Maligne Lymfomer Flashcards
Aldersfordelingen for Non-hodgkin lymfoma?
Median:
69-70
En del flere mænd end kvinder efter 50 års alderen.
Disponerende faktorer for lymfomudvikling
Miljøfaktorer?
Specifikke infektioner (H. pylori, EBV, borrelia burgdoferi).
Kroniske autoimmune tilstande (Mb. Sjögren).
Immunsuppression (HIV og nyretransplanterede, anden immunsuppression).
Lymfomer – overordnede temaer
- Hodgkin vs. Non-Hodgkin
- Lavmaligne vs. Høj-maligne = indolente vs. Aggresive
- B-celle lymfom (90%) vs T-celle lymfom (10%)
- Nodal (lymfeknuder) vs. Ekstranodal (andre organer)
• Immuno
proliferative, (Myelomatose/Mb. Waldenstrøm)
Diagnostik af maligne lymfomer?
Perifert blod.
knoglemarv
Lymfeknude excision/biopsi (Aldrig FNA).
Man kigger på lymfeknudens “arkitektur” og bruger IHC til at belyse maligniteten: CD20, BCL6, HGAL, MUM-1, BCL-2.
karyotypering og FISH.
billeddiagnostik - PET-CT
Ann-Arbor stadieinddeling
Stadium 1:
- Èn lymfeknuderegion eller lokaliseret involvering af ét ekstralymfatisk område (I,E).
Stadium 2:
- Flere lymfeknuderegioner på én side af diafragma.
Stadium 3:
- Involvering af lymfeknuder og eventuelt milt på begge sider af diafragma.
Stadium 4:
- Diffus eller dissemineret involvering af ekstralymfatiske organ(er).
Tilføjet A eller B til stadiet angiver fravær eller tilstedeværelse af èt eller flere af følgende almensymptomer, kaldet B-symptomer: feber, nattesved, vægttab på over 10% af legemsvægten over seks måneder.
Incidens af hodgkin lymfom fordelt efter alder og køn?
Mænd er generelt ramt mere. Dog er der større incidens hos kvinder i aldersgruppen: 25-29 år og hos 85+ årige. Mænd dominerer i aldersgrupperne: 35-39 år, 40-50 år, 51-60 år, 61-70 år, 80-84 år.
Størst insidens i alderen 60-69 år med peak hos 65-70 årige.
- Yngre patienter (ca. 140 pr. År)
- Sygdom med betydeligt inflammatorisk præg – få cancerceller (Reed-Sternberg)
- CD30 positivt
B-symptomer ved hodgkin lymfom?
Feber.
Nattesved.
Vægttab (>10% på 6 mdr.).
Korreleret til lymfombyrde.
Hudkløe.
Differentialdiagnostisk ses også ofte massive B-symptomer og reaktive inflammatorisk prægede blodprøver ved T-cellelymfomer
Biokemi ved hodgkin lymfom?
Leukocytose.
Lymfopeni.
Trombocytose.
Forhøjet SR, CRP.
LDH typisk normal eller let forhøjet.
Differentialdiagnostisk ses også ofte massive B-symptomer og reaktive inflammatorisk prægede blodprøver ved T-cellelymfomer
Hovedtyper af hodgkin lymfom, undertyper og kommentarer?
Nodulær lymfocytisk predominant type.
- Ingen
undertyper.
- B-celle type
(CD20
positive
tumorceller).
"klassisk hodgkin (95%).
- Nodulær Sclerose (NS).
- Hyppigste,
meget
bindevæv,
nodulær
vækst, mange
inflammatoriske
celler.
- "Reed
Sternberg
celler".
- Mixed
Cellularity (MC).
- Mange
tumorceller,
en del
inflammatoriske
celler.
- Lymphocytic
Depleted (LD).
- Få lymfocytter,
alvorligste
prognose
- Lymphocytic-
rich
- Mange
lymfocytter,
god prognose
Hodgkin lymfom - Behandling?
Begrænset stadie 1-2:
- 2-4 serier
kemoterapi
(ABVD) +
involved site
strålebehandling
(30 Gy/15 F).
- 5 års overlevelse
> 90 %
Avanceret stadie 3-4:
- Ingen
strålebehandling
(kun ved
restsygdom efter
kemoterapi).
- 6 serier
kemoterapi
(ABVD) eller
- 4 serie
kemoterapi
(BEACOPPesc).
- 5 års overlevelse
> 75%
Relaps: - Platinholdig induktion f.eks ICE + højdosis kemoterapi med autoHSCT.
- Brentuximab
Vedotin.
- Immunterapi checkpoint blokade. PD1 mAb (f.eks Pembrolizumab).
Effekt:
- Overlevelse.
Toksicitet:
- Tidlig:
- Infektioner.
- Lungetox
(bleumycin) .
- Sen:
- Sekundær
malignitet. - Infertilitet.
- Sekundær
Nyere behandlingsmetoder ved maligne lymfomer?
