Neumonías Flashcards
Epidemiología NAC
Mortalidad:
Ambulatorio: ~1% o menor.
Hospitalizados: 10-20%.
Hospitalización: 20% de las NAC se hospitalizan.
Tendencia en Chile: Mortalidad en disminución.
Factores de riesgo:
Edades extremas (>65 años y <5 años).
Comorbilidades.
Bajo nivel de escolaridad.
Tabaquismo.
Retardo en la terapia antibiótica.
Diagnóstico NAC y Criterios Clinicos NAC
Diagnóstico
Precisión Clínica: Limitada; tos, fiebre, taquicardia y crepitaciones no aseguran diagnóstico (probabilidad < 50%).
Confirmación: Radiografía de tórax necesaria.
Elementos Clínicos:
Correcta anamnesis.
Evaluación de signos vitales.
Examen físico.
Patrón de Referencia: Infiltrados en radiografía de tórax.
Imágenes Radiográficas NAC
Compromiso multilobar: Lóbulo inferior derecho e izquierdo.
Nivel hidroaéreo: Sugiere absceso pulmonar.
Derrame pleural: Indica hospitalización.
Procedimientos Ante Sospecha Clínica Alta y RX Negativa NAC
Falsos Negativos: Hasta 33% en radiografías de tórax.
Acciones:
Repetir RX de tórax en 8-12 horas con hidratación.
Realizar TAC de tórax (Gold Standard).
Ecografía torácica (sensibilidad cercana al 94%).
Score de Fine (PORT)
Criterios Ambulatorios:
Edad < 50 años.
Sin comorbilidades graves (neoplasias activas, falla cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, ERC, enfermedad hepática crónica).
Sin compromiso de conciencia, taquicardia ≥ 125/min, frecuencia respiratoria ≥ 30/min, hipotensión sistólica <90 mmHg, temperaturas extremas (<35°C o ≥40°C).
Estratificación del Riesgo Según Estudio PORT
Clases de Riesgo:
Clase I y II: Puntaje ≤ 70 o sin cálculo (mortalidad < 1%).
Clase III: Generalmente manejo ambulatorio; algunos autores recomiendan vigilancia prolongada u hospitalización breve.
Clase IV y V: Requieren hospitalización; Clase V en UCI o intermedios.
CURB65
C: Compromiso de conciencia.
U: Urea o nitrógeno ureico > 19 mg/dl.
R: Frecuencia respiratoria ≥ 30/min.
B: Presión sistólica <90 mmHg y diastólica ≤ 60 mmHg.
65: Edad ≥ 65 años.
Manejo Según Factores:
0-1 factor: Manejo ambulatorio.
2 factores: Considerar manejo hospitalario.
≥3 factores: Manejo hospitalario, probablemente en UCI.
Definición de NAC Severa
Definición: NAC que requiere hospitalización en UCI.
Prevalencia: 10-20% de las NAC.
Manejo:
80% ambulatorio.
20% hospitalizado, de los cuales el 20% termina en UCI.
Mortalidad: 18-54%.
Criterios de NAC Severa
Criterios Mayores:
Necesidad de intubación y ventilación mecánica.
Shock séptico.
Indicaciones: Cualquiera de estos criterios es indicación de traslado a UCI.
Criterios Menores:
Frecuencia respiratoria ≥ 30/min.
PaO2/FiO2 ≤ 250.
Infiltrados multilobares en RX de tórax.
Compromiso de conciencia.
Nitrógeno ureico ≥ 20 mg/dl.
Leucopenia < 4000/mm3.
Trombocitopenia < 10000/mm3.
Hipotermia <36°C.
Hipotensión (sistólica o diastólica).
Indicaciones: ≥ 3 criterios menores recomiendan manejo en UCI o UC intermedios.
Diagnóstico y Manejo NAC severa
Diagnóstico: Clínico y radiológico.
Hospitalización:
CURB65 ≥ 2.
PORT clase III (vigilancia prolongada), IV y V.
Evaluación de Gravedad: Usar criterios de la sociedad americana de tórax e infectología.
