Sepsis Flashcards
Hvor mange får samfundserhvervet sepsis?
731 sepsis pr 100.000 personår
Antal udskrivelser med diagnosen sepsis?
cirka 9.800-10.000 i 2010
Alder og sepsis?
Stiger med alderen - startende med 65-69 år, hvor den vokser drastisk med alderen fra 1000 til 4500 incidensrate pr 100.000 personår for alle sepsis former
Hvorfor beskæftige sig med sepsis?
Hospitalsdødelighed på 20-25% (højere på intensiv)
Hyppigste årsag til genindlæggelse (40% inden for 90 dage)
Årsag til det største forbrug af sundhedsudgifter (USA)
Langtidskonsekvenser blandt sepsisoverlevere?
Kognitiv (nedsat hukommelse/koncentration)
Funktionel (tab af ADL)
Mental (angst, depression, PTSD)
Øget forekomst af ny komorbiditet
Øget dødelighed (absolut stigning på 22% inden for 2 år)
Definition af sepsis?
Ingen guldtstandard
Dog:
Sepsis er en alvorlig sygdom, hvor bakterier ofte er kommet over i blodet, og hvor infektionen har spredt sig til mange af kroppens organer
Nye sepsis definition:
Livstruende organ dysfunktion forårsaget af et dysreguleret respons på infektion
Formålet er at skelne mellem ”simple” infektioner og infektioner med organ dysfunktion og betydelig dødelighed
Sepsis er et syndrom uden perfekte kriterier
Vigtigst er klinisk vurdering af organpåvirkning hos den inficerede patient
Scoringssystemer kan understøtte diagnosen men kan ikke anvendes isoleret
Hvad står SIRS for?
Systemic Inflammatoric Response Syndrome (SIRS)
Kliniske billede ved SIRS?
Temperatur >38.0 eller <36.0
Puls > 90/min
Respirationsfrekvens >20/min eller PaCO2 < 4.3 kPa
Leukocytter>12,0 x 10E9 eller <4 x 10E9
Definitioner af sepsis ud fra scoringsystemer.
Mistænkt infektion + organpåvirkning vurderet ved stigning i SOFA score på over 2:
- Tager udgangspunkt i CNS (GCS), Lunger (PaO2), blodtryk, lever (bilirubin), nyre (kreatinin, koagulation (trombocyttal).
SOFA stigning på over 2 og qSOFA over 2 –> rejser mistanke om sepsis.
Laktat over 2
Definitionen af septisk shock?
A subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality
Patients can be identified with a clinical construct of sepsis with persisting hypotension requiring vasopressors to maintaine MAP≥65 mm Hg and having a serum lactate level >2 mmol/L despite adequate volume resustation. Hospital mortality>40%
Patofysiologien bag sepsis?
- Effekt på kar.
- Vasodilation.
- Regional kar
konstriktion. - Mikroembolier.
- Endothel
dysfunktion.
ELLER
- Direkte effekt på myokardium. - Nedsat EF. - Nedsat slagvolumen.
Disse giver:
- Dårlig mikrocirkulation.
- Vævs hypoksi.
Som så giver –>
- Alvorlig fald i perifer modstand.
- Multiorgansvigt.
- Alvorlig
myokardie
depression.
Symptomer ved sepsis?
Afhænger primært af det påvirkede organ. Organer indebærer: Hjerne, hjerte, lunger, nyrer, lever, pankreas, tyndtarm og hud.
Gennemgås enkeltvis i øvrige flashcards…
Symptomer ved sepsis - CNS? Årsag?
- Konfuse
- Bevidstheds
påvirkede - Ikke orienteret
- Irritable
- Agiterede
- Vrede/
udadreagerende - Rodende
- Pillende
- Delir
- Hallucineret
Anvend Glasgow coma skal (GCS) til vurdering af øjenåbning, verbale respons og motoriske respons. Point fra 3-15 (lavere desto værre).
