Toxidermies Flashcards
Citez 1 lésion pathognomonique de toxidermie
Érythème pigmenté fixe
Médicaments fréquemment impliqués (3 types ++)
AINS, antibiotiques, antiépileptiques
- Ampicilline, pénicilline G, céphalosporines, nitrazépam, barbiturates
- Propoxyphène, furosémide
Facteurs favorisants (6-7)
- Âge, sexe féminin, polymédication
- Immunosuppression : SIDA, lymphomes, leucémies…
- Infections virales : EBV, CMV, VIH, HHV6
- HLA, déficits enzymatiques (acétyleurs lents, déficit en glutathion…)
Pathogenèse toxidermie (2)
- Toxidermie de type immuno-allergique :
- Imprévisible, indépendant de la dose
- Médiée par des IgE ou lymphocytes T - Toxidermie de type non immunologique : « idiosyncrasique », dépendant de la dose
Types d’hypersensibilité (4)
- Type I : IgE spécifiques (immédiat) –> typique urticaire
- Type II : IgG spécifiques capables d’activer le complément –> cytotoxicité. Typique purpura thrombopénique
- Type III : complexes immuns circulants (association IgG ou IgE spécifiques avec l’allergène) –> vascularite, maladie sériques
- Type IV : lymphocytes T spécifiques –> TEN, PEAG, eczéma
Critères imputabilité médicament
- Imputabilité intrinsèque : lien de causalité EI + traitement
• Chronologie : délai d’apparition, évolution, réintroduction (en général involontaire)
• Sémiologie : spécifique pour EPF, acceptable pour SJS, TEN, PEAG
• Facteurs favorisant (VIH, lymphome…)
• Élimination d’autres causes non médicamenteuses
• Examens complémentaires (histologie, PNEo, parfois patch-tests) - Imputabilité extrinsèque :
• Toxidermies décrites avec médicament suspecté : littérature + données de pharmacovigilance
Classification toxidermies
Toxidermies bénignes (98 %, EI fréquents)
Toxidermies sévères (2 %, EI rares)
Citez 3 toxidermies bénignes
Exanthème maculo-papuleux
Urticaire : min-h
Érythème pigmenté fixe : < 48h
Citez 3 toxidermies sévères
- Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) ou Lyell (NET)
- Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS)
- Pustulose exanthématique aigüe généralisée (PEAG)
Etiologies fréquente exanthème maculo-papuleux
Antibiotiques (aminopénicillines, sulfamides, céphalosporines, anti-TBC)
Anti-comitiaux, allopurinol, produits de contraste iodés, AINS
Clinique exanthème maculo-papuleux
- Début
- Cutané
- Associé
- Guérison
Début : 7-14j
Signes cutanés :
- Symétrique (tronc et racine des membres)
- Lésions FIXES
- Visage, paumes et plantes en général respectées, pas d’atteintes muqueuses
- Polymorphisme lésionnel : macules, papules, purpura non palpable (MI)
EF et prurit discret-modéré fréquent
Guérison spontanée 1-2 semaines sans séquelles
Histologie exanthème maculo-papuleux
o Peu spécifique
o Infiltrat lymphocytaire péri-vasculaire
o Quelques nécroses kératinocytaires
DD exanthème maculo-papuleux
o Exanthèmes para-infectieux viraux : EBV, adénovirus, entérovirus, primo-infection VIH, HHV6, parvovirus B19, CMV
o Syphilis secondaire
o GVH aigüe
–> Polymorphisme lésionnel et éosinophilie sont suggestifs d’une toxidermie
Critères de DD infection / toxidermie
Infection : • EF, céphalées • Diarrhées, douleurs abdominales • Vésicules • Enfants
Toxidermie : • Prurit sévère • Pustules • Papules • Érythème sombre
Traitement exanthème maculo-papuleux
Identification et arrêt du médicament en cause
Stéroïdes topiques peuvent aider (prurit)
Critères de sévérité toxidermie (6)
o 1. Oedème du visage / main / pieds
o 2. Éosinophilie marquée
o 3. Atteinte des muqueuses, conjonctives
o 4. Douleurs cutanées, brûlures oculaires
o 5. Couleur grisâtre, décollement cutané
o 6. Altération de l’état général
Types d’oedèmes (2)
Urticaire = oedème dermique = superficiel Quincke = oedème dermo-hypodermique = profond
Mécanismes oedème
- Immunologique
- Hypersensibilité IgE spécifiques
- Hypersensibilité par activation du complément
ou complexes immuns
- Auto-immunité : auto-anticorps anti-FcεRI ou
anti-IgE
- Défaut d’inhibition d’un médiateur (C1 estérase) - Non-immunologique
- Apport ou libération d’histamine
- Stimulation mastocytaire directe (opiacés)
- Cholinergique
- Médicaments : aspirine, AINS, IEC
Formes cliniques urticaires (2)
- Urticaire superficielle (forme commune)
