Disfagia Flashcards
(SES-PE 2009 ACESSO DIRETO) - A pior opção para tratar um megaesôfago chagásico avançado e recidivado é
A) Dilatações pneumáticas de repetição (com baixa pressão para evitar perfuração)
B) Esofagectomia com anastomose esofagogástrica cervical
C) Mucosectomia do esôfago com anastomose esofagogástrica cervical
D) Cardioplastia ampla + antrectomia (ou hemigastrectomia) com reconstrução em Y de roux + vagotomia troncular
E) Operação de thal-hatafuku
Letra “A” - Dilatações pneumáticas de repetição (com baixa pressão para evitar perfuração)
São expostas alternativas de tratamento para paciente com megaesôfago chagásico avançado e recidivado. ALTERNATIVA A – INCORRETA: A cada dilatação pneumática, existe rompimento de fibras, com consequente fibrose para cicatrização. Sendo assim, o risco de perfuração, após múltiplas dilatações, aumenta bastante. ALTERNATIVA B – CORRETA: Embora tenha maior risco de desenvolvimento de fístulas do que as anastomoses na cavidade torácica (região do mediastino posterior), a esofagectomia com anastomose cervical, em geral, apresenta essas complicações mais benignas. ALTERNATIVA C – CORRETA: A mucosectomia do esôfago com anastomose esofagogástrica cervical consiste na retirada da mucosa do esôfago pelo descolamento submucoso, também sendo uma técnica cabível para o caso. ALTERNATIVA D – CORRETA: Também apresenta uma boa opção de tratamento para os pacientes com megaesôfago avançado. ALTERNATIVA E – CORRETA: A esofagogastroplastia à Thal-Hatafuku, técnica desenvolvida no Japão, também é bastante utilizada para a correção do megaesôfago avançado.
A respeito do tratamento do megaesôfago chagásico avançado e recidivado, a questão nos pede a pior opção para abordagem, então, vamos às alternativas: A – INCORRETA, se a questão já nos fala que é um megaesôfago recidivado e avançado não adianta mais intervir com dilatação, pois as chances de recidiva são altíssimas e o risco de perfuração também é alto pois o EEI já deve apresentar um alto grau de fibrose; B – CORRETA, essa é uma opção do arsenal terapêutico; C – CORRETA, é uma opção, embora mais utilizada em países desenvolvidos; D – CORRETA, essa descrição é a da cirurgia de Serra-Dória; E – CORRETA, a cirurgia de Thal-Hatafuku faz parte das opções e consiste na realização da abertura de todas as camadas do esfíncter esofagiano inferior, empregando o fundo do estômago com patch para fechar o defeito criado.
(SES-PE 2016 ACESSO DIRETO) - Um paciente de 60 anos se apresenta no ambulatório, com queixa de disfagia intermitente. Investigação por imagem leva ao diagnóstico de divertículo por tração do esôfago. Essa condição está mais frequentemente associada a:
A) Defeito congênito do esôfago.
B) Distúrbio de motilidade esofagiana.
C) Trauma penetrante torácico.
D) Infecção ou inflamação pleuropulmonar.
E) Iatrogenia por cirurgia esofágica prévia.
Letra “D” - Infecção ou inflamação pleuropulmonar.
Com o passar do tempo, houve uma mudança de paradigma a respeito do mecanismo envolvido na etiopatogenia dos divertículos de tração. Antes tínhamos a concepção de que os divertículos de tração, ou seja, os divertículos verdadeiros, aconteciam principalmente por infecções ou inflamações pleuropulmonares (ex: tuberculose causando fibrose e evoluindo com tração da região esofágica adjacente). No entanto, atualmente, sabe-se que os distúrbios motores do esôfago estão muito mais envolvidos que os infecciosos como comentado. Porém, nessa época, dentro dos conhecimentos vigentes, o gabarito foi alternativa D.
(SES-PE 2011 ACESSO DIRETO) - Paciente jovem, com diagnóstico de megaesôfago chagásico, apresenta disfagia e regurgitação. Estudo radiológico mostra esôfago com calibre de 5 cm. Eletromanometria revela aperistalse do corpo esofágico e esfíncter inferior do esôfago com pressão aumentada e com relaxamento incompleto. Qual a melhor conduta terapêutica?
A) Injeção de toxina botulínica no esfíncter inferior do esôfago.
B) Dilatação pneumática da cárdia.
C) Esofagectomia trans-hiatal videolaparoscópica.
D) Esofagocardiomiotomia e esofagogastrofundoplicatura parcial.
