Infektioner hos den gravida och hos mor och foster

Question 1

Förklara varför

• Kvinnor med RA och MS upplever ofta remission under graviditet men risk för skov postpartum
• SLE kan förvärras vid graviditet (viktigt med välreglering redan innan egentligen)
• Virussjukdomar kan ha ett mer fulminant förlopp hos gravida tex Influensa, Polio, Hepatit A, CMV, Herpes simplex, Malaria.

Answer 1

• Försvagad cellulär immunitet Th1
  o Proinflammatoriska cytotoxiska T-celler (nedreglerade)
  o T-hjälpar celler (inte nedreglerade)
  o T-reg (regulatoriska) (balanserar)
• Förstärkt humoralt immunsvar
  o B-cellerna, antikroppsbildade
• Förstärkning av icke-specifik immunitet
  o Infektionsskydd mot mikroorganismer
  o Ökad leukocytos i blodet (LPK stiger (10-12 är normalt))

Question 2

• Def: vattenavgång utan värkar före 37+0
  o 2,0-3,5% av alla graviditeter
  o Förekommer i 30-40% av prematur-födslar
• Ökar risken för uppåtgående infektioner (får förebyggande AB)
  o Positiv odling amnionvätska hos 1/3
  o Höga nivåer av IL-6 och IL-8 hos 1/2

Vad beskrivs?

Answer 2

PPROM (preterm prelabor rupture of membranes)

Question 3

Urinvägsinfektioner

• Ökad risk under graviditet
• E. coli (80%) och streptokocker vanligast
• Riskgrupper; tex tidigare UVI närmsta året, njursjukdom (ökar inte risken men UVI blir allvarligare), DM, autoimmun sjukdom. Screenas med urinodling.

Varför blir det ökad risk?

Answer 3

• Anatomisk och funktionell förändring av urinvägar – dilatation
  o Ringmuskler till urinröret är försvagade, tryck på urinblåsan, urinledare (även dessa sfinktar sluter inte tätt på samma sätt, risk för uppåtstigande infektioner

Question 4

• Inga symtom men påvisbara bakterier vid två urinodlingar som lämnats vid två olika tillfällen
• Obehandlad leder detta till pyelonefrit i 20-40%
• Behandling leder till en minskad risk med ca 70 % för akut övre UVI samt minskad risk för prematur förlossning

Vad beskrivs?

Answer 4

Asymtomatisk bakteriuri (ABU)

Question 5

Urinvägsinfektion graviditetsvecka 38

• Växt av E.coli . Behandling innan odlingssvar ofta (beroende på symtom). Vad väljer vi för preparat? Vad gör du efteråt?

Answer 5

o 1. T. Nitrofurantoin 50mg x 3 x V, snällt preparat
o 2. T. Pivmecillinam 200 mg x 3 x V (selexid)

• Kontroll odling 1-2 efter avslutad behandling (E. coli, dock inte efter GBS)

Question 6

Vad är viktigt att ange på blodling från gravid?

Answer 6

• Ange att kvinnan är gravid – resistensbestämning på AB som kan ges under graviditet

Question 7

Antibiotika under graviditet

• Hos gravida kvinnor uppnås koncentrationer av antibiotika i serum som endast är c:a 50% av dem hos icke-gravida (de har ju mer blodvolym)
• Ffa gäller det antibiotika som utsöndras via njurarna, somt ex penicillin, ampicillin/amoxicillin och cefalosporiner.
• Ökad plasmavolym och ökad clearance via njurarna

Så hur ska vi tänka avseende antibiotika?

Answer 7

• Antalet doser ofta ökas
• Dosen av penicilliner och cefalosporiner höjas

Question 8

HIV

• Ökad risk för prematur förlossning och spontan abort om avancerad HIV infektion
• Ingen ökad risk för tillväxthämning
• Ingen ökad risk vid vattenavgång om välbehandlad HIV infektion
• Graviditeten har ingen påverkan på HIV-sjukdomens förlopp
• Transmission under graviditet risk
  o Intrauterint (30-40%), partus (60-70%)
  o Mor-barn överföring svarar för > 90 % av pediatrisk HIV globalt
• Riskfaktorer för transmission:
  o Hög virusmängd
  o Lågt CD4-cellstal
  o Förtidsbörd <37+0 PROM
• Utan behandling: 15-40%
  o HAART (Highly Active AntiRetroviral Therapy) + <50 kopior/mL: 0,1%
  o HAART+ planerat sectio: 0,7%
  o HAART+ vaginal förlossning: 0,7%

Riktlinjer HIV / graviditet /förlossning? Amning?

