DRGE Flashcards
(SES-PE 2018 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Em relação à Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e suas complicações, assinale a alternativa INCORRETA.
A) A principal ferramenta para o diagnóstico da DRGE é a história clínica.
B) A DRGE pode se manifestar através de sintomas atípicos, que compreendem dor torácica de origem indeterminada, sintomas otorrinolaringológicos e sintomas pulmonares, dentre outros.
C) A intensidade da pirose guarda uma relação direta com a gravidade da esofagite à endoscopia digestiva alta.
D) O esôfago de Barret consiste na substituição do epitélio escamoso esofágico, em geral de sua posição distal, por epitélio colunar glandular.
E) As drogas de primeira escolha no tratamento do DRGE são os inibidores de bomba de prótons (IBP), que inibem a produção de ácido pelas células parietais do estômago.
Letra “C” - A intensidade da pirose guarda uma relação direta com a gravidade da esofagite à endoscopia digestiva alta.
Sobre a doença do refluxo gastroefogágico a questão nos pede a proposição incorreta, então, vamos às alternativas: A – CORRETA, o diagnóstico de DRGE é clínico e eventualmente podemos lançar mão de outros testes de auxilio; B – CORRETA, os sintomas atípicos ou extra-esofagianos podem ser otorrinolaringológicos (como pigarro, otalgia), pulmonares (sendo o principal a tosse) e inclusive a dor torácica de origem indeterminada, sendo importante primeiramente afastar as causas cardíacas nessa última; C – INCORRETA, a intensidade da pirose não guarda nenhuma relação com os achados endoscópicos; D – CORRETA, essa substituição que ocorre é uma adaptação da mucosa esofagiana à agressão ácida proveniente do estômago, adquirindo o epitélio do mesmo já que esse é mais resistente, no entanto, esse novo epitélio tem mais chance de desenvolver displasias e neoplasia; E – CORRETA, os IBP fazem parte do tratamento de primeira linha da DRGE, já que vão agir justamente na produção do HCl.
(SES-PE 2011 ACESSO DIRETO) - Paciente de 28 anos e manifestações típicas de doença do refluxo gastroesofágico, com frequência de 2 vezes por semana, sem sinais de alarme e tempo de história de 4 semanas. Qual a primeira conduta?
A) Endoscopia digestiva alta. B) Curso terapêutico com inibidor de bomba de prótons. C) pHmetria esofágica. D) Manometria esofágica. E) Esofagograma com bário.
Letra “B” - Curso terapêutico com inibidor de bomba de prótons.
Temos o caso de um paciente que se encaixa perfeitamente na indicação de realização de um teste terapêutico: < 40 anos com manifestações típicas, com frequência dos sintomas ≤ 2 vezes por semana e com um tempo de história ≤ 4 semanas. Portanto, a melhor conduta é iniciar um curso terapêutico com inibidor de bomba de prótons por 4 semanas (alternativa B).
(SES-PE 2012 ACESSO DIRETO) - O diagnóstico da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é clínico, baseado na maioria das vezes nos sinais e sintomas que podem estar associados. No entanto, exames diagnósticos podem colaborar na avaliação da DRGE. Quanto a esses exames, assinale a alternativa INCORRETA sobre sua indicação.
A) A radiografia contrastada do esôfago, estômago e duodeno tem baixo custo e fácil execução; é útil para avaliação anatômica do trato digestório alto.
B) A cintilografia gastroesofágica não está indicada na rotina inicial da avaliação da DRGE. A documentação do refluxo nem sempre significa que ele seja patológico.
C) A ultrassonografia esofágica tem papel importante no diagnóstico diferencial de estenose hipertrófica do piloro, porém tem baixa sensibilidade na identificação do refluxo patológico.
D) A pHmetria esofágica, embora tenha a grande vantagem de avaliar o paciente em condições mais fisiológicas e por longos períodos, não é mais considerada para o diagnóstico do refluxo patológico.