Comparación de Algoritmos
CURB65: No considera comorbilidades.
PORT: Más detallado pero complejo.
Sensibilidad y Especificidad: 70% y 80% respectivamente, se debe complementar con criterio clínico.
Etiología de la NAC
Identificación: 60% de los casos utilizando técnicas de biología molecular.
Principales Etiologías:
Bacterianas Piógenas: 20%, principalmente S. pneumoniae.
Gérmenes Atípicos: 20%, Clamydia, Mycoplasma, Legionella.
Virus: Muy frecuentes, aislados o en co-infecciones (más graves).
Tratamiento Neumonía Ambulatoria
Pacientes Sin Comorbilidades:
Primera opción: Amoxicilina (fuerte recomendación).
Alternativas: Macrólidos (azitromicina, claritromicina) o doxiciclina (condicional, debido a resistencia en neumococos).
Pacientes con Comorbilidades:
Amoxicilina/ácido clavulánico.
Cefuroxima.
Cefpodoxima.
Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina).
Razón: Cobertura contra Haemophilus influenzae.
NAC No Grave (Hospitalizados)
Criterios: CURB-65 < 2 pts, PSI III o IV, sin criterios mayores ni 3 menores de gravedad.
Tratamiento Empírico:
Betalactámico: ampicilina-sulbactam, ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina.
Betalactámico + macrólido (azitromicina, claritromicina).
Monoterapia con fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina).
Tratamiento NAC Grave
Tratamiento Combinado:
Betalactámico + macrólido (vía parenteral).
Betalactámico + fluoroquinolona respiratoria (recomendación más débil).
Duración: Mantener combinación por al menos 5 días hasta estabilización del paciente.
Duración del Tratamiento: Al menos dos días sin fiebre, sin taquicardia, sin compromiso de conciencia.
Influenza Coinfección
Tratamiento: Oseltamivir (inhibidor de la neuraminidasa) antes de 48 horas de inicio de síntomas.
Recomendación: En pacientes hospitalizados y ambulatorios con factores de riesgo.
Vacunas Preventivas NAC
Vacuna Antineumocócica
Indicaciones:
Pacientes con comorbilidades: EPOC, enfermedades cardiovasculares, DM, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica.
Pacientes con inmunosupresión: Previo a esplenectomía, mieloma, enfermedad de Hodgkin, transplantados, VIH.
Mayores de 65 años.
Vacuna Contra la Influenza
Indicaciones:
Mismas que la vacuna antineumocócica.
Permanencia en asilos.
Personal de salud.
Evidencia: Reducción de hospitalizaciones y mortalidad en vacunados durante los periodos de influenza.
Prevención NAC
Medidas Generales
Lavado de manos.
Uso de mascarilla en personas infectadas.
Neumonía Nosocomial
Causa:
2da causa de infección nosocomial (18%)
1ra causa de muerte por infección nosocomial
Impacto:
Mortalidad entre 5.5 a 35%
Prolonga la hospitalización en 7 a 9 días en promedio
Definición:
Se desarrolla después de 48 horas de hospitalizado
Neumonía Nosocomial: Clasificación
NN Precoz:
Primeros 4 días de hospitalizado
Gérmenes comunitarios
Buen pronóstico
NN Tardía:
Más de 4 días de hospitalizado
Gérmenes nosocomiales
Mayor mortalidad
Diagnóstico de Neumonía Nosocomial: Criterios Clínicos
Criterios:
Infiltrado radiológico (nuevo o progresivo)
Secreciones purulentas
Fiebre/hipotermia
Leucocitosis/Leucopenia
Riesgo:
Sobrediagnóstico y abuso de antibióticos
Limitaciones en el Diagnóstico Clínico de Neumonía Nosocomial
Falsos Negativos:
35% falsos negativos
29-62% falsos negativos en SDRA
Falsos Positivos:
25% falsos positivos
10% falsos positivos en SDRA
57% de Rx falsas positivas
Diagnóstico de Neumonía Nosocomial: Procedimientos
