Infecciones Respiartorias en Inmunosuprimidos Flashcards
Definición de Inmunosupresión
Deterioro en la respuesta inmune:
Función fagocítica de neutrófilos
Inmunidad humoral
Inmunidad celular
Interacciones: Deterioro puede afectar una o más funciones
Criterios de Inmunosupresión
Definición operativa:
Enfermedad o tratamiento que altera el sistema inmune
Aumenta susceptibilidad a infecciones por gérmenes habituales y oportunistas
Ejemplos de Inmunosupresión
Neoplasias hematológicas o tumores sólidos (activos o en remisión < 5 años, incluyendo TMO)
Drogas inmunosupresoras o corticoides (prednisona 0.3-1 mg/kg/día por ≥ 30 días)
Trasplante de órgano sólido (> 30 días)
Neutropenia (RAN ≤ 1000/mm3)
Terapia biológica
Linfocitos CD4 < 2000 o 14%
Clasificación de Disfunción Fagocítica
Defecto cualitativo: Afecta procesos fagocíticos
Diapedesis
Quimiotaxis
Fagocitosis
Lisis intracelular
Defecto cuantitativo:
Leucemia aguda
Trasplante de médula ósea
Reacción a drogas
Neutropenia asociada a VIH
Trasplante de órgano sólido
Quimioterapia
Aplasia medular
Granulocitopenia y Agranulocitosis
Granulocitopenia: RAN < 1000/μL
Agranulocitosis: RAN < 500/μL
Microorganismos Frecuentes en Disfunción Fagocítica
Gram positivos: Staphylococcus aureus, staphylococcus coagulasa negativo, enterococco, streptococco viridans
Gram negativos: Enterobacterias, pseudomona aeruginosa
Anaerobios
Hongos: Candida sp., aspergillus sp.
Tratamiento Antibiótico en Disfunción Fagocitica
Cobertura: Cefalosporina antipseudomónica, Piperacilina, carbepenem ± aminoglucósido/quinolonas
Gram positivos: Vancomicina/linezolid
Hongos: Anfotericina-B, Voriconazol, Caspofungina
Factores de Riesgo para Infecciones en Disfunción Fagocitica
Gram (+): Infección por catéter venoso, colonización por gram (+), hipotensión/shock
Hongos: Fiebre persistente > 4 días
Exámenes Complementarios en IS con DF
TAC de tórax: Sospecha de foco pulmonar
Gram y cultivo de esputo
Hemocultivos: Al menos 2
Galactomananna o péptido ɴ-D Glucan: Pared de hongos (Aspergillus, Candida, Pneumocystis jirovecii)
Urocultivo
Antígeno urinario para Legionella
Histopatología
PCR
Tratamiento Coadyuvante en Disfunción Fagocitica
Aislamiento protector: Métodos de barrera (pecheras, guantes, mascarillas, forro para zapatos)
Factor estimulante de colonias: Estimulan y acortan la neutropenia
Manejo de insuficiencia respiratoria:
Oxigenoterapia
Ventilación mecánica no invasiva
Ventilación mecánica invasiva
Ejemplos de Defectos en la Inmunidad Humoral
Agammaglobulinemias congénitas
Inmunodeficiencia común variable
Mieloma múltiple
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Linfomas de células B
Leucemia linfática crónica
Esplenectomizados
Anemia falciforme
Síndrome nefrótico
Microorganismos Frecuentes en Defecto Humoral
Difíciles de opsonificar:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Bacilos gram negativos encapsulados (Neisseria)
Enterovirus
Pneumocystis jirovecii
Giardia lamblia
En pacientes con asplenia:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Neisseria sp
Tratamiento Antibiótico Empírico en Defecto Humoral
Cobertura:
Cefalosporinas de 2° o 3° generación no antipseudomónica
Aminopenicilinas + inhibidores de la β-lactamasa
