Trauma Flashcards

Question

(SES-PE 2018 ACESSO DIRETO) - Mulher, 21 anos, atropelada há 1 hora, admitida em choque (PA: 80x40mmHg) e desorientada. FAST positivo para sangue em janela esplênica. Prescrito ácido tranexâmico e levada para cirurgia. O uso desse ácido promove A) imunocompetência por estímulo de células B B) neuroproteção por ativação glial C) menos infecção por ação bactericida D) inibição da resposta metabólica ao trauma E) antifibrinólise, diminuindo sangramento

Answer 1

Letra "E" - antifibrinólise, diminuindo sangramento

Answer 2

Letra "D" - Fechamento bem hermético de cavidade abdominal para evitar descência

Answer 3

Letra "D" - Pneumotórax hipertensivo; redução do frêmito tóraco-vocal, hipersonoridade à percussão e diminuição dos sons respiratórios. Diante de uma vítima de ferimento cortante ou corto-contuso em tórax, deve-se estar atento principalmente a duas possíveis consequências da lesão: pneumotórax e hemotórax. Os dois diagnósticos cursam com “aumento do volume” pleural, ou seja, existe um algo a mais que empurra o mediastino para o outro lado! Daí a questão versa sobre esses diagnósticos e seus sinais semiológicos. Vamos às alternativas: A. Hemotórax não cursa com aumento do frêmito tóraco-vocal, mas sim com sua diminuição. Tende a estar aumentado em patologias que cursam com consolidação pulmonar. B. Hemotórax não se expressa com hipersonoridade à percussão, pelo contrário, apresenta-se com macicez à percussão. Na ausculta respiratória, exibe murmúrio diminuído. C. O pneumotórax não leva a aumento do frêmito tóraco-vocal uma vez que o ar se interpõe como um agente impedidor da propagação dos sons, bem como não existe aumento, mas diminuição dos sons respiratórios. D. Elucida bem a expressão de um pneumotórax hipertensivo: frêmito tóraco-vocal diminuído, hipertimpanismo à percussão devido à ocupação do ar no espaço pleural e diminuição do murmúrio respiratório à ausculta.

Answer 4

Letra "B" - A aspiração do hemotórax com agulha geralmente é satisfatória; ## Footnote Paciente politraumatizado com derrame pleural, até que se prove o contrário, trata- se de um hemotórax traumático e deve ser drenado. Diante disso, observemos as alternativas: A. A imensa maioria, felizmente, das lesões torácicas não são graves o suficiente para precisar de realização de toracotomia. B. A aspiração do hemotórax com agulha NÃO deve ser realizada! Lembrem-se que o paciente é vítima de trauma e o conteúdo que preenche a pleura é sangue, ou seja, um conteúdo mais espesso, que pode coagular e não fluir pela agulha e, consequentemente, subestimar o débito da drenagem. Com isso, a drenagem deve ser realizada com dreno de tórax calibroso. Resposta da questão! C. Com certeza, deve-se monitorar o débito da drenagem a fim de observar se este paciente pode ou não ser um candidato à toracotomia. D. O volume \> 1500 ml de drenagem inicial indica toracotomia bem como um débito de 200ml/h nas primeiras 2-4 horas.

Answer 5

Letra "D" - Hematoma extradural agudo. Hematoma SUBIdural: SUBI na bananeira: em crescente Hematoma Extradural: L"I"mão: biconvexo: Intervalo lúcido Questão clássica em relação a TCE. Existe nesse enunciado uma informação preciosa para resolver a questão sem pestanejar: “intervalo lúcido”! Definidor usualmente cobrado em prova e faz parte de um dado interessante na história clínica do paciente! É importante lembrar que o hematoma extradural ou epidural acontece normalmente por lesão de ramos arteriais meníngeos entre a camada mais externa da dura-máter e a face interna do crânio. Como esse volume tende a aumentar por ser de cunho arterial, inicialmente o paciente pode estar consciente e ter esse “intervalo lúcido” e posteriormente sucumbir com piora clínica e sinais focais como os apresentados no enunciado devido à herniação provavelmente do uncos. A. Lesão axonal difusa não cursa com sinais focais evidentes como o do caso. Paciente muitas vezes de prognóstico comprometido. B. O hematoma subdural agudo pode cursar com as alterações focais devido ao desvio da linha média, porém não apresenta classicamente o “intervalo lúcido”. C. O sweeling hemisférico ou edema cerebral dificilmente apresenta-se também com sinais focais clássicos de herniação uncal

