Infektioner hos den gravida och hos mor och foster Flashcards
Förklara varför
- Kvinnor med RA och MS upplever ofta remission under graviditet men risk för skov postpartum
- SLE kan förvärras vid graviditet (viktigt med välreglering redan innan egentligen)
- Virussjukdomar kan ha ett mer fulminant förlopp hos gravida tex Influensa, Polio, Hepatit A, CMV, Herpes simplex, Malaria.
- Försvagad cellulär immunitet Th1
o Proinflammatoriska cytotoxiska T-celler (nedreglerade)
o T-hjälpar celler (inte nedreglerade)
o T-reg (regulatoriska) (balanserar) - Förstärkt humoralt immunsvar
o B-cellerna, antikroppsbildade - Förstärkning av icke-specifik immunitet
o Infektionsskydd mot mikroorganismer
o Ökad leukocytos i blodet (LPK stiger (10-12 är normalt))
- Def: vattenavgång utan värkar före 37+0
o 2,0-3,5% av alla graviditeter
o Förekommer i 30-40% av prematur-födslar - Ökar risken för uppåtgående infektioner (får förebyggande AB)
o Positiv odling amnionvätska hos 1/3
o Höga nivåer av IL-6 och IL-8 hos 1/2
Vad beskrivs?
PPROM (preterm prelabor rupture of membranes)
Urinvägsinfektioner
- Ökad risk under graviditet
- E. coli (80%) och streptokocker vanligast
- Riskgrupper; tex tidigare UVI närmsta året, njursjukdom (ökar inte risken men UVI blir allvarligare), DM, autoimmun sjukdom. Screenas med urinodling.
Varför blir det ökad risk?
- Anatomisk och funktionell förändring av urinvägar – dilatation
o Ringmuskler till urinröret är försvagade, tryck på urinblåsan, urinledare (även dessa sfinktar sluter inte tätt på samma sätt, risk för uppåtstigande infektioner
- Inga symtom men påvisbara bakterier vid två urinodlingar som lämnats vid två olika tillfällen
- Obehandlad leder detta till pyelonefrit i 20-40%
- Behandling leder till en minskad risk med ca 70 % för akut övre UVI samt minskad risk för prematur förlossning
Vad beskrivs?
Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
Urinvägsinfektion graviditetsvecka 38
- Växt av E.coli . Behandling innan odlingssvar ofta (beroende på symtom). Vad väljer vi för preparat? Vad gör du efteråt?
o 1. T. Nitrofurantoin 50mg x 3 x V, snällt preparat
o 2. T. Pivmecillinam 200 mg x 3 x V (selexid)
- Kontroll odling 1-2 efter avslutad behandling (E. coli, dock inte efter GBS)
Vad är viktigt att ange på blodling från gravid?
- Ange att kvinnan är gravid – resistensbestämning på AB som kan ges under graviditet
Antibiotika under graviditet
- Hos gravida kvinnor uppnås koncentrationer av antibiotika i serum som endast är c:a 50% av dem hos icke-gravida (de har ju mer blodvolym)
- Ffa gäller det antibiotika som utsöndras via njurarna, somt ex penicillin, ampicillin/amoxicillin och cefalosporiner.
- Ökad plasmavolym och ökad clearance via njurarna
Så hur ska vi tänka avseende antibiotika?
- Antalet doser ofta ökas
- Dosen av penicilliner och cefalosporiner höjas
HIV
- Ökad risk för prematur förlossning och spontan abort om avancerad HIV infektion
- Ingen ökad risk för tillväxthämning
- Ingen ökad risk vid vattenavgång om välbehandlad HIV infektion
- Graviditeten har ingen påverkan på HIV-sjukdomens förlopp
- Transmission under graviditet risk
o Intrauterint (30-40%), partus (60-70%)
o Mor-barn överföring svarar för > 90 % av pediatrisk HIV globalt - Riskfaktorer för transmission:
o Hög virusmängd
o Lågt CD4-cellstal
o Förtidsbörd <37+0 PROM - Utan behandling: 15-40%
o HAART (Highly Active AntiRetroviral Therapy) + <50 kopior/mL: 0,1%
o HAART+ planerat sectio: 0,7%
o HAART+ vaginal förlossning: 0,7%
Riktlinjer HIV / graviditet /förlossning? Amning?
