Tromboembolismo Pulmonar Flashcards
Epidemiología
3ra causa CV: Después del infarto agudo de miocardio (IAM) y el accidente cerebrovascular (ACV).
Incidencia: Aproximadamente 1 por cada 1000 personas.
Mortalidad: Alrededor del 5%.
Tríada de Virchow
Estasis del flujo sanguíneo, injuria endotelial, hipercoagulabilidad
Factores predisponentes TEP
Edad avanzada, trombofilias hereditarias (deficiencia de proteínas C, S, antitrombina III, factor V), factores adquiridos (cirugía mayor, artroplastia, fractura de cadera), enfermedades médicas (cáncer, IC, ACV).
Mecanismos y consecuencias del TEP
Mecanismos: Obstrucción vascular pulmonar y vasoconstricción hipóxica.
Consecuencias: Aumento de la presión del ventrículo derecho, disfunción ventricular derecha, activación neurohumoral, inflamación miocárdica, shock obstructivo en casos graves.
Factores Predisponentes y OR
Fuerte (OR > 10): Fractura o reemplazo de cadera, tromboembolia venosa (TEV) previa, infarto agudo de miocardio (IAM), trauma mayor.
Moderado (OR 2-9): Cáncer, trombofilia hereditaria.
Leve (OR < 2): Viaje prolongado, reposo > 3 días.
Recuerda:
OR > 1: Mayor riesgo.
OR = 1: No hay asociación significativa.
OR < 1: Menor riesgo (factor protector).
Presentación clínica del Tromboembolismo Pulmonar
Asintomático: TEP hallado incidentalmente antes de la disnea.
Sintomático: Disnea, dolor torácico, hemoptisis.
Grave: síncope y paro cardiorrespiratorio.
Indicaciones para sospechar TEP: Disnea, inmovilización, cirugía reciente, cáncer, hemoptisis, TVP previa, síncope.
Diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar
Estrategia de diagnóstico: Uso de PERC y Score de Wells/Geneva/Dímero D.
Criterios de Wells y Geneva: Evalúan la probabilidad de TEP basada en puntos clínicos y biomarcadores.
Indicadores de riesgo: Alto (inestabilidad hemodinámica), intermedio (clínica + disfunción VD/troponinas elevadas), bajo (ausencia de estos signos).
Severidad y manejo del Tromboembolismo Pulmonar
Indicadores de severidad: Clínica, TC (VD/VI > 0.9), laboratorio (troponina, pro-BNP), ecocardiografía.
PESI: Clasificación de severidad, con opción de manejo ambulatorio en clases I y II.
Manejo en inestabilidad hemodinámica: Eco-bedside para evaluar disfunción del VD, seguido de angio TAC y manejo como TEP de alto riesgo si es positivo.
Pasos a seguir en el diagnóstico del Tromboembolismo Pulmonar
Paso 1: Evaluar la probabilidad pretest utilizando PERC.
PERC (+): Si es positivo, proceder al paso 2.
PERC (-): Descartar TEP.
Paso 2: Evaluar la probabilidad usando Score de Wells, Geneva (simplificado) y Dímero D.
Score de Wells y Geneva:
Alto riesgo: Wells > 4, Geneva original > 10, Geneva simplificado > 4 o Dímero D elevado. Realizar angio TAC.
Bajo riesgo: Wells ≤ 4, Geneva original ≤ 10, Geneva simplificado ≤ 4 o Dímero D bajo. Descartar TEP.
Opción 2: Utilizar YEARS y Dímero D.
YEARS (+): Si algún ítem presente y Dímero D < 500, descartar TEP.
YEARS (-): Si ninguno presente y Dímero D < 1000, descartar TEP.