E) A manometria esofágica pode ser útil em pacientes que não responderam à supressão ácida e que apresentam endoscopia normal na busca de um distúrbio de motilidade.
Letra “D” - A pHmetria esofágica, embora tenha a grande vantagem de avaliar o paciente em condições mais fisiológicas e por longos períodos, não é mais considerada para o diagnóstico do refluxo patológico.
Quanto aos exames que podem auxiliar no diagnóstico da DRGE, a questão nos pede a alternativa incorreta a respeito de sua indicação: A – CORRETA, esse é um bom exame para avaliação inicial de alterações do trato digestivo alto, como a presença de hérnias hiatais e estenoses; B – CORRETA, a cintilografia detecta apenas a presença ou não de refluxo, não podendo afirmar se este é patológico e não faz distinção se o conteúdo refluído é ácido ou não; C – CORRETA, conceitual; D – INCORRETA, a pHmetria ainda é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE, embora a impedanciometria venha se sobressaindo como um exame melhor pois consegue diagnosticar também os refluxos alcalinos; E – CORRETA, a esofagomanometria não serve para diagnosticar a DRGE, mas está bem indicada na suspeita de um distúrbio de motor associado, além disso, ela permite a localização do EEI para o correto posicionamento do cateter de pHmetria.
(SES-PE 2013.2 ACESSO DIRETO) - Em relação à cirurgia antirrefluxo, é INCORRETO afirmar:
A) Resulta na melhora significativa da esofagite e pirose em 3 anos.
B) A cirurgia de Nissen está associada a um alto índice de satisfação do paciente.
C) Apenas pequena parcela dos pacientes vai requerer o uso de bloqueadores da bomba de prótons para controlar sintomas, em 10 anos.
D) A principal morbidade inclui: saciedade precoce e a impossibilidade de eructar e vomitar.
E) Não há diferença significativa na taxa de recorrência ou alívio da pirose na Nissen laparoscópica ou aberta.
Letra “C” - Apenas pequena parcela dos pacientes vai requerer o uso de bloqueadores da bomba de prótons para controlar sintomas, em 10 anos.
Em relação a cirurgia antirrefluxo, a questão nos pede a alternativa incorreta: A – CORRETA, conceitual; B – CORRETA, tanto que apesar do tempo de existência é uma das cirurgias mais realizadas até hoje, sendo considerada a abordagem de escolha; C – INCORRETA, infelizmente, segundo o Sabiston, 60% dos pacientes podem necessitar de IBP para controle residual dos sintomas; D – CORRETA, essa dificuldade advém da válvula antirrefluxo que é confeccionada; E – CORRETA, esse é um fato estatisticamente comprovado e a via laparoscópica é a preferível.
(SES - PE 2009 R3 CIRURGIA GERAL) - Em relação à doença do refluxo gastroesofagiano(DRGE), assinale a alternativa CORRETA.
A) A impedanciometria, à medida que se difunde e seu custo baixa, deve se tornar o padrão-ouro para a avaliação da DRGE
B) A manometria mede a pressão do esfíncter inferior, além do clareamento, e deve ser feita rotineiramente no pré-operatório, se houver condições.
C) A pHmetria mede o número de exposições ácidas e alcalinas bem como sua duração e deve ser feito rotineiramente no pré-operatório, se houver condições.
D) O estudo do esvaziamento esofagiano por cintilografia deve ser feito rotineiramente no pré-operatório, se houver condições.
E) A presença de esofagite grave à endoscopia, confirmada pela biópsia, independentemente de tratamento clínico anterior ou não, é indicação formal de cirurgia.