2. Urticaire profonde (forme rare) : oedème de Quincke = angio-oedème
Clinique urticaire superficielle
- Lésion élémentaire
- Chronologie
Lésions élémentaires :
• Papules ou plaques érythémateuses / rosées, oedémateuses à bords nets
• Souvent pâleur centrale due à l’oedème intense
• Migratrices et prurigineuses
Chronologie : disparition en < 24h (pas de cicatrice)
–> Biopsie pas nécessaire
Histologie urticaire superficielle
Oedème, vasodilatation, infiltrat de lymphocytes + éosinophiles
Clinique urticaire profonde
- Lésion élémentaire
- Chronologie
- Signes précoces
- Risque
Lésions élémentaires :
• Tuméfaction ferme, mal limitée, érythémateuse ou pas
• Pas de prurit mais sensation de tension douloureuse
• Localisations : cutanée ou muqueuse –> visage (++ lèvres et paupières)
• Peut être isolé ou associé à l’urticaire superficielle
Chronologie : prend plus de temps à disparaître (~48h)
Signes précoces : dysphonie, hypersalivation, troubles de déglutition
Risque : asphyxie (ORL), choc anaphylactique
Définition dermographisme
Frottement zone = apparition urticaire
Formes évolutives urticaires (2)
- Aigue (< 6S)
2. Chronique (> 6S) : par poussées
Causes urticaires aigues (3)
Médicaments (10 %) :
- AINS, aspirine : syndrome de Fernand Widal
- Pénicillines, anesthésiques généraux, IEC
- Produits de contraste iodés, sérums et vaccins
Infections (respiratoires), aliments, idiopathiques (50 %)
Syndrome de Fernand Widal : définition
Asthme + polypose nasale + intolérance à l’aspirine
Prise en charge urticaire aigue
- Bonne anamnèse + examen clinique pour diagnostic étiologique
- Pas d’examens complémentaires nécessaires
Cause urticaire chronique
- Facteurs physiques, vasculites
- Auto-immunes : auto-Ac libérateurs d’histamine, diabète, PR, thyroïdite, vitiligo
- Infections : gastrite à H. pylori, parasites
Mécanisme choc anaphylactique / anaphylactoïde : quelle différence ?
Anaphylactique : hypersensibilité immune, médiation IgE ou IgG4 –> exposition préalable
Anaphylactoïde : activation du complément et/ou mastocytes –> exposition préalable non obligatoire
Etiologies fréquentes de choc anaphylactique / anaphylactoïde
Antibiotiques, aspirine, produits de contraste iodés, sérums, vaccins
Anesthésiques généraux, fibrinolytiques, venins
Clinique choc anaphylactique / anaphylactoïde
Sudation subite, augmentation TAH systolique et baisse TAH diastolique
Puis en quelques secondes/minutes :
• Frissons, prurit, urticaire, érythème facial, dyspnée aigüe, nausées
• Céphalées, anxiété
–> Collapsus vasculaire, arrêt cardio-respiratoire
Traitement choc anaphylactique
Adrénaline SC, IM ou IV : répéter toutes les 10-15 minutes (dose totale = 1 mg)
Antihistaminiques IV : clémastine (Tavegyl®)
Corticoïdes IV : prednisolone (Ultracortène H®)
DD urticaire
o Eczéma au stade initial
o Pemphigoïde bulleuse débutante
o Érythème polymorphe
o Mastocytose
Traitement urticaire (2)
Bloc histamine / effets :
- Antihistaminiques H1 : cétirizine, loratadine, fexofénadine –> max 4x/j
- OU Antihistaminiques H2 : ranitidine (rare)
- OU Antidépresseurs tricycliques : doxépine –> anti-H1/2 et anti-ACh
Bloc dégranulation des mastocytes :
- Cromoglycate disodique : urticaire alimentaire (+ régime)
- Corticoïdes 3-5j : associé à anti-H1 + anti-H2 si urticaires aigües très étendues –> risque rebond
- Anti-leucotriènes : montélukast
- Omalizumab : anti-IgE
- Cyclosporine : dernier recours
Etiologies érythème pigmenté fixe
Sulfamidés, AINS, barbituriques, tétracyclines, carbamazépine
Clinique érythème pigmenté fixe
- Chronologie
- Lésions cutanées
- Localisations
- Evolution
Chronologie :
- 1-2 semaines après prise médicamenteuse
- Récidive : < 24h
Lésions cutanées :
- Rondes, bien délimitées
- Infiltrées érythémato-violacées ou pigmentées
- +/- Bulle ou érosion centrale
- Séquelles pigmentées
Localisations :
- Partout (souvent lèvres, organes génitaux, visage, mains, pieds)
- Récidive toujours au même endroit
Évolution : guérison en quelques jours avec hyperpigmentation post-inflammatoire centrale
Diagnostic différentiel érythème pigmenté fixe (forme uni-lésionnelle) :
- Morsure d’araignée
- Réaction inflammatoire sur piqûre d’insecte
Différence entre Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et Lyell (NET)
