Thérapeutique Flashcards
Différentes toxidermies et délais d’apparition
Toxidermies bénignes
Toxidermies érythémateuses (exanthèmes) +++ j4-j14 typiquement j9
Toxidermies urticariforme (urticaire superficielle) ++ Qq minutes/heures
Réaction de photosensibilité
Heures suivants exposition
Erythème pigmenté fixe
<48h après la prise
Toxidermies graves
Oedème de Quincke et choc anaphylactique
Immédiat
Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS)
2 à 6 semaines
Toxidermies bulleuses (Stevens-Johnson / Lyell) J7-j21 typiquement j10
Toxidermie pustuleuse (PEAG) 1 à 4j
Réflexes toxidermie
Prouver l’imputabilité
Imputabilité extrinsèque: toxidermies connues à ce médicament / littérature
Imputabilité intrinsèque: concordance de la symptomatologie et de la chronologie
Dans tous les cas:
déclaration à la pharmaco-vigilance et
CI ultérieure (carte) (PMZ)
Œdème de Quincke
Médicaments responsables
Clinique
CAT
Médicaments responsables
Pénicillines et autres β-lactamines (!! risque croisé)
AINS-aspirine / produit de contraste / IEC, etc.
Tableau clinique
Oedème de Quincke
Tuméfaction sous-cutanée blanche / ferme / tendue
+/- associée à une urticaire superficielle
!! risque asphyxique vital si localisation glottique
Choc anaphylactique
Choc distributif par vasodilatation périphérique
→
collapsus (PAs < 90 mmHg) / marbures / FC > 120/min
Conduite à tenir
Arrêt immédiat du médicament (PMZ) / transfert en REA
Adrénaline: 0.1mg IV ou 1mg IM /15min +/- remplissage (cristalloïdes)
Remarque: anti-H1 et corticoïdes fréquents mais efficacité non prouvée
Syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse Dress Médicaments Clinique et paraclinique Évolution
drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)
Médicaments responsables
Anti-épileptiques ++: phénytoïne / phénobarbital / carbamazépine
Anti-ostéoporotique: ranélate de strontium (Protélos®) / minocycline
Tableau clinique
Signes généraux: fièvre élevée
Atteinte cutanée
Erythème étendu voire érythrodermie (cf item 314)
Prurit sévère / lésions infiltrées (oedème) / poly-ADP diffuse
Atteintes viscérales
Hépatite cytolytique / néphopathie interstitielle
Pneumopathie (PHS) / myocardite… : risque vital
Tableau biologique
Hyperéosinophilie souvent > 1500/mm3
Cytolyse hépatique ++ / rechercher IHC (TP-F.V)
Syndrome mononucléosique fréquent (cf item 334)
Evolution caractéristique
Survenue tardive: 2 à 6S après la prise médicamenteuse
Régression lente sur plusieurs semaines: hospitalisation +++
Toxidermies bulleuses Généralités Diagnostic Complications Traitement
Syndromes de Lyell / Stevens-Johnson = « nécrolyse épidermique toxique »
Généralités
Toxidermies les plus graves: nécrose de l’épiderme étendue
+++++
Délai de survenue = 7 à 21J (typiquement 10J) / ré-épidermisation en 3S
+++++
Médicaments responsables
Cotrimoxazole (Bactrim®) / chez VIH ++ (ABP si CD4 < 200/mm3)
AINS / anti-épileptiques (hydantoïne / carbamazépine / lamotrigine)
Allopurinol ++ / antibiotiques: amoxicilline / atovaquone-proguanil
!! Remarque
La seule différence entre SJS et SL est la suface corporelle touchée
Diagnostic
Tableau commun de toxidermie bulleuse (4)
Fièvre élevée et AEG majeure / extension rapide (quelques heures à jours)
Bulles et érosion multifocale / maculo-papules / plaques purpuriques
Erosions muqueuses constante et intense: buccale / génitale / oculaire ++
Signe de Nikolsky: décollement à la pression ou frottement (« linge mouillé »)
Topographie = visage et tronc +++ / atteinte péri-orificielle
En fonction de la surface corporelle touchée, on distingue
syndrome de Stevens-Johnson: si décollement cutané < 10%
syndrome de Lyell: si décollement cutané > 30%
Remarque: entre 10 et 30%: on attend 24h, l’évolution déterminera le syndrome
Certitude = biopise cutanée
Montre une nécrose de l’épiderme tandis que le derme est peu touché
Diagnostic différentiel: érythème polymorphe
LE diagnostic différentiel du SJ / il est post-infectieux (HSV / mycoplasme)
Lésions en cocarde / des extrémités (mains / pieds ++) / érosions muqueuses
Complications (5)
1 complication muqueuse: oculaire: mise en jeu du pronostic visuel +++
1 complication viscérale initiale: pulmonaire: détresse sur SDRA +++
3 complications générales: déshydratation / sepsis / dénutrition
Traitement
Grande urgence thérapeutique: mortalité = 25-30% / transfert en REA
Tt symptomatique: remplissage et RHE / support nutritionnel / soins locaux / IOT..