E) Esofagocardioplastia.
Letra “D” - Esofagocardiomiotomia e esofagogastrofundoplicatura parcial.
Temos um paciente jovem com diagnóstico de megaesôfago chagásico, apresenta um esôfago de 5 mm e a eletromanometria revela aperistalse do corpo esofágico e esfíncter inferior do esôfago com pressão aumentada e com relaxamento incompleto, quadro compatível com a acalasia. Diante disso, e pensando em qual seria a melhor conduta, vamos às alternativas: A – INCORRETA, a toxina botulínica seria mais indicada para os casos iniciais como o grau I da classificação de Rezende; B – INCORRETA, a dilatação pneumática não vai ajudar muito pois o paciente já apresenta uma aperistalse do corpo esofágico; C – INCORRETA, seria inadequada para esse paciente, mas pode ser uma opção para os pacientes com grandes esôfagos (>10 cm) como no Grau IV; D – CORRETA, essa é a cirurgia de Heller, sendo a mais indicada para o caso; E – INCORRETA, não se adequa.
(SES-PE 2012 ACESSO DIRETO) - O divertículo de Zenker:
A) é de tração.
B) é um divertículo verdadeiro.
C) situa-se logo abaixo do esfíncter esofagiano superior (músculo cricofaríngeo).
D) responde bem ao tratamento clínico.
E) localiza-se posteriormente no pescoço e responde bem ao tratamento cirúrgico ou endoscópico.
Letra “E” - localiza-se posteriormente no pescoço e responde bem ao tratamento cirúrgico ou endoscópico.
O divertículo de Zenker ou também chamado de divertículo hipofaringeo acontece na região anatômica denominada de triângulo de Killian, localizado na parede posterior da faringe distal e que é formado pelos músculos faríngeo inferior e pelo cricofaríngeo. Diante disso, vamos às alternativas: A – INCORRETA, esse divertículo é de pulsão, sendo resultado do aumento da pressão intraluminal, devido a hipertonia do esfíncter esofagiano superior; B – INCORRETA, é um falso divertículo pois há expulsão da mucosa e submucosa através da camada muscular; C – INCORRETA, ele se localiza superiormente a musculatura cricofaríngea; D – INCORRETA, ele não responde bem ao tratamento clínico, mas sim ao tratamento cirúrgico ou endoscópico; E – CORRETA, sendo a justificativa já exposta.
(SES-PE 2018 R3 CIRURGIA GERAL) - A miotomia do cárdia por via endoscópica
A) secciona todas as camadas do cárdia e depois sutura a mucosa e a muscular de volta.
B) ocasiona um refluxo gastroesofagiano importante que obriga o uso de bloqueadores de bomba após esse procedimento, por quase toda a vida.
C) é bem indicada no esôfago em saca-rolhas mas não, no megaesôfago chagásico.
D) secciona a musculatura circular do cardia (em torno de 6 cm acima da JEG e 3 cm abaixo) mas poupa a musculatura longitudinal.
E) só tem indicação quando a miotomia (Heller) por via laparoscópica falhou e o paciente tem um megaesôfago bem avançado (grau IV).
Letra “D” - secciona a musculatura circular do cardia (em torno de 6 cm acima da JEG e 3 cm abaixo) mas poupa a musculatura longitudinal.
A respeito da miotomia da cárdia por via endoscópica, ou também chamada de POEM (Peroral Endoscopic Myotomy), a questão nos pede a opção correta. Então, vamos às alternativas: A – INCORRETA, nessa abordagem realizamos a ruptura da camada circular interna, mantendo a camada longitudinal íntegra; B – INCORRETA, os pacientes submetidos a POEM a longo prazo tem um refluxo gastroesofágico mais importante que na miotomia a Heller, mas ainda assim esse refluxo não é tão grave a ponto de ser necessário o uso de bloqueadores de bomba pelo resto da vida; C – INCORRETA, é o contrário, inclusive no esôfago em saca rolhas (espasmo esofagiano difuso) deve ser feita a miotomia de toda a região muscular; D – CORRETA, essa é a exata descrição do procedimento; E – INCORRETA, no megaesôfago grau IV está indicada a realização de esofagectomia.
(SUS-SP 2015 ACESSO DIRETO) - O megaesôfago chagásico é classificado de acordo com o calibre esofágico e a “quebra do eixo esofágico”. Tal classificação determina a conduta cirúrgica. A melhor operação para o tratamento do megaesôfago de calibre aumentado, mas sem quebra do eixo esofágico é:
A) Serra-Dória. B) Nissen. C) Esofagectomia distal. D) Esofagectomia total. E) Heller-Pinotti.