Answer 6

Letra "D" - Escala de Coma de Glasgow já com escore de 13 ao primeiro atendimento. A questão aborda a necessidade de tomografia de crânio em pacientes vítimas de TCE leve que, por definição, são os traumatismos cranianos que se apresentam com escala de coma de Glasgow maior ou igual a 13. Com essa informação básica, já havia subsídio suficiente para acertar a questão! No entanto, vamos às alternativas, lembrando que o examinador pede a alternativa errada! A. A presença de equimose periorbitária em muitas vezes é sinal de fratura de base de crânio e, nestes casos, a tomografia é obrigatória. B. A ocorrência de 3 ou mais episódios eméticos chama atenção para algum sinal de hipertensão intracraniana, portanto, é necessário descartar uma possível lesão grave associada. C. Em pacientes acima de 65 anos é obrigatória a realização da tomografia, uma vez que esses pacientes já têm uma tendência de ter o cérebro mais atrófico e isto, por si, já é fator de risco para a ocorrência de hematoma subdural. D. O fato de o paciente pontuar 13 na escala não estabelece que o paciente necessite de tomografia. As indicações de realização de tomografia no TCE leve são: suspeita de lesão cerebral com fratura craniana, mais de 2 episódios eméticos, pacientes acima de 65 anos. TAC de crânio também deve ser considerada em pacientes com perda de consciência por mais de 5 minutos, amnésia retrógrada por mais de 30 minutos, mecanismo do trauma de alta energia, cefaleia intensa, uso de álcool ou outras drogas, coagulopatia ou déficit neurológico focal.

Answer 7

Letra "B" - O choque medular é uma disfunção temporária da medula abaixo da lesão (com hipotonia, arreflexia e paralisia), que geralmente se resolve dentro de 24 a 48 horas podendo durar, excepcionalmente, até 2 semanas. Choque Neurogênico: "C"ai PA (Hipotensão) + "N"ormo/bradicardia A. O uso de corticoide no TRM é tema bastante controverso, porém a última edição do ATLS (2018) não recomenda seu uso. No entanto, é importante saber que alguns estudos mostraram alguma melhora motora quando feitos nas primeiras horas após o trauma. B. Definição clara e resposta da questão! Não se deve confundir com choque propriamente dito! Lembrar que é um estado temporário que leva a uma disfunção medular neurológica abaixo do nível da lesão e tem duração variável. C. As radiografias têm perdido espaço no cenário mais atual, porém em lugares com dificuldade de realização da tomografia, podem tranquilamente ser realizadas, com atenção especial de enquadrar todas as vértebras necessárias. D. A síndrome de Brown-Sequard é uma hemissecção da medula e não uma secção completa! E. O choque neurogênico em muitas vezes não responde bem à reposição volêmica por aumento da capacitância vascular por perda de tônus simpático. Nesse período, frequentemente, é necessário fazer uso de drogas vasoativas para recuperação do tônus vascular. Choque medular: Transitório + Abaixo do nível da lesão

Answer 8

Letra "D" - Fratura de Chance O enunciado informa uma dica importantíssima para acertar a questão. Veículo em velocidade e paciente usando sinto de segurança apenas na cintura. Com isso, no impacto de acordo com a inércia, o paciente continua o movimento com o tórax enquanto suas pernas estão fixas no banco. Há então uma flexão violenta da coluna, provocando uma lesão na transição tóraco-lombar da coluna vertebral conhecida como Fratura de Chance. A fratura de C1 ou de Jefferson normalmente ocorre por trauma de impacto axial na cabeça. A fratura do enforcado acontece normalmente por mecanismo de hiperextensão da coluna cervical levando a um deslocamento de C2 em relação a C3. A fratura de odontoide tipo II é a mais comum da coluna cervical alta. Acontece com mecanismo de hiperflexão.

Answer 9

Letra "D" - No paciente estável com trauma abdominal, o lavado peritoneal tende a ser substituído pela USG ou TC (se esses forem exequíveis) Trauma adb: Estável (TC) ou Instável (E-Fast-contuso/LPD-contuso) Em relação ao trauma abdominal, são feitas as afirmações. ALTERNATIVA A – INCORRETA: Os exames essenciais para avaliação do trauma abdominal são: lavado peritoneal diagnóstico, EFAST e tomografia computadorizada de abdome. ALTERNATIVA B – INCORRETA: Como dito anteriormente, a ressonância não se encaixa nos exames essenciais para o manejo do trauma abdominal. ALTERNATIVA C – INCORRETA: Os exames de melhor acuraria para avaliação do trauma abdominal contuso, principalmente em pacientes instáveis, são o EFAST e o lavado peritoneal diagnóstico. ALTERNATIVA D – CORRETA: Graças ao maior acesso ao uso do EFAST, o lavado peritoneal tem perdido espaço na avaliação dos pacientes vítimas de trauma abdominal. Dessa forma, por serem exames menos invasivos, principalmente nos pacientes estáveis, o EFAST e a TC recebem maior preferência. ALTERNATIVA E – INCORRETA: Lesão penetrante por projétil de arma de fogo, em região de transição toracoabdominal, constitui a principal indicação de videolaparoscopia no trauma.

