DHC/Cirrose Flashcards
(SES-PE 2019.2 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Paciente 56 anos chega à enfermaria e faz uma paracentese diagnóstica de uma ascite. A medida do gradiente albumina soro-ascite (GASA) no paciente foi de 1,8 g/dl. Todas as alternativas abaixo são diagnósticos compatíveis com o GASA do paciente desse caso, EXCETO:
A) Cirrose hepática. B) Trombose da veia porta. C) Síndrome de Budd-Chiari. D) Carcinomatose peritoneal. E) Ascite cardíaca.
Letra “D” - Carcinomatose peritoneal.
Temos um paciente que realiza uma paracentese diagnóstica de uma ascite, tendo como resultado um GASA de 1,8g/dl, como o GASA está > 1,1g/dl, nos indica a presença de hipertensão portal. A questão nos pede então a alternativa com uma hipótese diagnóstica que não seja compatível com esse GASA, ou seja, uma hipótese diagnóstica que o GASA deveria ser < 1,1 g/dl, portanto, compatível com um doença peritoneal, sendo mais frequentes a tuberculose peritoneal e as carcinomatoses peritoneais. Portanto, a única alternativa que contém uma doença com GASA incompatível com o do paciente em questão, um GASA < 1,1 g/dl, é a alternativa D) Carcinomatose peritoneal, por se tratar de uma doença peritoneal. Em todas as outras alternativas temos hipóteses diagnósticas com GASA > 1,1g/dl.
(SES-PE 2019.2 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Homem 63 anos chega à UPA com história de cirrose hepática há 5 anos e, após 6 dias de constipação, apresentou desorientação e asterix. Qual a droga de escolha no tratamento desse paciente?
A) Diazepam B) Espironolactona C) Sertralina D) Cetoprofeno E) Lactulona
Letra “E” - Lactulona
Temos um paciente com cirrose hepática há 5 anos, que após quadro de constipação, apresentou desorientação e asterix, ou seja, descompensou com encefalopatia hepática e a questão nos pede a droga de escolha para o tratamento desse paciente. Lembremos que a encefalopatia hepática é um distúrbio neuropsiquiátrico secundário a uma disfunção hepatocelular, tendo como um de seus principais causadores a amônia, que ao não ser transformada em ureia devido à disfunção hepática, vai chegar à circulação sistêmica e por sequência, ao sistema nervoso central, local em que ela é bastante tóxica. Um dos motivos que faz com que os níveis de amônia aumentem é a constipação intestinal, pois as fezes vão passar mais tempo em contanto com o trato gastrointestinal e consequentemente mais amônia vai ser absorvida como também mais amônia vai ser formada pelas bactérias presentes. Sabendo disso, precisamos realizar medidas laxativas para o paciente em questão. Vamos às alternativas: A – INCORRETA, o diazepam é um benzodiazepínico também causador de encefalopatia hepática; B – INCORRETA, temos aqui um diurético, que não vai ajudar o paciente em questão, além de também ser uma das causas de encefalopatia hepática; C – INCORRETA, sertralina é um antidepressivo sem nenhuma relação com o tratamento da encefalopatia hepática; D – INCORRETA, cetoprofeno é um AINE e essa classe de drogas deve ser evitada em pacientes hepatopatas; E – CORRETA, a lactulona tem efeito na diminuição da amônio, isso ocorre através da acidificação do meio, que vai transformar a amônia (NH3) em amônio (NH4), esse último não atravessa a barreira hematoencefálica, além desse efeito a lactulose também é laxativa, diminuindo o tempo de contato das fezes com o TGI. No seu uso, o objetivo é de que o paciente evacue 2-3x no dia.
(SES-PE 2017.2 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Todas as alternativas são medidas efetivas no manejo da ascite na cirrose, EXCETO
A) Restrição salina. B) Utilização da furosemida. C) Paracentese de alívio. D) Utilização de nitrato. E) TIPS.
Letra “D” - Utilização de nitrato.