o Kvinnor som står på fungerande behandling innan graviditet fortsätter i normalfallet med denna
o Om HIV RNA < 150 kopior/ml rekommenderas vaginal förlossning
o Skalpelektrod och skalpprovtagning bör undvikas. Förlossning med sugklocka/tång skall ske på snäva obstetriska indikationer
o Vid HIV RNA ≥ 150 kopior/ml inför förlossningen rekommenderas sectio – iv o per oral behandling i anslutning till förlossningen samt barn profylax
- Får ej amma – 25-45% risk för virus överföring
Inte så vanligt, 3-4/100 000
- Treponema pallidum, spiroket
- Samma sjukdomsförlopp som hos icke-gravid
- Transpalcentär smitta, ffa efter första trimestern (2:a, 3:e trimester)
o Går alltså förhindra smitta i första trimestern - Ökad risk för:
o Sen abort
o IUFD
o Prematurbörd i 50 % av fallen
o Tidig/Sen Syfilisinfekton hos barnet - Behandling: långverkande penicillin; Benzatinpenicillin eller Procainpenicillin (båda licenspreparat).
Vad beskrivs?
Syfilis (inte så vanligt, 3-4/100 000)
- 1/3 av jordens befolkning, i.v. missbrukare, blodtransfunderade utanför Sverige
- Född eller uppvuxen utanför Norden
- Viss risk vid AMC (amniocentens)/CVB(moderkaksprov)
- Störst smittrisk intrapartalt
o Vaginal förlossning högst risk men ändå okej då vi kan behandla efteråt - Tidig profylax med vaccin o ev hyperimmunglobulin ges till barnet på förlossningen.
Vad beskrivs? Amning ok?
Hepatit B
- Amning Ok
- RNA virus
- Ovanligt i Sverige idag – dock ej i övriga delar av världen
- Alla förstföderskor screenas – vaccination e partus vb
- 80-90% risk för smittöverföring under 1:a trimestern
Vad beskrivs?
Vid säkerställd sjukdom inom de första 12 veckorna – rekommenderas?
- Avbrytande
Kongenitalt rubella syndrom (multihandikappade barn, grava hjärnskador, hjärt-kärlskador, blindhet, dövhet)
- Anmälningspliktig – sedan 1988
o Vanlig orsak till infertilitet, X,
o Ofta asymptomatisk (2/3) - Risker
o Chorionamnionit
o PPROM
o Prematuritet
o Endometrit (livmoderinflammation) - Barnet kan smittas vid förlossningen. Debut veckor till månader efter partus; Konjunktivit (30%) – Pneumoni (10%)
Vad beskrivs? Behandling?
Chlamydia trachomatis
- Behandling med Amoxicillin efter grav v 14+0. Kontrollodla.
o Doxycyklin första trimestern <13+6 (och funkar bättre på sjukdomen men kan ge beninlagring och gula mjölktänder hos barnet)
- 0,03% är koloniserade i vagina/rectum
- Ignaz Semmelweis – Ungersk läkare- slutet av 1840 talet i Wien
o Två olika förlossningskliniker (där doktorer var involverade fanns fler svåra infektioner hos mammorna (doktorerna var smutsiga som grisar, obduktion etc) - Sepsis och Endometrit
- Penicillin
Vad beskrivs?
Grupp A-Streptokocker (GAS)
- Prevalens – ca 30% av gravida är koloniserade, 40-70% av deras barn blir koloniserade, ca 1-2% blir sjuka (ffa prematurer- mortalitet 2-10%)
o Chorioamnionit, sena missfall, IUFD (lunginflammation och sepsis) - Infekterar ffa barnet via andningsvägarna vid partus
o I USA 1,8/1000 födda barn insjuknar, i Sverige 0,5/1000 födda. - Patogenes beror på
o Mängd bakterier (koloniseringsgrad)
o Virulens (mängd kapsel)
o Mottaglighet hos barnet (ex prematuritet) - När ska vi odla för för detta?
o Preterm PROM (vattenavgång)
o Hotande förtidsbörd (vid tidig öppning ex)
o Positivitet av denna sjukdom i föregående graviditet - Intrapartal antibiotikaprofylax (behandling om symtom tidigare annars först vid förlossning och nedan (krävs alltså ingen bekräftande odling))
o Prematur förlossning (<37 fulla grav.v.)
o Långvarig vattenavgång (>18 tim)
o Feber intrapartalt (>38 gr.)
o Tidigare barn med neonatal denna infektion
o Tidigare IUFD
o Bakteriuri/UVI orsakad av detta under grav
o Ca 33% av pos skyddas ej av denna strategi
Vad beskrivs? Behandling?
