Trombose og hæmostase

Question 1

Beskriv virchows triade.

Answer 1

Endothel, blodet og blood flow.

Endothel: Inflammation, kirurgi.

Blood flow: Immobilitet, varicer, atrieflimren.

Blodet: Fosfolipid antistoffer, gener, graviditet, hormoner.

Question 2

Koagulationstal?

Answer 2

APTT.

INR.

Fibrinogen.

Trombocyttal.

Question 3

Intrinsic signalveje ved hæmostase?

Answer 3

faktor XII, HMWK, PK –> XIIa –> XIa –> IXa+VIIIa –> Xa, protrombin+Va –> trombin –> fibrinogen –> fibrin monomer og polymer –> cross linked fibril.

Question 4

Extrinsic signalveje ved hæmostase?

Answer 4

TF-VIIa –> Xa, protrombin+Va –> trombin –> fibrinogen –> fibrin monomer og polymer –> cross linked fibril.

Question 5

INR?

Answer 5

International normalised ratio:

Protrombin tid patient/protrombin tid normal

fortæller noget om hastigheden hvorledes koagulationen finder sted.

Question 6

APTT?

Answer 6

Aktiveret partiel

Thromboplastin tid

Question 7

Hvad er antifosfolipid syndrom? Beskriv diagnostiske kriterier.

Answer 7

Tilstedeværelse af et eller flere antifosfolipid antistoffer:

• Anti-cardiolipin
• Beta2-gp1
• Lupus antikoagulans

Kombineret med en eller flere kliniske manifestationer

• Arteriel eller venøs trombose
• Tre eller flere konsekutive aborter før uge 10
• Intrauterin fosterdød efter uge 10
• Præterm fødsel før uge 34 pga. præeklampsi/eklampsi eller intrauterin væksthæmning.

Question 8

Bestemmelse af fosfolipid antistoffer

Answer 8

På en blodprøve bestemmes:
- Lupus antikoagulans.

Specifikke antistoffer:

• Beta2-gp1
• Anticardiolipin

Er ofte (forbigående) tilstede ved inflammation –>

POSITIV UDREDNING KRÆVER PÅVISNING AF
FOSFOLIPIDANTISTOFFER 2 GANGE
MED 12 UGERS INTERVAL

Question 9

Hvad må pt med antifosfolipid syndrom IKKE få?

Answer 9

NOAKS

Question 10

må pt med antifosfolipid syndrom få NOAKS?

Answer 10

Nej.

Question 11

Hvordan påvirker lupus antikoagulans koagulationen?

Answer 11

Antistoffer med fosfolipid –> intefererer med APTT analysen –> APTT forlænges.

Fænomenet konfirmeres ved tilsætning af fosfolipid (mætning), hvilket normaliserer APTT

Et in vitro fænomen

Standard APTT måling på OUH er IKKE følsom for lupus antikoagulans

Question 12

Hvordan virker Protein C og S på koagulationen?

Answer 12

Hæmmer IXa+VIIIa

Aktiverer protrombin+Va

Question 13

Genetiske lidelser?

Answer 13

Antitrombin mangel

Protein C/S mangel

FV leiden

Protrombin mutation

Question 14

Genetiske risikofaktorer ved primær VTE

Answer 14

Antitrombin mangel - 1%

Protein C/S mangel - 2-3%

FV leiden - 25%

Protrombin mutation - 3-4%

Question 15

Hvad skal trombofili udredes?

Answer 15

• Selekterede patienter med VTE
(og sjældent ved arterielle tromboser)
  –Familiær  
    disposition
  –Uprovokeret 
    trombose hos 
    individ med få 
    risikofaktorer fx 
    unge (<50 år), 
    tidligere raske 
    personer

• Trombofiliudredning af slægtninge til personer med højrisiko trombofili fx protein S-mangel eller compound heterozygoti for FVL og prothrombin mutation.

DET SKAL HAVE EN KONSEKVENS – ENTEN FOR PT SELV ELLER SLÆTNINGE

Question 16

Forklar den celle baserede model for koagulation.

Answer 16

Ved endotel skade vil von willebrand faktor binde sig collagen og aktiverer nærliggende trombocytter ->

Primær hæmostase:

Extrinsic pathway, her “initeres” koagulationen. Tissue factor (TF) binder til VIIa og aktiverer Xa som aktiverer trombin. Trombin går så hen og aktiverer Trombocytterne. og aktiverer fibrinogen som danner fibrin. Fibrin,fibrinogen og trombocytter cross linkes.

