são por oclusão parcial, enquanto as epicárdicas e transmurais são completas.
Diante de um IAM de parede inferior é fundamental excluirmos IAM de VD (por isso, devemos solicitar V3R e V4R). Mas, através de um ECG sem essas derivações, como já podemos desconfiar de IAM de VD?
A parede inferior é irrigada em 70% das pessoas pela coronária direita e em 30% pela circunflexa (que é ramo da esquerda).
Desconfiamos que a irrigação inferior é feita pela coronária direita se:
- Supra ST DIII > supra DII (DIII mostra mais o VD do que DII).
- Infra ST em DI e aVL (imagem em espelho).
- SupraST presente em V1 e ausente em V2 → é o mais característico.
Por outro lado, desconfiamos que a irrigação é feita pela circunflexa no contexto oposto:
- Supra ST DII > DIII.
- Supra ST em DI e aVL.
📌 O funcionamento de VD depende muito de volume sanguíneo. Por isso, diante de uma IAM de VD, não podemos utilizar drogas que reduzem a pré-carga (diuréticos, nitratos e morfina) e é importante realizar reposição volêmica.
Quais são os critérios eletrocardiográficos para considerarmos o IAM como sendo de supraST?
Basicamente, supraST > 1mm em duas derivações consecutivas da mesma parede ou BRE novo (ou presumivelmente novo). Porém, há uma exceção:
Em V2 e V3, consideramos supra se:
- Mulheres → > 1,5mm.
- Homens < 40 anos → > 2,5mm.
- Homens > 40 anos → > 2mm.
Após o tratamento de um IAM, quais são os principais critérios de reperfusão?
O principal critério de reperfusão é a DIMINUIÇÃO ≥ 50% DO SUPRA DE ST EM ATÉ 90 MINUTOS.
Outros achados que apontam para a restauração do fluxo são:
- Surgimento de Ritmo Idioventricular Acelerado (RIVA).
- Inversão da onda T até 4h após o início do IAM nas derivações que apresentavam o supra.
- Pico precoce de CK-MB (entre 8-12h).
No contexto de um IAM, qual é a diferença entre a estratégia fármaco-invasiva e a ICP (intervenção coronariana percutânea) de resgate?
Antes de explicar, devemos lembrar que o tempo porta-agulha deve ser < 30mins e o porta-balão < 90mins (ou no máximo 120min no caso de transporte até um hospital que realize a ICP).
A estratégia fármaco-invasiva é aplicada quando o tempo porta-balão contando com o transporte para o hospital com ICP é > 120 mins. Ela consiste na administração do trombolítico pré-hospitalar com posterior ICP em até 24h.
Já a ICP de resgate é feita se houver falha da fibrinólise (ausência de critérios de reperfusão ou recorrência da dor) ou reoclusão.
📌 O principal critério de reperfusão é a diminuição do supraST em pelo menos 50% em 90mins.
Como as principais complicações do IAM podem cair na prova?
- Choque cardiogênico → principal causa de óbito intra-hospitalar;
- Fibrilação ventricular → principal causa de óbito nas primeiras 48h;
- Ruptura de VE → colapso hemodinâmico com dissociação eletromecânica;
- Ruptura de músculo papilar → insuficiência mitral aguda → sopro sistólico no ictus irradiando para a axila;
- Ruptura de septo IV → CIV → sopro sistólico no 4 espaço interscostal irradiando para a direita;
- Aneurisma de VE → supraST persistente.
- Pericardite epistenocárdica (ou pós-IAM) → 1º ao 10º dia pós-IAM e com mal prognóstico;
- Síndrome de Dressler → pericardite autoimune autolimitada semanas a meses pós IAM.
Descreva a classificação de Killip.
Killip 1 = sem B3 ou estertores.
Killip 2 = B3 e estertores.
Killip 3 = EAP.
Killip 4 = choque cardiogênico.
Qual heparina é preferida no IAM após a reperfusão?
Após trombólise química → HBPM (enoxaparina);
Após angioplastia → HNF.
📌 Nos pacientes que não receberam terapia de reperfusão, não há preferência.
Escore HEART.