Answer 8

o Kvinnor som står på fungerande behandling innan graviditet fortsätter i normalfallet med denna
o Om HIV RNA < 150 kopior/ml rekommenderas vaginal förlossning
o Skalpelektrod och skalpprovtagning bör undvikas. Förlossning med sugklocka/tång skall ske på snäva obstetriska indikationer
o Vid HIV RNA ≥ 150 kopior/ml inför förlossningen rekommenderas sectio – iv o per oral behandling i anslutning till förlossningen samt barn profylax

• Får ej amma – 25-45% risk för virus överföring

Question 9

Inte så vanligt, 3-4/100 000

• Treponema pallidum, spiroket
• Samma sjukdomsförlopp som hos icke-gravid
• Transpalcentär smitta, ffa efter första trimestern (2:a, 3:e trimester)
  o Går alltså förhindra smitta i första trimestern
• Ökad risk för:
  o Sen abort
  o IUFD
  o Prematurbörd i 50 % av fallen
  o Tidig/Sen Syfilisinfekton hos barnet
• Behandling: långverkande penicillin; Benzatinpenicillin eller Procainpenicillin (båda licenspreparat).

Vad beskrivs?

Answer 9

Syfilis (inte så vanligt, 3-4/100 000)

Question 10

• 1/3 av jordens befolkning, i.v. missbrukare, blodtransfunderade utanför Sverige
• Född eller uppvuxen utanför Norden
• Viss risk vid AMC (amniocentens)/CVB(moderkaksprov)
• Störst smittrisk intrapartalt
  o Vaginal förlossning högst risk men ändå okej då vi kan behandla efteråt
• Tidig profylax med vaccin o ev hyperimmunglobulin ges till barnet på förlossningen.

Vad beskrivs? Amning ok?

Answer 10

Hepatit B

• Amning Ok

Question 11

• RNA virus
• Ovanligt i Sverige idag – dock ej i övriga delar av världen
• Alla förstföderskor screenas – vaccination e partus vb
• 80-90% risk för smittöverföring under 1:a trimestern

Vad beskrivs?
Vid säkerställd sjukdom inom de första 12 veckorna – rekommenderas?

Answer 11

• Avbrytande

Kongenitalt rubella syndrom (multihandikappade barn, grava hjärnskador, hjärt-kärlskador, blindhet, dövhet)

Question 12

• Anmälningspliktig – sedan 1988
  o Vanlig orsak till infertilitet, X,
  o Ofta asymptomatisk (2/3)
• Risker
  o Chorionamnionit
  o PPROM
  o Prematuritet
  o Endometrit (livmoderinflammation)
• Barnet kan smittas vid förlossningen. Debut veckor till månader efter partus; Konjunktivit (30%) – Pneumoni (10%)

Vad beskrivs? Behandling?

Answer 12

Chlamydia trachomatis

• Behandling med Amoxicillin efter grav v 14+0. Kontrollodla.
  o Doxycyklin första trimestern <13+6 (och funkar bättre på sjukdomen men kan ge beninlagring och gula mjölktänder hos barnet)

Question 13

• 0,03% är koloniserade i vagina/rectum
• Ignaz Semmelweis – Ungersk läkare- slutet av 1840 talet i Wien
  o Två olika förlossningskliniker (där doktorer var involverade fanns fler svåra infektioner hos mammorna (doktorerna var smutsiga som grisar, obduktion etc)
• Sepsis och Endometrit
• Penicillin

Vad beskrivs?

Answer 13

Grupp A-Streptokocker (GAS)

