Allogen knoglemarvstransplantation Flashcards
Hvad er allogen stamcelle transplantation?
- Transplantation af stamceller fra en donor (en
giver) til en recipient (en modtager). - For at transplantationen kan lykkes er det væsentligt,
at der er vævstypeforligelighed mellem donor og
recipient.
-
Vævstypeforligelighed vurderes i forhold til graden af
match mellem deres humane leukocyt antigener
(HLA)
Hvad er HLA?
Human Leukocyt Antigener
De vigtigste humane
vævsforligelighedsantigener
tilhører HLA
HLA-komplekset er polymorft og stor individuel variation. Loci som eksprimeres kraftigt: - Klasse I: HLA-A, B og (kerneholdige celler og trombocytter). - Klasse II: HLA-DRB1 og HLA-DQb1 (APC's
Præsenterer antigener til hhv CD8
og CD4 T-celler
Antigenforlig vs allelforlig
- Low-resolution vs
highresolution
Donorkilde
HLA - identisk søskende (25% chance/søskende)
Enægget tvilling (syngen)
- transplantation af
ikke-malign sygdom
MUD, Matched Unrelated Donor (ubeslægtet donor)
MMUD, MisMatched Unrelated Donor
Haploidentisk slægtning
UCB, Navlesnorsblod
- Til patienter, hvor
voksen donor ikke
findes
Primær donorudvælgelse er relateret til HLA-forligelighed
- valg: HLA identisk søskende donor
- valg: 10/10 allel forligelig ubeslægtet donor
- valg: 9/10 allel forligelighed ubeslægtet donor
- valg: 2 uforlig på allelniveau (ikke på både klasse 1 og
klasse 2 HLA) - valg: Haplo-identisk donor, navlesnorsblod
Sekundære donor udvælgelseskriterierSekundære donor udvælgelseskriterier
1) Køn: Mandlig donor til mandlig patient.
2) Graviditet: ikke alloimmuniseret donor foretrækkes (ikke tidligere graviditeter eller blodtransfusioner).
3) CMV-serologi:
- CMV negativ donor til CMV negativ pt.
- CMV positiv donor til CMV positiv pt.
4) Alder: Yngre donor.
5) AB0 forlig
Hvad vil man opnå med allogen knoglemarvstransplantation?
Have sin knoglemarvfunktion erstattet - Ny erytropoiese - Ny myelo- og lymfopoiese - Ny trombopoiese
Have etableret et nyt immunsystem - Eradikere malign sygdom (GvL) - Immun kompetence
Have så lidt GvHD som muligt
Immunologiske reaktioner ved allogen
HCT
Graft vs leukæmi (GVL).
Graft vs host (GVH).
Rejektion.
Forskellige transplantationsregimer
Myeloablativ (-45 år):
- STANDARD: Meget intensiv og toxisk konditionering (forbehandling), hvor pt’s egen knoglemarvsfunktion udslukkes
- REDUCED TOXICITY (46-65 år).
Non-myeloablativ, mini-HCT (- 70 år):
- RIC = reducer intensity condition)
- Mindre toksisk forbehandling, som blot forbereder pt’s immunforsvar til at modtage donorstamceller.
HAplo transplantation.
Transplantationsforløb
Konditionering
Immunosuppression
Transplantation
Understøttende behandling
- Infektioner
- Organtoxicitet
- GvHD
- Graft failure
Aftrapning af
immunosuppression
Senkomplikationer
Myeloablativ allogen HCT
Myeloablativ konditionering
- Helkropsbestråling: 12 Gy, cyclofosfamid
Celleprodukt kan være høstet fra:
- Knoglemarv, perifere stamceller eller navlesnorsblod
Alder <45 år, men op til 55 år kan forekomme.
Knald eller fald regime - kritisk periode indtil anslag af donormarv efter ca. 4 uger.
- Isolation i cytopeniperioden, svære bivirkninger morfinkrævende stomatitis, slimhindetoxicitet. Risiko for VOD, svære infektioner, blødninger og akut GvH.
Transplantationsrelateret mortalitet mellem 10-25 % afhængig af
patientfaktorer, sygdomsfaktorer og donorfaktorer.
Non-myeloablativ HCT
Non-myeloablativt regime
Kan gennemføres ambulant, men dagligt fremmøde
- Donorkilde: perifere stamceller – alternativt navlesnorsblod
Op til 3 måneder en tilstand med blandet kimærisme (tilstedeværelse af
såvel donorstamceller som patientstamceller)
- Gradvis overtager donorcellerne knoglemarven – og patienten er ”fuld donorkimær”.
Transplantationsrelateret mortalitet er mindre
Risikoen for relaps er større
GvH problematik kommer typisk senere – typisk efter 3-6 måneder når
den immunosupprimerende behandling udtrappes.
Hvad afgør om non- eller myeloablativ HCT?
Alder (> 55 år → mini)
Betydende co-morbiditet ( → mini)
Sygdommens naturhistorie:
- Meget aggressive sygdomme som f.eks. Højrisiko
akutte leukæmier → helst myeloablativ.
- Fredeligere sygdomme kroniske leukæmier,
lymfomer, myelofibrose mv. → mini
Graft versus Host Disease (GvHD)
Symptom kompleks, som følge af donor Tlymfocytters
reaktion imod recipient antigener.
Ses hos ca. 70%:
- Her får halvdelen GvH i moderat eller svær grad, hvilket forværrer langtidsprognosen.
Disponerende faktorer:
- Stigende pt. alder.
- Uforlig mellem donor og pt
- Ubeslægtet donor
- Kvindelig donor til mandlig recipient (specielt hvis donor er immuniseret grundet graviditet eller transfusioner).
To typer GvH
Akut: - Hud, tarm, lever < dag +100, hyppigst dag +8 til \+40 (lidt senere hos mini-HCT).
Sker også efter dag
+100 ifm udtrapning af
immunosuppression
Kronisk
- Alle organer
> dag 100
Under udtrapning af immunsuppression - Mueloablativ og mini HCT.
Kronsik GvHD
(Auto)immunologisk reaktion som ses klinisk i form af:
Hud: Hududslæt, dyspigmentering, sklerodermi
Sicca symptomer: Mund, Øjne, genitalia
Tarm: Diarré, Kvalme, Opkast (mistrivsel)
Lunger: BO/COP - Lungeinsufficiens
Lever: Stigning i levertal – kan føre til leversvigt
Muskel/ledgener: Fasciitis, artritis mv
Pancreasinsufficiens