Même physiopathologie, mais sévérités différentes
- SJS : < 10%
- NET : > 20 % de surface corporelle avec détachement épidermique, installation rapide
Mécanisme SJS et NET
Médicaments stimulent système immunitaire —> activent LTs cytotoxiques qui libèrent des cytokines inflammatoires et induisent lyse c. kératinocytes
Histologie SJS / NET
Apoptose kératinocytaire
Nécrose : noyau dense, hyperchromie
Clinique SJS / NET
- Localisation
- Chronologie
- Lésion
Localisation : commence surtout aux muqueuses –> généralisée
Chronologie : 7-21 jours après l’introduction du médicament
Lésion cutanée : nécrolyse épidermique à détachement épidermique
• Signe de Nikolsky : décollement cutané après pression tangentielle/frottement
• Erythème sombre : grisâtre = sévère
• Apparition de bulle = décollement cutané (nécrose kératinocytes)
• Erosions (après bulles rompues)
• Alopécie si sur cuir chevelu
Sévérité SJS / NET : critères pronostics (mortalité)
Score SCORTEN • Âge > 40 ans • Malignité • Tachycardie > 120/min • Surface initiale du détachement épidermique > 10 % • Urémie > 10 mmol/L • Glycémie > 14 mmol/L • Bicarbonates < 20 mmol/L
Evolution SJS / NET
- Mortalité : SJS ≈ 5 %, NET ≈ 30 %
- Ré-épithélialisation 3-4 semaines
- Séquelles : brûlures oculaires, photophobie, diminution vue voire cécité, synéchies conjonctivales, dyspigmentations cutanées
DD SJS / NET
Erythème polymorphe
Causes érythème polymorphe
- Agents infectieux (herpès, Mycoplasma pneumoniae)
- Pas par des médicaments !
Clinique érythème polymorphe
- Rondes bien délimitées
- Maculo-érythémateux
- Papuleuse / bulleuse
Prise en charge SJS / NET
- Générale :
- Arrêt du médicament imputable
- Réanimation volémique
- Sonde nasogastrique
- Traitement antalgique (morphine)
- Soins locaux avec pansements non adhérents
- Bains de bouche, suivi ophtalmologique, éventuellement gynécologique, sonde urinaire - Médicamenteux :
Traitement spécifique : 1er choix ciclosporine : 2 prises pendant 1 semaine
Dx peu clair : corticothérapie :
• Bolus méthylprednisolone IV 250 mg/j pendant 3 jours
• Puis relai PO de prednisolone 1 mg/kg avec décroissance sur 10 jours au total
CI ciclosporine
CI : IR, HTA non contrôlée, infection sévère, grossesse
Relative : néoplasie active
Alternatives si CI ciclosporine
Immunoglobulines polyclonales intraveineuses sur 3j
Etiologies Pustulose exanthématique aigüe généralisée (PEAG)
80 % des cas : antibiotiques (β-lactamines, macrolides, céphalosporines…)
Anticalciques
Histologie PEAG
Pustules sous la cornée = superficielle
Clinique PEAG
- Chronologie : apparition et guérison
- Signes
Chronologie :
• Apparition rapide après exposition (< 48h)
• Guérison rapide : < 12 jours (desquamation +++)
Signes :
• Éruption pustuleuse stérile aigüe (sous-cornée)
• Exanthème des plis + de la face
• Fièvre et leucocytose (neutrophilie)
Diagnostic différentiel PEAG
o Érythème mercuriel
o Nécrolyse épidermique toxique
o Psoriasis pustuleux : plus généralisé, durée pustules et T° plus longue, pas tjrs toxidermie, +/- arthrite
Traitement PEAG
Arrêt du médicament causal
Stéroïdes topiques et fébrifuges
Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse = Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) : définition
Toxidermie spécifique avec atteinte systémique
Etiologies DRESS
Surtout anti-comitiaux, sulfamidés, allopurinol
Pathogenèse DRESS
Défaut spécifique de métabolisation de certains médicaments
Réaction immune avec production d’IL-5 à éosinophilie
Rôle possible d’une réactivation de HHV-6 ou HHV-7
Clinique DRESS
- Chronologie
- Signes
- Guérison
Chronologie : début 2-6 semaines après le début de la prise médicamenteuse
Signes :
• Baisse EG, EF
• Éruption maculo-papuleuse étendue avec oedème du visage
• Polyadénopathies
• Éosinophilie circulante > 1’500/mm3
• Lymphocytose atypique (syndrome mononucléosique)
• Atteinte viscérale, notamment hépatique (hépatite cytolytique fatale)
Guérison : lente (semaines-mois)
Diagnostic différentiel DRESS
Infections virales aigües
Lymphome cutané
Syndrome hyperéosinophilique
Traitement DRESS
Arrêt du médicament causal
Stéroïdes systémiques (parfois pendant plusieurs mois)
CAVE : rebond après sevrage