GBS (grupp B-streptokocker)
- Intrapartal AB
o PcG 3g iv x4
o Vid PC allergi: Klindamycin 900 mgx3 el Erytromycin 1gx3
o From aktiv förlossning till partus
o Mål att första dos ges senast 2-4 timmar innan barnet föds
- DNA- virus, livslång immunitet
o Smittsamheten vid vattkoppor är mycket stor.
o 98 % av tolvåriga barn i Stockholm har antikroppar mot varicella som tecken på genomgången infektion. - Vid bältros (reaktivering av vattkoppoer) kan blåsorna smitta vid direktkontakt, mottaglig individ får vattkoppor.
- Gravid kvinna som exponerats för vattkoppor
o Om kvinnan tidigare haft vattkoppor är hon och barnet skyddade och ingen åtgärd behöver göras. Det föreligger ingen risk för mor eller barn.
o Om kvinnans vattkoppsanamnes är osäker tas blodprov för immunitetsbedömning –>
Vilken sjukdom? Vad göra om negativt antikroppstest?
Varicella zooster – vattkoppor
o Ev erbjuda kvinnan profylax beroende på vilken graviditetvecka hon befinner sig i
o Störst risk för barnet om mor insjuknar runt partus
o Handläggning i samråd med infektionsläkare!
o Informera barnläkare vb
- Oron för smittan till barnet är större än vad den behöver vara, gäller primär herpesinfektion då det finns risk för smitta till barnet, då kan vi överväga sextio
o Primär infektion – liten risk för transplacentär överföring under grav
o Primärinfektion – 50 % smittas i samband med partus
o Recidivinfektion – 1/6000 smittas i samband med partus
o Postnatal smitta – 10 % - DNA analys med PCR samt visuellt – ev serologi
Vilken sjukdom? Behandling?
Herpes Simplex
o Behandling – aciklovir
o Välj förlossningsmetod
o Viktigt kommunicera med neonatalog
- DNA-virus, erytema infektiosum, femte sjukan
- Maternella symptom: - anemi, arthralgier, erytem, subklinisk
- Fosterinfektion (ca 30% risk om modern insjuknar) kan ge uttalad anemi vilket kan leda till fetal hydrops, polyhydramnios och takykardi ev fosterdöd.
o Ska följas med extra ultrajud om mamman är infekterad - Diagnos - serologi pecifik IgG/IgM + “tänka på risken”, virus-DNA PCR analys av fo-vatten, fosterblod.
Vad beskrivs? Behandling?
Parvovirus B19
- Behandling
o Symtomatisk, ex fosterterapi med chordocentes + blodtransfusion
- Gram pos. intracellulär bakterie
o Finns i de flesta råa livsmedel, opastöriserade mjölkprodukter
o Föda vanligaste smittkälla - Sällsynt
- Oftast lindriga eller inga spt. Influensaliknande.
o Transplacentär eller via uppåtstigande infektion
o Missfall, IUFD, prematurförlossning - ofta septisk bild och neonatal infektion
o Perinatal form – sepsis/meningit – hög mortalitet
Vad beskrivs?
Listeria
- Ger livslång immunitet
- Epidemiologi
o Främst från mat egentligen (otillräckligt tillagat lamm, fläsk etc)
o Söderut vanligare (Götaland, Sydeuropa etc) - Tidig graviditet
o 10% går över till fostret (svåra CNS-skador eller död) - Sen graviditet
o 70-90% går över men lägre risk fr skada (ögonskador med sen manifestation)
Vad beskrivs?