!! Colonisation bactérienne sur peau lésée inévitable: pas d’ABT tant que pas de sepsis
+++
!! NPO SAT-VAT: bulles sont équivalents de plaies cutanées
+++
Toxidermie pustuleuse
Médicaments
Clinique
Évolution
pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG)
Médicaments responsables
ABT: pristinamycine ++ / macrolides / β-lactamines
Tableau typique
Eruption pustuleuse (!! aseptique) sur fond d’érythème scarlatiniforme Prédomine aux grands plis (aisselle / aine) / en nappe Début brutal / fièvre élevée / AEG / hyperleucocytose à PNN
Biopsie confirme le diagnostic: accumulation de PNN dans l’épiderme
Evolution caractéristique
Délai de survenu de 1 à 4j après prise du médicament
Régression spontanée rapide (quelques jours) avec desquamation diffuse
Effets secondaires corticoïdes
Bilan pré-thérapeutique
Mesures associées
métaboliques: hypokaliémie / dyslipidémie / rétention hydrosodée (= oedèmes)
endocriniens: diabète / hypercorticisme: syndrome de Cushing
cardiovasculaires: HTA et athérosclérose +++ (cf diabète + dyslipidémie)
ostéo-musculaires: ostéoporose / ostéonécrose / amyotrophie ++ / retard de croissance
infectieux: infections: bactériennes / virales (réactivation VHB) / parasitaires..
ophtalmologiques: cataracte postérieure / glaucome chronique
psychiques: hyperoxie-euphorie (« ON ») / phase dépressive (« OFF »)
cutanés: vergetures / atrophie / ecchymose / retard à la cicatrisation / infections
digestifs: syndrome dyspeptique / perforation sur diverticulite ou UGD
sevrage: insuffisance surrénale (PMZ) / rebond de la pathologie
Bilan pré-thérapeutique
Clinique
Interrogatoire
Atcd: digestifs / CV / infectieux / psychiatriques / ostéoporose
FdR cardio-vasculaires: HTA / diabète / dyslipidémie / tabac
Examen physique
Prise des constantes: taille / poids / PA / FC / température
Recherche foyer infectieux: ORL / pulmonaire / gynéco / cutané
Paraclinique
Bilan infectieux (5)
NFS-CRP / ECBU
radiographie de thorax / IDR (réactivation BK)
sérologie VHB (cf réactivation VHB chronique)
selon clinique
si point d’appel ORL: radio sinus-panoramique dentaire
si séjour tropical ou origine antillaise: EPS (anguillulose)
Bilan cardio-vasculaire / métabolique (5)
Glycémie à jeun / bilan lipidique (EAL)
Iono-urée-créatinine / ASAT-ALAT-PAL
ECG de repos
Bilan ostéoporose
Bilan phospho-calcique (sang-urines)
Ostéodensitométrie: si > 7.5mg/j pendant > 3 mois
!! NPO si femme jeune hCG plasmatiques (PMZ)
!! Remarque: en cas de corticothérapie en urgence
Exemples: Horton / poussée de SEP / PAN..