O escore HEART é de grande utilidade para guiarmos nossa conduta diante de pacientes com DOR TORÁCICA DUVIDOSA e que têm ELETROCARDIOGRAMA e TROPONINA NÃO-DIAGNÓSTICOS. A pontuação vai de 0 a 10, e, quanto maior for, mais agressivos e devemos ser. São pontuados 5 elementos de em 0, 1 ou 2:
- H → History (anamnese) → pouco (0), moderadamente (1) ou muito suspeita (2);
- E → ECG → normal (0), alterações de repolarização inespecíficas (1), ou com desvio de ST significativo (2);
- A → Age → < 45 anos (0), 45-64 anos (1), ≥ 65 anos (2);
- R → Rick factors → nenhum (0), 1-2 (1), ≥ 3 ou aterosclerose previamente tratada (2);
- T → Troponin → normal (0), 1-3x LSN (1), ≥ 3x LSN (2).
Agora, vamos às condutas:
- ≤ 3 = ALTA hospitalar e acompanhamento ambulatorial na ausência de outros diagnósticos alternativos que necessitem de maior cuidado;
- ≥ 4 = realizamos um TESTE INVASIVO → NEGATIVO = ALTA (vide acima) e POSITIVO = TRATAR COMO SCA.
📌 Lembrando que se já for tipicamente uma SCA evidente (ex: IAM com SST) ou caso o ECG e/ou as tropininas seriadas se alterem, nem precisa fazer esse escore antes de indicar o tratamento para SCA. Se por outro lado o quadro não for nem um pouco suspeito de SCA, também nem precisa fazer o escore.
Em relação à terapia anti-plaquetária, quais são as recomendações mais atuais da nova Diretriz Brasileira de IAM SEM SUPRA?
Priorizar uso de TICAGRELOR ou PRASUGREL ao invés do clopidogrel, principalmente em pacientes alérgicos ao AAS.
📌 Prasugrel não pode ser usado em > 75 anos, < 60kg ou com passado de AIT-AVE.
📌 A dose de ataque de 300mg de clopidogrel (ou de 600mg se for submetido a ICP).
OBS: a contraindicação de não fazer ataque de clopidogrel em quem tem > 75 anos é só em caso de IAM COM supra.
Após um IAM, como detectamos uma área inativa?
Nas áreas inativas não há condução elétrica no coração e, portanto, não contribuem para a contração efetiva. Detectamos ao ECG a presença de ONDA Q PATOLÓGICA EM ≥ 2 DERIVAÇÕES CONTÍGUAS.
Mas cuidado! → NEM TODA ÁREA INATIVA SIGNIFICA INFARTO PRÉVIO, pois doenças infiltrativas ou granulomatosas, miocardites e tumores cardíacos também podem causar.
Qual é a diferença temporal entre reinfarto e IAM recorrente?
REINFARTO → novo IAM que ocorre ATÉ 28 DIAS após o primeiro.
IAM RECORRENTE → novo IAM que ocorre APÓS 28 DIAS após o primeiro.
Quais são os critérios de INSTABILIDADE associada a taquiarritmia?
Qual é a conduta nesses casos?
- Dor torácica;
- Congestão pulmonar (dispneia);
- Hipotensão arterial grave;
- Alteração do nível de consciência.
Sempre que houver instabilidade, a conduta é a reversão ELÉTRICA imediata, com CARDIOVERSÃO (normalmente com 100J).
Quais são os critérios de CHADSVASc?
Qual é sua aplicabilidade clínica?
CHA(2)DS(2)VASc:
- Cardiopatia = 1;
- Hipertensão = 1;
- Idade: > 65 = 1 / > 75 = 2;
- Diabetes = 1;
- Stroke (TEP, AIT, AVE) = 2;
- Vasculopatia (DAP, IAM) = 1;
- *Sexo feminino = 1 (apenas se já pontuar em outra categoria);
Uma pontuação ≥ 2 indica anticoagulação permanente após um evento de FA.
Paciente de 65 anos com HAS, queixa-se de palpitações há 12h. Apresentava-se consciente, PA = 120x80, Fc = 150. Ao ECG, apresentava ondas F (em serrote).
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se de FLUTTER ATRIAL.
No flutter, a CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA com 50J é a 1ª escolha, pois a eficácia é maior do que com a reversão medicamentosa. Em seguida, deve-se ANTICOAGULAR o paciente devido ao período do “átrio atordoado” (cerca de 4 semanas após a cardioversão).
📌 No paciente estável, fazemos o mesmo procedimento dos pacientes com fibrilação atrial:
- Se optarmos pela cardioversão e o delta T for > 48h, precisamos de realizar ECOTE para excluir trombo intracavitário ou anticoagular por 4 semanas;
- Além disso, aplicamos o CHADSVASc para avaliar indicação de anticoagulação contínua.