Question 14

• Prevalens – ca 30% av gravida är koloniserade, 40-70% av deras barn blir koloniserade, ca 1-2% blir sjuka (ffa prematurer- mortalitet 2-10%)
  o Chorioamnionit, sena missfall, IUFD (lunginflammation och sepsis)
• Infekterar ffa barnet via andningsvägarna vid partus
  o I USA 1,8/1000 födda barn insjuknar, i Sverige 0,5/1000 födda.
• Patogenes beror på
  o Mängd bakterier (koloniseringsgrad)
  o Virulens (mängd kapsel)
  o Mottaglighet hos barnet (ex prematuritet)
• När ska vi odla för för detta?
  o Preterm PROM (vattenavgång)
  o Hotande förtidsbörd (vid tidig öppning ex)
  o Positivitet av denna sjukdom i föregående graviditet
• Intrapartal antibiotikaprofylax (behandling om symtom tidigare annars först vid förlossning och nedan (krävs alltså ingen bekräftande odling))
  o Prematur förlossning (<37 fulla grav.v.)
  o Långvarig vattenavgång (>18 tim)
  o Feber intrapartalt (>38 gr.)
  o Tidigare barn med neonatal denna infektion
  o Tidigare IUFD
  o Bakteriuri/UVI orsakad av detta under grav
  o Ca 33% av pos skyddas ej av denna strategi

Vad beskrivs? Behandling?

Answer 14

GBS (grupp B-streptokocker)

• Intrapartal AB
  o PcG 3g iv x4
  o Vid PC allergi: Klindamycin 900 mgx3 el Erytromycin 1gx3
  o From aktiv förlossning till partus
  o Mål att första dos ges senast 2-4 timmar innan barnet föds

Question 15

• DNA- virus, livslång immunitet
  o Smittsamheten vid vattkoppor är mycket stor.
  o 98 % av tolvåriga barn i Stockholm har antikroppar mot varicella som tecken på genomgången infektion.
• Vid bältros (reaktivering av vattkoppoer) kan blåsorna smitta vid direktkontakt, mottaglig individ får vattkoppor.
• Gravid kvinna som exponerats för vattkoppor
  o Om kvinnan tidigare haft vattkoppor är hon och barnet skyddade och ingen åtgärd behöver göras. Det föreligger ingen risk för mor eller barn.
  o Om kvinnans vattkoppsanamnes är osäker tas blodprov för immunitetsbedömning –>

Vilken sjukdom? Vad göra om negativt antikroppstest?

Answer 15

Varicella zooster – vattkoppor

o Ev erbjuda kvinnan profylax beroende på vilken graviditetvecka hon befinner sig i
o Störst risk för barnet om mor insjuknar runt partus
o Handläggning i samråd med infektionsläkare!
o Informera barnläkare vb

Question 16

• Oron för smittan till barnet är större än vad den behöver vara, gäller primär herpesinfektion då det finns risk för smitta till barnet, då kan vi överväga sextio
  o Primär infektion – liten risk för transplacentär överföring under grav
  o Primärinfektion – 50 % smittas i samband med partus
  o Recidivinfektion – 1/6000 smittas i samband med partus
  o Postnatal smitta – 10 %
• DNA analys med PCR samt visuellt – ev serologi

Vilken sjukdom? Behandling?

Answer 16

Herpes Simplex

o Behandling – aciklovir
o Välj förlossningsmetod
o Viktigt kommunicera med neonatalog

Question 17

• DNA-virus, erytema infektiosum, femte sjukan
• Maternella symptom: - anemi, arthralgier, erytem, subklinisk
• Fosterinfektion (ca 30% risk om modern insjuknar) kan ge uttalad anemi vilket kan leda till fetal hydrops, polyhydramnios och takykardi ev fosterdöd.
  o Ska följas med extra ultrajud om mamman är infekterad
• Diagnos - serologi pecifik IgG/IgM + “tänka på risken”, virus-DNA PCR analys av fo-vatten, fosterblod.

Vad beskrivs? Behandling?

Answer 17

Parvovirus B19

• Behandling
  o Symtomatisk, ex fosterterapi med chordocentes + blodtransfusion

Question 18

• Gram pos. intracellulär bakterie
  o Finns i de flesta råa livsmedel, opastöriserade mjölkprodukter
  o Föda vanligaste smittkälla
• Sällsynt
• Oftast lindriga eller inga spt. Influensaliknande.
  o Transplacentär eller via uppåtstigande infektion
  o Missfall, IUFD, prematurförlossning - ofta septisk bild och neonatal infektion
  o Perinatal form – sepsis/meningit – hög mortalitet

Vad beskrivs?

Answer 18

Listeria

Question 19

• Ger livslång immunitet
• Epidemiologi
  o Främst från mat egentligen (otillräckligt tillagat lamm, fläsk etc)
  o Söderut vanligare (Götaland, Sydeuropa etc)
• Tidig graviditet
  o 10% går över till fostret (svåra CNS-skador eller död)
• Sen graviditet
  o 70-90% går över men lägre risk fr skada (ögonskador med sen manifestation)

Vad beskrivs?

