Akuta CNS-infektioner (bakteriella och virala)

Question 1

Tetrad (akut samhällsförvärvad bakteriell meningit ABM))

• Ofta septisk påverkade, samtidig bakteremi
• Bättre ta höjd, tid är viktigt!

Vilken tetrad av symtom finns ofta vid ovan? Vad är ovanligt att se hos dessa? Var kan infektionsfokus sitta?

Answer 1

• Huvudvärk, nackstyvhet och feber! + akut medvetandepåverkan
  o Minst 2/4 symtom har de flesta patienter
• Ovanligt med fokal påverkan (ex bortfall av en arm etc)
• Överallt men ofta öron (31 %), sinus, lungor

Question 2

Akut samhällsförvärvad bakteriell meningit ABM

Vilka bakterier är det oftast?

Answer 2

• Pneumokocker (luftvägsbakterier) vanligast
• Meningokocker (sepsis och meningit eller bara meningit (bättre prognos))
  o Yngre människor som byter saliv
• Listeria
  o Förknippas med immunsuppression (små och äldre), föregås ofta av bakteremi)
• S. aureus (kan ge sekundär meningit)

Question 3

Patofysiologi

• CNS – immunsystemet är dämpat här naturligt
• Frisättning av bakteriella komponenter –> inflammatorisk respons –> LPK-stegring/albuminstegring/ökad permeabilitet BBB –> ökad viskositet i likvor/blodcirkulation vilket ger sämre blodtillförsel till neuron (mår sämre)
  o Frisättningen ger också påverkad likvorcirkulation (stoppar ur), blodkärl vidgar sig –> extravasering av vätska –> sänkt cerebral perfusion –> cytotoxiskt ödem –> ICP-stegring
• När kompensationsmekanismer tar slut trycker hjärnan ut sig själv genom foramen magnum (inklämning)
• Aktivering av kaskadsystem
  o Störningar i koagulation
  o DIC bild
  o Risk för såväl blödningar som tromboser

Vilk är kompensationsmekanismerna? Vilka symtom ses?

Answer 3

• Kompensationsmekanismer
  o Hyperventilering (för konstrigering av kärl)
  o Komprimera kärl (trycka ut likvor ex)
• Symtom
  o Medvetandepåverkan, motorisk oro, pupilldilatation, fokala bortfall, bradykardi, hypertoni, kramper, koma

Question 4

Akut samhällsförvärvad bakteriell meningit (ABM)

Primärt omhändertagande (mortalitetsökning ca 30 % för varje fördröjd timme utan behandling), vad ger du för läkemedel? Anamnes?

Answer 4

• Antibiotika och steroider i tidigt skede (ska ske snabbt!)!

o Måendet senaste veckan-dagarna?
o Sårinfektion, ont i örat etc?
o Pågående ab-beh?
o Utlandsvistelse? Känd resistensproblematik?
o Immunsuppression? Då kan man bära på atypiska bakterier
o Predisponerande faktorer (shunt, CNS-trauma), ex kirurgi etc

Question 5

Akut samhällsförvärvad bakteriell meningit (ABM)

Primärt omhändertagande, vad gör du utöver läkemedel?

Answer 5

• Luftväg (ofta intubation)
  o Aspirationsrisk
  o Hypoxirisk
  o Hyperkapni
• Andning
  o Säkerställ adekvat oxygenering/bibehållen P02 (skyddar hjärnan)
  o Associerat med god effekt på CBF
• Cirkulation
  o Ofta septiskt påverkade
  o Hypertension sekundärt till oro, agitation, Cushing
  o Surviving sepsis campaign: CVP över 8-10 mmHg, MAP över 65 mmHg (men vid högt ICP behöver MAP upp systemiskt för att uppnå adekvat tryck i CNS), därför ofta mål-MAP 70-75
  o Kristalloider, kolloider, vasopressorer (NA)
• Medvetandegrad/påverkan
  o Grad av medvetandepåverkan RLS/ GCS
  o Fokalneurologi, inklusive översiktlig kranialnervsstatus (pupiller, ögonmuskelpareser, hörselbortfall)
  o Nackstelhet, ljuskänslighet, huvudvärk, sidoskillnad tonus
• Exponering
  o Hela hudkostymen (sår, petekier, sticksår, erytema migrans)
  o Infektionskällor: öron, bihålor, svalg, lungor, sår

Question 6

Akut samhällsförvärvad bakteriell meningit (ABM))

Hur ska vi tänka kring lumbalpunktion?