Sekundær hæmostase:

Intrinsic pathway, her “amplificeres” koagulationen. Øvrige faktorer aktiveres i kaskader og bidrager til mere fibrin dannelse.

Question 17

Hvilken trombose bidrager sekundær hæmostase til?

Answer 17

Venøse

Question 18

Hvilken trombose bidrager trombocyt aggregation til?

Answer 18

Arterielle

Question 19

Hvordan behandles tromboser?

Answer 19

Trombin:

• FXa hæmmer: Rivaroxaban, apixabon
  
  • Indirekte: LMH.
• Trombin hæmmer: dabigatran,
  
  • Indirekte: LMH.
• Warfarin/marevan: protrombin

Trombocytaktivering:

• TXA2 receptor hæmmer: ASA
• ADP receptor hæmmer: Brilique
  
  • Aktiv metabolit: Clopidogrel, prasugrel.

Trombocytaggregation:
- Glykoprotein hæmmer

• Phosphodieesterase hæmmer: Dipyridamol

Question 20

Vigtigste del af anamnesen?

Answer 20

Blødning. Tildeler en blødningsscore fra -1 til 4.

Klassificerer forskellige symptomer så som: Næseblod, blå mærker, blødning fra små sår, blødning fra mundhule, GI blødning, tandustrækning, kirurgi.

Question 21

Præoperativ screening for blødningsrisiko (selektiv kirurgi)?

Answer 21

Koagulationstal (trombocyttal, INR, APTT og fibrinogen) skal ikke anvendes til systematisk screening

Tidligere blødningssymptomer

Medicin

Kendte sygdomme

Familiær disposition

Tidligere tromboser

Question 22

Akut kritisk blødning fx rumperet aortaaneurisme?

Answer 22

Ingen screening før kirurgi.

Tromboelastometri (ROTEM/TEG).

Question 23

Elektiv blødningsudredning. Heriditære årsager?

Answer 23

Den primære hæmostase: 
 - Von Willebrand sygdom
- Trombo 
  cytopeni
- Trombo
  cytopati

Den sekundære hæmostase:

• Hæmofili A (VIII), B (IX), C (XI)
• Sjældnere FVII-mangel
• Dysfibrinogenæmi

Question 24

Von Willebrand sygdom, hvad er det og diagnose?

Answer 24

Prævalens ca. 1%

Diagnose: Nedsat koncentration og/eller funktion af
von Willebrand faktor OG relevant blødningsanamnese

”Screening”:
Von Willebrand faktor aktivitetsmåling
IKKE standard koagulationstests

Question 25

Behandling af Von Willebrand sygdom?

Answer 25

Desmopressin

Tranexamsyre

VWF-FVIII præparat

Question 26

Trombocytopati,, hvad er det og diagnose?

Answer 26

Familiær forekomst af lavt trombocyttal eller
Trombocyttal nedsat og det ligner ikke ITP fx trombocytopeni siden barndommen eller en positiv blødningsanamnese
Udredes ved undersøgelse af bl.a. trombocytternes funktion og genetisk udredning.

Eksempler:

Defekt fibrinogen receptor: Glanzmans trombasteni

Defekt VWF receptor: Bernard Souliers syndrom.

Granula defekter

Question 27

Årsager til isoleret forlænget INR

(dvs APTT er normal)?

Answer 27

Warfarin/marevan

Sjælndere isoleret faktormangel.

Question 28

Årsager til forlænget INR og APTT?

Answer 28

Forlænget INR og APTT:

• Leverpåvirkning
• Lægemidler

Isoleret forlænget APTT (dvs INR normal):

• Heparin eller evt. dabigatran
• Faktor XII mangel
• Lav fibrinogen
• Hæmofili (A,B,C) eller erhvervet hæmofili
• Svær von willebrand sygdom
• Lupus koagulans

Question 29

Erhvervede årsager til blødning

Answer 29

• Trombocytopeni
• Erhvervet hæmofili (antistoffer mod koagulationsfaktorer)
• Invasive procedurer
• Sygdom fx leversvigt og nyresvigt
• LÆGEMIDLER!!!