Answer 19

Toxoplasmos

Question 20

• Aerobt växande gramnegativ stav
  o Flimmer håren i andningsvägarna dör
  o Tjockt segt slem bildas – vilket ger hosta! Karaktäristiska kikningarna ffa nattetid
• Anmälningspliktig , smittspårningspliktig
• Immunitet efter genomgången kikhosta eller vaccination 5-15 år så fertila kvinnor ej längre immuna när vaccinerade som barn
  o Vaccination rekom till gravidida e gravvecka 16
• Globalt dör 1-200 000 barn/år

Vad beskrivs?

Answer 20

Pertussis – kikhosta

Question 21

• RNA virus-Orsakar Covid-19
• Många mutationer
• VOC Varients of Concern – fa omnicron med nya undergrupper (alfa o beta ej längre aktiva)
  o Minskat skydd av befintliga antikroppar
  o Ökad smittsamhet pga ökad virus produktion i öli
  o Kortare inkubationstid
  o Barn i lägre åldrar smittas
• Gravida smittas i samma utsträckning
  o Majoriteten asymtomatiska (50-80%)
  o Samma symtom men feber o muskelvärk ovanl
  o Lätt- måttlig infektion påverkar inte graviditeten
  o Ökad risk för svår sjd i slutet av grav om ovaccinerad o/el andra riskfaktorer (BMI>30, DM, hjärt-kärlsjd, ht)
  o Kan snabbt bli svårt sjuka. Vid hypoxi trots syrgasbeh bör patient förlösas
  o Ökad risk för DVT, LMWH profylax om inneliggande
• Sällsynt med allvarliga symtom hos nyfödd

Vad beskrivs?

Answer 21

Sars-Cov- 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2)

Question 22

Feber postpartum, diffdiagnoser?

Answer 22

• Endometrit
• Mastit, andra bröstproblem
• UVI
• Pneumoni
• Sepsis
• Trombos
• Abcess

Question 23

Immunförsvarets utveckling hos barnet

Beskriv några hållpunkter

Answer 23

• Första perioden kan barn vara som känsligast för infektioner
• Maternella antikroppar IgG (sista 1/3), även IgA från bröstmjölk
• T-celler finns men är naiva. Övervikt av Th2-celler
  o Minskad inflammatorisk respons
• Lägre grad av proinflammatoriska cytokiner (TNF-alfa ex)
• Högre grad av antiinflammatoriska cytokiner (TGF-beta ex)
  o Bra intrauterint

Question 24

Maternella antikroppar kompenserar för ”oerfaret” immunsystem

• Ökar 5-10 % för varje graviditetsvecka mellan v. 24-32

Vilka antikroppar kommer från modern via placenta? Vilka kommer från bröstmjölk?

Answer 24

• IgG enda isotypen som överförs via placenta (men IgA, IgG i bröstmjölk)

Question 25

Förändringar i serum immunoglobulin med åldern När är barnet som känsligast?

Answer 25

* Som känsligast i brytet mellan låga maternella och egen produktion av IgM/IgG

Question 26

Huden som immunologisk barrirär hos fullgångna * Nedsatt funktion vid o Vensa/artefriella infarter o Endotrakeal tub, mekanisk ventilation Vad utgör fysisk barriär? Hos vilka är den nedsatt och varför?

Answer 26

o Intakt hud och slemhinnor o Vernix och stratum corneum (actoferrin, lysosomer) o Intakta cellager (keratinocyter) Prematurer o Tunn stratum corneum vilket ger ökad förlust av vätska/salter, tempinstabilitet, permeabilitet, bakterier lättare inkräkta

Question 27

Multiresistensa bakteirer (MRB) Vad betyder MRSA, ESBL och VRE

Answer 27

* MRSA (meticillin resistenta staphyloccous aureus) * ESBL (extended spectrum Beta-lactamase) * VRE (vancomycin resistent enterococci)

Question 28

* E coli, Klebsiella, enterobacter, proteus, pseudonomas, salmonella * Växande antibiotikaresistensproblem * Bärarskap leder till kolonisation * Antibiotika: Meropenem + Amikacin * Screening hos alla barn Vad beskrivs?

