Tuberkulos Flashcards
- Den stora imitatören
- Globalisering
- Ung 50 % mortalitet, obehandlad (20-70%)
- 1,3 miljoner döda 2022
- Växande resistensproblematik
Vad beskrivs?
TBC
Multiresistent TBC gäller framför allt vilka två preparat?
- Rifampicin
- Isoniacid
Patogenes 3 vägar för TBC
- Vanligaste vägen är att det inte blir smitta (makrofager, neutrofiler tar hand om smittan)
- Latent = inkapslad smitta, är ”friska”
o Det cellulära immunsvaret (T-celler) hållet det i schack
o Oftast lägger det sig vilande och blommar senare ut (1-2 år eller 20 år senare)
o Ej smittsam - Primär, blir sjuk direkt
Aktiv vs latent Tbc-infektion
Skillnader gällande:
- Symtom
- Lungrönten
- Smittsamhet
- Odling
- Quantiferon
- PPD
?
Utredning vid misstanke om aktiv TBC?
- Anamnes
o Ihållande hosta>2v, viktnedgång, nattsvettningar, (hemoptys)
o Känd exponering
o Tidigare TBC.
o Immunosuppression (kortison, HIV, TNF-alfa-block ex) - Allmän provtagning/utredning
o SR (bättre än CRP, kan vara blank), blodstatus, CRP (kan vara blank), elstatus, leverstatus (LM påverkar denna), HIV och hepatitstatus, b-glukos, vikt (hur LM ska doseras, också markör för om patienten blir bättre), (Quantiferon), lungröntgen samt riktad radiologisk undersökning (Tbc kan finnas lite överallt) - Allmän provtagning/utredning
o SR (bättre än CRP, kan vara blank), blodstatus, CRP (kan vara blank), elstatus, leverstatus (LM påverkar denna), HIV och hepatitstatus, b-glukos, vikt (hur LM ska doseras, också markör för om patienten blir bättre) - Provtagning och radiologi
o Helst minst två sputa, varav minst ett fastande morgonprov.
o Vid frånvaro av produktiv hosta – inducerat sputa (inhalering av koksalt som stimulerar hostreflex)
o Alltid lungrtg! Ibland annan radiologi (kan finnas TBC lite överallt) ibland provtagning från annat än lunga: ex finnålspunktion av lymfkörtel, DT-ledd punktion av ryggkota, punktion av abscess, lumbalpunktion
o OBS olika rör för PAD och mykobakterieodling!
o Quantiferon (IGRA-test)
Särskilt viktigt att fråga om anamnestiskt?
Vad gör du för diagnostik på sputum?
- Vistelse i högendemiskt område, flyktingläger, utländskt fängelse
o Direkt-PCR (timmar) med 70 % säkerhet och resistensbestämning
o Mikroskopi (bara 50 % känslighet), om man är högsmittsam
o PCR (upp mot 80 %) hittar bara TBC vi letar efter
o Odling (bäst känslighet) och sedan helgenomsekvensering för resistens
Tolkning mikroskopi vs PCR
Bägge positiva
Mikroskopi positiv
PCR positiv
Bägge negativa
?
Faktorer att ta hänsyn till gällande behandling vid TBC?
- Var finns den? (Intra- eller extracellulärt)
- Vilket pH omger den?
- Hur snabbt replikerar den?
- Hur känslig är den för läkemedel?
Läkemedel – standardbehandling vid TBC (6 mån)?
o Rifampicin (RIF)
o Isoniazid (INH) + pyridoxin
o Pyrazinamid (PZA)
o Ethambutol (EMB)
3 bakteriepopulationer att behandla av TBC men innan vi vet så kör vi samma behandling på alla. Vilken funktion fyller respektive läkemedel?
- Rifampicin viktigt i alla tre
-
Isoniazid dödar extracellulära aktiva populationer (smittsamhet går ner snabbt)
o Pyrodoxin tillägg för att minska perifer neuropati -
Pyrazinamid bra på att ta kål på de vilande Tbc med låg metabolism. Lång behandling krävs.
o Vi kan genom detta förkorta behandling (från 9 mån till 6 mån, hindrar också återfall) - Resistens startar alltid med Isoniazid (ibland redan från början) och lätt att det blir resistensutveckling mot rifampicin (därför inte singelbehandling). Lätt att skapa multiresistens. Etambutol skyddar rifampicin från resistensutveckling. När vi vet mer om stammen (att den är känslig) kan vi plocka bort Ethambutolen
- Definition
o Person som saknar symtom på aktiv tbc med immunoreaktivitet mot M. tuberculosis - Syfte med behandling
o Förhindra progress till aktiv sjukdom - Aktiv sjukdom måste uteslutas innan behandling
Vad beskrivs?
Latent tuberkulos
Diagnostik – latent TBC
- Anamnes förstås
Men vad kan vi göra för att påvisa latent TBC efter alla andra tester?
- Quantiferon – Interferon gamma release assay (IGRA)
o Immunologiskt test, mäter cellmedierat immunsvar (utsätter blod för TBC-antigen)
o Reagerar ej på icke-tuberkulösa mykobakterier (NTM) eller BCG-vacc
o Gränsvärden 0.20-0.99 IU/ml; Cut-off 0.35 IU/ml - Tuberkulintest/PPD
o Falskt positivt vid NTM och tidigare BCG-vaccination
o Falskt negativt (Immunosuppression, sarkoidos, lymfom, miliär tbc)
o Pos: >10 mm (vuxna), >6mm (barn/immunsup).
Behandling latent TBC
- Svårt – kräver erfarenhet
o Förväntad följsamhet?
o Uteslut alltid aktiv tbc – rådgör med erfaren tbc-kollega! - Bör oftast erbjudas behandling
o Högendemiskt område (tex Afrikas horn)
o Gravida kvinnor (oftast 2m efter förlossning)
o Sannolik exponering senaste året eller vistelse i Sverige <2 år - Bör oftast inte erbjudas behandling (förutsatt ingen nylig exponering)
o >35 år och/eller vistelse i Sverige>2år
o Okontrollerad leversjukdom
o Tidigare behandlad tbc (Pos PPD/QFT kvarstår ofta >10år)Vilka ska alltid behandlas för latent tbc?
o Hushållskontakter vid smittspårning (alltså de som har barn) – särskilt barn <5 år
o Immunsuppression via sjukdom eller behandling (oavsett ålder)
o Tecken till tidigare primärinfektion vid rtg pulm
Behandlingsalternativ (oerhört viktigt att utesluta aktiv TBC: lungröntgen, symtom), bakteriebördan är så låg att vi kan köra på med enstaka LM utan risk för resistens (antalet delningar spelar roll)
Ge ett exempel iaf
- Rifampicin 600mg x 1 i 4 månader (används mkt)
- Isoniazid (INH) 300 mg dagligen p.o. i 6 månader (9 mån vid TNF-alfa blockad) med tillägg av pyridoxin 40 mg p.o. dagligen.
- INH 300 mg och RIF 600 mg dagligen i tre mån med tillägg av pyridoxin 40 mg dagligen.
- Om hög risk för latent TBC med multiresistent stam, kontakta TBC-specialist för diskussion.