Alternativas:
Fluorquinolonas ± vancomicina/clindamicina
Manejo Complementario en Defecto Humoral
Gammaglobulina: Administrar si hay defecto importante en producción de anticuerpos
Prevención con vacunas:
Antipneumocócica
Antihemophilus
Antiinfluenza
Antimeningocócica
Defectos en la Inmunidad Celular
Dependencia: Linfocitos T y macrófagos
Macrófagos: Defensa contra gérmenes intracelulares (fáciles de fagocitar, difíciles de matar)
Causas principales:
Envejecimiento
Desnutrición
Tratamiento crónico corticoesteroidal
Tercer trimestre del embarazo
Linfoma de células T
Trasplante después del primer mes
VIH/SIDA
Displasia tímica
Defectos congénitos
Microorganismos Frecuentes en Defecto de Inmunidad Celular
Bacterias intracelulares:
Mycobacterias
Listeria
Nocardia
Rhodococcus
Legionella
Hongos:
Pneumocystis jirovecii
Cryptococcus
Histoplasma
Blastomyces
Candida
Aspergillus
Virus: Principalmente herpes
CMV
Herpes simplex
Herpes zoster
Adenovirus
Parásitos:
Toxoplasma
Cryptosporidium
Strongyloides
Ejemplo de Condición con Múltiples Defectos de Inmunidad
Condición: Trasplante de médula ósea
Fases y Defectos:
Inicialmente: Neutropenia y mucositis (inflamación de los tegumentos)
Terapia inmunosupresora: Para prevenir rechazo del órgano trasplantado, afecta inmunidad celular y humoral
Microorganismos: Evolución de gérmenes que afectan al paciente, especialmente enterobacterias gram (-)
Factores asociados al compromiso pulmonar en pacientes VIH+
Principales causas de morbimortalidad:
Enfermedades pulmonares.
Factores que influencian el espectro de enfermedades: Raza, conducta de riesgo, área geográfica, estado inmunológico, profilaxis y tratamiento antirretroviral.
Células afectadas por el VIH: LT CD4, monocitos, macrófagos, células precursoras hematopoyéticas, células de la glia, células de Langerhans, células endocervicales
Tipos de compromiso respiratorio en VIH
Infeccioso: Bacterias, virus, hongos, parásitos (relacionado con recuento de LT CD4).
No infeccioso: Neumonía intersticial inespecífica, neoplasias, hipertensión pulmonar, enfisema (no directamente ligado al recuento de LT CD4).
Asociación entre LT CD4 y etiología de infecciones
CD4 > 500/μL: Sinusitis, bronquitis, cáncer pulmonar.
CD4 < 400/μL: Neumonía bacteriana, TBC pulmonar, miocardiopatía.
CD4 < 200/μL: Neumonía por P. Jiroveci, sarcoma de Kaposi, TBC atípica.
CD4 < 100/μL: Micobacterium Avium, CMV, infecciones micóticas diseminadas.
Neumonía en pacientes VIH
CD4 > 200/μL: Similar a pacientes inmunocompetentes, frecuencia de bacteriemias.
Gérmenes comunes: S. Pneumoniae, H. Influenzae.
CD4 < 100/μL: Presentación más indolente, gérmenes menos comunes como P. Aeruginosa, S. Aureus, Nicardia asteroides
Factores asociados a neumonía por P. Aeruginosa
CD4 < 100/μL, historia previa de infección, neutropenia, corticoterapia, bronquiectasias.
Prevención y tratamiento de neumonía por P. Jiroveci
Prevención: TAR, vacuna antineumocócica cada 5 años, vacuna antigripal anual, uso profiláctico de antibióticos (cotrimoxazol).
Tratamiento: Cotrimoxazol, corticoides si PaO2 < 70 mmHg.
Patogenia y diagnóstico de la neumonía por P. Jiroveci
Patogenia: Ataque a neumocitos tipo 1, mediadores de inflamación, edema pulmonar no cardiogénico.
