Troubles de la marche Flashcards
Quels sont les grands types de déficits de la marche ? (5)
x Marche ataxique x Marche déficitaire x Marche hyperkinétique x Marche hypokinétique x Marche psychogène
Causes de marches ataxiques ? (3)
Cérébelleuse :
x Alcoolisme
x SEP
x AVC
x Maladie de Creutzfeldt-Jakob
x Ataxie de Friedreich : Ataxie cérébelleuse de transmission AR à début précoce
x Mutations SCA : Ataxie cérébelleuse de transmission AD à début > 30 ans
x Syndrome paranéoplasique (Sd de Ac anti-Yo dans le cancer de l’ovaire)
Proprioceptive :
x Maladie de Biermer
x Neuronopathies sensitives :
- Dysimmunitaires
- Paranéoplasiques : Sd anti-Hu dans un CBP à petites cellules
x Neuropathies inflammatoires (IgM monoclonale, polyradiculonévrites)
Vestibulaires
Causes de marche déficitaire ? (2)
Origine centrale : Sd pyramidal et spasticité
x AVC ++
x Marches en ciseaux (marches très enraidies) :
- SEP
- Compressions médullaires, myélites
- Paraparésie spastique héréditaire
x Claudication médullaire intermittente
Origine périphérique :
x Neuropathie périphérique avec steppage
x Affection musculaire avec déficit proximal, symétrique et marche dandinante (en “roi de comédie”)
Causes de marches hyperkinétiques ? (3)
Dystonie :
x Mouvement anormal donnant le plus de troubles de la marche (parfois trouble de la marche isolé)
x Aspects cliniques :
- Pseudo-steppage
- Marche dite “en héron” avec élévation des genoux
- Pseudo-fauchage
- Marche “de dromadaire” par flexion-extension alternative du tronc.
x Test de dopa-sensibilité à faire systématiquement
x Principales causes :
- Dystonies généralisées héréditaires (mutation DYT1)
- Dystonies dopa-sensibles
- Maladie de Parkinson surtout à début précoce d’origine génétique (mutations de la parkine)
- Anoxies néonatales.
Chorée :
x Causes :
- Maladies de Huntington
- Dyskinésies induites par L-Dopa
Tremblement :
x Tremblement essentiel :
- Peu symptomatique
- Un discret trouble de l’équilibre peut se voir.
x Tremblement orthostatique :
- Fréquence élevée (14–18 Hz)
- Touchant surtout les MI
- Non perçu par le patient qui se plaint d’une sensation d’instabilité ou de dérobement en position debout immobile, la marche n’étant pas touchée.
x Révélé par un EMG des MI qui doit être réalisé en position debout immobile.
Causes de marches hypokinétiques ? (3)
x Syndrome parkinsoniens
x Hydrocéphalie chronique à pression normale
x Etats lacunaires
Causes de marches psychogènes ? (3)
Marche précautionneuse :
x Marche ralentie, prudente, sans déficit majeur, marquée par la recherche d’appuis et le besoin d’une réassurance ou d’une présence
x Terrain : Sujets âgés (femme ++)
x L’autonomie est respectée, seules certaines situations particulièrement anxiogènes sont évitées (foule, transports en commun)
x Ce trouble résulte de la sensation éprouvée par le sujet, justifiée ou non, d’une instabilité.
Phobie de la chute :
x Etape ultérieure à la marche précautionneuse
x Facteur déclenchant : Chute avec station prolongée au sol ++
x Peur panique de marcher ; si le patient est poussé à faire quelques pas, il s’agrippe à l’examinateur ou à des meubles, aux murs, au prix de postures hasardeuses à haut risque de chute. Toute tentative de lâcher le sujet s’accompagne de réactions anxieuses majeures.
x Une rééducation intensive est le seul traitement parfois efficace, tandis que les psychotropes ont peu d’effet.
Troubles somatomorphes et simulations :
x Manifestations psychogènes où des prototypes de marches pathologiques sont reproduits parfois de façon caricaturale (marche hémiplégique, marche ataxique…)
x Un certain nombre d’incohérences à l’examen clinique permettent en général le diagnostic.
Hydrocéphalie chronique à pression normale ?
