Immun-inkompetence hos den hæmatologiske patient

Question 1

Definition af immuninkompetence?

Answer 1

En manglende evne til at opretholde

en barriere overfor mikroorganismer og i tide reagere relevant og sufficient på infektioner

Question 2

Immunelle Barriere…

Answer 2

Hud, mucosa (chilier, modus, peptider, pH osv…)

Cellulær: Dendritter, makrofager, mastceller, neutrofile, NK celler, B og T celle.

Komplementaktivering

Inflammation –> tiltrækker leukocytter.

Cellulære/humorale: B og T lymfocytter modne

• Hukommelsesceller
• AB produktion
• Proliferation og differentiering.

Question 3

Adaptive (tillærte) immunsystem

Answer 3

Kan genkende tidligere infektion (antigen)

Hurtigere og kraftigere reaktion

Question 4

Innate (medfødte) immunsystem

Answer 4

Ingen hukommelse

Samme intensitet

Question 5

En immuninkompetent patient..

Answer 5

… bliver lettere inficeret

… bliver hurtigere syg af en infektion

… bliver mere syg af infektionen

… har en større risiko for at dø af infektionen

… bliver syg af infektioner, som andre ikke får

… kan blive inficeret af ”sine egne bakterier” og
i omgivelserne naturligt forekommende svampe

… kommer sig langsommere efter en infektion

… har behov for tidligere iværksat, mere bredspektret og længerevarende antibiotisk behandling

Question 6

Hvorfor er en hæmatologisk pt immuninkompetent?

Answer 6

Grundlæggende sygdom.

Kemo

Stråling

Medicin

Katetre

–> Alt disse påvirker mucosa/hud, cellulære immunsystem og humorale immunsystem

Question 7

Hvordan påvirker grundlæggende sygdom immuninkompetence?

Answer 7

Sygdomme med svækkede neutrofilocytter (cellulære immunsystem)
 - Marv 
   insufficience   
   ved: 
    - Akutte 
     leukæmier
    - MDS
    - Aplastisk 
      anæmi 
    - Fremskreden  
   CLL, lymfom,  
   dissemineret C 
   prostata, C 
   mamma osv. 

Sygdomme med svækkede lymfocytter (humorale immunsystem):
- CLL, myelomatose, lymfom…

Hud/mucosa: 
 - Tumorer
 - Sår
 - Ana fissurer,  
   hæmorider
 - Hæmatomer

Question 8

Hvordan påvirker kemo og stråling immuninkompetence?

Answer 8

Stomatitis (MTX)

Cystitis (Cyclofosfamid)

Sicca-gener (øjne, mund, vagina)

Kemoterapi
TBI (total body irradiation)

Question 9

Hvordan påvirker katetre immuninkompetence?

Answer 9

CVK infektion –> hud og mucosa

osv…

Question 10

Hvordan påvirker medicin immuninkompetence?

Answer 10

Hud,mucosa –>
- Prednisolon
præget hud
- PPI

Cellulære, adaptive immunsystem:
- Prednisolon, PPI, penicillin, SSRI, immunosuppressiva…

Question 11

Hvordan påvirker antibiotika immuninkompetence? Opportunistiske infektioner - Floraforskydning

Answer 11

Antibiotika: 
- Infektioner af egen  
  flora
  - Recidiverende 
    behandlings   
    krævende 
    infektioner
  - Udtynding af 
    følsomme 
    mikroorganismer
  - Selektion af 
    resistente 
    mikroorganismer

–Eksempler:

• Pseudomonas Aeruginose (Mortalitet 20-50%)
• Stenotrophomonas Maltophilia (Mortalitet 50-80%)
• KNS
• Svampe
• Enterobacter, Serratia
• Enterokokker
• Clostridium Difficile

Question 12

Hvilke typer infektioner ved forskellige påvirkninger i relation til immuninkompetence..?

Answer 12

Kemo:
–> granylocytbarriere

Antibiotika (AB) 1:
–> Systemisk infektion, normal tarmflora.

AB 2:
–> systemisk infektion, resistent opportunist.

Antimykotika:
–> systemisk infektion, svamp.

Læses fra op mod ned. Efter intensiv kemo opstår granylocytopeni og slimhindedefekter herefter muligheder for systemiske infektioner.

