Patología Pleural

Question 1

División Pleuras

Answer 1

Pleura visceral:
Recubre el pulmón
Irrigación: Pulmonar
Drenaje linfático: Pulmonar
Inervación: No tiene inervación somática

Pleura parietal:
Recubre las zonas costal, diafragmática y mediastínica
Irrigación: Sistémica
Drenaje linfático: Mediastino y territorio intercostal
Inervación: Tiene inervación somática

Question 2

Líquido pleural

Answer 2

Equilibrio: Entre formación y absorción
Formación: Filtración capilar de la pleura parietal
Absorción: Drenaje linfático de la pleura parietal (estomas)

Question 3

Aumento del flujo de entrada

Answer 3

Alteración de la ley de Starling:
Aumento permeabilidad capilar: Ej. inflamación pleural (LP con alta concentración de proteínas)

Aumento de la gradiente de presión hidrostática: Ej. SVCS, EPA (LP con baja concentración de proteínas)

Disminución de la presión pleural: Ej. atelectasia (LP con baja concentración de proteínas)

Disminución de la presión osmótica plasmática: Ej. hipoproteinemia (LP con baja concentración de proteínas)

Question 4

Líquido de otros sitios en cavidad pleural

Answer 4

Rotura de vasos sanguíneos
Rotura del conducto torácico
Paso de líquido peritoneal a la cavidad pleural: Por defectos diafragmáticos

Question 5

Disminución del flujo de salida

Answer 5

Linfáticos peritoneales: Factores intrínsecos o extrínsecos

Factores intrínsecos:
Citokinas y endotoxinas
Trastornos endocrinos (hipotiroidismo)
Radiación o drogas (quimioterapia)
Infiltración neoplásica
Anormalidades anatómicas (Sd uñas amarillas)

Factores extrínsecos:
Limitación del movimiento respiratorio (parálisis diafragmática, atelectasia)
Compresión mecánica de linfáticos de la pleura parietal (fibrosis pleural, granulomas)
Bloqueo de estomas (depósitos de fibrina, neoplasia pleural)
Aumento de presión negativa intrapleural (atelectasia)
Aumento de la presión venosa
Que no contacte el líquido pleural ya que hay un espacio existente (neumotórax)

Question 6

Definición y Patogenia del Derrame Pleural

Answer 6

Definición: Acumulación de líquido en el espacio pleural

Patogenia: Aumento en la formación de líquido pleural que excede la máxima capacidad de absorción

Causas: Enfermedades de la pleura, parénquima pulmonar, enfermedades extrapulmonares, medicamentos

Question 7

Causas más prevalentes del Derrame Pleural

Answer 7

Insuficiencia cardíaca (IC)
Derrame pleural maligno
Derrame paraneumónico
Derrame por tuberculosis pleural

Question 8

Abordaje de Pacientes con Derrame Pleural

Answer 8

Método: Clínica → Imágenes → Pleurocentesis → Biopsia → Seguimiento

Question 9

Clínica del Derrame Pleural

Answer 9

Síntomas: Asintomático (detecto casual en Rx), disnea, tos, dolor pleurítico o permanente

Examen físico: Taquipnea, trepopnea, matidez, disminución de vibraciones vocales, egofonía o pectoriloquia áfona, frotes pleurales

Antecedentes: Comorbilidades (cardiopatías, mesenquimopatías, hepatopatías), antecedentes de cáncer, tabaquismo, exposición a asbesto, ocupación laboral, medicamentos

Question 10

Imágenes en el Derrame Pleural

Answer 10

Radiografía de tórax (Rx):
Examen inicial, baja sensibilidad para DP
Requiere al menos 200mL en proyección PA y 50mL en lateral para ser visible

Ecografía:
Rápida, sin radiación ionizante, útil en cama del paciente
Evalúa derrames pequeños, presencia de tabicaciones
Guía para punciones y colocación de catéteres

Tomografía computada de tórax (TAC):
Importante para evaluar DP
Con medio de contraste en fase venosa
Visualiza cavidad pleural, parénquima, mediastino, líquidos y masas
Orienta hacia patología benigna/maligna
Signos de malignidad: nodularidad pleural, irregularidad de pleura visceral, engrosamiento pleural > 1cm

