Infecciones Respiartorias en Inmunosuprimidos

Question 1

Definición de Inmunosupresión

Answer 1

Deterioro en la respuesta inmune:
Función fagocítica de neutrófilos
Inmunidad humoral
Inmunidad celular

Interacciones: Deterioro puede afectar una o más funciones

Question 2

Criterios de Inmunosupresión

Answer 2

Definición operativa:
Enfermedad o tratamiento que altera el sistema inmune
Aumenta susceptibilidad a infecciones por gérmenes habituales y oportunistas

Question 3

Ejemplos de Inmunosupresión

Answer 3

Neoplasias hematológicas o tumores sólidos (activos o en remisión < 5 años, incluyendo TMO)

Drogas inmunosupresoras o corticoides (prednisona 0.3-1 mg/kg/día por ≥ 30 días)

Trasplante de órgano sólido (> 30 días)

Neutropenia (RAN ≤ 1000/mm3)

Terapia biológica

Linfocitos CD4 < 2000 o 14%

Question 4

Clasificación de Disfunción Fagocítica

Answer 4

Defecto cualitativo: Afecta procesos fagocíticos
Diapedesis
Quimiotaxis
Fagocitosis
Lisis intracelular

Defecto cuantitativo:
Leucemia aguda
Trasplante de médula ósea
Reacción a drogas
Neutropenia asociada a VIH
Trasplante de órgano sólido
Quimioterapia
Aplasia medular

Question 5

Granulocitopenia y Agranulocitosis

Answer 5

Granulocitopenia: RAN < 1000/μL
Agranulocitosis: RAN < 500/μL

Question 6

Microorganismos Frecuentes en Disfunción Fagocítica

Answer 6

Gram positivos: Staphylococcus aureus, staphylococcus coagulasa negativo, enterococco, streptococco viridans

Gram negativos: Enterobacterias, pseudomona aeruginosa

Anaerobios
Hongos: Candida sp., aspergillus sp.

Question 7

Tratamiento Antibiótico en Disfunción Fagocitica

Answer 7

Cobertura: Cefalosporina antipseudomónica, Piperacilina, carbepenem ± aminoglucósido/quinolonas

Gram positivos: Vancomicina/linezolid

Hongos: Anfotericina-B, Voriconazol, Caspofungina

Question 8

Factores de Riesgo para Infecciones en Disfunción Fagocitica

Answer 8

Gram (+): Infección por catéter venoso, colonización por gram (+), hipotensión/shock

Hongos: Fiebre persistente > 4 días

Question 9

Exámenes Complementarios en IS con DF

Answer 9

TAC de tórax: Sospecha de foco pulmonar
Gram y cultivo de esputo
Hemocultivos: Al menos 2
Galactomananna o péptido ɴ-D Glucan: Pared de hongos (Aspergillus, Candida, Pneumocystis jirovecii)
Urocultivo
Antígeno urinario para Legionella
Histopatología
PCR

Question 10

Tratamiento Coadyuvante en Disfunción Fagocitica

Answer 10

Aislamiento protector: Métodos de barrera (pecheras, guantes, mascarillas, forro para zapatos)

Factor estimulante de colonias: Estimulan y acortan la neutropenia

Manejo de insuficiencia respiratoria:
Oxigenoterapia
Ventilación mecánica no invasiva
Ventilación mecánica invasiva

Question 11

Ejemplos de Defectos en la Inmunidad Humoral

Answer 11

Agammaglobulinemias congénitas
Inmunodeficiencia común variable
Mieloma múltiple
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Linfomas de células B
Leucemia linfática crónica
Esplenectomizados
Anemia falciforme
Síndrome nefrótico

Question 12

Microorganismos Frecuentes en Defecto Humoral

Answer 12

Difíciles de opsonificar:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Bacilos gram negativos encapsulados (Neisseria)
Enterovirus
Pneumocystis jirovecii
Giardia lamblia

En pacientes con asplenia:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Neisseria sp

Question 13

Tratamiento Antibiótico Empírico en Defecto Humoral

Answer 13

Cobertura:
Cefalosporinas de 2° o 3° generación no antipseudomónica
Aminopenicilinas + inhibidores de la β-lactamasa

