Nedre luftvägsinfektion Flashcards
Viktiga begrepp
- Samhällsförvärvad pneumoni (CAP)
- Sjukhusförvärvard pneumoni (HAP): >48 h efter inläggning eller i anslutning till slutenvård
- Ventilatorassocierad pneumoni (VAP)
Viral pneumoni kallas ofta?
Pneumonit
Patofysiologi pneumoni
- Finns en normal bakterieflora och finns alveolära makrofager som patrullerar
Vad händer sen?
- Inhalation av smittämne –> lokalt inflammationssvar (signalsubstanser rekryterar neutrofila granulocyter) –> alevolärt ödem
- Slembildning som kan leda till atelektaser (sammanfallet lungparenkym som inte är luftat) –> försämrat gasutbyte (hypoxi och ibland hyperkapni)
- Om detta fortgår kan vi se systemisk inflammation
- Genombrott till kapillärer – kan ge invasiv inf med systemisk infektion
- Pleural smärta (kan påminna om smärtan vid njursten)
o Hållsmärta - Hosta, kommer från bronkerna (området kring carina är känsligt för retning)
Skyddsfaktorer mot nedre luftvägsinfektioner?
- Alveolernas totala yta uppgår till ca 90 kvadratmeter
- Näshår
- Mukociliärt system (slembildning och cilier som transporterar upp slemmet)
- Alveolarmakrofager
- Medfödd immunitet (inate)
- Humoral immunitet (kan påverkas genom exempelvis vaccination/genomgången infektion)
Riskfaktorer för infektion i lungor
- Cystisk fibros/PCD (primär ciliär dysfunktion)
o Annan kvalitet på slemmet (segare (stannar lättare i lungvägar)) - Immunbrist, primär eller sekundär
o Riskfaktor för bakteriell infektion i luftvägar (pneumokocker/hemofilus)
o Primär – olika typer av antikroppsbrist
o Sekundär – ofta efter hematologiska sjukdomar som kan påverka B-cellernas förmåga att producera antikroppar
Nämn tre stycken riskfaktorer till
- Ålder
- Rökning (påverkar det mukociliära systemet, försämring och senare påverkan på lungans struktur –> kronisk bronkit –> emfysem –> emfysemblåsor –> KOL, även lungtumör
- Neurologisk sjukdom – sekretstagnation, aspiration
o Förmågan att hosta upp slem blir sämre, även aspiration pga felsväljning
Diagnostik vid pneumoni, vad görs övergripande (5)?
- Anamnes/sjukhistoria
o Epidemiologisk anamnes: yrke, resa etc - Status
- Radiologisk undersökning
o Som bekräftar klinisk misstanke - Mikrobiologiska prover
- Blodprover
Radiologiska undersökningar vid misstänkt nedre luftvägsinfektion
- Den radiologiska bilden kan inte entydigt ge svar på mikrobiologisk etiologi
- Alveolära infiltrat, luftbronkogram, interstitiella infiltrat (finns då i interstitiet emellan alveolerna), ground-glass (frostat glas), tree-in-bud, crazy paving, konsolidering (tätare infiltrat), kavitering (hålighet)
Vad har vi att välja på?
- Slätröntgen – kan vara normal tidigt i förloppet
o Kan därför ibland väntas till dagen efter inläggning - CT, ibland i kombination med angio (lungembolisering med lunginfarkt?)
- Ultraljud – vid misstanke om pleuraempyem (varsamling i lungsäck), behov av dränage
o Diagnostik och dränage i samma seans ibland
Lobär pneumoni (olika snitt)
- En eller flera lober
- Täta infiltrat (konsolidering)
- Bakteriell infektion oftast (pneumokocker)
Ibland luftbronkogram, förklara detta (finns på bilden)
Ser ut som floddelta, är fortsatt luftförande fram till det täta infiltratet
Bronkopneumoni
- Fläckvisa, nodulära infiltrat
- Ofta bilateralt
- Tree-in-bud
o Träd som håller på att slå ut löv
Typiskt för bakteriell infektion, nämn två som kan se ut så här
TBC och hemofilus
Interstitiell pneumoni
- I lungans bindväv
- Mycoplasma, virus, pneumocystis
- DD: Lungfibros, autoimmuna/autoinflammatoriska sjd, hypersensitivitetspneumoni (Farmer’s lung efter ex mögelhantering)
Förklara begreppet ground glass med hjälp av bilden
Mkt mörkare i carina, resten av lungan frostat glass
Är detta en pneumoni?
- 54-årig man som kommer till AKM med
- Hb 58, krea 512 och CRP 83
- Infektionsjour konsulterad: Covid-19?