Letra “E” - Heller-Pinotti.
A quebra do eixo esofágico juntamente com uma dilatação esofágica importante é um acontecimento característico do Grau 4 na classificação de Rezende, onde já é indicada realização de esofagectomia. Porém, a questão nos pede a melhor conduta diante de um paciente com um megaesôfago de calibre aumentando e sem quebra do eixo esofágico, usualmente graus 1, 2 e 3. Assim, a cirurgia de escolha é a cardiomiotomia a Heller (alternativa E).
(UNICAMP 2011) Homem, 50a, refere dificuldade para deglutir há 10 anos, inicialmente para alimentos sólidos, com piora progressiva até alimentos líquidos e perda de 5 kg nos últimos 4 anos. Acompanham sintomas noturnos de tosse e falta de ar. Exame físico: bom estado geral e emagrecido (+/4+). ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA:
A. A hipótese diagnóstica é de uma estenose orgânica e o exame a ser solicitado é a endoscopia digestiva alta.
B. A hipótese diagnóstica é de alteração motora primária do esôfago e o exame a ser solicitado é a
radiografia contrastada do esôfago.
C. Independente da hipótese diagnóstica, o primeiro exame a ser solicitado é a endoscopia digestiva
alta e o uso de procinéticos está indicado.
D. A hipótese diagnóstica é de disfagia funcional e o exame a ser solicitado é a eletromanometria do
esôfago.
Letra “B” - A hipótese diagnóstica é de alteração motora primária do esôfago e o exame a ser solicitado é a
radiografia contrastada do esôfago.
Lembre-se que apesar da facilidade atual em realização de EDA, o primeiro exame a ser solicitado na investigação de um quadro disfágico é o esofagograma baritado. O fato de o enunciado sugerir um distúrbio funcional (tempo arrastado de doença, perda de peso pouco significativa, progressividade dos sintomas) só corrobora com a solicitação desse exame. A EDA
e a manometria serão solicitadas conforme a investigação avance. RESPOSTA: Letra B.
(SUS-PE 2011) Paciente jovem, com diagnóstico de megaesôfago chagásico, apresenta disfagia e
regurgitação. Estudo radiológico mostra esôfago com calibre de 5 cm. Eletromanometria revela
aperistalse do corpo esofágico e esfíncter inferior do esôfago com pressão aumentada e com
relaxamento incompleto. Qual a melhor conduta terapêutica?
A. Injeção de toxina botulínica no esfíncter inferior do esôfago.
B. Dilatação pneumática da cárdia.
C. Esofagectomia trans-hiatal videolaparoscópica.
D. Esofagocardiomiotomia e esofagogastrofundoplicatura parcial.
E. Esofagocardioplastia.
Letra “D” - Esofagocardiomiotomia e esofagogastrofundoplicatura parcial.
Observe que, apesar de o paciente do enunciado possuir classificação de Rezende grau
2, o autor enfatiza que se trata de um paciente jovem, com manometria que corrobora a aperistalse
esofágica e pergunta a respeito da melhor terapêutica para o tratamento. Apesar da possibilidade de
uso de toxina botulínica e dilatação pneumática, essas terapêuticas apresentam chances razoáveis de
recidiva. Portanto, quando estivermos diante de pacientes jovens, nossa tendência será a de operar
o paciente. Essa é a melhor terapêutica para pacientes que toleram a cirurgia, ou seja, possuem baixo
risco cirúrgico. RESPOSTA: Letra D.
(UFPE 2007) Sobre o megaesôfago chagásico e a acalasia idiopática, assinale a alternativa errada.
A. A dilatação apresenta maior recidiva tardia e menor refluxo que o tratamento cirúrgico.
B. Indica-se esofagectomia no dolicomegaesôfago chagásico devido ao risco de câncer.
C. Bloqueador do canal de cálcio diminui a pressão do esfíncter e do corpo esofágico, na acalasia.
D. Miotomia a Heller tem bom resultado em mais de 80% dos casos.
Letra “B” - Indica-se esofagectomia no dolicomegaesôfago chagásico devido ao risco de câncer.
Apesar de a acalasia ser fator de risco para carcinoma escamocelular, a indicação da esofagectomia é funcional. Ou seja, o dolicomegaesôfago é completamente desprovido de função e com baixa resposta às demais terapêuticas. RESPOSTA: Letra B.
(UFPB 2013) A acalasia é um distúrbio neuromuscular do esôfago, onde a maioria dos pacientes
descreve o comer como um processo trabalhoso. Sobre a acalasia marque a alternativa CORRETA.
