Patología Pleural Flashcards
División Pleuras
Pleura visceral:
Recubre el pulmón
Irrigación: Pulmonar
Drenaje linfático: Pulmonar
Inervación: No tiene inervación somática
Pleura parietal:
Recubre las zonas costal, diafragmática y mediastínica
Irrigación: Sistémica
Drenaje linfático: Mediastino y territorio intercostal
Inervación: Tiene inervación somática
Líquido pleural
Equilibrio: Entre formación y absorción
Formación: Filtración capilar de la pleura parietal
Absorción: Drenaje linfático de la pleura parietal (estomas)
Aumento del flujo de entrada
Alteración de la ley de Starling:
Aumento permeabilidad capilar: Ej. inflamación pleural (LP con alta concentración de proteínas)
Aumento de la gradiente de presión hidrostática: Ej. SVCS, EPA (LP con baja concentración de proteínas)
Disminución de la presión pleural: Ej. atelectasia (LP con baja concentración de proteínas)
Disminución de la presión osmótica plasmática: Ej. hipoproteinemia (LP con baja concentración de proteínas)
Líquido de otros sitios en cavidad pleural
Rotura de vasos sanguíneos
Rotura del conducto torácico
Paso de líquido peritoneal a la cavidad pleural: Por defectos diafragmáticos
Disminución del flujo de salida
Linfáticos peritoneales: Factores intrínsecos o extrínsecos
Factores intrínsecos:
Citokinas y endotoxinas
Trastornos endocrinos (hipotiroidismo)
Radiación o drogas (quimioterapia)
Infiltración neoplásica
Anormalidades anatómicas (Sd uñas amarillas)
Factores extrínsecos:
Limitación del movimiento respiratorio (parálisis diafragmática, atelectasia)
Compresión mecánica de linfáticos de la pleura parietal (fibrosis pleural, granulomas)
Bloqueo de estomas (depósitos de fibrina, neoplasia pleural)
Aumento de presión negativa intrapleural (atelectasia)
Aumento de la presión venosa
Que no contacte el líquido pleural ya que hay un espacio existente (neumotórax)
Definición y Patogenia del Derrame Pleural
Definición: Acumulación de líquido en el espacio pleural
Patogenia: Aumento en la formación de líquido pleural que excede la máxima capacidad de absorción
Causas: Enfermedades de la pleura, parénquima pulmonar, enfermedades extrapulmonares, medicamentos
Causas más prevalentes del Derrame Pleural
Insuficiencia cardíaca (IC)
Derrame pleural maligno
Derrame paraneumónico
Derrame por tuberculosis pleural
Abordaje de Pacientes con Derrame Pleural
Método: Clínica → Imágenes → Pleurocentesis → Biopsia → Seguimiento
Clínica del Derrame Pleural
Síntomas: Asintomático (detecto casual en Rx), disnea, tos, dolor pleurítico o permanente
Examen físico: Taquipnea, trepopnea, matidez, disminución de vibraciones vocales, egofonía o pectoriloquia áfona, frotes pleurales
Antecedentes: Comorbilidades (cardiopatías, mesenquimopatías, hepatopatías), antecedentes de cáncer, tabaquismo, exposición a asbesto, ocupación laboral, medicamentos
Imágenes en el Derrame Pleural
Radiografía de tórax (Rx):
Examen inicial, baja sensibilidad para DP
Requiere al menos 200mL en proyección PA y 50mL en lateral para ser visible
Ecografía:
Rápida, sin radiación ionizante, útil en cama del paciente
Evalúa derrames pequeños, presencia de tabicaciones
Guía para punciones y colocación de catéteres
Tomografía computada de tórax (TAC):
Importante para evaluar DP
Con medio de contraste en fase venosa
Visualiza cavidad pleural, parénquima, mediastino, líquidos y masas
Orienta hacia patología benigna/maligna
Signos de malignidad: nodularidad pleural, irregularidad de pleura visceral, engrosamiento pleural > 1cm
