Myelomatose og andre M-komponent associerede sygdomme Flashcards
Hvad skyldes målbar M-komponent?
Ophobning af identisk protein.
Hvad er M-komponent?
Monoklonal immunglobulin
Benigne tilstande med M-komponent?
Leversygdomme.
Autoimmune lidelser.
Infektioner
Blandet: - MGUS - AL amyloidose - Kuldeagglutinin syndrom - Kryoglobulinæmi
Maligne tilstande med M-komponent?
Myelomatose
Mb. Waldenstrøm
Immunocytomer
CLL
Andre indolente B-celle lymfomer
Solide cancerformer
Blandet: - MGUS - AL amyloidose - Kuldeagglutinin syndrom - Kryoglobulinæmi
Hvad er Myelomatose?
Malign plasmacelle proliferation i knoglemarven, som medfører karakteristisk, men kompleks klinisk præsentation
- Specielt kombinationen af knoglesmerter, anæmi, øget infektionstendens og forhøjet kreatinin skal rejse mistanke om myelomatose
Myelomatose, klinik og patofysiologi?
M-komponent syntese: - IgG, 60%. - IgA, 20%. - Let-kæde kappa eller lambda, 20%. - Nyresvigt, neuropati, amyloidose, hyperviskositet.
Knoglesygdom:
- Hyperkalkæmi.
- Smerter.
- Knoglebrud.
- Krumbøjning.
- Invaliditet.
Knoglemarvssvigt:
- Anæmi.
- Leukopeni.
- Trombocytopeni.
- Immunparese.
- Infektioner.
Billediagnostiske fund ved myelomatose?
Osteolytiske destruktioner.
Osteoporotiske sammenfald.
Myelomatose, epidemiologi?
Incidensen stigende med alderen
Median alder ved diagnosen 70 år
I DK 400 nye tilfælde årligt
Inkurabel ved standard behandling, men prognosen er markant bedret ved nye behandlingsmuligheder
Isoleret plasmacytom er en lokaliseret variant af sygdommen, som potentielt kan kureres med strålebehandling
Myelomatose, diagnose?
MGUS:
<10% klonale
plasmaceller.
og
M-komponent
<30 g/L.
Ingen
symptomer eller
organskade.
Asymptomatisk myelomatose:
>10% klonale
plasmaceller.
og/eller
M-komponent
>30 g/L.
Ingen
symptomer eller
organskade
Behandlingskrævende myelomatose:
>10% klonale
plasmaceller (+ evt.
M-komponent).
og
Organskade.
Organskader ved myelomatose som definerer behandlingsbehov?
(CRAB kriterier: Calcium, Renal, Anæmi, Bone).
Hypercalcæmi: serum calcium >0.25 mmol/l over øvre normal grænse (S-Ca albumin korrigeret > 2.75 mmol/l, S-Ca ion > 1,40 mmol/L).
Nyreinsufficiens:
Forårsaget af
myelomatosen.
Anæmi:
Hgb <6,5 mmol/L.
Knogleforandringer: Osteolytisk knoglesygdom eller osteopeni med patologiske kompressions frakturer.
Diagnostiske undersøgelser ved myelomatose?
Knoglemarvsundersøgelse med flowcytometri og FISH (prognose).
Serum og urin M-komponent.
Serum frie lette kappa
og lambda kæder.
IgA, IGg, IgM (nedsatte).
Vurdering af organskader: - CT scanning af det aksiale skelet. - Hæmatologi. - Serum calcium. - Kreatinin.
Myelomatose, behandling?
Yngre patienter (<65-70 år): - Behandles med højdosis kemoterapi med stamcellestøtte forudgået af induktions behandling med cyklofosfamid, bortezomib (proteasom hæmmer) og dexamethason.
- Blodstamceller høstes fra blodet efter priming med cyklofosfamid og stamcelle stimulation med G-CSF.
- Højdosis = myeloablativ kemoterapi. Ved myelomatose anvendes det alkylerende kemo- terapeutikum melfalan.
- Stamceller tilbageføres/re- infunderes 1-2 døgn efter indgift af melfalan.
Ældre: - Behandles med bortezomib i kombination med tablet Melfalan (Alkeran®) og Prednisolon, eller med lenalidomd (IMiDs, ”Immuno- modulatory drugs”)
Myelomatose,behandling af tilbagefald?
Hos yngre overvejes gentagelse af højdosis kemoterapi med stamcellestøtte (ved remission mere end 2 år efter første).
Nye monoklonale antistoffer, specielt anti-CD38 Daratumumab er effektiv i kombination med lenalidomid eller bortezomib.
Myelomatose - prognostiske faktor
S-Beta-2-mikroglobulin og S-albumin (ISS, International Staging System)
Abnorm cytogenetik
- Hypodiploidi
- Translokation
(4;14), deletion
17p,
amplifikation
1q:
Dårlig
prognose.