Toxoplasmos
- Aerobt växande gramnegativ stav
o Flimmer håren i andningsvägarna dör
o Tjockt segt slem bildas – vilket ger hosta! Karaktäristiska kikningarna ffa nattetid - Anmälningspliktig , smittspårningspliktig
- Immunitet efter genomgången kikhosta eller vaccination 5-15 år så fertila kvinnor ej längre immuna när vaccinerade som barn
o Vaccination rekom till gravidida e gravvecka 16 - Globalt dör 1-200 000 barn/år
Vad beskrivs?
Pertussis – kikhosta
- RNA virus-Orsakar Covid-19
- Många mutationer
- VOC Varients of Concern – fa omnicron med nya undergrupper (alfa o beta ej längre aktiva)
o Minskat skydd av befintliga antikroppar
o Ökad smittsamhet pga ökad virus produktion i öli
o Kortare inkubationstid
o Barn i lägre åldrar smittas - Gravida smittas i samma utsträckning
o Majoriteten asymtomatiska (50-80%)
o Samma symtom men feber o muskelvärk ovanl
o Lätt- måttlig infektion påverkar inte graviditeten
o Ökad risk för svår sjd i slutet av grav om ovaccinerad o/el andra riskfaktorer (BMI>30, DM, hjärt-kärlsjd, ht)
o Kan snabbt bli svårt sjuka. Vid hypoxi trots syrgasbeh bör patient förlösas
o Ökad risk för DVT, LMWH profylax om inneliggande - Sällsynt med allvarliga symtom hos nyfödd
Vad beskrivs?
Sars-Cov- 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2)
Feber postpartum, diffdiagnoser?
- Endometrit
- Mastit, andra bröstproblem
- UVI
- Pneumoni
- Sepsis
- Trombos
- Abcess
Immunförsvarets utveckling hos barnet
Beskriv några hållpunkter
- Första perioden kan barn vara som känsligast för infektioner
- Maternella antikroppar IgG (sista 1/3), även IgA från bröstmjölk
- T-celler finns men är naiva. Övervikt av Th2-celler
o Minskad inflammatorisk respons - Lägre grad av proinflammatoriska cytokiner (TNF-alfa ex)
- Högre grad av antiinflammatoriska cytokiner (TGF-beta ex)
o Bra intrauterint
Maternella antikroppar kompenserar för ”oerfaret” immunsystem
- Ökar 5-10 % för varje graviditetsvecka mellan v. 24-32
Vilka antikroppar kommer från modern via placenta? Vilka kommer från bröstmjölk?
- IgG enda isotypen som överförs via placenta (men IgA, IgG i bröstmjölk)
Förändringar i serum immunoglobulin med åldern
När är barnet som känsligast?
- Som känsligast i brytet mellan låga maternella och egen produktion av IgM/IgG
Huden som immunologisk barrirär hos fullgångna
- Nedsatt funktion vid
o Vensa/artefriella infarter
o Endotrakeal tub, mekanisk ventilation
Vad utgör fysisk barriär? Hos vilka är den nedsatt och varför?
o Intakt hud och slemhinnor
o Vernix och stratum corneum (actoferrin, lysosomer)
o Intakta cellager (keratinocyter)
Prematurer
o Tunn stratum corneum vilket ger ökad förlust av vätska/salter, tempinstabilitet, permeabilitet, bakterier lättare inkräkta
Multiresistensa bakteirer (MRB)
Vad betyder MRSA, ESBL och VRE
- MRSA (meticillin resistenta staphyloccous aureus)
- ESBL (extended spectrum Beta-lactamase)
- VRE (vancomycin resistent enterococci)
- E coli, Klebsiella, enterobacter, proteus, pseudonomas, salmonella
- Växande antibiotikaresistensproblem
- Bärarskap leder till kolonisation
- Antibiotika: Meropenem + Amikacin
- Screening hos alla barn
Vad beskrivs?
ESBL (extended spectrum beta-lactamase
Riskfaktorer överföring av smitta till nyfött barn, ge några generella exempel som rör verksamheten
- Överfylld Neo-IVA
- Bristande hygienrutiner
- Bristande skyddsutrustning
- Transport av barn mellan sjukhus
- Indirekta kontaktvägar
- Kuvös, ”the incubator”
o Bra temperatur också för bakterier
- Scrub the hub
o Skrubbar injektionsmembranet på injektionsventilen med alkohollösning i 15 sek
o Det krävs alltså minst 15 sek för bäst bakteriedödande effekt
Vad säger detta att det är viktigt att göra?