Bilan minimal = [BU / ECG / iono-glycémie-EAL +/- hCG]
Mesures associées +++ (6×3)
surtout si durée corticothérapie > 2 semaines avec posologie > 15mg/j
Education du patient Ne pas arrêter brutalement le Tt Consulter en urgence si fièvre Information sur les effets secondaires Pas d’auto-médication: AINS ++
Mesures hygiéno-diététiques
Régime pauvre en: sel / sucres rapides / lipides
Régime riche en: potassium / protides
Activité physique régulière / arrêt du tabac
Prévention des troubles métaboliques
Kaliémie / supplémentation potassique (Diffu-K®) (!! si IEC-ARA2)
Contrôle de la glycémie +/- adaptation d’un Tt anti-diabétique
Contrôle du bilan lipidique +/- statines
Prévention de l’ostéoporose
Supplémentation en calcium: 1g/J (1.2g/J si > 65ans)
Supplémentation vitamine D systématique: 800UI/j (PO) (!! sauf sarcoïdose)
Biphosphonates si sujet à risque ou dose > 7.5mg/j pendant ≥ 3 mois
Prévention de l’athérosclérose
Contrôle des FdR CV (arrêt du tabac, équilibration d’un diabète, etc)
Contrôle de la PA et adaptation d’un Tt anti-hypertenseur
Prévention du risque infectieux
Vaccins: BCG / anti-VHB / anti-grippale / anti-pneumocoque
Si antillais: éradication de l’anguillulose: 1cp ivermectine PO (PMZ)
Si atcd de BK non traitée: bithérapie IZN + RMP pendant 3 mois
Si Ag HBs présent: débuter un antiviral (lamivudine) au démarrage
Mesure associées corticoïdes : MORICE Métabolique Ostéoporose RHD/Régime Infectieux Cardio Éducation
AINS
Contre-indications
Effets secondaires
Interactions médicamenteuses
absolues (6)
UGD évolutif ou compliqué
Insuffisance rénale aiguë (IRA) / hépatique / cardiaque
Allergie connue aux AINS (aspirine: syndrome de Widal)
Grossesse (absolue à T1 et T3)
Infection bactérienne évolutive (cellulite ++)
MICI: maladie de Crohn ou recto-colite hémorragique
relatives
Atcd d’UGD / asthme / insuffisance rénale ou IHC modérée
Patient sous anti-coagulants (AVK) ou anti-agrégant (clopidogrel)
digestifs
UGD (FdR: sujet âgé / atcd d’UGD / sous corticoïdes ou AVK)
Signes fonctionnels digestifs: dyspepsie / épigastralgies / nausées et vomissements
Favorise les poussées de MICI / Syndrome de Reye chez l’enfant (hépatite)
rénaux
IRA fonctionnelle (cf prostacycline = vasodilatation de l’a. afférente) HTA et rétention hydrosodée / hyperkaliémie ++ (par inhibition du SRAA) Néphropathie intersitielle aiguë immuno-allergique ++ / NTA / NG (GNEM)
allergiques
Prurit / érythème cutanéo-muqueux / bronchospasme +/- choc anaphylactique Syndrome de Widal = polypose naso-sinusienne / asthme / allergie aux AINS Toxidermies bulleuses (syndrome de Lyell et Stevens-Johnson: cf item)
obstétricaux
Action tocolytique: ↑ durée de gestation et de travail
Fermeture prématurée du canal artériel
hématologiques
Anémie ferriprive / toxicité médullaire
Agranulocytose immuno-allergique
autres ES (rares)
Neuro: céphalées / vertiges, etc.