PET-CT:
Útil en DP maligno, guía biopsia cuando no hay zona evidente en TAC
Falsos positivos: pleuritis urémica, derrame paraneumónico, TBC pleural, post pleurodesis
Pleurocentesis
Definición: Extracción de líquido pleural para fines diagnósticos o terapéuticos
Pleurocentesis diagnóstica: Se extraen aprox 30mL de líquido para análisis
Pleurocentesis terapéutica: Se drenan grandes volúmenes de líquido para alivio de disnea
Complicaciones: Neumotórax, reacción vasovagal, dolor en sitio de punción, sangrado, empiema, punción de hígado o bazo, edema de reexpansión
Análisis del Líquido Pleural
Análisis completo: Físico-químico, ADA, recuento celular, cultivo, pH pleural, estudios para TBC y neoplasias
Criterios de Light: Diferencia entre trasudado (pleura indemne) y exudado (pleura enferma o drenaje linfático afectado)
Biopsia Pleural
Biopsia percutánea a ciegas:
Alta sensibilidad en TBC pleural (>90%)
Rol limitado en neoplasias (<50%)
Biopsia percutánea guiada por imagen (Ecografía o TAC):
Técnica común, no requiere derrame, solo engrosamiento pleural
Económica, rápida, bien tolerada, alta especificidad (100%)
Biopsia mediante toracoscopía:
Gold estándar en derrame maligno (sensibilidad 93-97%)
Alto rendimiento en TBC pleural (sensibilidad 99%)
Seguimiento de Pacientes con Pleuritis Inespecífica
Diagnóstico histológico: >80% resolución espontánea
Riesgo de neoplasia: 4-15% desarrolla mesotelioma pleural
Seguimiento: Cada 3-4 meses con imágenes, repetir biopsia si se reproduce derrame o persiste engrosamiento/dolor
Neumotórax
Definición:
Presencia de aire en el espacio pleural.
Etiología:
Ingreso de aire desde la pared torácica.
Ingreso de aire desde el pulmón.
Microorganismos producen gas en el espacio pleural.
Clasificación morfológica y anatómica (SEPAR y numérica)
Parcial:
Separación de la pleura visceral ocupa una parte de la cavidad pleural.
15%.
Completo:
Separación de la pleura visceral ocupa toda la cavidad pleural, pero no colapso total.
30%.
Total:
Colapso pulmonar y formación de muñón.
70%.
Neumotórax espontáneo primario
Causa desconocida.
Mayor incidencia en hombres, jóvenes (15-35 años).
Asociado a tabaquismo y consumo de cannabis.
Fisiopatología: presión negativa en la cavidad pleural inducida por tabaquismo (inflamación y estrés oxidativo).
Recurrencia: 30-50% a 5 años; mayor en fumadores, hombres altos y mujeres.
Neumotórax espontáneo secundario
Más frecuente en hombres.
Relacionado con patología subyacente (peor VEF1, >50 años).
Síntomas más graves: disnea súbita, dolor torácico, hipoxemia, hipercapnia.
Recurrencia: 40-56% a 5 años, generalmente en los primeros 6 meses.
Patologías subyacentes: EPOC (70%), TBC, neumonía necrotizante, sarcoidosis, FQ, infección por P. Jiroveci, COVID-19, consumo de cocaína y marihuana, enfermedades pulmonares difusas.
Neumotórax traumático/iatrogénico
Traumático: traumatismos, heridas penetrantes, fractura costal.
Iatrogénico: punciones percutáneas, pleurocentesis, biopsia pleural, CVC, biopsia transbronquial, etc.
Síntomas Neumotórax
Dolor torácico de inicio brusco, pleurítico, irradiado al hombro ipsilateral.
Disnea súbita (más intensa en NES).
Ansiedad, tos, síncope.
Examen físico: diaforesis, cianosis, hipotensión, expansión pulmonar asimétrica, disminución o abolición del murmullo pulmonar, hipersonoridad a la percusión, disminución de las vibraciones vocales, distensión yugular, desviación traqueal contralateral, confusión, enfisema subcutáneo.