Answer 6

• Omedelbar LP (RLS ≤3) (medveten) eller fördröjd LP (RLS ≥4) (medvetslös)
  o Patienten behöver stabiliseras vid för hög RLS
  o Diagnostiskt och terapeutiskt värdefull (snabb diagnos, dränering (tappar ut pus) och tryckavlastning) och sällan farlig
  o Ska vara akut neurologisk påverkan (utan ex fokala bortfall)
  o Inga rapporterade fall av inklämning i anslutning till LP hos icke medvetslös patient sedan kortison börjat ges tillsammans med första dosen antibiotika
• Fördröjd LP vid medvetslöshet: pat tas till IVA/NIVA, genomodlas, ges kortison + ab-beh och stabiliseras. Genomgår DT huvud och snarast möjligt LP när det tillåts
  o Om vi väntar tar vi andra odlingar (ex blod) och ger kortison och AB (bakterier i likvor påverkas först 2-3 h senare)

Question 7

Likvoranalys vid akut samhällsförvärvad bakteriell meningit (ABM) (infektion i CNS)

Vad kan vi se?

Answer 7

• Grumlig – diagnosen ställs direkt!
  o Neutrofilerna
• TRYCKMÄTNING viktigt (prognostiskt)
  o Normalt lumbalt likvortryck hos vuxen: 8-18 cmH20
• Pleocytos >1000 x 106/l: polydominans
  o Listeria ger mononukleär bild
• Förhöjt laktat (>3,5 mmol/l) (bästa diff mellan bakt/viral inf)
• Kraftig albumin/proteinstegring (>1 g/l=barriärskada)
• Lågt likvorglukos (<2 mmol/l)
• Låg glukoskvot (<0,4) (Sp-/P-Glukos)

Question 8

Likvoranalys vid akut samhällsförvärvad bakteriell meningit (ABM) (infektion i CNS)

• Likvor direktmikroskopi (pneumokocker)
• Likvor PCR för bakterier (Filmarray)
  o Pneumokocker, meningokocker, E. coli, GBS, Listeria, kryptokocker (jästsvamp)
• Övriga odlingar: NPH, svalg, hörselgång, urin, petechier (odl, PCR)
• Övrig diagnostik
  o Likvor-PCR neurotropa virus (HSV1/2, EV, VZV), luftvägs-PCR (mykoplasma, influensavirus, SARS-CoV-2)
  o TBE-IgM (snabbtest) resp IgM/IgG (konv) i serum om säsong
  o Pneumokock Ag i urin + likvor

Men vilka två analyser är viktigast?

Answer 8

• Blododling ae + an
• Likvorodling aerob

Question 9

Akut samhällsförvärvad bakteriell meningit (ABM)

Steroidbehandling (ges alla oavsett etiologi)

Vaför ger vi steroider? Vilket undantag hos bakterier finns? Vad ger vi?

Answer 9

• Ödembehandling – dämpa kaskaden och kraftiga inflammatoriska processen
  o Ges innan antibiotika som ger massiv lys av bakterier som annars ger cytokinstorm
  o **Listeria **frodas i steroider (så ta bort steroider isf!)
• Hur verkar steroiderna i CNS?
  o Toxinneutraliserande (minskat ödem)
  o ”Sluter” BBB (obs! antibiotikapenetration ex vancomycin)
  o Hämmande effekt på immunförsvar (optimal balans?)
  o Minskad resorption av CSF – hämmad elimination av ab
• Dexametason eller betapred i högdos i max 4 dygn

Question 10

Akut samhällsförvärvad bakteriell meningit (ABM))

• När vi har odlingssvar smalna av
  o Meningokocker räcker en vecka, men andra upp till 3 veckor (S. aeureus och G-)
• Krävs rejäl antibiotikaallergi för att vi inte ska köra ovan behandling

Vilka två alternativ kör vi på?

Answer 10

o Meropenem (2 g x 3) eller
o Cefotaxim (3 g x4) och ampicillin (3 g x4, läggs till för att täcka listeria)

Question 11

Akut samhällsförvärvad bakteriell meningit (ABM))

• Obs! Skilj mellan cerebrala symtom som uppkommit akut (meningit, blödning: inom 3 dagar) respektive successivt under veckor-mån (abscess, tumör)

DT hjärna – när och varför?