Årsag:
Nedsat perfusion og iltmangel.
Symptomer ved sepsis - Kredsløb? Årsag?
- Varme og blussende/ klamtsvedende - Perifer køling. - Marmorerede - Faldende blodtryk - Stigende puls - Atrieflimren (evt. andre hjerterytme forstyrrelser)
Årsag:
Stort/lavt cardiac output.
Dilaterede og utætte blodkar (ødemer).
Nedsat ilttilskud til hjertevævet
Symptomer ved sepsis - Lunger? Årsag?
- Dyspnø.
- Øget RF.
- Iltmangel, hypoxi.
Årsag:
Endothelskade.
Lungeødem.
Symptomer ved sepsis - Nyre?
- Nedsat urinproduktion.
- Stigende kreatinin.
Symptomer ved sepsis - Lever?
- Forhøjede levertal (ALAT, basisk fosfatase, bilirubin). - Forhøjet INR/faldende KFNT.
Symptomer ved sepsis - Tarme?
- Kvalme,
opkaste, diarre. - Paralytisk ilets.
- Aspiration.
Symptomer ved sepsis - Pankreas?
- Forhøjede
blodsukre.
Symptomer ved sepsis - Koagulation?
- Nedsat
trombicyttal. - DIC
(dissemineret
intravaskulær
coagulation)
Sepsis klassikation ift. mortalitet og antal svigtede organer.
1 organ: 25%.
2 organer: ca. 40-45%.
3 organer: 65-70%.
4+ organer: 75%.
Forskellen mellem bakteriæmi og sepsis?
Bakteriæmi: - Levende bakterier i blodet (+/- sepsis).
Sepsis:
- Livstruende organdysfunktion forårsaget af et dysreguleret respons på infektion og en klinisk diagnose (+/- bakteriæmi, kun op til 50% patienter med sepsis har bakteriæmi).
Anvendte kolbetyper ved dyrkning?
Anaerob (SN).
- 40 ml TSB samt substrat til anaerobe bakterier.
- Kalibreret til 10 ml blod.
FAN aerob (FA).
- 30 ml TSB samt BHI væske og aktiveret kul.
- Specielt velegnet til patienter i antibiotikabehandling
- God til at påvise svampe
- Kalibreret til 10 ml blod
Børnekolbe (PF).
- Erstatter den aerobe kolbe hos små børn
- Kalibreret til 0,5 – 4 ml blod
Prøvetagning til dyrkning?
2 aerobe og 2 anaerobe kobler tages - helst før AB behandling iværksættes.
Hos patienter mistænkt for endocarditis tages blod til dyrkning 3 gange med 12-24 timers mellemrum.
Husk god aseptik!
- Rigeligt spritholdigt desinfektionsmiddel
- Hud afsprittes x 2 med lufttørring imellem
- Kolbernes membran afsprittes
Er blodet taget via centralt venekateter, bør dette fremgå af rekvisitionssedlen.
Hvis der tages andre blodprøver, skal bloddyrkningerne altid tages først! (VIGTIGT)
Vi bliver kaldt til at tage bloddyrkninger som livsvigtige prøver. Kan man vente til de planlagte runder?
Nej! Bloddyrkninger tages på akutte, højfebrile patienter og skal helst tages før antibiotisk behandling startes
Blodvolumen og risiko for falsk negative bloddyrkninger?
10 ml: 40% falsk negativ.
20 ml: 25% falsk negativ.
30 ml: <5% falsk negativ.
Fokus forskellig ved bakteriæmi og svær sepsis. Hvordan?
Bakteriæmi: Urin primært, respirationsvejene, galdeveje og ellers ukendt.
Sepsis: Primært lunger og abdomen
Case:
45 årig tidl rask mand indlægges af vagtlægen med feber, kulderystelse og universel muskel-led smerte i 1-2 dage. Ingen hoste, GI eller GU symptomer.