PET-CT:
Útil en DP maligno, guía biopsia cuando no hay zona evidente en TAC
Falsos positivos: pleuritis urémica, derrame paraneumónico, TBC pleural, post pleurodesis

Question 11

Pleurocentesis

Answer 11

Definición: Extracción de líquido pleural para fines diagnósticos o terapéuticos

Pleurocentesis diagnóstica: Se extraen aprox 30mL de líquido para análisis

Pleurocentesis terapéutica: Se drenan grandes volúmenes de líquido para alivio de disnea

Complicaciones: Neumotórax, reacción vasovagal, dolor en sitio de punción, sangrado, empiema, punción de hígado o bazo, edema de reexpansión

Question 12

Análisis del Líquido Pleural

Answer 12

Análisis completo: Físico-químico, ADA, recuento celular, cultivo, pH pleural, estudios para TBC y neoplasias

Criterios de Light: Diferencia entre trasudado (pleura indemne) y exudado (pleura enferma o drenaje linfático afectado)

Question 13

Biopsia Pleural

Answer 13

Biopsia percutánea a ciegas:
Alta sensibilidad en TBC pleural (>90%)
Rol limitado en neoplasias (<50%)

Biopsia percutánea guiada por imagen (Ecografía o TAC):
Técnica común, no requiere derrame, solo engrosamiento pleural
Económica, rápida, bien tolerada, alta especificidad (100%)

Biopsia mediante toracoscopía:
Gold estándar en derrame maligno (sensibilidad 93-97%)
Alto rendimiento en TBC pleural (sensibilidad 99%)

Question 14

Seguimiento de Pacientes con Pleuritis Inespecífica

Answer 14

Diagnóstico histológico: >80% resolución espontánea

Riesgo de neoplasia: 4-15% desarrolla mesotelioma pleural

Seguimiento: Cada 3-4 meses con imágenes, repetir biopsia si se reproduce derrame o persiste engrosamiento/dolor

Question 15

Neumotórax

Answer 15

Definición:
Presencia de aire en el espacio pleural.

Etiología:
Ingreso de aire desde la pared torácica.
Ingreso de aire desde el pulmón.
Microorganismos producen gas en el espacio pleural.

Question 16

Clasificación morfológica y anatómica (SEPAR y numérica)

Answer 16

Parcial:
Separación de la pleura visceral ocupa una parte de la cavidad pleural.
15%.

Completo:
Separación de la pleura visceral ocupa toda la cavidad pleural, pero no colapso total.
30%.

Total:
Colapso pulmonar y formación de muñón.
70%.

Question 17

Neumotórax espontáneo primario

Answer 17

Causa desconocida.
Mayor incidencia en hombres, jóvenes (15-35 años).
Asociado a tabaquismo y consumo de cannabis.
Fisiopatología: presión negativa en la cavidad pleural inducida por tabaquismo (inflamación y estrés oxidativo).
Recurrencia: 30-50% a 5 años; mayor en fumadores, hombres altos y mujeres.

Question 18

Neumotórax espontáneo secundario

Answer 18

Más frecuente en hombres.
Relacionado con patología subyacente (peor VEF1, >50 años).
Síntomas más graves: disnea súbita, dolor torácico, hipoxemia, hipercapnia.
Recurrencia: 40-56% a 5 años, generalmente en los primeros 6 meses.
Patologías subyacentes: EPOC (70%), TBC, neumonía necrotizante, sarcoidosis, FQ, infección por P. Jiroveci, COVID-19, consumo de cocaína y marihuana, enfermedades pulmonares difusas.

Question 19

Neumotórax traumático/iatrogénico

Answer 19

Traumático: traumatismos, heridas penetrantes, fractura costal.

Iatrogénico: punciones percutáneas, pleurocentesis, biopsia pleural, CVC, biopsia transbronquial, etc.

Question 20

Síntomas Neumotórax

Answer 20

Dolor torácico de inicio brusco, pleurítico, irradiado al hombro ipsilateral.
Disnea súbita (más intensa en NES).
Ansiedad, tos, síncope.

Examen físico: diaforesis, cianosis, hipotensión, expansión pulmonar asimétrica, disminución o abolición del murmullo pulmonar, hipersonoridad a la percusión, disminución de las vibraciones vocales, distensión yugular, desviación traqueal contralateral, confusión, enfisema subcutáneo.