A questão nos pede a alternativa com uma medida que não possui eficácia no manejo da ascite, vamos às alternativas: A e B – VERDADEIROS, no paciente com ascite precisamos promover o balançando negativo do sódio, isso é conseguido através da restrição salina e uso de diuréticos; C – VERDADEIRO, alguns pacientes com ascite volumosa ou que sejam diurético resistente, a paracentese de alívio pode ser uma opção; D – FALSO, nitrato é um vasodilatador que não possui nenhuma eficácia no manejo da ascite; E – VERDADEIRO, o TIPS é um shunt intra-hepático portossitêmico que vai promover a diminuição da hipertensão portal, diminuindo portanto a ascite e que pode ser usado quando as medidas medicamentosas estão falhando.
(SES-PE 2017.2 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Paciente cirrótico com ascite vem apresentando dor abdominal e febre há 5 dias. Foi realizada uma punção da ascite que demonstrou polimorfonucleares 900 células/µL e uma proteína total 1,5g/dL no líquido ascítico. Qual a etiologia bacteriana mais provável nesse caso?
A) Escherichia coli. B) Proteus mirabilis. C) Streptococcus pneumoniae. D) Klebsiella pneumoniae. E) Staphilococcus aureus.
Letra “A” - Escherichia coli.
Temos um paciente cirrótico com ascite, apresentando dor abdominal e febre, que ao realizar uma paracentese diagnóstica demonstrou PMN 900 células e proteína total 1,5g/dL, portanto, estamos diante de um paciente com ascite neutrofilica (PMN > 250 células sem cultura positiva), não podemos dizer que é uma PBE pois não temos cultura positiva, e mesmo que tivéssemos cultura ela poderia vir negativa devido à sua baixa sensibilidade, é por isso que o tratamento da ascite neutrofilica é o mesmo que o da PBE. Sabendo disso a questão nos pergunta qual a etiologia bacteriana mais provável para o caso. Sabemos que as bactérias que mais causam PBE são os gram negativos entéricos (cerca de 60% dos casos) e o gram negativos entérico mais frequente é a Escherichia coli, portanto resposta letra A.
(SES-PE 2014 ACESSO DIRETO) - De acordo com a Associação Americana de Estudo do Fígado (AASLD), é INCORRETO afirmar, em relação à cirrose hepática e suas complicações, que:
A) o uso de diurético e as infecções são fatores precipitantes da encefalopatia hepática.
B) a peritonite bacteriana espontânea em 60% dos episódios tem como agente etiológico bactérias Gram-negativas entéricas.
C) o tratamento de escolha no cirrótico com ascite é restrição de sódio e diuréticos.
D) a utilização de antibioticoprofilaxia depende da gravidade de hemorragia digestiva no cirrótico com ascite.
E) a infusão de albumina pode não ser necessária para as paracenteses únicas de menos de 4 litros.
Letra “D” - a utilização de antibioticoprofilaxia depende da gravidade de hemorragia digestiva no cirrótico com ascite.
A questão nos pede a alternativa incorreta em relação à cirrose hepática e suas complicações, vamos às alternativas: A – CORRETA, uso de diuréticos, infecções e as hemorragias digestivas são as principais causas precipitantes de encefalopatia hepática nos cirróticos; B – CORRETO, dentre os gram negativos entéricos temos a Escherichia coli como a principal; C – CORRETO, no paciente com ascite precisamos promover o balançando negativo do sódio, isso é conseguido através da restrição salina e uso de diuréticos (furosemida e espironolactona); D – INCORRETO, a realização de antibioticoprofilaxia nos pacientes cirróticos com ascite que desenvolvem quadro de hemorragia digestiva independe da gravidade do caso, devendo SEMPRE ser feita, pois esses pacientes tem um risco de 44% de evoluir com uma PBE após uma hemorragia digestiva.
(SES-PE 2017 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Homem de 54 anos evolui com queixa de aumento do volume abdominal há 2 meses. Ao exame físico, nota-se presença de macicez móvel e sinal de piparote positivo, sendo optada por realização de paracentese diagnóstica. Sobre esse caso, é CORRETO afirmar que
A) a presença de um gradiente albumina soro-ascite ≤ 1.1g/dl prediz que o paciente tem hipertensão portal com acurácia de 97%.
B) se esse paciente tiver GASA sugestivo de hipertensão portal, deve-se tratar de causa pré-sinusoidal.