Question 13

Hvad ses ved systemisk infektion med pseudomonas aeruginosa?

Answer 13

Ektyma gangrænosum.

Question 14

Hvornår ses ektyma gangrænosum?

Answer 14

Systemiske infektioner med pseudomonas aeruginosa.

Question 15

Hvad er ektyma gangrænosum?

Answer 15

Ecthyma gangrenosum is a type of skin lesion characterized by vesicles or blisters which rapidly evolve into pustules and necrotic ulcers with undermined tender erythematous (redness) border.

“Ecthyma” means a pus forming infection of the skin with an ulcer, “gangrenosum” refers to the accompanying gangrene or necrosis.

Question 16

Hvornår ses svampe infektion med candida albicans?

Answer 16

Hos svært neutropene AML patienter.

Question 17

Svær neutropene AML patienter får hvilken infektion typisk?

Answer 17

Candida albicans..

Question 18

Defekt lymfocytfunktion..

Answer 18

Ofte virale infektioner

Pneumocysteinfektioner

TB

Svampeinfektioner

Question 19

•Immunglobulinmangel (især lav IgG)..

Answer 19

– Ses ofte ved CLL og myelomatose

– Ses også efter intensiv kemoterapi

– Immunsuppressiva (fx prednisolon, calcineurinhæmmere)

– Eksempler på infektioner relateret til hypogammaglobulinæmi::

• Pneumococcer
• H. influenza
• Meningococcer

– Infektioner kan forebygges med Immunglobulin-profylakse (IgG i.v. hver 4. uge)

Question 20

Neutropen feber

Answer 20

AKUT diagnose i hæmatologien!!!

Question 21

Nævn akut diagnose i hæmatologien i relation til immuninkompetence?

Answer 21

Neutropen feber

Question 22

Neutropen feber, definition

Answer 22

Ses især efter kemo.

Krav: 
 - Neutrofile <0.5  
   eller
 - Neutrofile <1,0 og 
   på faldende kurve

og

 - Temperatur >38,3 
    eller
 - Temperatur 38 
    målt x 3 i løbet af 
    3 timer.

Question 23

Klinisk præsentation af neutropen feber?

Answer 23

Oftest som enhver anden inficeret pt., dvs. feber og sløjhed.

MEN:

 - Hurtig/hyperakut 
   udvikling af sepsis. 
 - Spektret af   
   patogene bakterier 
   er anderledes.
 - Ofte flere bakterier 
   samtidigt.

Question 24

Neutropen feber: Hvilken information bør pt. have?

Answer 24

Infektioner kan være alvorlige, evt. livstruende!

hvis du er utilpas: Mål din temperatur!

Temp. >38-38,5
–> Ring til afdelingen!

Prednisolon kan sløre infektionstegn, og føler du dig syg uden feber: Ring!

Brug helt ikke antipyretika: Det gør diagnostikken vanskelig!

Question 25

Neutropen feber:

Håndtering i modtagelsen?

Answer 25

– Disse patienter skal prioriteres højt !!

– Dyrkning af blod, urin, ekspektorat, andre fund

– i.v antibiotisk behandling straks

– Tæt observation

Question 26

Neutropen feber:

Videre forløb i afdelingen?

Answer 26

Tæt observation.

”Sekundær fokusjagt” ved forværring eller manglende respons i løbet af 3-4 døgn:
– Grundig anamnese og objektiv us.
– Dyrkning fra blod, urin, andet.
– Rtg. af thorax, evt. CT og BAL.

OBS:
aspergillusinfektion!!!!!

Question 27

Behandlingsstrategier tilstande i relation til immuninkompetence

Answer 27

Profylaktisk behandling ved Leuko-/neutropeni > 10 dage:
 - Svamp og  
   herpesvirus. 
 - Udskrevne   
   patienter også  
   antibakteriel  
   profylakse.

Empirisk antibiotikabehandling:
- Den behandling, der iværksættes, når en febril, neutropen patient indlægges. AB strategien i afdelingen er fastlagt på forhånd, men patogene bakterier er ikke påvist (endnu).

Specifik behandling:
- Gives ud fra påvist agens samt resistens-bestemmelse.

Præemptiv behandling:
- Hvor risikofaktorer og surrogatmarkører i kombination giver mistanke om fx svampeinfektion, uden at kriterierne for verificeret infektion er opfyldt.