Hvad lægger til grund for knoglesygdommen ved myelomatose? Og hvad kan hæmme osteoklasterne?
Skyldes især øget osteoklastisk knogleresorption.
Myelom celler aktiverer osteoklaster og hindrer osteoblasterne.
Bisfosfonater
(pamidronat, zolendronat)
hæmmer osteoklaster
Case:
48-årig kvinde oplever i løbet af få timer tiltagende kraftnedsættelse i begge ben og kan kun gå med støtte. Samtidig har hun haft svigtende kontrol med afføringen.
- Hvilken tilstand skal mistænkes?
- Hvilke observationer ved objektiv undersøgelse er de vigtigste?
- Hvad vil du gøre?
1) Medullært tværsnitssyndrom.
2) Symptomer: paraparese og nedsat sensibilitet af UE, inkontinens for afføring, blæreparese (”overløbsblære”)
Arefleksi (akut) - fravær af senerefleks, slap analsphincter.
3) Akut MR scanning.
Højdosis steroid (prednisolon 100 mg daglig), akut laminektomi (lindre pres mod nerve), tumorreduktion, strålebehandling.
Hvilken fund er diagnosen Mb. Waldenstrøm knyttet til?
Fund af M-komponent (IgM) i serum.
Hvad er Mb. Waldenstrøm? Kliniske fund? Forskellige typer…
Indolent non-Hodgkin lymfom i knoglemarven med syntese af M komponent af IgM type – også kaldet macroglobulinaemia
Marvinfiltration:
- anæmi.
Sygdom manifestation udenfor knoglemarv:
- Splenomegali.
- Lymfomer.
M-komponent relaterede:
- Hyperviskositet.
- Blødninger, spec.
epistaxis. - Kuldeagglutininer.
- Perifer
polyneuropati. - Amyloidose.
Mb. Waldenstrøm, epidemiologi?
Incidens ca 80 tilfælde / år i DK
Mb. Waldenstrøm, behandling?
Cyklofosfamid, bendamustin, steroid og anti-CD20 antistof (Rituximab)
Plasmaferese ved hyperviskocitet
Forskellen mellem myelomatose og Mb. Waldenstrøm?
Myelomatose:
- M-komponent:
IgG, IgA, let
kæde kappa
eller lambda.
- Knoglesygdom
- Hypercalcæmi.
- Nyresvigt.
- Marv
insufficiens.
- Ikke CD20
positiv.
Mb. Waldenstrøm:
- M-komponent:
IgM.
- Hyperviskositet:
sløvhed,
synsforstyrrelse,
epistaxis.
- Splenomegali.
- Marv
insufficiens.
- CD 20 positiv.
Hvad er MGUS? Epidemiologi?
”Udelukkelsesdiagnose”.
Høj prævalens: - Ca 1 % over 50 år - Ca 5 % over 80 år
Benign – men ”præcancrose”: - Ca 1% progredierer årligt til malign sygdom. - IgA / IgG typisk til myelomatose. - IgM typisk til Morbus Waldenstrøm.
Ca 20% IgM MGUS har M-komponent associeret polyneuropati (autoimmun, anti-MAG).
Øget risiko for osteopeni, infektioner, thrombo-embolisk sygdom
Hvad er AL amyloidose? Epidemiologi?
Misfolding af klonale lette kappa eller lambda kæder (lambda 80%) som aflejres extracellulært i organer og væv.
Klonal plasmacelledyskrasi (<10% plasmaceller i KM).
AL amyloidose er hyppigste systemiske amyloidose (1:100.000).
Hvilke organer rammes hyppigst ved AL amyloidose?
Hjerte (70%), hypertrofisk, restriktiv kardiomypati (alvorlig prognose).
Nyre (60%), proteinuri, nyresvigt, nefrotisk syndrom.
Hud, bløddele (30%), blødninger, amyloide tumores, karpaltunnel syndrom.
Polyneuropati, perifer/autonom (30%), ortostatisme, dysæstesier, føleforstyrelser.
Lever (20%), hepatomegali.
Behandling ved AL amyloidose?
Som ved myelomatose.
Differentialdiagnoser ved AL amyloidose?
AA (Alfa-protein, sekundær amyloidose)
ATTR (transthyretin, hereditær, senil)
B2-mikroglobulin (sekundær til nyresvigt)
Hvordan ses amyloid i lysmikroskopi?
“Æble grøn” fluorescens i polariseret lys ved “congo rød” farvning.
Hvilken makroskopisk klinisk tegn kan ses ved amyloidose?
“Vaskebjørnsøjne”.
Amyloid purpura is a condition marked by bleeding under the skin (purpura) in some individuals with amyloidosis. Its cause is unknown, but coagulation defects caused by amyloid are thought to contribute.
Blodkarrene omkring øjnene bliver skøre og medfører purpura, betændelse i karrene.