C) a concentração de proteína total ajuda a diferenciar ascite não complicada por cirrose de ascite cardíaca, sendo menor nessa última.
D) dosagem de CA 125 é exame acurado para diferenciação de causas benignas e malignas de ascite.
E) as fitas reagentes (comumente usadas em exames de urina) são úteis para diagnóstico de PBE à beira do leito.
Letra “E” - as fitas reagentes (comumente usadas em exames de urina) são úteis para diagnóstico de PBE à beira do leito.
Temos um paciente com aumento de volume abdominal, que ao exame físico tem macicez móvel e piparote positivo, indicando a presença de ascite. Paciente realiza uma paracentese diagnóstica e a questão pergunta qual a alternativa correta em relação ao caso, vamos lá: A – INCORRETA, para o GASA predizer a presença de hipertensão portal ele tem que ser MAIOR do que 1,1g/dL, um GASA menor que 1.1 prediz uma doença peritoneal; B – INCORRETA, um GASA sugestivo de hipertensão portal nos indica que o problema é sinusoidal ou pós sinusoidal; C – INCORRETA, a concentração de proteína total ajuda a diferenciar os dois tipos de ascite pelo fato da proteína ser MAIOR do que 2,5 na ascite cardíaca e MENOR do que 2,5 na ascite cirrótica; D – INCORRETA, esse exame tem pouca acurácia para fazer essa diferenciação; E – CORRETA, é um exame com alta sensibilidade e especificidade para ser feito a beira do leito, principalmente quando com esterase leucocitária.
(SES-PE 2017.2 R3 CLÍNICA MÉDICA) - A medida do gradiente albumina soro-ascite (GASA) é utilizada para ajudar na etiologia da ascite. Todas as alternativas abaixo apresentam GASA < 1,1 g/dl, EXCETO
A) tuberculose peritoneal. B) ascite pancreática. C) cirrose hepática. D) carcinomatose peritoneal. E) ascite por serosite lúpica.
Letra “C” - Cirrose hepática
O GASA nos ajuda a predizer com acurácia de 97% se a ascite é causada por hipertensão portal ou não, quando GASA > 1,1g/dL nos confirma hipertensão portal e quando GASA < 1,1g/dL indica uma doença peritoneal. A questão nos pede então a alternativa que não é compatível com um GASA < 1,1g/dL, ou seja, a alternativa que tem uma causa de hipertensão portal. Dentre todas as alternativas, apenas na letra C) cirrose hepática, temos uma causa de hipertensão portal e portanto, um GASA > 1,1g/dL, inclusive, essa é a principal causa de hipertensão portal (81% dos casos). Todas as outras alternativas são causas de doenças peritoneais, sendo a TB peritoneal e a carcinomatose peritoneal as principais.
(SES-PE 2015 R3 CLÍNICA MÉDICA) - É critério diagnóstico da síndrome hepatorrenal a
A) ausência de infecção associada.
B) ausência de melhora da creatinina após dois dias de suspensão dos diuréticos e reposição de albumina.
C) presença de proteinúria.
D) sódio urinário abaixo de 40mEq/24 horas.
E) sódio sérico abaixo de 120mEq/l.
Letra “B” - ausência de melhora da creatinina após dois dias de suspensão dos diuréticos e reposição de albumina.
A questão nos pede a alternativa que contém critérios diagnósticos de síndrome hepatorrenal, vamos às alternativas: A – INCORRETA, infecção pode estar presente, podendo ser o gatilho da SHR, o que não pode é o paciente estar em SEPSE; B – CORRETO, esse é justamente um dos principais critérios para diagnosticar a SHR; C – INCORRETA, pode acontecer proteinúria, contanto que seja menor do que 500mg; D – INCORRETA, o sódio urinário considerado é quando abaixo de 10 mEq/24horas; E – INCORRETA, o sódio sérico considerado é quando abaixo de 130mEq/l.
(SES-PE 2014 ACESSO DIRETO) - Fazem parte do cálculo do MELD (Model of End Stage Liver Disease), modelo estatístico utilizado para posicionamento de candidatos a transplante hepático em lista de espera:
A) TAP - Ureia - Albumina. B) TAP - Ureia - Bilirrubinas totais. C) INR - Creatinina - Albumina. D) INR - Creatinina - Bilirrubinas totais. E) Albumina - Creatinina - Ureia.