Question 21

Diagnóstico diferencial Neumotórax

Answer 21

IAM, pericarditis aguda, disección aórtica, TEP, úlcera péptica, rotura esofágica.

Question 22

Diagnóstico Neumotórax

Answer 22

Imágenes (Rx de tórax): delimitación de la pleura visceral, ausencia de trama broncovascular distal a la pleura visceral.

TAC de tórax (no de rutina): evalúa patología pulmonar subyacente, diferencia entre bula gigante y neumotórax, evalúa enfisema, tamaño del neumotórax.

Otros exámenes (Complementarios):
GSA: hipoxemia, hipocapnia, alcalosis respiratoria.
ECG: disminución del voltaje del complejo QRS, inversión de la onda T (neumotórax masivo izquierdo).

Question 23

Tratamiento Neumotórax

Answer 23

Objetivo: reexpandir el pulmón y evitar recidivas.

Opciones: observación con o sin O2 suplementario, aspiración con aguja, instalación de tubo pleural con o sin pleurodesis, cirugía video asistida, toracotomía en condiciones excepcionales.
Depende del tamaño del neumotórax, presentación clínica, posibilidad de recurrir, patología de base.

Opciones de tratamiento:
Observación:
Paciente estable, neumotórax pequeño (<15-20% o <2-3cm desde el vértice).
Seguimiento estrecho; reabsorción del neumotórax: 1.25% por día.
Aporte de O2 3L/min:
Maneja la hipoxemia, aumenta la velocidad de reabsorción del neumotórax hasta 4 veces.

Aspiración:
Neumotórax >15%, sin compromiso hemodinámico.
Punción en LMC 2-3 EIC, punción en 4-5 arco costal LAA.
Remover aire completamente.
Tubo de drenaje pleural:
Paciente con inestabilidad clínica, recurrencia de NEP, NES.
Tubo de 16 a 22F, no requiere aspiración.

Question 24

Prevención de recurrencia Neumotórax

Answer 24

Videotoracoscopia (VTC): resección de bulas, pleurodesis (obliteración permanente del espacio pleural).
Indicado en pacientes con profesiones de riesgo (buzos, pilotos), NES, neumotórax recidivante.

Question 25

Neumotórax a tensión

Answer 25

Emergencia, puede ser causado por cualquier etiología.

Entrada de aire al espacio pleural con cada respiración; acumulación de aire.

Colapso total del pulmón, desviación de estructuras del mediastino contralateral, acodamiento de venas cavas, shock hemodinámico.

Diagnóstico: Rx de tórax.

Tratamiento: punción con aguja sobre el borde superior de la costilla, instalación de tubo de drenaje.

Question 26

Tumores Pleurales

Answer 26

Mayoría son malignos.
Más frecuentes los tumores metastásicos que los primarios pleurales.

Question 27

Diagnóstico Tumores Pleurales

Answer 27

TAC con contraste.
Confirmación con biopsia.

Question 28

Tumores malignos de la Pleura

Answer 28

Metastásicos:
Torácicos y extratorácicos.
Comúnmente del pulmón, mama, ovario, aparato digestivo, etc.
Indican cáncer muy avanzado.
Producen derrame pleural maligno.

Primarios:
Mesotelioma pleural maligno:
Asociado a exposición a asbesto (latencia de 30-40 años).
Manifestaciones: derrame pleural maligno, engrosamiento pleural, dolor torácico.

Desórdenes linfoproliferativos:
Linfoma.

Question 29

Tumores benignos de la Pleura

Answer 29

Ejemplos: lipoma, tumor fibroso solitario de la pleura.

Presentación:
Asintomáticos (hallazgo incidental en estudio de imagen).
Síntomas: disnea, dolor torácico.
Anormalidades en Rx o TAC: engrosamiento pleural, nódulos, masas, derrame, retracción del hemitórax (mesotelioma).

Question 30

Tratamiento Tumores Pleurales

Answer 30

Tumores metastásicos a pleura:
Tratamiento paliativo: pleurodesis, tratamiento paliativo del tumor de base.

Mesotelioma pleural:
Pleurodesis (si hay derrame).
Quimioterapia con inmunoterapia.
Radioterapia (siembra tumoral).
Cirugía (muy excepcional).

Tumores benignos:
Cirugía.