Paciente de 62 anos referindo sensação de palpitações há 1 semana. Apresenta-se consciente, eupneico, Fc = 128, ritmo irregular. ECG mostrou taquiarritmia de QRS estreito, iRR irregular e ausência de ondas P.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se de FIBRILAÇÃO ATRIAL.
Para determinar a conduta, o passo inicial é sempre avaliar se há sinais de instabilidade, que determinam a cardioversão elétrica imediata. Em segundo lugar, deve-se avaliar se a FA se iniciou há mais de 48h, tempo que já é suficiente para a formação de trombo intracavitário.
O controle de frequência é a estratégia preferida na maioria dos quadros, com o uso de BETA-BLOQUEADORES.
Caso opte-se por controle de ritmo, com cardioversão, seria adequado fazer um ECO transesofágico para pesquisa de trombo. Se não for possível, anticoagular por 3-4 semanas antes de tentar cardioversão.
📌 Não há superioridade clara entre controle de ritmo ou de FC. O controle de ritmo é mais interessante em pacientes que tenham boas chances de manter o ritmo regular após a cardioversão elétrica (preferível) ou química, como naqueles jovens hígidos em um primeiro episódio de FA e de curta duração. Porém, como a maioria dos pacientes com FA apresentam uma cardiopatia de base, costumamos optar pelo controle da FC.
Qual é o tratamento de primeira linha para FA crônica estável?
Prefere-se o CONTROLE DE FREQUÊNCIA, com BB ou BCC + ANTICOAGULAÇÃO.
Mulher de 20 anos queixa-se de palpitações precordiais há 30 minutos. Nega comorbidades, mas refere episódio semelhante no ano interior. Está eupneica, sem sinais de baixo débioto.
ECG mostra taquiarritmia de QRS estreito e iRR regular, e não é possível visualizar onda P em D1 e D2.
Qual é a HD e a conduta?
Mulher jovem com taquiarritmia regular, sem ondas P → trata-se provavelmente de TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA, sendo a reentrada nodal o mecanismo mais frequente.
No paciente estável, a conduta inicial consiste em MANOBRA VAGAL.
Em refratários, tenta-se a reversão farmacológica com ADENOSINA venosa (bolus de 6 mg), que inibe o nó AV. A segunda infusão, se necessária, é de 12mg.
O que é a síndrome de Wolff-Parkinson-White?
A síndrome de Wolff-Parkinson-White consiste em um fenômeno de pré-excitação ventricular em ritmo sinusal. É caracterizada por iPR CURTO (< 3 quadradinhos) + ONDAS DELTA (ramo ascendente inicial alargado e lento na onda R).
Ela demonstra a presença de uma VIA ACESSÓRIA, associada ao desenvolvimento de taquicardia supraventricular paroxística por reentrada em via acessória.
Também é frequente a associação com fibrilação atrial, que nesse caso pode degenerar para fibrilação ventricular e morte súbita (se os estímulos forem conduzidos predominantemente pela via acessória).
Paciente encontrado caído na calçada, irresponsivo, sem pulso em grandes artérias.
Qual é a conduta?
Temos um caso de PCR em ambiente extra-hospitalar. Deve-se CHAMAR AJUDA, pedir que alguem busque um DEA e iniciar o BLS, na sequência CABD.
- C: iniciar compressões. Profundidade de 5-6 cm e frequência de 100-120/min;
- A: retificar a via aérea;
- B: iniciar ventilações, em séries de 30:2. Se 2 socorristas, revezar a cada ciclo de 5 séries;
- D: desfibrilar se o ritmo for chocável (TV/FV) e retomar com novo ciclo de RCP.
📌 A principal causa de parada extra-hospitalar é doença coronariana, e o ritmo mais frequente é a fibrilação ventricular.
Paciente internado na enfermaria, evolui com taquiarritmia de QRS largo e aberrante, de morfologia constante. Não apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica, dor precordial ou dispneia.
Qual é a HD e aconduta?
Temos paciente com TV monomórfica sem sinais de instabilidade.
A conduta deve ser a reversão química com amiodarona ou procainamida.
📌 Se houvesse instabilidade, seria feita a cardioversão elétrica com 100J.