Letra “D” - INR - Creatinina - Bilirrubinas totais.
A questão nos pede os parâmetros utilizados para o cálculo do MELD, uma forma fácil de decorar é através do mnemônico BIC (que nem a marca de canetas), temos portanto BIC à B – Bilirrubinas; I – INR; C – Creatinina. Portanto, resposta letra D) INR – Creatinina – Bilirrubinas totais. Como informação adicional, o INR é a variável que ganha maior pontuação, seguida da creatinina e depois da bilirrubina.
(SES-PE 2015 ACESSO DIRETO) - Com relação à paracentese abdominal, assinale a alternativa CORRETA.
A) O gradiente de proteína plasma-ascite menor que 1,1 g por dl é sugestivo de ascite inflamatória ou neoplásica.
B) Deve ser realizada em bloco cirúrgico, respeitando-se técnicas clássicas de assepsia do campo operatório.
C) O uso de plasma fresco está indicado antes do procedimento em pacientes cirróticos.
D) Antibióticos devem ser prescritos uma hora antes do procedimento.
E) Está associada ao aumento da sobrevida, quando indicada para alívio de ascite em doentes cirróticos.
Letra “A” - O gradiente de proteína plasma-ascite menor que 1,1 g por dl é sugestivo de ascite inflamatória ou neoplásica.
Questão nos pede alternativa correta em relação à paracentese abdominal, vamos lá: A – CORRETA, perfeito, um GASA < 1,1g/dL é sugestivo de doença peritoneal sendo as mais frequentes as inflamatórias como a TB peritoneal e as carcinomatoses peritoneais; B – INCORRETA, não há necessidade de realização em bloco cirúrgico, pode ser realizada na beira do leito; C – INCORRETA, o paciente cirrótico pode ser submetido à paracentese diagnóstica, não há necessidade de plasma fresco antes do procedimento; D – INCORRETA, não há indicação de ATB antes do procedimento, pois esse procedimento é justamente o que vai nos mostrar se existe ou não necessidade de utilização de ATB; E – INCORRETA, a paracentese não tem correlação com aumento de sobrevida.
(SES-PE 2016 ACESSO DIRETO) - Uma paciente de 63 anos, cirrótica por doença gordurosa, secundária a diabetes e obesidade, vem sendo repetidamente hospitalizada para a realização de toracocentese devido a hidrotórax hepático à direita. Não tem ascite ou edema de membros. Suas medicações incluem: insulina, enalapril 10 mg de 12/12 horas, furosemida 40 mg/dia e espironolactona 100 mg/dia. Função renal e eletrólitos são normais. Qual das medidas abaixo NÃO deve ser utilizada?
A) Aumentar a dose dos diuréticos. B) Suspender o uso de enalapril. C) Considerar a implantação de TIPS. D) Considerar transplante hepático. E) Realizar drenagem torácica.
Letra “E” - Realizar drenagem torácica.
Temos uma paciente com cirrose hepática, que tem apresentado hidrotórax hepático à direita de repetição, precisando ser hospitalizada para realização de toracocenteses de alívio. Está em uso de insulina, enalapril, furosemida 40mg, espironolactona 100mg. Ela tem a função renal e os eletrólitos normais, a questão nos pede então a medida que NÃO deve ser realizada nessa paciente, portanto a alternativa FALSA. O hidrotórax hepático é uma complicação possível dos pacientes hepatopatas com cirrose, que acontece devido a uma fragilidade na musculatura diafragmática, principalmente no hemitórax direito e seu tratamento é feito através do tratamento da doença de base do paciente, sabendo disso, vamos às alternativas: A – VERDADEIRO, podemos aumentar a dose dos diuréticos pois a dose da paciente ainda é baixa, visto que podemos fazer até 160mg de furosemida e 400mg de espironolactona; B – VERDADEIRO, pacientes diuréticos resistentes tem como uma das causas da resistência o uso de IECA/BRA, portanto pode ser necessário suspender o enalapri; C – VERDADEIRO, para pacientes que não respondem ao tratamento clínico podemos usar o TIPS para “desafogar” a hipertensão portal, diminuindo a ascite e o hidrotórax hepático; D – VERDADEIRO, o único tratamento curativo para os pacientes hepatopatas é o transplante; E – FALSO; pacientes com hidrotórax hepático não devem fazer drenagem torácica porque além de o paciente poder ter complicação com a realização do procedimento, o líquido irá voltar a se acumular na cavidade torácica, voltando a ter o mesmo problema.