Alternativas:
Fluorquinolonas ± vancomicina/clindamicina

Question 14

Manejo Complementario en Defecto Humoral

Answer 14

Gammaglobulina: Administrar si hay defecto importante en producción de anticuerpos

Prevención con vacunas:
Antipneumocócica
Antihemophilus
Antiinfluenza
Antimeningocócica

Question 15

Defectos en la Inmunidad Celular

Answer 15

Dependencia: Linfocitos T y macrófagos
Macrófagos: Defensa contra gérmenes intracelulares (fáciles de fagocitar, difíciles de matar)

Causas principales:
Envejecimiento
Desnutrición
Tratamiento crónico corticoesteroidal
Tercer trimestre del embarazo
Linfoma de células T
Trasplante después del primer mes
VIH/SIDA
Displasia tímica
Defectos congénitos

Question 16

Microorganismos Frecuentes en Defecto de Inmunidad Celular

Answer 16

Bacterias intracelulares:
Mycobacterias
Listeria
Nocardia
Rhodococcus
Legionella

Hongos:
Pneumocystis jirovecii
Cryptococcus
Histoplasma
Blastomyces
Candida
Aspergillus

Virus: Principalmente herpes
CMV
Herpes simplex
Herpes zoster
Adenovirus

Parásitos:
Toxoplasma
Cryptosporidium
Strongyloides

Question 17

Ejemplo de Condición con Múltiples Defectos de Inmunidad

Answer 17

Condición: Trasplante de médula ósea

Fases y Defectos:
Inicialmente: Neutropenia y mucositis (inflamación de los tegumentos)

Terapia inmunosupresora: Para prevenir rechazo del órgano trasplantado, afecta inmunidad celular y humoral

Microorganismos: Evolución de gérmenes que afectan al paciente, especialmente enterobacterias gram (-)

Question 18

Factores asociados al compromiso pulmonar en pacientes VIH+

Answer 18

Principales causas de morbimortalidad:
Enfermedades pulmonares.

Factores que influencian el espectro de enfermedades: Raza, conducta de riesgo, área geográfica, estado inmunológico, profilaxis y tratamiento antirretroviral.

Células afectadas por el VIH: LT CD4, monocitos, macrófagos, células precursoras hematopoyéticas, células de la glia, células de Langerhans, células endocervicales

Question 19

Tipos de compromiso respiratorio en VIH

Answer 19

Infeccioso: Bacterias, virus, hongos, parásitos (relacionado con recuento de LT CD4).

No infeccioso: Neumonía intersticial inespecífica, neoplasias, hipertensión pulmonar, enfisema (no directamente ligado al recuento de LT CD4).

Question 20

Asociación entre LT CD4 y etiología de infecciones

Answer 20

CD4 > 500/μL: Sinusitis, bronquitis, cáncer pulmonar.

CD4 < 400/μL: Neumonía bacteriana, TBC pulmonar, miocardiopatía.

CD4 < 200/μL: Neumonía por P. Jiroveci, sarcoma de Kaposi, TBC atípica.

CD4 < 100/μL: Micobacterium Avium, CMV, infecciones micóticas diseminadas.

Question 21

Neumonía en pacientes VIH

Answer 21

CD4 > 200/μL: Similar a pacientes inmunocompetentes, frecuencia de bacteriemias.
Gérmenes comunes: S. Pneumoniae, H. Influenzae.

CD4 < 100/μL: Presentación más indolente, gérmenes menos comunes como P. Aeruginosa, S. Aureus, Nicardia asteroides

Question 22

Factores asociados a neumonía por P. Aeruginosa

Answer 22

CD4 < 100/μL, historia previa de infección, neutropenia, corticoterapia, bronquiectasias.

Question 23

Prevención y tratamiento de neumonía por P. Jiroveci

Answer 23

Prevención: TAR, vacuna antineumocócica cada 5 años, vacuna antigripal anual, uso profiláctico de antibióticos (cotrimoxazol).

Tratamiento: Cotrimoxazol, corticoides si PaO2 < 70 mmHg.

Question 24

Patogenia y diagnóstico de la neumonía por P. Jiroveci

Answer 24

Patogenia: Ataque a neumocitos tipo 1, mediadores de inflamación, edema pulmonar no cardiogénico.