Interactions médicamenteuses +++
(principalement par liaison compétitive à l’albumine: cf AVK et anti-agrégants:
augmentation du risque
hémorragique
IEC-ARA2 / diurétiques: augmentation du risque d’insuffisance rénale
Sulfamides hypoglycémiants: augmentation du risque d’hypoglycémie
Lithium / digoxine / valproate: risque de surdosage
Indications protection gastrique si AINS
Indications (AFSSAPS 07)
patient d’âge > 65ans
atcd d’UGD compliqué ou non
association d’anti-agrégant et/ou AVK et/ou corticoïdes
Modalités: IPP: oméprazole à dose simple: 20mg/j
Principaux médicaments à interdire selon pathologie
Cirrhose: pas de BZD / pas de paracétamol
BPCO: pas de BZD / pas d’antitussif
IRC: pas d’AINS (ni IEC-ARA2 hors surveillance)
ISL: pas de laxatifs ni diurétiques
Asthme: pas de BB ni AINS
Infection évolutive: pas d’AINS
Troubles de l’hémostase: pas d’aspirine
Syndrome de Raynaud: pas de BB
Enfant avec épisode viral: pas d’aspirine
Étiologies à évoquer devant fièvre persistante avec traitement ATB
Causes liées au traitement
Défaut d’observance (si ambulatoire +++)
ABT non adaptée au germe (erreur de spectre)
Voie non adaptée au foyer (erreur de diffusion)
Posologie insuffisante / interaction médicamenteuse (inducteur)
Causes liées au foyer
Germe résistant
Foyer secondaire à distance (EI)
Porte d’entrée non traitée (!)
Foyer profond (abcès) / non accessible (os, cérébral..)
Infection nosocomiale (IU / pneumopathie / ILC) / surinfection
Fièvre non infectieuse
Cause thrombo-embolique (phlébite)
Allergie à l’antibiotique
Fièvre inflammatoire ou néoplasique
Germes + ATB correspondant
staphylocoque aureus
métiS 1. pénicilline M / 2. fluoroquinolone
métiR 1. vancomycine / 1. fosfomycine
streptocoque SGA/SGB
1. amoxicilline / 2. C3G (+/- aminoside)
streptocoque pneumoniae
1. amoxicilline / 2. C3G ou lévofloxacine
escherichia coli
1. FQ ou C3G / 2. amoxicilline-ac. clavulanique
neisseria meningitidis
1. amoxicilline / 2. C3G (d’emblée si purpura)
neisseria gonorrhoeae
1. fluoroquinolone / 2. C3G (monodose IM)
chlamydia trachomatis
1. macrolides / 2. cyclines
listeria monocytogenes
1. amoxicilline / !! résistance aux C3G
salmonella
1. seulement si ID: C3G ou cotrimoxazole
shigella
1. fluoroquinolone ou C3G / 2. cotrimoxazole
haemophilus influenza
1. amoxicilline-ac. clavulanique / 2. C3G
pseudomonas aeruginosa
1. C3G: ceftazidime ou pipéracilline-tazobactam
clostridium perfringens
1. C3G / 2. pénicilline G
treponema pallidum
1. pénicilline G / 2. cyclines
Aspirine
Contre-indications
Effets secondaires
Contre-indications
CI absolues: allergie (Widal) / UGD évolutif / hémophilie / grossesse (T3)
CI relatives: association avec AVK / asthme / infection virale (Sd de Reye)
Effets secondaires
Hémorragiques (↑ TS): hémorragie digestive sur UGD / épistaxis, etc.