Criterios de Wells para el Tromboembolismo Pulmonar
Signos clínicos de trombosis venosa profunda (TVP) (+3 puntos)
Dolor en la pierna con posible TVP (+3 puntos)
Sin otra explicación diagnóstica probable para los síntomas (+3 puntos)
Frecuencia cardíaca > 100/min (+1.5 puntos)
Inmovilización ≥ 3 días o cirugía en las últimas 4 semanas (+1.5 puntos)
Antecedentes de TEP o TVP (+1.5 puntos)
Cáncer activo (tratamiento actual o en los últimos 6 meses) o tratamiento paliativo (+1 punto)
Hemoptisis (+1 punto)
Interpretación:
Puntos totales:
≥ 4 puntos: Alta probabilidad de TEP (> 50%).
1-3 puntos: Probabilidad intermedia de TEP (15-50%).
≤ 0 puntos: Baja probabilidad de TEP (< 15%).
Score de Ginebra (simplificado) para el Tromboembolismo Pulmonar
Cáncer activo (tratamiento actual o en los últimos 6 meses): +2 puntos
Hemoptisis: +2 puntos
Frecuencia cardíaca > 100/min: +1 punto
Inmovilización ≥ 3 días o cirugía en las últimas 4 semanas: +1 punto
Interpretación:
Puntos totales:
≥ 4 puntos: Alta probabilidad de TEP.
< 4 puntos: Baja probabilidad de TEP.
Diagnostico en pacientes con inestabilidad hemodinamica
Definición de inestabilidad hemodinámica:
Paro cardiorrespiratorio
Shock obstructivo:
Presión sistólica < 90 mmHg
Requiere vasopresores y aporte de fluidos para mantener la presión sistólica > 90 mmHg
Hipoperfusión de órgano blanco (alteración del estado mental, frialdad cutánea, anuria, elevación del ácido láctico)
Manejo inicial:
Evaluación rápida: Descartar otras causas de hipotensión.
Eco-bedside: Buscar signos de disfunción del ventrículo derecho (VD).
Sin disfunción del VD: La severidad puede ser debida a otra causa.
Con disfunción del VD: Estabilizar al paciente con oxígeno, vasoactivos, intubación según sea necesario.
Pruebas diagnósticas:
Angio TAC: Preferido para confirmar el diagnóstico de TEP en casos de inestabilidad hemodinámica.
Resultado positivo: Tratar como TEP de alto riesgo.
Resultado negativo: Reevaluar la causa de la inestabilidad.
Consideraciones especiales:
Si no está disponible el angio TAC, evaluar contraindicaciones para anticoagulación y trombolisis, tratando como TEP de alto riesgo si se sospecha fuertemente.
Manejo del Tromboembolismo Pulmonar (TEP) según riesgo
Riesgo alto: Hospitalización, evaluar contraindicaciones para anticoagulación y trombolisis, considerar reperfusión trombolítica inmediata.
Riesgo intermedio: Hospitalización, monitorización de signos vitales, administración de heparinas.
Riesgo bajo: Tratamiento ambulatorio con anticoagulantes directos.
Manejo del Tromboembolismo Pulmonar (TEP) de alto riesgo
Anticoagulación: Heparina no fraccionada ajustada por peso de inmediato.
Trombolisis sistémica: Considerar en casos seleccionados.
Embolectomía pulmonar quirúrgica o tratamiento percutáneo con catéter dirigido: Alternativas si la trombolisis falla o está contraindicada.
Soporte circulatorio: Norepinefrina y/o dobutamina.
ECMO + Embolectomía pulmonar quirúrgica o tratamiento percutáneo con catéter dirigido:
Para casos de colapso circulatorio refractario o paro cardiorrespiratorio.
Manejo del Tromboembolismo Pulmonar (TEP) de riesgo intermedio y bajo
Anticoagulación:
Iniciar inmediatamente mientras se completa el diagnóstico.
Vía parenteral preferida: Heparina de bajo peso molecular o fondaparinux.
Vía oral: Anticoagulantes no antivitamina K (1ra opción) / Antagonistas de Vitamina K (2da opción).
Tratamiento de reperfusión: No es la primera línea, reservado para casos con deterioro hemodinámico bajo terapia anticoagulante.
Alternativas: Embolectomía pulmonar quirúrgica o tratamiento percutáneo con catéter dirigido en casos seleccionados.