Diagnóstico: Clínico, radiografía compatible, esputo inducido o fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar para confirmación
Cuadro clínico típico de P. jiroveci
Síntomas: Disnea de esfuerzo progresiva, tos seca, fiebre, sudoración.
Auscultación: Normal o crepitaciones al final de la inspiración.
Radiografía precoz: Normal o infiltrado intersticial perihiliar.
Radiografía tardía: Vidrio esmerilado, neumotórax.
Cuadro clínico atípico de P. jiroveci
Síntomas: Inicio súbito de disnea, tos productiva con esputo purulento, hemoptisis, dolor pleurítico, sibilancias.
Signos: Condensación y/o derrame pleural.
Radiografía: Nódulos, condensación y derrame pleural.
Factores pronósticos de la neumonía por P. jiroveci
Factores negativos: Albúmina < 3.5 mg/dL, LDH elevada, PaO2 < 70 mmHg, gradiente alveolo/arterial > 30, predominio de neutrófilos en LBA, insuficiencia renal aguda, necesidad de ventilación mecánica.
Diagnóstico de neumonía por P. jiroveci
Método principal: Diagnóstico clínico con radiografía compatible.
Esputo inducido: 60% de probabilidad de detección.
Fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar (LBA): 90-95% de probabilidad de detección.
Técnicas adicionales: Biopsias son menos utilizadas debido a la eficacia de la biología molecular.
Tratamiento de la neumonía por P. jiroveci
Primera línea: Cotrimoxazol o Trimetropin/Sulfametoxazol (15-20 mg/kg de Trimetropin en 3-4 tomas por día durante 14-21 días).
Corticoides: Indicados si PaO2 < 70 mmHg o gradiente alveolo-arterial de O2 > 30.
Alternativas: Pentamidina, trimetrexato/ácido folínico, dapsona/trimetropin (difíciles de conseguir en Chile).
Profilaxis de infección por P. jiroveci
Indicaciones: Trimetropin/Sulfametoxazol, pentamidina nebulizada o dapsona.
Primaria: LT CD4 < 200, candidiasis orofaríngea.
Secundaria: Post-neumonía por P. jiroveci.
Retiro de profilaxis: Si se recupera LT CD4 gracias al TAR.
TBC y VIH (CD4 > 200)
Manifestaciones típicas: Cavitaciones, infiltrados en lóbulos superiores (LLSS), diseminación broncógena.
Baciloscopia: Frecuentemente positiva.
Compromiso extrapulmonar: Infrecuente.
TBC y VIH (CD4 < 200)
Manifestaciones atípicas: Adenopatías, infiltrados pulmonares difusos o miliar, derrame pleural, Rx de tórax puede ser normal.
Baciloscopia: Suele ser negativa (no hay reacción al PPD).
Compromiso extrapulmonar: Frecuente.
Mycobacterium Avium Intracellular (MAI)
Frecuencia: Micobacterium no TBC más común en pacientes con VIH.
Inmunosupresión: Afecta a pacientes con inmunosupresión avanzada.
Manifestaciones extrapulmonares: Fiebre, diarrea, anemia, hepatomegalia.
Manifestaciones pulmonares: Poco frecuentes, pueden incluir infiltrados intersticiales, condensación, cavitación.
Radiografía: Normal en muchos casos.
Coinfección VIH y CMV
Reinfecciones: Suelen ser endógenas.
Predilección: Focos extrapulmonares (retina, vía biliar, intestino).
Estado del paciente: Puede ser portador o tener coinfección.
Radiografía: Infiltrados intersticiales o vidrio esmerilado bilateral, 10% presenta derrame pleural.
Factores de riesgo asociados a infecciones micóticas
Factores de riesgo:
Neutropenia prolongada.
LT CD4 < 100/μL.
Uso prolongado de terapia corticoesteroidal.
Exposición a antibióticos de amplio espectro.
Enfermedad pulmonar crónica.
Ausencia de TAR (tratamiento antirretroviral).