(SES-PE 2017 ACESSO DIRETO) - Um paciente cirrótico vinha em uso de diuréticos para controle da ascite, quando foi detectada a elevação de escórias nitrogenadas: Creatinina 2,1 mg/dl; Ureia 65 mg/dl; Sódio 128 mEq/L; Potássio 5,4 mEq/L. Qual das medidas abaixo NÃO deve ser empregada nesse momento?
A) Paracentese diagnóstica. B) Reposição de albumina - 1 g/kg/dia por dois dias. C) Suspensão dos diuréticos. D) Restrição hídrica. E) Dosagem do sódio urinário.
Letra “D” - Restrição hídrica.
Temos um paciente cirrótico em uso de diurético para controle de ascite que evoluiu com elevação de escórias nitrogenadas e a questão nos pergunta qual medida NÃO deve ser empregada, portanto a alternativa FALSA. Vamos às alternativas: A – VERDADEIRO, precisamos saber se o paciente está infectado, portanto precisamos fazer uma paracentese diagnóstica para saber se está com PBE; B e C – VERDADEIROS, para excluir os diuréticos como causa da disfunção renal, precisamos suspender os diuréticos e fazer reposição com albumina 1g/Kg/dia por dois dias para saber se a causa é pré-renal ou se o paciente está com SHR; D – FALSO, a restrição hídrica só está recomendada quando o sódio plasmático do paciente estiver menor do que 120 mEq, o do paciente em questão está em 128; E – VERDADEIRO, através desse exame podemos saber se o paciente está respondendo ou não ao uso do diurético.
(SES-PE 2012 ACESSO DIRETO) - Mulher com 65 anos de idade chega à enfermaria com uma ascite que se iniciou há 1 mês. Refere uma perda de 6 kg. Nega etilismo e tabagismo. Nega passado de hepatite. Ao exame físico, não apresenta sinais clínicos de insuficiência hepática. No hospital, o residente realiza uma paracentese diagnóstica que mostra um gradiente albumina soro-ascite de 0,8 g/dl. Qual o diagnóstico MAIS PROVÁVEL para o caso acima?
A) Cirrose descompensada. B) Ascite cardíaca. C) Esquistossomose hepatoesplênica descompensada. D) Carcinomatose peritoneal. E) Hepatite alcoólica.
Letra “D” - Carcinomatose peritoneal.
Temos uma paciente idosa com uma ascite de início há 1 mês, associada à perda de peso (6kg), sem história de etilismo ou hepatites, sem sinais clínicos de insuficiência hepática ao exame físico e que na paracentese diagnóstica tem um GASA < 0,8g/dL, portanto um GASA que demonstra a presença de doença peritoneal, sendo as mais frequentes etiologias a TB peritoneal e a carcinomatose peritoneal. Diante disso a questão nos pede o diagnóstico mais provável. A – INCORRETA, além de a paciente não ter nenhum sinal clínico que indique uma cirrose hepática, o GASA na cirrose é > 1,1g/dL, incompatível com a paciente em questão; B – INCORRETA, paciente também não tem nada no exame físico que nos indique uma insuficiência cardíaca, como também o GASA nos casos de ascite cardíaca é > do que 1,1g/dL; C – INCORRETA, a esquistossomose é uma causa de hipertensão portal pré-sinusoidal, portanto geralmente não causa ascite; D – CORRETO, o GASA < 0,8 indicando uma doença peritoneal, com o fato da paciente ser idosa e ter apresentado perda de peso nos faz pensar nesse como o mais provável diagnóstico; E – INCORRETA, a paciente nega etilismo, não teria como ter uma hepatite alcoólica.
(SES-PE 2013.2 ACESSO DIRETO) - Quanto ao tratamento da ascite cirrótica, marque a alternativa CERTA:
A) Restrição hídrica deve ser implementada como parte do tratamento de toda ascite cirrótica.