Diagnóstico diferencial Neumotórax
IAM, pericarditis aguda, disección aórtica, TEP, úlcera péptica, rotura esofágica.
Diagnóstico Neumotórax
Imágenes (Rx de tórax): delimitación de la pleura visceral, ausencia de trama broncovascular distal a la pleura visceral.
TAC de tórax (no de rutina): evalúa patología pulmonar subyacente, diferencia entre bula gigante y neumotórax, evalúa enfisema, tamaño del neumotórax.
Otros exámenes (Complementarios):
GSA: hipoxemia, hipocapnia, alcalosis respiratoria.
ECG: disminución del voltaje del complejo QRS, inversión de la onda T (neumotórax masivo izquierdo).
Tratamiento Neumotórax
Objetivo: reexpandir el pulmón y evitar recidivas.
Opciones: observación con o sin O2 suplementario, aspiración con aguja, instalación de tubo pleural con o sin pleurodesis, cirugía video asistida, toracotomía en condiciones excepcionales.
Depende del tamaño del neumotórax, presentación clínica, posibilidad de recurrir, patología de base.
Opciones de tratamiento:
Observación:
Paciente estable, neumotórax pequeño (<15-20% o <2-3cm desde el vértice).
Seguimiento estrecho; reabsorción del neumotórax: 1.25% por día.
Aporte de O2 3L/min:
Maneja la hipoxemia, aumenta la velocidad de reabsorción del neumotórax hasta 4 veces.
Aspiración:
Neumotórax >15%, sin compromiso hemodinámico.
Punción en LMC 2-3 EIC, punción en 4-5 arco costal LAA.
Remover aire completamente.
Tubo de drenaje pleural:
Paciente con inestabilidad clínica, recurrencia de NEP, NES.
Tubo de 16 a 22F, no requiere aspiración.
Prevención de recurrencia Neumotórax
Videotoracoscopia (VTC): resección de bulas, pleurodesis (obliteración permanente del espacio pleural).
Indicado en pacientes con profesiones de riesgo (buzos, pilotos), NES, neumotórax recidivante.
Neumotórax a tensión
Emergencia, puede ser causado por cualquier etiología.
Entrada de aire al espacio pleural con cada respiración; acumulación de aire.
Colapso total del pulmón, desviación de estructuras del mediastino contralateral, acodamiento de venas cavas, shock hemodinámico.
Diagnóstico: Rx de tórax.
Tratamiento: punción con aguja sobre el borde superior de la costilla, instalación de tubo de drenaje.
Tumores Pleurales
Mayoría son malignos.
Más frecuentes los tumores metastásicos que los primarios pleurales.
Diagnóstico Tumores Pleurales
TAC con contraste.
Confirmación con biopsia.
Tumores malignos de la Pleura
Metastásicos:
Torácicos y extratorácicos.
Comúnmente del pulmón, mama, ovario, aparato digestivo, etc.
Indican cáncer muy avanzado.
Producen derrame pleural maligno.
Primarios:
Mesotelioma pleural maligno:
Asociado a exposición a asbesto (latencia de 30-40 años).
Manifestaciones: derrame pleural maligno, engrosamiento pleural, dolor torácico.
Desórdenes linfoproliferativos:
Linfoma.
Tumores benignos de la Pleura
Ejemplos: lipoma, tumor fibroso solitario de la pleura.
Presentación:
Asintomáticos (hallazgo incidental en estudio de imagen).
Síntomas: disnea, dolor torácico.
Anormalidades en Rx o TAC: engrosamiento pleural, nódulos, masas, derrame, retracción del hemitórax (mesotelioma).
Tratamiento Tumores Pleurales
Tumores metastásicos a pleura:
Tratamiento paliativo: pleurodesis, tratamiento paliativo del tumor de base.
Mesotelioma pleural:
Pleurodesis (si hay derrame).
Quimioterapia con inmunoterapia.
Radioterapia (siembra tumoral).
Cirugía (muy excepcional).
Tumores benignos:
Cirugía.