Tvätta och sprita!
De vanligaste tidiga infektionsepisoderna hos nyfödda orsakas av nedan agens.
- Suspekt ej verifierad (vanligast)
- ?
- ?
- E. coli
- S. aureus
Fyll i
- GBS
- KNS
Vad är viktigt att tänka på avseende blodvolym vid odling av nyfött barns blod?
- Viktigt med mängden för utslag (hitta smittan)
o 2 ml (82 %) mkt bättre odla på än 0,5 (36 %)
Infektionskänsligheten är högre hos barn som är födda?
Prematurt
Neonatal sepsis – symtom och kliniska fynd
- Ofta svaga och ospecifika symtom/fynd i början
o Suger sämre, trött, stillsam, låg temp, patologisk POX
o Hypo-/hyperglykemi, tidig ikterus, takypné, grunting, apneér, kräkningar, retentioner, avvikande bukstatus, irritabel, kramper, spänd fontanell, hudutslag/blåsor - Snabb övergång i fulminant chock!
o Hypotension, dålig perfier cirkulation, andningssvikt - Svår balansgång: inte missa/ej överbehandla
Vilket är det första tecknet ofta?
Takypné
- Ofta svaga och ospecifika symtom/fynd i början
o Suger sämre, trött, stillsam, låg temp, patologisk POX
o Hypo-/hyperglykemi, tidig ikterus, takypné, grunting, apneér, kräkningar, retentioner, avvikande bukstatus, irritabel, kramper, spänd fontanell, hudutslag/blåsor
Vad kan vi misstänka vid ovan? Utredning?
Neonatal sepsis
- IL-6 puttar på lever att bilda CRP
Neonatal sepsis behandling (efter partus)?
- Vanskligt dosera AB till barn
o I förhållande till vikt (mg/kg), gestationsålder vid partus och faktiska ålder
o dubbelkolla gärna med kollega - Aminoglykosider främst för att täcka G- (ex E. coli)
- Diabetes
- Anemi
- Genital infektion
- Cerklage
- Långvarig vattenavgång
- GAS infektion i familjen
- Immunosuppression
- Obesitas
Vad utgör ovan riskfaktorer för att barnet ska få?
Sepsis
Vaccinationsprogram för barn
Hur ser detta ut?
Vaccinationer av för tidigt födda barn
- Finns inget vaccin mot många av de patogener som orsakar tidig allvarlig infektion
- Priming av adaptivt immunsvar tar lång tid (veckor)
- Vaccination under graviditet effektivt (ex tetanus, influensa, pertussis)
- Vaccination före utskrivning eller kort efter
o Polio, tetanus, difteri, pertussis, hemophilus, hepatit B (<v. 32 + 0)
o Säsongsinfluensa vacc vid 6 månader + föräldrar (flockimmunitet)
o Rotavirus (> v. 26)
Om bronkopulmonell dysplasi (BPD), gestationsålder < v. 26, inj per månad, 5 månader. Vad kan man alltså ge?
Synagis (palivizumab, syntetiska antikroppar mot RSV)
Varierande symptombild vid sepsis
- Kräkningar och diarrér
- Muskel och ledvärk
- Nedsatt urinproduktion
- Svår oförklarad smärta/buksmärta
- Exanthem
- Produktiv hosta
- Medvetande sänkning
- Septiska embolier som kan likna trombos
Akuta åtgärder vid misstänkt svår sepsis?
- Syrgas 6l /min, basal monitorering
- 1000 ml Ringer Acetat inom 30 minuter
- i.v Antibiotika inom 1 timme ( blododling x 2 först)
- S-laktat, blodgas, blod- el- och leverstatus, CRP, APTT, PK-INR, p-glukos, urinsticka, procalcitonin,
- KAD med timdiures
- Relevanta odlingar
- Ev Radiologisk diagnostik för att finna fokus
- Samråd i multidisiplinärt team (infektion/ IVA)