- Detta är inte pneumoni utan lungblödningar
o Han hade MPO-vaskulit
Mikrobiologisk diagnostik nedre luftvägsinfektion
-
Viktigt med topologi (var), etiologi (vad)
o Vet vi detta kan vi behandla (oftast)
Vad har vi att välja på här avseende tekniker?
- Odling: NP, sputum, BAL, blod (ex pneumokocker)
- PCR: luftvägsblock (typ 20-30 agens, både bakterier/virus)
- Mykobakteriediagnostik (ex TBC): Direktmikroskopi, PCR, odling
o Sputum för detta, eventuellt inahalera koksalt för att underlätta upphostning
o Även urin och vävnad kan analyseras - Antigenpåvisning: Legionella (urin), pneumokocker (urin); aspergillus
- Mikroskopi: TB, aspergillus; IF (pneumocystis)
- Indirekt diagnostik: Betaglukan (svamp, pneumocystis) i blod
o Kan stiga om man har någon typ av svampinfektion i blodet
Etiologi
- 30-50% av (misstänkt bakteriell) pneumoni negativ diagnostik
o Sannolikt underdiagnostik av viral pneumoni – vi letar ofta inte (vi tar liksom inte luftvägsblocket (dyrt))
o Vissa virala pneumonier kan ge tresiffrig CRP (t ex influensa, Covid-19) och vi tolkar det då som bakteriell pneumoni. - Säsongsvariation – årsvariation
o Influensa vinter, överlag mest infektioner höst/vinter - Herd immunity: Pneumokockvaccination av barn skyddar även vuxna
Vad föregår ibland en bakteriell pneumoni?
En viral
Primära patogener nedre luftvägsinfektoner, samhälle
Vilka är dessa?
- Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae)
o Benäms som pneumocker (inte streptokocker) - Hemophilus influenzae
- Mycoplasma pneumoniae
- Influensa
- SARS-CoV-2
Pneumokocker
- G+ diplokock
- Pneumoni, sinuit, otit, meningit (samt mindre vanliga manifestationer)
- Invasiv potential och kan ge septisk sjukdom
- Vaccin: Polysackarid-typ (äldre version, sådär men används mkt), konjugerat (Apex-Na täcker 20 typer)
- Incidens invasiv (blod/likvor) pneumokocksjukdom
o Minskade enormt förstås under covid-pandemin
Oftast känslig mot?
- Oftast penicillinkänslig
o Anmälningspliktig om invasiv infektion (när den hittas iblod/likvor-odling) eller penicillinresistent
Hemophilus influenzae
- 15% betalaktamasbildande (bryter ned betalaktam-AB), 20-40% amoxicillinresistenta
Typ av bakterie? Vanligare vid? Kan oftast behandlas med?
- G- stav
- Vanligare vid rökning/KOL
- Högdos PcG men inte PcV
Mycoplasma pneumoniae
- Cyklisk incidens
- Initial huvudvärk, ofta längre insjuknande med torrhosta; interstitiella infiltrat
- Ofta självläkande
- Ofta normala vita, måttlig CRP-stegring, ganska hög SR
- Kan dock ge svår pneumoni och ibland leda till IVA-vård
- Ibland neurologisk påverkan (ex ataxi)
Typ av bakterie? Drabbar ofta?
- Intracellulärt, saknar cellvägg (därför ej betalaktam-AB), svårodlat
- Oftast yngre personer; omgivningsfall
- A och B (samt C (mild sjukdom) och D (djur))
- Typiskt hög feber, muskelvärk, huvudvärk, torrhosta, retrosternal smärta
- Leukopeni, trombocytopeni
- Ökad risk svår sjukdom bl a äldre (> 65år), lungsjuka, gravida – vaccination!
- Ibland sekundär bakteriell infektion med pneumokocker, HI, S aureus
Vad beskrivs? Diagnostik? Behandling?
Influensa
- PCR-diagnostik
- Neuraminidashämmare
- Utbredd lunginflammation med ground-glass förtätningar och ställvis konsolideringar (ofta perifert i lungorna)
- ”Tyst hypoxi”
o Koldioxid driver andningen (avsaknad av hyperkapni), men enbart hypoxi kan smyga sig på (potentiellt rullgardinfenomen) - Ökad risk för tromboembolism
- Vaccin, antiviral behandling; tidigare även monoklonala antikroppar
o Ofta B-cellshämmade patienter (rituximab)
Vad beskrivs?