B) Infecção e elevação importante da creatinina são indicações formais da suspensão dos diuréticos. Já o surgimento de Encefalopatia Hepática deve levar à suspeição de hiponatremia ou Hemorragia Digestiva, devendo os diuréticos serem suspensos apenas em caso de Na < 120 mEq/L ou instabilidade hemodinâmica.
C) A espironolactona é mais efetiva que a furosemida para o tratamento da ascite cirrótica e atinge seu pico de ação após 48 horas do seu início.
D) Vários estudos científicos sugerem que a paracentese evacuadora é mais efetiva que doses elevadas de diuréticos no tratamento da ascite volumosa.
E) Pacientes que apresentam resposta insatisfatória à dieta e ao uso de diuréticos em dose plena (perda de peso insuficiente, excreção urinária de sódio menor que 50 mEq/dia e recorrência precoce da ascite) são considerados como diurético-intratáveis.
Letra “D” - Vários estudos científicos sugerem que a paracentese evacuadora é mais efetiva que doses elevadas de diuréticos no tratamento da ascite volumosa.
Questão pede a alternativa correta em relação ao tratamento da ascite cirrótica, vamos às alternativas: A – INCORRETA, restrição hídrica só deve ser implementada quando o sódio sérico for menor do que 120 mEq; B – INCORRETA, nos casos de encefalopatia hepática os diuréticos devem ser suspensos sempre, pois podem causar/agravar a encefalopatia; C – INCORRETA, o pico de ação da espironolactona é atingido com 2 semanas; D – CORRETA, já se foi mostrado que para ascites volumosas a paracentese é mais efetiva do que os diuréticos em doses altas; E – INCORRETA, a excreção de sódio tem que ser menor do que 78-80 mEq e não menor do que 50 mEq.
(SES-PE 2018.2 ACESSO DIRETO) - Um paciente cirrótico por doença gordurosa não alcoólica, 78 anos, diabético e hipertenso, tem tido internamentos recorrentes para realização de paracentese, devido à ascite de difícil controle. Vinha em uso de espironolactona 300mg/dia, furosemida 120mg/dia, losartan 100mg/dia e insulinas. Sabendo que as escórias nitrogenadas e os eletrólitos estão dentro da normalidade, qual das opções abaixo seria indicada nesse momento?
A) Associação de hidroclorotiazida.
B) Implante de shunt portossistêmico transjugular (TIPS).
C) Suspensão do losartan.
D) Encaminhamento para transplante hepático.
E) Substituição da insulina por metformina.
Letra “C” - Suspensão do losartan.
Temos um paciente cirrótico, com ascite de difícil controle que vem em uso de espironolactona 300mg/dia, furosemida 120mg/dia, losartana 100mg/dia e insulina, além de possuir função renal e eletrólitos dentro da normalidade. A questão nos pergunta então qual a melhor medida para o paciente neste momento. Sabemos que no paciente com ascite precisamos promover o balançando negativo do sódio, isso é conseguido em 90% dos casos através da restrição salina e uso de diuréticos (furosemida e espironolactona), nos 10% restantes não haverá resposta satisfatória, sendo chamados de ascite de difícil controle ou diurético resistentes. Sabendo disso, vamos às alternativas: A – INCORRETA, os diuréticos tiazíados não fazem parte do arsenal terapêutico dos pacientes com ascite, seja ela diurético sensível ou diurético resistente; B – INCORRETO, o TIPS pode sim ser utilizado nos pacientes com ascite de difícil controle, mas somente como última opção, antes temos que tentar todas as medidas clínica; C – CORRETO, algumas medicações estão incriminadas nas ascites de difícil controle e precisam ser suspensas, como o IECA, o BRA, o betabloqueador, como o paciente faz uso de losartana (um BRA), deveríamos como PRINCIPAL MEDIDA NESTE MOMENTO suspender o medicamento; D – INCORRETO, apesar de o paciente até poder ser encaminhado para o transplante, essa medida não é a ideal para o momento em que o paciente se encontra; E – INCORRETA, a suspensão da insulina por metformina não tem impacto nos pacientes com ascite de difícil controle.