Får ingen medicin.
Obj:
Temp 39 C, GCS 15, BT:95/70 mmHg, Puls: 100/min RF:25, Ikke NRS. Hud intakt.
Udredning, behandling og monitorering hos sepsis patient uden fokus?
Mistænkt infektion. Vokse uden immunsuppression.
Skal udredes og behandles indenfor 1 time(!!). Undersøger om pt har organpåvirkning (laktat <2, qSOFA >2, SOFA-score <2, anden vurdering). Dette skal understøtte kliniske vurdering: cerebral påvirkning, hud, hypotension, takypnø, oliguri/anuri.
Hvis nej –> Revurder (hvis induceret).
Hvis ja –>
Udredningsplan:
- Minimum:
- Bloddyrkning.
- Urin dyrkning.
- Andre relevante
dyrkninger.
- Rtg. af thorax.
- A-punktur inkl.
laktat.
AB/ilt: - Der indledes straks i.v. AB ihh. til lokal instruks. - Ilttilskud til saturation >92%.
Volumenterapi:
- Ved systolisk BT<100 mmH, opstart af væskebehandling:
- 30 ml/kg isotop
NaCl/ringerlaktat
med indløb over
de første 3 timer.
- Herefter
standard
væskebehandling
iht. effektmål.
Beslut:
- Yderligere udredning for fokus. F.eks. lumbalpunktur, trachealsekret, podning, GU, anden radiologisk udredning.
- Monitorering og tidspunkt for revurdering (hvert kvoter, halve time eller hver time afhængig af klinik).
1-6 timer:
- På trods af
volumen terapi
behov for
vasopressor støtte
for at opnå:
- Systolisk BT>90
mmHg.
- Laktat < 2
mmol/l
Hvis ja –> septisk shock.
–> Kontakt intensiv mhp. vurdering af behov for vasopressor behandling og anden intensiv terapi.
Retningslinier for behandling af sepsis & septisk shock?
Inden for den første time skal der straks: - Foretages bloddyrkninger og andre relevante dyrkninger.
- Udredes for
infektionsfokus. - Undersøges for
organsvigt. - Påbegyndes
antibiotisk
behandling. - Påbegyndes i.v.
volumenterapi. - Indledes
monitorering.
Hvad gør jeg først:
Kliniske mistanke og observation:
- Start væske
- Start ilttilskud
- Læg KAD
- 2 sæt bloddyrkninger
- Urindyrkning
- Trachealsug til D+R
- Trachealsug til PCR for Mycoplasma, legionella, clamydia + evt. Influenza
- Rtg. Thorax
- Efter mistanke – lumbalpunktur, ØNH tilsyn, Gyn undersøgelse, etc.
Case:
60 årig kvinde, tidl rask, indl med 5 dages varende feber, hovedpine, muskel ømhed, tiltagende dyspnø og produktiv hoste. Ingen gener fra maven eller urinvejene.
Obj:
GCS:14, Tem:39,5C, BT: 90/60, Puls: 120, RF:22, SAT:90% med ilt
Rgt af thorax viser lobær infiltrat i ve lunge basalt.
Diagnose? AB? Med eller uden fokus?
Risikovurdering af patienter i henhold til CURB-65 for at vurdere behandlingssted samt behandlingsplan.
- Confusion.
- RF >30/min.
- BT, Dia <60 eller
sys <90 mmHg. - Alder >65 år.
CURB-65: 0-1 –> Almen praksis.
CURB-65: 2-4 –> Indlæggelse.
Indlagte patienter
(Immunkompetente voksne med nytilkommet røntgenverificeret infiltrat og symptomer: Hoste, ekspektoration, åndenød, brystsmerter og/eller smerter).
- Let pneumoni:
- CURB-65: 0-2
- Penicillin G i.v
1 mill IE x 4 i 5
døgn samlet
(I.v. + P.o).