Diagnóstico: Clínico, radiografía compatible, esputo inducido o fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar para confirmación

Question 25

Cuadro clínico típico de P. jiroveci

Answer 25

Síntomas: Disnea de esfuerzo progresiva, tos seca, fiebre, sudoración.
Auscultación: Normal o crepitaciones al final de la inspiración.
Radiografía precoz: Normal o infiltrado intersticial perihiliar.
Radiografía tardía: Vidrio esmerilado, neumotórax.

Question 26

Cuadro clínico atípico de P. jiroveci

Answer 26

Síntomas: Inicio súbito de disnea, tos productiva con esputo purulento, hemoptisis, dolor pleurítico, sibilancias.
Signos: Condensación y/o derrame pleural.
Radiografía: Nódulos, condensación y derrame pleural.

Question 27

Factores pronósticos de la neumonía por P. jiroveci

Answer 27

Factores negativos: Albúmina < 3.5 mg/dL, LDH elevada, PaO2 < 70 mmHg, gradiente alveolo/arterial > 30, predominio de neutrófilos en LBA, insuficiencia renal aguda, necesidad de ventilación mecánica.

Question 28

Diagnóstico de neumonía por P. jiroveci

Answer 28

Método principal: Diagnóstico clínico con radiografía compatible.
Esputo inducido: 60% de probabilidad de detección.
Fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar (LBA): 90-95% de probabilidad de detección.
Técnicas adicionales: Biopsias son menos utilizadas debido a la eficacia de la biología molecular.

Question 29

Tratamiento de la neumonía por P. jiroveci

Answer 29

Primera línea: Cotrimoxazol o Trimetropin/Sulfametoxazol (15-20 mg/kg de Trimetropin en 3-4 tomas por día durante 14-21 días).
Corticoides: Indicados si PaO2 < 70 mmHg o gradiente alveolo-arterial de O2 > 30.
Alternativas: Pentamidina, trimetrexato/ácido folínico, dapsona/trimetropin (difíciles de conseguir en Chile).

Question 30

Profilaxis de infección por P. jiroveci

Answer 30

Indicaciones: Trimetropin/Sulfametoxazol, pentamidina nebulizada o dapsona.
Primaria: LT CD4 < 200, candidiasis orofaríngea.
Secundaria: Post-neumonía por P. jiroveci.
Retiro de profilaxis: Si se recupera LT CD4 gracias al TAR.

Question 31

TBC y VIH (CD4 > 200)

Answer 31

Manifestaciones típicas: Cavitaciones, infiltrados en lóbulos superiores (LLSS), diseminación broncógena.
Baciloscopia: Frecuentemente positiva.
Compromiso extrapulmonar: Infrecuente.

Question 32

TBC y VIH (CD4 < 200)

Answer 32

Manifestaciones atípicas: Adenopatías, infiltrados pulmonares difusos o miliar, derrame pleural, Rx de tórax puede ser normal.
Baciloscopia: Suele ser negativa (no hay reacción al PPD).
Compromiso extrapulmonar: Frecuente.

Question 33

Mycobacterium Avium Intracellular (MAI)

Answer 33

Frecuencia: Micobacterium no TBC más común en pacientes con VIH.

Inmunosupresión: Afecta a pacientes con inmunosupresión avanzada.

Manifestaciones extrapulmonares: Fiebre, diarrea, anemia, hepatomegalia.

Manifestaciones pulmonares: Poco frecuentes, pueden incluir infiltrados intersticiales, condensación, cavitación.

Radiografía: Normal en muchos casos.

Question 34

Coinfección VIH y CMV

Answer 34

Reinfecciones: Suelen ser endógenas.

Predilección: Focos extrapulmonares (retina, vía biliar, intestino).

Estado del paciente: Puede ser portador o tener coinfección.

Radiografía: Infiltrados intersticiales o vidrio esmerilado bilateral, 10% presenta derrame pleural.

Question 35

Factores de riesgo asociados a infecciones micóticas

Answer 35

Factores de riesgo:
Neutropenia prolongada.
LT CD4 < 100/μL.
Uso prolongado de terapia corticoesteroidal.
Exposición a antibióticos de amplio espectro.
Enfermedad pulmonar crónica.
Ausencia de TAR (tratamiento antirretroviral).