A. Em um período de 20 anos, o paciente terá até 50% de chance de desenvolver um carcinoma esofágico.
B. O adenocarcinoma é o tipo mais comum de carcinoma envolvido com esta patologia e tende a aparecer no corpo do esôfago.
C. O esfíncter inferior do esôfago estará hipertenso com pressões em geral acima de 35 mmHg.
D. A adição de uma fundoplicatura parcial, como a Nissen, no procedimento de esofagomiotomia
cirúrgica, restaurará uma barreira antirrefluxo e diminuirá os sintomas no pós-operatório.
E. A esofagomiotomia cirúrgica elimina o risco de carcinoma.
Letra “C” - O esfíncter inferior do esôfago estará hipertenso com pressões em geral acima de 35 mmHg.
Aproximadamente 10% dos pacientes com megaesôfago irão desenvolver carcinoma espinocelular do esôfago. Apesar de redução do risco, pacientes submetidos à esofagomiotomia não têm eliminado o risco do surgimento de neoplasias. O procedimento cirúrgico consiste em uma cardiomiotomia (Heller) associada a uma fundoplicatura parcial.
A fundoplicatura à Nissen trata-se de uma fundoplicatura total. Encontramos pressões acima de 35mmHg no EEI em pacientes com essa patologia. RESPOSTA: Letra C.
(SUS-PE 2012) O divertículo de Zenker:
A. é de tração.
B. é um divertículo verdadeiro.
C. situa-se logo abaixo do esfíncter esofagiano superior (músculo cricofaríngeo).
D. responde bem ao tratamento clínico.
E. localiza-se posteriormente no pescoço e responde bem ao tratamento cirúrgico ou endoscópico.
Letra “E” - localiza-se posteriormente no pescoço e responde bem ao tratamento cirúrgico ou endoscópico.
O divertículo de Zenker é um divertículo de pulsão classificado como pseudodivertículo, uma vez que é formado apenas pelas camadas mucosa e submucosa. Situa-se acima do EES, ocorrendo como consequência da hipertonia do músculo cricofaríngeo e,
portanto, para resolução deve-se instituir tratamento cirúrgico, seja aberto ou endoscópico.
RESPOSTA: Letra E.
(PSU-MG 2011) Paciente do sexo masculino, 64 anos, queixava-se de disfagia, especialmente para alimentos sólidos, deglutição ruidosa, regurgitação de alimento não digerido, emagrecimento e halitose. Esofagograma revelou divertículo de Zenker de moderadas proporções. Após avaliação cirúrgica, decidiu-se pelo tratamento cirúrgico (diverticulectomia e cricofaringotomia). Em relação ao caso acima, podemos afirmar, EXCETO:
A. A disfagia desse caso deve ser distinguida daquela causada por tumor maligno, apesar do carcinoma
ser pouco comum nessa localização.
B. A endoscopia digestiva alta nem sempre é necessária e pode acarretar risco de perfuração esofágica.
C. Alguns desses achados clínicos poderiam ser observados em pacientes com acalasia do músculo
cricofaríngeo.
D. Caso o divertículo fosse de grandes dimensões, seria preferível a realização de diverticulopexia
(ancoramento superior do divertículo), para reduzir o risco de fístula esofágica.
Letra “D” - Caso o divertículo fosse de grandes dimensões, seria preferível a realização de diverticulopexia (ancoramento superior do divertículo), para reduzir o risco de fístula esofágica.
Divertículos de grandes dimensões são melhor tratados com ressecção.
RESPOSTA: Letra D.
(UNICAMP-2012) Homem, 55a, refere disfagia esporádica há 7 meses, principalmente para
alimentos secos. Nega emagrecimento. Exame físico: normal. Endoscopia digestiva alta: tumor
submucoso medindo 2,0 cm, com mucosa íntegra e coloração semelhante à mucosa adjacente,
localizado a 26 cm da arcada dentária superior. Biópsia: mucosa de esôfago, sem
particularidades. A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:
A. Tumor neuroendócrino.
B. Compressão extrínseca.
C. Leiomioma.
D. Tumor estromal gastrointestinal (GIST).
Letra “C” - Leiomioma.
Tumor submucoso com mucosa íntegra e sem anormalidades à análise histopatológica faz-se pensar em leiomioma do esôfago. Podemos fazer correlação com o GIST, cujo principal sítio de localização é o estômago e traz particularidades histopatológicas.
RESPOSTA: Letra C.