Answer 10

Letra "A" - Mesentério Questão que aborda paciente vítima de colisão frontal auto x poste, hemodinamicamente estável, que apresentou presença de moderada quantidade de líquido livre abdominal à tomografia computadorizada. Como é relatado na questão que as sondagens vesical e gástrica progrediram sem alterações, pode-se excluir a presença de lesões no estômago, nos rins e na bexiga (ALTERNATIVA C – INCORRETA). Além disso, é referido que, à TC de tórax, não foram encontradas anormalidades, afastando a possibilidade de lesão diafragmática (ALTERNATIVA B – INCORRETA). Por fim, é importante lembrar que, por se localizar em região retroperitoneal, o pâncreas, quando lesionado, não cursa com acúmulo abdominal de líquido (ALTERNATIVA D – INCORRETA). Sendo assim, é mais provável que a lesão do paciente seja decorrente do mesentério (ALTERNATIVA A – CORRETA). Embora não sejam levantadas como hipóteses, na questão, as lesões de baço e fígado correspondem àquelas de principais sítios sangrantes no trauma abdominal.

Answer 11

Letra "A" - Seu fim é caracterizado pelo retorno dos reflexos medulares (como o bulbo – cavernoso e o cutâneo-anal) CHOQUE NEUROGÊNICO (HIPOPERFUSÃO TECIDUAL): Cai PA e Normo/bradicardia CHOQUE MEDULAR: PERDA DE REFLEXOS ABAIXO DA LESÃO NÃO HÁ BENEFÍCIO METILPREDNISOLONA O choque medular corresponde à perda dos reflexos, sejam motores ou sensitivos, abaixo do nível de uma lesão na medula espinhal. Já o choque neurogênico consiste na diminuição da perfusão tecidual, secundária a disfunção neurológica, principalmente devido à lesão medular, porém ocorrendo em outras situações, como um reflexo vagal rápido. Entretanto, vale lembrar que o choque medular pode levar a um choque neurogênico, por perda do tônus simpático. A respeito desse tema, são expostas as assertivas. ALTERNATIVA A – CORRETA: O reflexo bulbo-cavernoso é caracterizado pela contração do esfíncter anal, após estimulação da glande, enquanto no cutâneo-anal, a contração ocorre após estimulação da pele ao redor do ânus. Como ambos representam reflexos medulares, seu retorno é um parâmetro utilizado para avaliar o fim do choque medular. ALTERNATIVA B – INCORRETA: Em lesões parciais da medula também podem ocorrer. ALTERNATIVA C – INCORRETA: O acometimento pode se estender até por meses, após a lesão. ALTERNATIVA D – INCORRETA: Como dito anteriormente, os reflexos são perdidos abaixo da lesão medular. ALTERNATIVA E – INCORRETA: Embora fosse preconizado anteriormente, o uso de metilprednisolona, a fim de prevenir o desenvolvimento de choque medular, não é mais indicado.

Answer 12

Letra "D" - Realizar toracotomia de reanimação PCR OU VIAS DE ACONTECER: TRAUMA PENETRANTE: 15 MIN DA PCR TRAUMA FECHADO: FIVE MINUTOS DA PCR A toracotomia de ressuscitação é feita de forma anterolateral à esquerda, região na qual se encontra o saco pericárdico. O procedimento tem como finalidade diminuir o fluxo sanguíneo para a aorta abdominal, através do clampeamento da aorta descendente, priorizando o fluxo para as coronárias e carótidas. Além de aliviar o tamponamento cardíaco, a abertura do saco pericárdico, permite a massagem cardíaca interna, enquanto o paciente recebe reposição volêmica, na tentativa de aumentar a perfusão. Essa medida é extrema e reservada a pacientes traumatizados em parada cardíaca ou na iminência de apresentá-la, após trauma penetrante ou fechado. No trauma fechado, o tempo limite indicado à toracotomia de reanimação é de cinco minutos (lembrar-se de Fechado = Five). Já no trauma penetrante, o tempo é de quinze minutos, para o início da massagem cardíaca interna.