SARS-CoV-2
- Betacoronavirus
o Många coronavirus kan ge luftvägsinfektioner
Övriga patogener nedre luftvägsinfektioner
- Chlamydophila pneumoniae (TWAR)
o Atypisk lunginfektion, interstitiell, hittas med PCR - Övriga virus: RS, hMPV, HPIV, rhino/entero, corona som funnits länge (HCoV-229E, HKU1, NL63, OC43)
Nämn två till, en som finns hos fåglar och en som finns i Vattenrör/trädgårdsjord/luftkonditionering (hydrofil)
- Chlamydophila psittaci: Ornitos (papegojsjukan)
- Legionella pneumophila
- S aureus: Ibland efter influensa, septisk embolisering hö-sidig (ger runda bollar i lungparenkym)
- Endokardit, lungabscess, HAP (sjukhusförvärvad pneumoni), CF
- Pseudomonas aeruginosa: CF, immunosuppression, lungsjukdom, VAP
- G- tarmbakterier: HAP, VAP, hematogent
Vad ingår ovan i?
Sekundära bakteriella patogener
Klinisk bild – etiologi
- Det är svårt att med säkerhet förutsäga etiologi utifrån klinisk bild men vad kan vi generellt säga om insjuknande vid pneumokocker vs atypisk pneumomi vid nedre luftvägsinfektion?
o Pneumokocker: Hastigt insjuknande, höga vita, lobär pneumoni, sepsis. Hosta kan saknas initialt
o Atypisk pneumoni: Längre insjuknande, torrhosta
Primär handläggning primärvård vid nedre luftvägsinfektion, berätta stegvis
- Anamnes inkl epidemiologi
- Status, inkl saturation
- Lab: CRP
- Ev lungröntgen (sällan primärvård)
- Mikrobiologisk diagnostik (inte så mkt)
- Vårdnivåbedömning: Klinisk, CRB-65
Handläggning på sjukhus nedre luftvägsinfektion?
- Bredare labprover; ABG, laktat (markör för regional hypoperfusion)
- Ofta görs snabbdiagnostik influensa/RS/SARS-CoV-2 på AKM numera
- Odla: NP, sputum, blod (säkra urinodling om osäker diagnos)
o Pneumokock- och legionellantigen i urin, specifika men inte så hög sensitivitet) - PCR, helst på sputum. Oftast finns ”luftvägsblock”
- Radiologisk undersökning
o Slät eller CT (undvik hos unga alternativt lågdos CT)
Antibiotikabehandling vid nedre luftvägsinfektion
Nämn några principer
- Ska täcka pneumokocker (bensyl-PC)!
o Vid KOL även Hemophilus influenzae (men det är vanligast med pneumokocker vid KOL, men H- influenzae vid exacerbation) (ska inte behandlas med makrolid annars stämmer bilden) – Amoxicillin
o Inkludera S aureus vid CRB-65 2 p och över eller efter influensa, då räcker inte bensyl-pc (flukoxacillin) - Lindrig pneumoni – smal behandling
- Svår pneumoni – bred behandling
Empirisk antibiotikabeh CRB-65 0-1 vid nedre luftvägsinfektion
- Misstanke om PNSP (nedsatt känslighet): PcG 3 g x 4 alt Amoxicillin 1 g x 3
Vid typisk och atypisk?
- PcV 1 g x 3
o Vid inläggning: PcG 3 g x 3 (Bensylpenicillin) – låg andel PRP (penicillinresistenta) (MIC>2 mg/l) - Misstanke atypiskt agens eller pc-allergi: Erytromycin (makrolid) 500 mg x 2 alt Doxycyklin (tetracyklin)
Empirisk antibiotikabeh CRB-65 2 vid nedre luftvägsinfektion?
- Allvarlig pc-allergi (anafylaxi): Moxifloxacin alt Levofloxacin
Vid samtidig influensa? Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom?
- Vid samtidig influensa: Cefotaxim 2 g x 3
- Allvarlig bakomliggande lungsjukdom: Piperacillin/tazobactam 4 g x 4
Empirisk antibiotikabeh CRB-65 3-4
- Vid allvarlig pc-allergi: Klindamycin 600 mg x 3 + Moxifloxacin 400 mg x1
Vanligtvis? Vid allvarlig bakomliggande sjukdom?
- Cefotaxim 2 g x 3 + Erytromycin 1 g x 3 alt Bensylpc 3 g x 4 + Moxifloxacin 400 mg x 1
- Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom: Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 + makrolid eller kinolon
Övrig behandling vid nedre luftvägsinfektion (alltså utöver antibiotika)?
- Syrgas: grimma, mask, högflödesgrimma (HFNO/optiflow)
- Motståndsandning (mini-PEP)
- Tidig mobilisering
- Vätskebehandling
o Viktigt, extra viktigt vid septisk påverkan - Ev steroider (IVA-patienter med septisk påverkan)
- CPAP, ventilator, ECMO (hjärt/lung-maskin)
Behandling influensa?
- Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x 2 i 5 dagar
- Profylax: Tamiflu 75 mg x 1 i 10 dagar
o Ex på en flersal (ge till de andra patienterna) - Vaccin. riskgrupp för svår sjukdom: >65 år, gravida, kronisk hjärt- eller lungsjukdom, njur- eller leversvikt, svår fetma, immunsuppression, diabetes mellitus
Sjukhusförvärvad pneumoni (HAP)
- Täck G- tarmbakterier och S aureus
- Riskfaktorer: Hög ålder, malnutrition, immobilisering, enteral nutrition, neuromuskulär sjukdom (då svårt att mobilisera slem från luftvägar)
- VAP (variant av HAP).
Efter diagnostik ges?
Cefotaxim alt Piperacillin/tazobactam 4 g x 4
Antibiotikabehandling vid känd etiologi
Vad ges vid Legionella pneumophilia? Vad ges vid M. pneumonia/Chlamydophila ssp?
Uppföljning
- Vid okomplicerad pneumoni 7 dagars behandling, vid Legionellapneumoni 10 dagar
Så hur följer vi upp?
o Uppföljning efter 6-8 veckor med mottagningsbesök eller telefonsamtal
o Kontrollröntgen av rökare > 40 år alt tidigare rökare > 50 år, recidiverande pneumonier, nedsatt immunförsvar, malignitetsmisstanke på rtg initialt –> kolla så inget gömmer sig
o Vaccination (pneumokockvaccination, HiB (hos små barn))
Nämn iaf fem differentialdiagnoser till pneumoni
- Lungembolisering (kan visa sig som lunginfarkt)
- Hjärtsvikt/lungödem
- Malignitet
- Tuberkulos
- Inflammatorisk sjd: Sarkoidos, systemisk vaskulit, allergisk alveolit (farmers lung),
- BOOP/COP (Cryptogen organicing pneumonia)
- Lungfibros
Nämn några (4) komplikationer till pneumoni
- Pleurala infektioner (empyem)
- Lungabscess
- Pneumothorax (ganska ovanligt)
- Nedsatt lungfunktion
Pleuraempyem
- Vanligt med ”parapneumonic effusion” vid pneumoni (vätskeuträde i pleura)
o När man ser så mkt som på bilden så brukar det vara vätska men gå vidare med CT, där syns det tydligare) - Ibland progress till bakteriell infektion
- Inte sällan S anginosus-gruppens bakterier (abcessbildande)
- Pus, septering (avgränsade fack i pleura med ex pus), sepsis
Behandling?
Dränage i kombination med pleurolys-behandling: Actilyse (löser upp fibrinbildning) + Pulmozyme (löser upp DNA-rester från bakterier)
- Aspiration men även periodontal sjukdom (dålig tandstatus), bronkiektasier (vidgning av luftvägar där sekret kan stanna (sekretstagnation)), lunginfarkt, septisk embolisering, bronkobstruktion och intraabdominella infektioner (kan sprida sig hematogent och ge lungabcess)
- De agens som orsakar lungabscess är som regel av endogent ursprung (ingår i de övre luftvägarnas normalflora (munbakterier)). Anaeroba bakterier som Prevotella spp, fusobakterier, peptostreptokocker och Bacteroides spp dominerar men aeroba bakterier såsom S. aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae och Pseudomonas aeruginosa är inte ovanliga. Ofta föreligger en blandinfektion
Vad beskrivs?
Lungabscess (mer avgränsad varbildning)
Lungabscess, behandling
- β-laktam/β-laktaminhibitor såsom piperacillin/tazobactam intravenöst följt av amoxicillin/clavulansyra peroralt har prövats med framgång. I en studie var moxifloxacin i monoterapi lika effektivt som β-laktam/β-laktaminhibitor. En annan rekommenderad kombination är andra- eller tredje generationens cefalosporin + klindamycin eller + metronidazol.
- Efter inledande intravenös behandling och febern har gått i regress kan fortsatt peroral behandling utgöras av amoxicillin/clavulansyra, klindamycin eller moxifloxacin. Beh tid 6-8 v. (ibland lite kortare)
Vad ska man inte göra och varför?
- Ej dränage – fistelrisk
Man 55 med feber, utslag på kroppen, feber, 15 liter syrgas
Vad har han drabbats av?
- Vattkoppor (varicella)
o Varicellapneumoni
Kvinna som gått ner i vikt. Sjuk/feber, syrgasbehov, neutropeni. Vad är detta?
- Pneumocystisk (svamp, drabbar oftast personer med nedsatt immunförsvar) pneumoni hos patient med HIV-infektion (AIDS)