Answer 11

• För att påvisa ödem och blödning samt utesluta masseffekter, såsom abscesser, empyem, infarkter
  o Medvetslös patient (omfattande cerebral påverkan)
  o Barn: Liberalare DT, mindre subarachnoidalrum
  o DT öra/sinus: sinuit? mastoidit? Source control?
  * Förhöjt ICP är ingen radiologisk diagnos!
  o Pat bör ALLTID vara genomodlad och erhållit kortison + ab INNAN transport till rtg

Question 12

Akut samhällsförvärvad bakteriell meningit (ABM))

• Kraftig psykomotorisk oro/agitation/konfusion
• Snabbt sjunkande medvetandegrad
• RLS 3 eller sämre, GCS 10 eller lägre
• Progredierande fokala cerebrala symtom
• Kramper av epileptisk natur
• Lumbalt likvortryck över 40 cmH2O
• Cirkulatorisk påverkan/chock

Vad är ovan indikation för?

Answer 12

Intensivvård? (många, 60 %)

Question 13

Akut samhällsförvärvad bakteriell meningit (ABM))

• Medvetslös patient med högt ICP
• Vaken patient med pågående försämring, högt ICP
• Svårbehandlade kramper
• Pupilldilatation
• Hypertoni i kombination med bradykardi
• Externt ventikeldrän (EVD) eller intraparenkymatös tryckmätare anläggs för att monitorera ICP
  o Sista utväg lyfta bort benet (se ut som Musse Pigg)
  o EVD möjliggör likvordränage

Vad är ovan indikation för?

Answer 13

Neurointensivvård (universitetssjukhus)

Question 14

Akut samhällsförvärvad bakteriell meningit (ABM)

Smittskyddsaspekter?

Answer 14

• Etiologiskt agens i likvor skall smittskyddsanmälas
• Smittspårning kan bli aktuellt i särskilda fall (meningokocker, listeria, tb)
• Ab-profylax (singeldos ciprofloxacin el alt.) till hushållsnära kontakter vid meningokock-etiologi

Question 15

Akut samhällsförvärvad bakteriell meningit (ABM)
Uppföljning

• 4-6 veckor efter utskrivning

Ta ställning till?

Answer 15

o 1. Vaccination (pn, mc, Hi) efter ABM (TBE vacc övrig familj)
o 2. Immunbristutredning (IgG/M/A + subklasser, komplementfunktion A+K+L, lymfocytprofil)
o 3. Neurorehab (bedömning/rehab under vårdtiden)
o 4. Hörseltest
o 5. Epilepsiprofylax (sköts av neurologen)
o 6. Körkortsprövning
o 7. Fortsatt sjukskrivning

Immunologisk utredning alltid indicerad vid invasiva infektioner orsakade av kapselförsedda bakterier (Pn, Mc, Hi)*

Question 16

Akut samhällsförvärvad bakteriell meningit (ABM)

Prognos

• 2. Den kliniska bilden (medv grad, kramper, fokalneurologi, hypotension vid inkomst, lågt antal likvor-Lpk)
• 3. Etiologi (ffa pneumokocker – föreligger resistens?)
• 4. Hög ålder
• 5. Underliggande sjukdomar (alkohol, immunosuppression)
• Mortalitet 10-20% i Sverige

Men vad är nr 1?

Answer 16

Tid till adekvat behandling!

Question 17

Virala CNS-infektioner

• SARS CoV-2, HSV-1, HSV-2, VZV, enterovirus
  o Virus vanligaste orsak till infektioner i CNS, män vanligast
  o Pandemin påverkade incidensen
• Kan ge
  o Meningit, encefalit, cerebellit, myelit, kranialnervspareser, vaskulit –> hemorragisk stroke

Vilken etiologi är vanligast?

Answer 17

TBE!

Question 18

Medv påv, feber, nackstyv, huvudvärk, avsaknad av hjärnengagemang, bakteriell orsak osannolik, pleocytos

Ovan tyder på?

Answer 18

Meningit

Question 19

Statusfynd talande för hjärnengagemang (desorientering, påverkan av högre funktioner: tal, syn, motorik; fokalneurologi, kramper) + feber, pleocytos och neuroradiologiska fynd

Ovan talar för?