Letra “A” - A impedanciometria, à medida que se difunde e seu custo baixa, deve se tornar o padrão-ouro para a avaliação da DRGE
IMPEDANCIOMETRIA: AFERE REFLUXOS ÁCIDOS E ALCALINOS
CINTILO: ESTUDO DO ESVAZIAMENTO ESOFAGIANO (AFERE CLAREAMENTO)
SES-PE 2011. Paciente de 28 anos e manifestações típicas de doença do refluxo gastroesofágico, com
frequência de 2 vezes por semana, sem sinais de alarme e tempo de história de 4 semanas. Qual a
primeira conduta?
A. Endoscopia digestiva alta. B. Curso terapêutico com inibidor de bomba de prótons. C. pHmetria esofágica. D. Manometria esofágica. E. Esofagograma com bário.
Letra “B” - Curso terapêutico com inibidor de bomba de prótons.
Paciente de 28 anos, com sintomas típicos e sem sinais de alarme. Existe algum sinal indireto de câncer (os famosos sinais de alarme)? Não. Pois bem, o diagnóstico da DRGE nesses casos pode ser realizado pela clínica mais teste terapêutico com IBP. Caso o paciente não melhore, indicase uma pHmetria esofágica que é o padrão ouro. Endoscopia ficaria reservado para paciente maiores de 45 ou 60 anos (dependendo da referência) ou sinais de alarme. Manometria é um exame préoperatório afim de orientar qual tipo de válvula antirrefluxo será confeccionada (total ou parcial – pelo risco de disfagia). Esofagomanometria com bário tem papel em diagnosticar complicações tardias (estenose) ou doenças associadas (hérnia de hiato). RESPOSTA: Letra B.
SES-PE 2013. Em relação à cirurgia antirrefluxo, é INCORRETO afirmar:
A. Resulta na melhora significativa da esofagite e pirose em 3 anos.
B. A cirurgia de Nissen está associada a um alto índice de satisfação do paciente.
C. Apenas pequena parcela dos pacientes vai requerer o uso de bloqueadores da bomba de prótons
para controlar sintomas, em 10 anos.
D. A principal morbidade inclui: saciedade precoce e a impossibilidade de eructar e vomitar.
E. Não há diferença significativa na taxa de recorrência ou alívio da pirose na Nissen laparoscópica ou aberta.
Letra “C” - Apenas pequena parcela dos pacientes vai requerer o uso de bloqueadores da bomba de prótons
para controlar sintomas, em 10 anos.
Ao realizar uma válvula antirrefluxo dificulta-se que o conteúdo gástrico retorne ao esôfago, logo, sintomas como pirose e regurgitação tendem a desaparecer em um período curto. Tanto a cirurgia de Nissen, quando as válvulas parciais (Toupet por exemplo) apresentam
resultados semelhantes, a escolha vai depender da motilidade esofágica (visto na manometria) e experiência do cirurgião. Nos Estados Unidos a preferência é por Nissen, já na Europa, tanto Nissen quanto Toupet são bastante utilizadas. O que deve ser notado é em relação a disfagia/saciedade precoce (complicação pós-operatória mais comum, que geralmente melhora com 12 semanas) sendo mais frequente na cirurgia de Nissen, pois a válvula “abraça” 360 graus o esôfago, diferente das parciais (270 ou 180 graus), promovendo assim uma constrição que, por vezes, é demasiada, impossibilitando vômitos e eructações. Quando se compara recorrência, segurança da cirurgia e complicações maiores, tanto a técnica aberta quanto laparoscópica tem resultados semelhantes; a diferença ficaria no tempo de internamento, menor taxa de infecção de ferida e hérnia incisional, que são vantagens da técnica por vídeo. Apesar de existir uma relação direta entre melhora dos sintomas com uso de IBP e boa resposta cirúrgica, grande parte dos pacientes que são submetidos à cirurgia, continuam usando IBP por longo tempo.
RESPOSTA: Letra C.
