Trombose og hæmostase Flashcards
Beskriv virchows triade.
Endothel, blodet og blood flow.
Endothel: Inflammation, kirurgi.
Blood flow: Immobilitet, varicer, atrieflimren.
Blodet: Fosfolipid antistoffer, gener, graviditet, hormoner.
Koagulationstal?
APTT.
INR.
Fibrinogen.
Trombocyttal.
Intrinsic signalveje ved hæmostase?
faktor XII, HMWK, PK –> XIIa –> XIa –> IXa+VIIIa –> Xa, protrombin+Va –> trombin –> fibrinogen –> fibrin monomer og polymer –> cross linked fibril.
Extrinsic signalveje ved hæmostase?
TF-VIIa –> Xa, protrombin+Va –> trombin –> fibrinogen –> fibrin monomer og polymer –> cross linked fibril.
INR?
International normalised ratio:
Protrombin tid patient/protrombin tid normal
fortæller noget om hastigheden hvorledes koagulationen finder sted.
APTT?
Aktiveret partiel
Thromboplastin tid
Hvad er antifosfolipid syndrom? Beskriv diagnostiske kriterier.
Tilstedeværelse af et eller flere antifosfolipid antistoffer:
- Anti-cardiolipin
- Beta2-gp1
- Lupus antikoagulans
Kombineret med en eller flere kliniske manifestationer
- Arteriel eller venøs trombose
- Tre eller flere konsekutive aborter før uge 10
- Intrauterin fosterdød efter uge 10
- Præterm fødsel før uge 34 pga. præeklampsi/eklampsi eller intrauterin væksthæmning.
Bestemmelse af fosfolipid antistoffer
På en blodprøve bestemmes:
- Lupus antikoagulans.
Specifikke antistoffer:
- Beta2-gp1
- Anticardiolipin
Er ofte (forbigående) tilstede ved inflammation –>
POSITIV UDREDNING KRÆVER PÅVISNING AF
FOSFOLIPIDANTISTOFFER 2 GANGE
MED 12 UGERS INTERVAL
Hvad må pt med antifosfolipid syndrom IKKE få?
NOAKS
må pt med antifosfolipid syndrom få NOAKS?
Nej.
Hvordan påvirker lupus antikoagulans koagulationen?
Antistoffer med fosfolipid –> intefererer med APTT analysen –> APTT forlænges.
Fænomenet konfirmeres ved tilsætning af fosfolipid (mætning), hvilket normaliserer APTT
Et in vitro fænomen
Standard APTT måling på OUH er IKKE følsom for lupus antikoagulans
Hvordan virker Protein C og S på koagulationen?
Hæmmer IXa+VIIIa
Aktiverer protrombin+Va
Genetiske lidelser?
Antitrombin mangel
Protein C/S mangel
FV leiden
Protrombin mutation
Genetiske risikofaktorer ved primær VTE
Antitrombin mangel - 1%
Protein C/S mangel - 2-3%
FV leiden - 25%
Protrombin mutation - 3-4%
Hvad skal trombofili udredes?
• Selekterede patienter med VTE
(og sjældent ved arterielle tromboser)
–Familiær
disposition
–Uprovokeret
trombose hos
individ med få
risikofaktorer fx
unge (<50 år),
tidligere raske
personer
• Trombofiliudredning af slægtninge til personer med højrisiko trombofili fx protein S-mangel eller compound heterozygoti for FVL og prothrombin mutation.
DET SKAL HAVE EN KONSEKVENS – ENTEN FOR PT SELV ELLER SLÆTNINGE
Forklar den celle baserede model for koagulation.
Ved endotel skade vil von willebrand faktor binde sig collagen og aktiverer nærliggende trombocytter ->
Primær hæmostase:
Extrinsic pathway, her “initeres” koagulationen. Tissue factor (TF) binder til VIIa og aktiverer Xa som aktiverer trombin. Trombin går så hen og aktiverer Trombocytterne. og aktiverer fibrinogen som danner fibrin. Fibrin,fibrinogen og trombocytter cross linkes.
Sekundær hæmostase:
Intrinsic pathway, her “amplificeres” koagulationen. Øvrige faktorer aktiveres i kaskader og bidrager til mere fibrin dannelse.
Hvilken trombose bidrager sekundær hæmostase til?
Venøse
Hvilken trombose bidrager trombocyt aggregation til?
Arterielle
Hvordan behandles tromboser?
Trombin:
- FXa hæmmer: Rivaroxaban, apixabon
- Indirekte: LMH.
- Trombin hæmmer: dabigatran,
- Indirekte: LMH.
- Warfarin/marevan: protrombin
Trombocytaktivering:
- TXA2 receptor hæmmer: ASA
- ADP receptor hæmmer: Brilique
- Aktiv metabolit: Clopidogrel, prasugrel.
Trombocytaggregation:
- Glykoprotein hæmmer
- Phosphodieesterase hæmmer: Dipyridamol
Vigtigste del af anamnesen?
Blødning. Tildeler en blødningsscore fra -1 til 4.
Klassificerer forskellige symptomer så som: Næseblod, blå mærker, blødning fra små sår, blødning fra mundhule, GI blødning, tandustrækning, kirurgi.
Præoperativ screening for blødningsrisiko (selektiv kirurgi)?
Koagulationstal (trombocyttal, INR, APTT og fibrinogen) skal ikke anvendes til systematisk screening
Tidligere blødningssymptomer
Medicin
Kendte sygdomme
Familiær disposition
Tidligere tromboser
Akut kritisk blødning fx rumperet aortaaneurisme?
Ingen screening før kirurgi.
Tromboelastometri (ROTEM/TEG).
Elektiv blødningsudredning. Heriditære årsager?
Den primære hæmostase: - Von Willebrand sygdom - Trombo cytopeni - Trombo cytopati
Den sekundære hæmostase:
- Hæmofili A (VIII), B (IX), C (XI)
- Sjældnere FVII-mangel
- Dysfibrinogenæmi
Von Willebrand sygdom, hvad er det og diagnose?
Prævalens ca. 1%
Diagnose: Nedsat koncentration og/eller funktion af
von Willebrand faktor OG relevant blødningsanamnese
”Screening”:
Von Willebrand faktor aktivitetsmåling
IKKE standard koagulationstests
Behandling af Von Willebrand sygdom?
Desmopressin
Tranexamsyre
VWF-FVIII præparat
Trombocytopati,, hvad er det og diagnose?
Familiær forekomst af lavt trombocyttal eller
Trombocyttal nedsat og det ligner ikke ITP fx trombocytopeni siden barndommen eller en positiv blødningsanamnese
Udredes ved undersøgelse af bl.a. trombocytternes funktion og genetisk udredning.
Eksempler:
Defekt fibrinogen receptor: Glanzmans trombasteni
Defekt VWF receptor: Bernard Souliers syndrom.
Granula defekter
Årsager til isoleret forlænget INR
(dvs APTT er normal)?
Warfarin/marevan
Sjælndere isoleret faktormangel.
Årsager til forlænget INR og APTT?
Forlænget INR og APTT:
- Leverpåvirkning
- Lægemidler
Isoleret forlænget APTT (dvs INR normal):
- Heparin eller evt. dabigatran
- Faktor XII mangel
- Lav fibrinogen
- Hæmofili (A,B,C) eller erhvervet hæmofili
- Svær von willebrand sygdom
- Lupus koagulans
Erhvervede årsager til blødning
- Trombocytopeni
- Erhvervet hæmofili (antistoffer mod koagulationsfaktorer)
- Invasive procedurer
- Sygdom fx leversvigt og nyresvigt
- LÆGEMIDLER!!!