Antistof-kemokonjugat:
- Brentuximab-Vedotin.
PD-1, PD-L1 antistoffer:
- Nivolumab/pembrolizumab.
Hodgkin lymfom - prognose
Relativ god. Overlevelses sandsynlighed over 80%
Follikulært lymfom, epidemiologi og typiske forløb?
20-25% af alle NHL (4/100.000 pr år.) - 220 pr år i DK.
Median alder ca. 55 år, M:F 1:1
Median overlevelse > 15 år.
Klinisk forløb med gentagne recidiver.
Inkurabelt i avanceret stadie.
t(14;18) (>90%), bcl-2.
Især nodalt, men kan optræde ekstranodalt. Sjældent invasiv vækst.
Kan transformere til diffust, aggressivt lymfom – risiko ca. 2 % pr. år.
relevante IHC markører for follikulært lymfom?
CD20, BCL-2 (særligt), CD10 og CD3.
Mutation ved follikulært lymfom?
t(14;18) - BCL-2 overekspression.
BCL2 er et anti-apoptotisk protein.
Follikulært lymfom risikofaktorer, prognose - FLIPI
Alder:
<60 (1 score).
Ann Harbor Stage:
3-4 (1 score).
Hæmoglobin:
<12 g/dl (1
score).
Serum LDH:
<12 g/dl (1
score).
Number of nodal sites:
>4 (1 score).
FLIPI grupper:
1 = Lav –> (0-1
score). RR 1.0
2 = Lav
intermediære –>
(2 score). RR 2.3
4 = Høj –> (>3
score). RR 4.3
RR for død stiger nærmest dobbelt mellem grupperne.
Indikationer for behandling af follikulært lymfom?
GELF kriterier:
>3 nodale
parametre >3 cm.
Tumormål >7 cm.
Symptomatisk
splenomegali.
Signifikante cytopenier (marvfortrængning, AIHA, ITP, hyperspenisme).
Effusioner og
andre symptomer
på ekstranodale
manifestationer.
Lokale tryksymptomer (smerter, hydronefrose, mejdullær påvirkning, etc.).
B-symptomer.
Eleveret LDH.
PS>1 relateret til
lymfomsygdommen.
Signifikant stigende
sygdomsaktivitet.
Behandlingsmål for follikulært lymfom?
Sygdomskontrollerende
Livsforlængende
Kurativ (Allogen HSCT)
Behandling ved follikulært lymfom?
Stadie 1-2 <20%: - Strålebehandling mod involveret site. - 24 Gy/12 fraktioner. - Potentielt kurativt. - Recidivrate ca. 50% efter 10 år. - Evt. 2 Gy x 2.
Stadie 3-4: - Wait and Watch. - Rituximab (CD20 mAb). - Rituximab+kemo (Bendamustine). - Rituximab- Lenalidomid. - Rituximab vedligehold. - PI3K-inhibitor.
Relaps: - Lang PFS: Evt gentagelse af samme behandling eller nyt regime.
- Kort PFS: og flere
recidiver: Overveje
Højdosis kemoterapi
og autolog
Stamcelletransplantation.
Evt allogen
transplantation
Diffust Storcellet B-celle lymfom (DLBCL), epidemiologi og forløb?
Hyppigste lymfom (ca 450 pr. år i DK)-
Aggressivt, hurtigt voksende, invasiv vækst.
Potentielt kurabelt med kombinationskemoterapi (R-CHOP 14/21).
Ofte både nodal og ekstranodal (organinvolvering).
5% udvikler relaps i CNS – særlig behandlingsmæssig udfordring.
Relaps hos yngre <65 år behandles med højdosis kemoterapi og autolog stamcelletransplantation.
Langtidsoverlevelse ca. 65%.
IHC markør for DLBCL?
CD20
DLBCL. R- CHOP standardbehandling. Prognose?
Signifikant bedre med R-CHOP end bare CHOP. både ift. nye events men også ift. overlevelse.
Rituximab.
Rituximab - virkemåde?
Monoklonlt CD20 antistof.
Binder til CD20 på bl.a. B-celler og initierer ADCC –> celle lysis.
ELLER
komplement aktivering (C1qC1rC1s) --> dannelse af MAC --> celle lysis
ELLER
Apoptose.
DLBCL, klinisk prognosticering, IPI?
IPI risiko faktorer: - Alder >60 år. - Ann Arbor stadie III/IV. - Mere end 1 ekstranodal site. - Serum LDH over normal. - ECOG performance status >2.
Risikogrupper:
- Lav
0-1 score
- Lav
intermediære
2 score - Høj
intermediære
3 score - Høj
4-5 score
Bedste respons rate hos lavere risikogrupper og bedre overlevelse.
DLBCL – Prognose IPI
Kumuleret overlevelse i % er lavere ved IPI score 3-5 ift. score 0-2
Efter 1 år siden diagnose falder overlevelsen gevaldigt hvorefter den stagnerer.