- Penicillin G i.v
- CURB-65: 0-2
- Penicillin allergi og
let pneumoni:
- CURB-65: 0-2
- Claritromycin i.v.
500 mg 1x2 i 5
døgn samlet
(i.v.+p.o.).
- Moderat svær
pneumoni:- CURB-65: 3-5
- Penicillin G i.v.
2 mill IE x 4
+ - Claritromycin i.v.
500 mg x 2 i 7
døgn.
- Penicillin G i.v.
- CURB-65: 3-5
- Svær pneumoni:
- CURB-65: 3-5
med involvering
af flere lapper på
rtg af thorax eller
hypoxi med O2-
sat <92% eller
sepsis med
organ
dysfunktion.- Piperacillin
/tazobacam i.v.
4 g x 4
+ - Claritromycin i.v.
500 mg x 2 i 7
døgn.
- Piperacillin
- CURB-65: 3-5
Case:
Du blev kaldt til en 53-årig mand med henblik på akut vurdering.
Han blev bragt ind med ambulance foranlediget af ægtefællen, som var bekymret over patientens høje feber og begyndende konfusion.
Han udviklede tiltagende smerter i venstre side af maven og op i venstre flanke i løbet af dagen inden indlæggelsen.
Ved patientens ankomst er målt følgende værdier:
Temp: 40,2°C, BT: 70/50 mmHg, puls: 105/min, RF:30/min, SAT:98%.
Behandling?
Patienter indlagt med UVI som primær diagnose.
Patienter over 14 år med mistænkt bakteriuri og nytilkommen symptomer fra urinvejene: Pollakisuri, stranguri, imperiøs vandladning, suprapubiske smerter, flankesmerter med klinisk mistanke om kompliceret UVI eller urosepsis:
- Aku
kompliceret
UVI:
- Mecillinam +
gentamicin i.v.
1 g hver 8.
time + 5
mg/kg hver
24. time.
- Nyrebækken
betændelse
(pyelonefritis):
- Mecillinam +
gentamicin i.v.
1 g hver 8.
time + 5
mg/kg hver
24. time.
ELLER
- Ampicillin +
gentamicin i.v.
2 g hver 6.
time + 5
mg/kg hver
24. time.
- Urosepsis:
- Piperacillin
/tazobactam i.v.
4,0/0,5 g hver
6 timeELLER
- Piperacillin
- Ampicillin +
gentamicin i.v.
2 g hver 6.
time + 5
mg/kg hver
24. time.
(Gentamicin bør maks gives i 3 døgn).
Risiko for død ved forsinket behandling?
Risiko for død fortsætter med at stige op til 36 timer efter debut af septisk shock.
Hver times forsinkelse af adækvat antibiotika nedsætter overlevelse med 12% sammenlignet med forrige time.
Monitorering af sepsis patient (monitoreringsmål)?
Hvert 15. minut:
- Blodtryk.
- Puls.
- RF.
- Perifer
saturation.
Hver time: - Timediurese. - A-punktur inkl. laktat. - Bevidstheds niveau (f.eks. GCS scoring).
Sepsis. Behandlingsmål?
Systolisk BT >100 mmHg.
Normalisering af metabolisk acidose (BE -2 til +2.
Laktat <2 mM.
paO2 >9kPa, saturation >92%.
Bedring af cerebral tilstand.
Timediureser >0,5 ml/kg/time.
Intensiv kontaktes… Hvornår?
Ved septisk shock (fortsat hæmodynamisk påvirkning efter indledende volumenterapi med systolisk BT < 90 mmHg og s-laktat > 2 mmol/L) med henblik på vurdering af behov for vasopressor behandling og anden intensiv terapi.
Udtrættet patient med udsættende respiration.
GSC<7
Svær uræmi.
Brug for kirurgi.
Saner fokus
Fjern/skift fremmedlegemer (KAD).
Pleuravæske.
Pyonefrose.
Abcesser.
Cholecystit.