Ante sospecha:
Cultivo de la vía aérea
Hemocultivo
Punción del derrame pleural (si corresponde)
Rx de tórax PA y lateral
Tratamiento NN
Tratamiento:
Iniciar antibiótico empírico
Mejoría al 2do-3er día y cultivo negativo: considerar otra causa, suspender tratamiento antibiótico
Cultivo positivo: ajustar dosis según gérmenes
No hay mejoría y cultivo positivo: ajustar dosis y buscar complicaciones
Cultivo negativo: considerar otra causa
Persistencia de sospecha: nuevas técnicas de cultivo como broncoscopia
Neumonía Nosocomial: Patogenia
Origen:
Colonización orofaríngea o gástrica
Gérmenes nosocomiales en la tardía
Transición de gérmenes en la precoz
Factores que favorecen:
Comorbilidades
Cirugía
Procedimientos invasivos
Antibióticos previos
Sedantes
Mecansimos NN
Mecanismos:
Aspiración de gérmenes colonizados
Llegada al pulmón: traqueobronquitis o neumonía
Inhalación, inoculación o vía hematógena (menos común)
Aspectos básicos:
Colonización por gérmenes nosocomiales
Aspiración hacia el pulmón y árbol traqueobronquial
Neumonía Nosocomial: Etiología
Principales Gérmenes:
Pseudomonas
Enterobacterias
Acinetobacter
Staphylococcus aureus
NAVM Según Días de UCI
Precoz (gérmenes de comunidad):
S. Aureus MS
S. Pneumoniae
H. Influenzae
Enterobacterias
Tardía (gérmenes de colonización nosocomial):
S. Aureus MR
P. Aeruginosa
Acinetobacter
BGN multiresistentes
Polimicrobianas
Observación:
En neumonía precoz ya se ven gérmenes multirresistentes
Uso de temporalidad (más o menos de 4 días) puede resultar en dosis de antibióticos insuficientes
Neumonía Nosocomial: Factores de Riesgo para Patógenos Multirresistentes
Factores de Riesgo:
Mayor tiempo hospitalizado
Mayor probabilidad de colonización por gérmenes nosocomiales multirresistentes
Uso de antibióticos antes o durante hospitalización
Intubación
Salta barreras naturales (nariz, boca, epiglotis, cuerdas vocales)
Neumonía Nosocomial: Prevención
Métodos para Prevenir Colonización:
Evitar el uso innecesario de antibióticos
Evitar la profilaxis de úlcera de estrés (Sucralfato)
Evitar intubación oral
Uso de clorhexidina para evitar colonización (lavado de dientes)
Descontaminación digestiva selectiva
Métodos para Prevenir Aspiración:
Evitar intubación traqueal
Acortar duración de ventilación mecánica
Mantener al paciente semisentado
Evitar distensión gástrica
Realizar succión subglótica al intubar
Mantener al paciente despierto en la medida de lo posible
Neumonía Nosocomial: Principios Generales del Tratamiento
Inicio del Tratamiento:
Precoz y empírico
Basado en epidemiología local y características del paciente
Antibiótico Empírico:
Apropiado: actividad in vitro sobre todas las cepas aisladas
Contrastar con hallazgos microbiológicos:
Definir duración del tratamiento
Posibilidad de ajustar (de-escalamiento)
Eventual suspensión
Consideraciones:
Aparición de nuevos gérmenes y cobertura de esquemas elegidos
Neumonía precoz o sin factores de riesgo para gérmenes multirresistentes:
Gérmenes comunitarios esperados
Opciones de Tratamiento para Gérmenes Comunitarios (N. Precoz)
Cefalosporina de 2da o 3era generación no antipseudomónicas
Betalactámicos + inhibidor de la beta-lactamasa
Quinolonas respiratorias
Ertapenem
Opciones de Tratamiento para Gérmenes Nosocomiales (N. Tardía)
Cefalosporina de 3era generación antipseudomónicas
Carbapenem
Piperacilina/Tazobactam +/- Aminoglucósido/Quinolona
Vancomicina/Linezolid (si se quiere cubrir coágulos)