Physiopathologie (3) Causes (4) Clinique (3) IRM (3) Traitement
Physiopathologie :
x Hydrocéphalie communicante (sans HTIC) liée à une obstruction des espaces méningés au niveau des citernes de la base
x Terrain : Sujet âgé ++
x Evolution lentement progressive
Causes : x Idiopathique x Traumatisme crânien x Hémorragie méningé x Méningite
Clinique = Triade de Hakim et Adams :
x Troubles de la marche et de l’équilibre :
- Réflexes posturaux très perturbés
- Marche lente, à petits pas, aimantée (les pieds sont glissées sur le sol)
- Ballant des bras conservé
- Elargissement du polygone de sustentation
- Freezing dans 1/3 des cas
- Au maximum : Perte complète de la marche avec un patient qui reste immobile
x Troubles mictionnels (surtout miction)
x Syndrome démentiel de type sous-cortico-frontal
IRM :
x Dilatation tétraventriculaire
x HypoT2 autour des ventricules (réabsorption du LCS)
x Atorphie corticale modérée
Traitement :
x Dérivation ventriculo-péritonéale (entraîne une amélioration constante des troubles)
Effets du vieillissement sur la marche ? (6)
x Augmentation des oscillations en position debout
x Diminution de la vitesse de marche
x Diminution de la longueur et de la hauteur du pas
x Augmentation du temps de double appui
x Variabilité/imprécision de pas
x Diminution des ballants du bras
Facteurs de vulnérabilité de chute chez le sujet âgé ? (12)
x Age ≥ 80 ans
x Sexe féminin
x Polymédication (> 4 médicaments/j)
x Iatrogénie :
- Psychotrope ou anticholinergiques
- Diurétiques, Digoxine, Antiarythmiques de classe 1
x Troubles de le marche et de l’équilibre
x Faiblesse musculaire des MI (incapacité de se lever d’une chaise dans les mains)
x Dénutrition protéino-énergétique
x Pathologie articulaire des MI ou du rachis
x Troubles de la sensibilité superficielle ou proprioceptive des MI
x Baisse de l’acuité visuelle
x Déclin cognitif
x Dépression
Tests pour évaluer la marche chez le sujet âgé ? (4)
Station unipodale : x Modalités : Tenir le plus longtemps possible sur 1 pied (de son choix) x Risque de chute traumatisante si : - Durée < 5s - et/ou Ecartement de bras
Timed up and go test :
x Modalités : Se lever d’une chaise avec accoudoirs, marcher 3m en ligne droite et revenir et s’assoir
x Si > 20 s : Prédictif d’un risque de nouvelle chute
x Si > 12 s : Indique l’existence d’un trouble de la marche et de l’équilibre
Five time sit-to-stand test :
x Modalités : Se lever et s’assoir 5x de suite sans s’aider des bras
x Si > 15 s :
- Risque accru de chute
- Associé à une faiblesse musculaire des MI et à un trouble cognitif
Stop walking while talking test :
x Modalités : Marcher en parlant à sa vitesse habituelle (et avec l’aide technique habituelle)
x Si arrêt ou stabilisation de la marche :
- Risque accru de chute
- Signe d’un trouble du contrôle moteur cérébral
Syndrome de désadaptation posturale ?
Physiopathologie (2)
Clinique (6)
Traitement (3)
Physiopathologie :
x En réponse à une chute chez le sujet âgé
x Véritable désadaptation de la capacité à marcher, non expliquée par des lésions neurologiques ou traumatiques
Clinique :
x Phobie de la verticalisation
x Rétropulsion en position assise ou debout
x Marche à petits pas glissés, talonnante, avec élargissement du polygone de sustentation
x Freezing
x Hypertonie oppositionnelle
x Pertes des réflexes d’adaptation posturale et des réactions parachutes
Traitement :
x URGENCE GÉRIATRIQUE
x Hospitalisation
x PeC rééducationnelle et psychologique
Chutes répétées ?
Définition
FdR (4)
Définition :
x ≥ 2 chutes/12 mois
FdR : x Augmentation récente de la fréquence des chutes x ≥ 4 facteurs de vulnérabilité de chute x Trouble chronique de la marche x ATCD de station prolongée au sol
Quel examen faut-il penser à prescrire chez un sujet âgé après une chute ?
Ostéodensitométrie pour toute chute au cours des 12 derniers mois
Prise en charge d’un chute chez un sujet âgé ? (6)
x Révision de la prescription des médicaments
x Correction ou traitement des facteurs de vulnérabilité ou précipitants
x Port de chaussures à talons larges et bas, semelles fines et fermes avec une tige remontant haut
x Pratique régulière de la marche ou d’une activité physique (≥ 30 min/j)
x Correction d’une éventuelle hypovitaminose D :
- Dose de charge
- Puis 800 IU/j
x Apport calcique alimentaire entre 0,8-1,2 g/j
Epidémiologie des chutes chez le sujet âgé ? (4)
x 30% des > 65 ans ont fait une chute dans l’année
x 50% des > 80 ans ont fait une chute dans l’année
x 40% des sujets âgés hospitalisés pour une chute sont orientés vers une institution
x Une station prolongée au sol est associée à un risque de décès de 50% dans l’année qui suit