Paciente com DPOC exacerbado internado em CTI. Evoluiu com síncope, irresponsivo e sem pulsos. O monitor mostrava atividade elétrica organizada.
Qual é a HD e a conduta?
Trata-se de parada cardiorrespiratória em AESP (atividade elétrica sem pulso). É o ritmo de parada mais comum no ambiente hospitalar, habitualmente precipitada por insuficiência respiratória ou hipovolemia.
Este é um RITMO NÃO CHOCÁVEL. Portanto, a conduta consiste em massagem cardíaca e ventilação (30:2) + administração de ADRENALINA (1 mg a cada 3-5 min). Deve-se buscar a correção das causas da parada (5H e 5T).
Quais são os bloqueios atrioventriculares benignos e a conduta nesses casos?
Os bloqueios atrioventriculares benignos são aqueles de origem supra-hissiana, que respondem bem a atropina:
- BAV tipo 1: iPR aumentado (> 0,2s ou 5 quadradinhos) e constante, sem bloqueio da condução
- BAV tipo 2 Mobitz 1: aumento progressivo do iPR seguido de falha na condução (fenômeno de Wenckebach).
A conduta imediata é o uso de ATROPINA. Para os refratários, faz-se implante de marca-passo ou adrenalina.
Quais são os bloqueios atrioventriculares malignos e a conduta nesses casos?
Os bloqueios atrioventriculares malignos são intra ou infra-hissianos:
- BAV tipo 2 Mobitz 2 = iPR aumentado constantemente com falha súbita na condução;
- BAV tipo 3 (total) = ausência completa de enlace AV.
Não respondem à atropina, de modo que a conduta imediata é o IMPLANTE DE MARCA-PASSO.
Ambulância chega para o resgate de paciente em PCR. Transeuntes iniciaram o BLS, e o paciente manteve-se refratário após o primeiro choque (ritmo = FV).
Qual deve ser a conduta?
Temos um paciente com RITMO CHOCÁVEL, refratário ao 1º choque. Após o primeiro choque do BLS e a retomada da RCP, deve-se progredir para o ATLS.
Os médicos da ambulância deverão obter via aérea definitiva (IOT, 10 ventilações/min) e acesso venoso periférico. A RCP deve ser mantida, alternando os ciclos com desfibrilação (enquanto o ritmo for chocável).
Após o 2º choque, indica-se infusão de ADRENALINA (1mg a cada 3-5min). Refratários poderão receber também AMIODARONA (apenas 2 doses, de 300 e de 150mg).
Quais são as cargas usualmente aplicadas na cardioversão elétrica e na desfibrilação?
A desfibrilação, que é indicada no fluxograma do ACLS em casos de FV ou TVSP, é feita com a maior carga possível → 360J no monofásico e 120-200J no bifásico.
Por sua vez, a cardioversão elétrica sincronizada está indicada nas taquiarritmias instáveis com cargas que variam de acordo com o traçado do ECG:
- QRS estreito e regular (ex: TSV e flutter atrial) = 50 a 100J.
- QRS estreito e irregular (ex: fibrilação atrial) = 120 a 200J.
- QRS largo e regular (ex: TV monomórfica) = 100J.
- QRS largo e irregular (ex: TV polimórfica e FV) = carga de desfibrilação.
📌 Em crianças, as cargas são:
- Cardioversão = 0,5 a 1J/kg.
- Desfibrilação = 2J/kg (pode repetir após 2mins com 4J/kg, até uma carga máxima de 10J/kg).
Qual é a conduta diante de um paciente com Torsades de Pointes?
Esse ritmo se caracteriza por ser uma TV polimórfica com desenho ao ECG parecendo “ondas sonoras”. Pode ser desencadeada por drogas que aumentam o iQT, como a hidroxicloroquina e a azitromicina (tema quente devido ao COVID-19).
Conduta:
- Pacientes estáveis = sulfato de magnésio 2g EV.
- Pacientes instáveis = desfibrilação.
Cuidado! → no fluxogama de PCR do ACLS, indicamos desfibrilação em FV e TVSP. Porém, no caso de TV polimórfica com pulso mas instável, também indicamos desfibrilação (cuidado para não indicar cardioversão achando que desfibrilação só se enquadra em TVSP e FV).
OBS: desfibrilação é o mesmo que cardioversão elétrica não sincronizada. Utilizamos ela justamente pois em quadros de FV e TVpoli não conseguimos sincronizar o choque devido à variabilidade do traçado.