PSU-MG 2014. Homem de 57 anos relata epigastralgia em queimação, com ritmicidade e periodicidade, que melhoraram após iniciar uso de bloqueador de bomba de prótons por conta própria. Submetido à endoscopia digestiva alta, foi verificada a presença de lesão ulcerada na região pré-pilórica, macroscopicamente indefinida. O teste da urease foi negativo e o estudo
anatomopatológico evidenciou microrganismos compatíveis, sob o ponto de vista morfológico, com
Helicobacter pylori (Giemsa). Não havia sinais de malignidade na amostra. São considerações corretas
deste quadro, EXCETO:
A. A obstrução gástrica pode ser uma complicação dessa afecção, porém, menos frequente, quando
comparada à perfuração e ao sangramento.
B. Em uso dos inibidores de bomba de prótons, o teste da urease torna-se menos sensível.
C. O primeiro passo para infecção pelo H. pylori depende muito de sua mobilidade, mas pouco de sua
capacidade de secretar urease.
D. Uma vez tratado, é obrigatória a realização de novo exame endoscópico.
Letra “C” - O primeiro passo para infecção pelo H. pylori depende muito de sua mobilidade, mas pouco de sua capacidade de secretar urease.
As úlceras podem complicar com sangramento (mais comum), perfuração (mais grave) ou obstrução (raro hoje em dia, pelo uso dos IBPs). É recomentado que antes de realizar a pesquisa de H.pylori pelo teste da urease (respiratória ou pela EDA), o IBP seja suspenso por 7-14 dias, pois ele altera o resultado do exame. Após o tratamento inicial com ATB + IBP por 14 dias, deve-se realizar um controle de cura que, nesse caso, por ser uma úlcera gástrica, obriga a solicitação de uma nova endoscopia (risco de malignidade). O primeiro passo da bactéria no estômago é secretar urease tornando o ambiente propício para seu crescimento; no segundo momento ela migra para o antro (inibindo a secreção da somatostatina pelas células D e, consequentemente, aumenta a secreção de gastrina pelas células G). Lembrar que a fisiopatologia do H. pylori para a formação das úlceras (I e IV - Hipoclorídrica) é diferente, não tendo a inibição da somatostatina como nos tipos II, III e duodenal. Nas hipoclorídricas, há uma gastrite atrófica com lesão da mucosa. RESPOSTA: Letra C.
UERN 2019. Paciente de 50 anos de idade com úlcera gástrica na incisura angularis, apresenta hemorragia digestiva alta que não cessa com tratamento clínico e endoscópico. O procedimento cirúrgico indicado é:
A. Gastrectomia distal com reconstrução a BI.
B. Gastrectomia subtotal com reconstrução a BII.
C. Hemigastrectomia com reconstrução em Y de Roux.
D. Antrectomia com reconstrução a BI e vagotomia troncular.
Letra “A” - Gastrectomia distal com reconstrução a BI.
Paciente em questão evolui com uma complicação da úlcera (sangramento), com necessidade de intervenção cirúrgica. Duas questões devem ser lembradas nesse momento:
1º - é uma urgência, logo o procedimento realizado será o mais rápido possível;
2º - a úlcera é gástrica, existindo assim, um risco de malignização, e a mesma deverá ser retirada. Todas as alternativas adequam-se ao segundo item (ressecção da úlcera), porém qual o tipo de reconstrução é mais rápido?
A reconstrução a Billroth I. Lembre-se: na reconstrução BII o coto duodenal deve ser fechado e no Y
de Roux outra anastomose é confeccionada (entero-enteroanastomose) aumentando o tempo cirúrgico. Diferente de BI onde existe apenas uma única sutura/anastomose do duodeno com o estômago remanescente. Diferente da cirurgia eletiva, onde há enfoque na menor taxa de recidiva, aqui o foco é retirar o paciente da urgência o mais rápido possível. Se a úlcera fosse duodenal, pelo baixo risco de malignização, não haveria necessidade de ressecção cirúrgica, logo a cirurgia seria abrir o duodeno para achar a úlcera (duodenotomia) + rafiar úlcera sangrante (ulcerorrafia).
RESPOSTA: Letra A.