Answer 28

ESBL (extended spectrum beta-lactamase

Question 29

Riskfaktorer överföring av smitta till nyfött barn, ge några generella exempel som rör verksamheten

Answer 29

* Överfylld Neo-IVA * Bristande hygienrutiner * Bristande skyddsutrustning * Transport av barn mellan sjukhus * Indirekta kontaktvägar * Kuvös, ”the incubator” o Bra temperatur också för bakterier

Question 30

* Scrub the hub o Skrubbar injektionsmembranet på injektionsventilen med alkohollösning i 15 sek o Det krävs alltså minst 15 sek för bäst bakteriedödande effekt Vad säger detta att det är viktigt att göra?

Answer 30

Tvätta och sprita!

Question 31

De vanligaste tidiga infektionsepisoderna hos nyfödda orsakas av nedan agens. * Suspekt ej verifierad (vanligast) * **?** * **?** * E. coli * S. aureus Fyll i

Answer 31

* GBS * KNS

Question 32

Vad är viktigt att tänka på avseende blodvolym vid odling av nyfött barns blod?

Answer 32

* Viktigt med mängden för utslag (hitta smittan) o 2 ml (82 %) mkt bättre odla på än 0,5 (36 %)

Question 33

Infektionskänsligheten är högre hos barn som är födda?

Answer 33

Prematurt

Question 34

Neonatal sepsis – symtom och kliniska fynd * Ofta svaga och ospecifika symtom/fynd i början o Suger sämre, trött, stillsam, låg temp, patologisk POX o Hypo-/hyperglykemi, tidig ikterus, takypné, grunting, apneér, kräkningar, retentioner, avvikande bukstatus, irritabel, kramper, spänd fontanell, hudutslag/blåsor * Snabb övergång i fulminant chock! o Hypotension, dålig perfier cirkulation, andningssvikt * Svår balansgång: inte missa/ej överbehandla Vilket är det första tecknet ofta?

Answer 34

Takypné

Question 35

* Ofta svaga och ospecifika symtom/fynd i början o Suger sämre, trött, stillsam, låg temp, patologisk POX o Hypo-/hyperglykemi, tidig ikterus, takypné, grunting, apneér, kräkningar, retentioner, avvikande bukstatus, irritabel, kramper, spänd fontanell, hudutslag/blåsor Vad kan vi misstänka vid ovan? Utredning?

Answer 35

Neonatal sepsis * IL-6 puttar på lever att bilda CRP

Question 36

Neonatal sepsis behandling (efter partus)?

Answer 36

* Vanskligt dosera AB till barn o I förhållande till vikt (mg/kg), gestationsålder vid partus och faktiska ålder o dubbelkolla gärna med kollega * Aminoglykosider främst för att täcka G- (ex E. coli)

Question 37

* Diabetes * Anemi * Genital infektion * Cerklage * Långvarig vattenavgång * GAS infektion i familjen * Immunosuppression * Obesitas Vad utgör ovan riskfaktorer för att barnet ska få?

Answer 37

Sepsis

Question 38

Vaccinationsprogram för barn Hur ser detta ut?

Answer 38

Question 39

Vaccinationer av för tidigt födda barn * Finns inget vaccin mot många av de patogener som orsakar tidig allvarlig infektion * Priming av adaptivt immunsvar tar lång tid (veckor) * Vaccination under graviditet effektivt (ex tetanus, influensa, pertussis) * Vaccination före utskrivning eller kort efter o Polio, tetanus, difteri, pertussis, hemophilus, hepatit B ( v. 26) Om bronkopulmonell dysplasi (BPD), gestationsålder < v. 26, inj per månad, 5 månader. Vad kan man alltså ge?

Answer 39

Synagis (palivizumab, syntetiska antikroppar mot RSV)

Question 40

Varierande symptombild vid sepsis * Kräkningar och diarrér * Muskel och ledvärk * Nedsatt urinproduktion * Svår oförklarad smärta/buksmärta * Exanthem * Produktiv hosta * Medvetande sänkning * Septiska embolier som kan likna trombos Akuta åtgärder vid misstänkt svår sepsis?

Answer 40

* Syrgas 6l /min, basal monitorering * 1000 ml Ringer Acetat inom 30 minuter * i.v Antibiotika inom 1 timme ( blododling x 2 först) * S-laktat, blodgas, blod- el- och leverstatus, CRP, APTT, PK-INR, p-glukos, urinsticka, procalcitonin, * KAD med timdiures * Relevanta odlingar * Ev Radiologisk diagnostik för att finna fokus * Samråd i multidisiplinärt team (infektion/ IVA)