Answer 19

Encefalit

Question 20

Symtom/statusfynd talande för ryggmärgspåverkan (pareser, radikuloneuropati, sensibilitetsnedsättning, MRT-fynd), pleocytos

Ovan talar för?

Answer 20

Myelit

Question 21

Virala CNS-infektioner

• CNS-infektion vid primärinfektion eller vid reaktivering (herpesgr. virus)

Viktigaste etiologi vid meningit?
Viktigaste etiologi vid meningoencefalit?

Answer 21

o Enterovirus – vanligast! Sommartid. Ofta bifasiskt förlopp! Influensaliknande sjukdom med värk i kroppen, feber, huvudvärk sedan frisk, 5 dagar senare kraftig huvudvärk och feber (meningit)
o HSV (ffa typ 2) – kan recidivera (Mollarets meningit)

o TBE – vanligast virusencefalit i Sverige! Också bifasisk
o HSV 1 – ovanligt men livshotande tillstånd!

Question 22

Herpesvirus: HSV-1, HSV-2, VZV

• Latens i nervceller –> reaktivering
• VZV
  o Kan drabba ryggmärg, cerebellum, kortex, blodkärlen (vaskulit –> stroke), ja rubbet

Perifer pares av VZV, blåsor i hörselgången och meningit kallas för?
HSV-1 ger bara?
HSV-2 ger bara?

Answer 22

• Ramsey-Hunt (bilden vänster)
• HSV-1 ger bara encefalit
• HSV-2 ger bara meningit

Question 23

Enterovirus

• Echovirus, Enterovirus 68-71 etc

Vad kan denna ge upphov till gällande CNS-infektioner?

Answer 23

Alla tre

Question 24

• Bifasisk sjukdom (vanligast)
• Monofasisk sjukdom (initial meningoencefalit)
• Abortive variant – ”febril huvudvärk” utan meningit
• Meningit (50%)
• Meningoencefalit (40%)
• Encefalomyelit (10%)

Vad beskrivs?

Answer 24

TBE-virus

Question 25

* Ca 13% allvarlig neurologisk påverkan av inlagda pat * Inte primärt neurotropt virus (ACE2R uttryckts i CNS) * Förändrat lukt- och smaksinne * Perifera neuropatier * Toxiska/metabola encefalopatier * Cerebrala venösa tromboser * Ischemisk stroke/blödning * Kramper * Neuropsykiatriska/kognitiva störningar Vad beskrivs?

Answer 25

SARS-CoV-2

Question 26

* Varierande symtom och allvarlighetsgrad beroende på graden av CNS-engagemang * Prodromalfas: feber, huvudvärk, allmän sjd-känsla, ”influensa”, bifasiskt förlopp * CNS-symtom utvecklas successivt: o Desorientering o Sänkt medvetandegrad o Personlighetsförändring (kan bli galna) o Påverkan på högre funktioner (tal, syn, hörsel, motorik) o Kramper o Pareser (inkl blåspares, kranialnervspareser) Symtom på?

Answer 26

Virus som angriper hjärnan

Question 27

Handläggning virala CNS-infektioner generellt?

Answer 27

* Omedelbar handläggning vid misstanke om viral encefalit! Sker oftast parallellt med handläggning av ABM * Konfusion vanligt och kramper förekommer * Kort anamnes, status enligt ABCDE * Tillkalla narkosen (Fri luftväg? Kramper? Motorisk oro?) * Antiviral behandling

Question 28

Du anar meningit, hur handlägga?

Answer 28

* Anamnes * Lp o Poly tidigt, senare mono * Allmänna blodprover * Genomodling (ev bakterier) * Diagnostik vid fortsatt oklar etiologi och behov av fortsatt utredning på grund av uttalad o Ny LP efter 2-3 dygn, analysera om prover o Fler mikrobiologiska analyser o Radiologi o EEG etc

Question 29

Du anar encefalit, handläggning?

Answer 29

* Anamnes * Lp * **MR** (påverkan på parenkym, ex HSV-1 som ger temporala förändringar) o Kort symtomduration (typ dag 1) och inget napp så måste den upprepas (minst 3 dygns symtom för att kunna lita på negativt svar, gäller även HSV-2) – gäller CNS överlag * EEG * NPH – analyser (ex influensa)

Question 30

Du anar myelit, handläggning?