DLBCL – risiko for CNS relaps
Risikofaktorer:
Involvering af CNS nære anatomiske strukturer
Involvering af nyrer, testis og uterus.
> 3 ekstranodale sites
Biologiske faktorer
- MYC/BCL2/BCL6
- IgVH
translokationer
Risiko varierer fra 2-15%
Håndtering af DLBCL CNS relaps?
Håndtering:
Udredes for CNS involvering med MRC og lumbalpkt.
Intensivering med CNS penetrerende behandling eller intrathekal behandling.
Methotrexat i tillæg til R-CHOP eller lignende.
DLBCL – systemisk relaps – HDT med auto HSCT. Hvordan udføres det?
The autologius transplant process:
- Collection:
Stamceller er
samlet fra pt’s
marv eller blod.
2. Processing:
Blod eller marv
er processeret i
laboratorie til
rensning og
koncentrering af
stamcellerne.
- Cryopreservation:
Blod eller marv er
frosset ned. - Chemotherapy:
Høj dose kemo
og/eller radiation. - Reinfusion:
Stamcellerne
injekteres i pt
igen efter kemo.
Chimeric Antigen Receptor T-Cells - CAR-T. Hvordan laves de?
- Fjern blod fra
patient mhp at
opfange t
celler.
2. Lav CAR t celler
i laboratorie.
Indsæt gene for
CAR, danne
CAR-T-celle.
- Høst og vokse
millioner af
CAR-T-celler. - Infuse CAR-T-
celler i patient. - CAR-T-celler
binder til cancer
celler og
dræber dem.
Design af CAR?
A. T-celle receptor og co-stimulator molekyler.
B. Tumor specifik antistof.
C. Chimerisk antigen receptor.
Burkitt lymfom, epidemiologi og forløb?
Sjældent (10-15 pr. år i DK). Ekstremt hurtigt, ofte invasivt voksende lymfom, og tilsvarende meget kemoterapifølsomt.
3 varianter: - Endemisk. Lokaliseret svt. mandiblen (malariaområder i Afrika - EBV). - Sporadisk. Oftest abdominalt. - Immundeffekt assoficeret (HIV).
t(8;14) involverende MYC oncogenet.
Hyppig CNS involvering – obs CNS profylakse.
- Systemisk og
intrathekal
behandling.
Behandling af Burkitt lymfom?
Potentielt kurabelt med intensivkombinationskemoterapi f.eks R-CODOXM/R-IVAC.
Regimer indeholder bla. Indeholdende hd MTX og intrathekal kemoterapi.
Obs Tumorlysesyndrom.
Langtidsoverlevelse > 80 % (yngre).
Tumorlysesyndrom. Biokemi, klinik og behandling?
Biokemi:
- Kalium (op).
- Urat (op).
- Fosfat (op).
- Calcium
(ned) . - Kreatinin
(op) .
Klinik: - Nyresvigt med metabolisk acidose. - Bevidstheds påvirkning og kramper. - Arytmi og hjertestop. - Væske ophobning, hypoxi og multi organsvigt.
Behandling: - Hydrering. - Allopurinol. - Rasburicase. - Fosfatbinder. - Kalium binder. - Diuretika. - Evt. hæmo dialyse.
Behandlingsmuligheder for lymfomer?
Observation ”wait and watch” (asymptomatiske lav-maligne lymfomer).
Strålebehandling.
Kombination/enkeltstofs kemoterapi (CHOP, ABVD, DHAP, BEAM, Bendamustine etc.).
Monoklonale antistoffer (f.eks anti CD20mAb Rituximab), oftest i kombination med kemoterapi.
Antistof-kemo konjugater ( f.eks antiCD30mAb-toksin Brentuximab-Vedotin og Anti79b mAb-toksin Polatuzumab-Vedotin).
Small oral molecule inhibitors:
- BTK tyrosinkinase
inhibitor. - PI3K inhibitor.
- BCL2 inhibitor.
Immunterapi:
- PD1/PDL-1 antistoffer.
- T-celler engagerende
bi-specifikke
antistoffer.
- CAT-T-celler.
Hæmatopoietisk stamcelletransplantation:
- Autolog (pt’s egne
stamceller. - Allogen (donor
stamceller) .
Huskeliste til lymfompatienten?
Anamnese: - B-symptomer? - Glandelhævelse hvor længe? - Hvor hurtigt vokser det? - Komorbiditet.
Obj. us.: - Perifere lymfeknuder. - Mundhule, svælg. - Lever, milt. - Almen tilstand.
Diagnose: - Relevant biopsi (aldrig FNA). - Morfologi, immunfænotype molekylær biologi.
Stadieinddeling: - Billeddiagnostik (PET-CT eller CT. - Knoglemarv. - Ad hov undersøgelser (MR, UL, LFU, Ekko, clearance etc...).
Behandling: - Generelt kurativ ved høj-maligne og sygdoms kontrollerende ved lav-maligne. - Standard er kemoterapi; ofte supplerende immunterapi; ved lokaliserede: Stråle behandling.