Answer 13

Letra "A" - Suporte ventilatório, reposição volêmica, vasopressor e TC de toda a coluna CHOQUE MEDULAR (TRM - PERDA TÔNUS ADRENÉRGICO)--\>CHOQUE NEUROGÊNICO CHOQUE MEDULAR: PERDA DAS FUNÇÕES SENSITIVAS E MOTORAS SEC. À LESÃO NA MEDULA ESPINHAL CHOQUE NEUROGÊNICO (Cai PA + Normo/bradicardia - NÃO FAZ CE): HIPOPERFUSÃO TECIDUAL SEC. A ALT. NEUROLÓGICA: DISTENÇÃO GÁSTRICA RÁPIDA; REFLEXO VAGAL; CHOQUE MEDULAR O choque medular corresponde à perda dos reflexos, sejam motores ou sensitivos, abaixo do nível de uma lesão na medula espinhal. Já o choque neurogênico consiste na diminuição da perfusão tecidual, secundária a disfunção neurológica, principalmente devido à lesão medular, entretanto ocorrendo em outras situações, como um reflexo vagal rápido. Entretanto, vale lembrar que o choque medular pode levar a um choque neurogênico, por perda do tônus simpático. Sendo assim, a questão apresenta adolescente com quadro de traumatismo raquimedular, aparentemente, grave, considerando que há perda da motricidade de membros superiores e inferiores. Além disso, é referida dificuldade respiratória, que aponta para lesão acima da emergência dos nervos frênicos, com hipoventilação e paralisia dos músculos intercostais, demonstrando a necessidade de suporte ventilatório. É observada, também, a presença de hipotensão (PA = 80×40 mmHg) com queda da frequência cardíaca, que é uma característica do choque neurogênico. Considerando que é um quadro de choque, existe diminuição da resistência vascular sistêmica, levando à queda da pressão. Entretanto, nesses casos, não existe a taquicardia reflexa compensatória que é esperada em paciente chocado, por conta da perda do tônus adrenérgico. Dessa forma, encontra-se diminuição da pressão arterial com normo ou bradicardia. Outra característica clássica do choque neurogênico é a manutenção das extremidades bem perfundida e aquecidas. Sendo assim, a assertiva que melhor compõe a conduta para o paciente é a ALTERNATIVA A. A título de conhecimento, analisando o que é relatado nas demais assertivas: A ventilação com máscara é ineficiente, visto que o paciente está hipoventilando e tendendo à insuficiência respiratória; Até 2012, alguns estudos defendiam a administração de metilprednisolona nos casos de choque medular, entretanto, essa medida não é mais aceita como forma de retardar a evolução e aumentar a recuperação nesses casos.

Answer 14

Letra "C" - Pacientes com queixas contínuas de dor relacionadas à coluna devem ser medicados com analgésicos potentes, para impedir o choque neurogênico Sobre o traumatismo de coluna, são expostas as assertivas. ALTERNATIVA A – CORRETA: Por conta da sobreposição gerada pela calota craniana, as lesões de C1 e C2 são de difícil identificação. Junto a elas, as lesões de C7 também entram no grupo das mais comumente despercebidas. ALTERNATIVA B – CORRETA: Todo paciente politraumatizado deve ter a suspeita de lesão de coluna até que seja provado o contrário. ALTERNATIVA C – INCORRETA: O analgésico não vai funcionar como medida profilática ao choque neurogênico, sendo no máximo um agente que oculta uma lesão medular que o paciente possa vir a apresentar. ALTERNATIVA D – CORRETA: Se houver dúvida diagnóstica e disponibilidade de um cirurgião de coluna, a lesão terá uma melhor avaliação pelo especialista. ALTERNATIVA E – CORRETA: A possibilidade de mais de uma lesão deve ser sempre analisada.

Answer 15

Letra "C" - Drenagem de tórax, laparotomia e frenorrafia ZONA PERIGOSA DE ZIDLER: PERFURAÇÃO DE CÂMARAS CARDÍACAS HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA AGUDA: ABORDAGEM ABD HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CRÔNICA: ABORDAGEM TORÁCICA Questão que aborda paciente vítima de trauma penetrante na Zona Perigosa de Ziedler, que compreende a borda esternal lateral direita, a linha axilar anterior esquerda, a região do manúbrio e a região da décima costela. Essa delimitação existe por conta do elevado risco de perfuração das câmaras cardíacas, diante de traumas penetrantes, sendo uma lesão de gravidade maior. Segundo a questão, embora a paciente se apresentasse hemodinamicamente estável, relatava dor abdominal e à inspiração, além de discreta dificuldade respiratória, sendo evidenciada a presença de pneumotórax e pneumoperitônio, à radiografia de tórax. Sendo assim, fica clara a existência de lesão diafragmática, que deve ser corrigida, após a drenagem torácica, através de laparotomia, a fim de realizar a frenorrafia. (ALTERNATIVA C – CORRETA). Ainda que não seja abordado o tema de hérnia abdominal, é importante lembrar que toda hérnia abdominal aguda, deve ser abordada por via abdominal, enquanto as crônicas são abordadas por via torácica. Isso se deve ao fato de que há maior facilidade para a separação dos órgãos, pela via torácica.