Answer 30

* Anamnes * LP * Annan provtagning * **MR helrygg och hjärna** (påverkan på ryggmären) * Elektroneurografi för att se påverkan på perifera nerver)

Question 31

CNS-infektioner virus * Blodprover o Klin kem (CRP, LPK, v-diff, o TPK, Hb) o TBE snabbtest + IgM och IgG o Antikroppar neurotropa virus + Borrelia * Övrig provtagning o F-PCR (enterovirus) o NPH-prov (influensa, enterovirus, o SARS-CoV-2, mycoplasma, adenovirus o Blåssekret (VZV, HSV-1/-2) * ”Radiologi” o DT hjärna o MRT hjärna o Angiografi o EEG o Eneg/EMG Vad kollar man efter i likvor?

Answer 31

o Cellräkning + diff o Laktat, albumin, glukoskvot o PCR (neurotropa virus) o Filmarray + odling (bakterier) o Intratekala antikroppar (Borrelia, o TBE, neurotropa virus)

Question 32

Provtagningstid CNS-infektioner virus Vad syns först gällande antigen, IgM och IgG?

Answer 32

Question 33

Vad är viktigast i akutdiagnostiken av CNS-infektion virus?

Answer 33

* **PCR i likvor** viktigast i akutdiagnostiken (OBS! trovärdigt först efter minst 3 dgr med neurol spt – reanalysera om kort spt duration, negativt prov och stark kliniskt misstanke) * Serologi (ak-utvecklig dröjer 2 veckor efter symptomdebut) – analys av akutprov och konvalescentprov både i serum och likvor (därför viktigt med sparade prover!)

Question 34

Likvoranalys vid CNS-infektion virus * Likvorfärg * Tryck * Celler * Csv-albumin och -laktat * Glukoskvot Vad kan man se på ovan?

Answer 34

* Klar * Normalt/lätt förhöjt * Mononukleär pleocytos, (poly ibland tidigt i förloppet) med högst måttlig cellstegring (LPK tot <100 oftast) * Oftast normala-lätt förhöjt * Normal

Question 35

Behandling av viral ME Vid misstanke om HSV-2-meningit eller VZV-meningit, hur behandla?

Answer 35

Peroral Valaciklovir 1 g (2 g vid VZV) x 3 (alternativt aciklovir 5-10 mg/kg x 3 iv)

Question 36

Behandling av viral meningoencefalit

Answer 36

* Aciklovir 10 (-15) mg/kg x 3 (den högre dosen till unga, säkert njurfriska) iv. vid misstanke om herpesvirusencefalit (i komb med antibiotika om bakteriell genes ej helt kan uteslutas) * Kortison (högdos) vid misstänkt myelit eller kranialnervspares Övrig antiviral behandling inleds i samråd med infektionsläkare, efter säkerställd diagnos.

Question 37

Aciklovirbehandling vid misstänkt akut viral encefalit kan avslutas vid * Negativ PCR för HSV-DNA i likvor 3-7 dagar efter debut av neurologiska symtom och avsaknad av MRT-förändringar förenliga med HSV-encefalit mer än 3 dagar efter debut av neurologiska symtom och * Negativ PCR för VZV-DNA i likvor, avsaknad av blåsor och avsaknad av förändringar på MRT sekundära till VZV-vaskulopati (ischemi, blödning, stroke), mer än 3 dagar efter debut av neurologiska symtom Vänd kortet

Answer 37

Ja, om man förväntas kunna detta är det sjukt

Question 38

Att tänka på gällande smittskydd vid virala CNS-infektioner?

Answer 38

* Viral ME är anmälningspliktig enligt Smittskyddslagen * Sminet anmälan * Övervakning av polio

Question 39

Uppföljning av meningit pga virus * Enterovirus – Telefonkontakt, vid behov återbesök Hur göra vid TBE, HSV-2, VZV och encefalit?

Answer 39

Återbesök

Question 40

Vilket virus har högst morbiditet och mortalitet gällande CNS-infektioner?

Answer 40

HSV-1

Question 41

Skillnader mellan bakteriella och virala CNS-infektion gällande * Insjuknande * Infektionsfokus * Likvorutseende * Likvorceller * IVA-vård/NK-vård * Ökat ICP * Behandling * Vårförlopp * Sekvele * Behov av neurorehab

Answer 41