Allergie (Sd de Widal) / stéatose hépatique (Sd de Reye) / IRA fonctionnelle
Remarque: en cas d’intervention chirurgicale
!! Ne pas arrêter l’aspirine si prescrit à dose préventive (sauf neurochirurgie) (PMZ)
Si association aspirine-Plavix®, arrêter le Plavix® et poursuivre aspirine
HNF
Modalités de prescription
Modalités de prescription
Posologie
à dose curative: HNF en IVSE bolus 50UI/kg puis 500UI/kg/24h (20UI/kg/h)
à dose préventive: HNF en SC (Calciparine®) 150UI/kg/j soit 2 ou 3x 5000UI/J
Surveillance
efficacité (seulement si dose curative)
TCA à 2-3 x le témoin / contrôle à +6H jusqu’à TCA cible puis 1x/j
Remarque: possibilité de doser l’anti-Xa aussi: cible = 0.2-0.6 UI/mL
tolérance: plaquettes 2x/semaine jusqu’à J21 puis 1x/S (PMZ)
!! Antidote: sulfate de protamine (action immédiate)
HBPM
Modalités de prescription
Contre-indications / effets secondaires
idem HNF: atcd de TIAH / hémorragie / allergie, etc.
!! En plus: insuffisance rénale sévère: clairance < 30ml/min (PMZ)
car élimination rénale (≠ HNF: inactivation hépatique d’abord)
si clairance = 30-60 ml/min: CI relative des HBPM à dose curative
Modalités de prescription
Posologie +++
à dose curative: Lovenox® SC 100UI/kg/12h (= 0.01ml/kg/12h)
à dose préventive: Lovenox® SC 4000UI/24h (= 0.4ml/24h)
Remarque: Tinzaparine curative dans l’EP: 175UI/kg/24h en SC (ECN 04)
Surveillance
efficacité: rien si HBPM en préventif / anti-Xa si curatif (0.5-1 UI/ml à +4H)
tolérance: plaquettes 2x/S jusqu’à J21 puis 1x/S (PMZ) / créatinine
AVK
Contre-indications
Effets secondaires
Interactions médicamenteuses
Contre-indications
UGD évolutif / AVC hémorragique récent / HTA non contrôlée
Grossesse: T1 (encéphalopathie) et T3 (hémorragie)
Allaitement (sauf warfarine; mais pas pendant la grossesse !)
Insuffisance hépato-cellulaire ou rénale sévère / injections IM
Effets secondaires
Hémorragies +++ (8 à 15% /an !) / allergie (indianedione)
Interactions médicamenteuses +++
potentialisent les AVK
par liaison à l’albumine: AINS ++ / sulfamides / fibrates / phénytoïne
par inhibition enzymatique: allopurinol / macrolides / kétoconazole…
inhibent les AVK
par induction enzymatique: carbamazépine / phénobarbital / phénytoïne / alcool
AVK
Modalités de prescription
Relais héparine-AVK
Début précoce des AVK: dès J1 (en pratique, commencer en même temps)
Dose initiale probabiliste (20mg/j pour fluindione) / en 1 prise PO le soir
INR à 48-72h après introduction des AVK puis INR 1x/jour jusqu’à cible
Héparine poursuivie ≥ 5 jours jusqu’à obtention INR cible 2 jours consécutifs
Equilibration des AVK
Modification posologique par paliers de 1/4 cp (5mg) / INR à 48-72h
Puis INR 1x/semaine jusqu’à obtention de 2 INR cibles successifs
Puis INR 1x/mois tant que patient sous AVK
Education du patient +++ (11 + 1) (PMZ)
INR: notion d’INR cible / ≥ 1x/M dans le même laboratoire
Carnet: remettre un carnet d’information et de surveillance +++
Carte: à avoir toujours sur soi (posologie / coordonées du MT)
Prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe / le soir ++
Observance ne pas modifier ou interrompre le Tt sans avis médical
Interactions médicamenteuses / pas d’AINS ni aspirine (paracétamol)
Alimentation: éviter les aliments riches en vitamine K (choux, épinards)
Proscrire: sports violents / injections IM / travaux dangereux / alcool
CAT si oubli de prise: ne pas prendre le cp et reprendre le lendemain soir
CAT en cas d’hémorragie: faire un INR puis Cs avec MT en urgence
Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (MT / dentiste)
+++
!! Si femme jeune: NPO d’informer sur contraception efficace (PMZ)
+++
Surdosage AVK
CAT selon INR et hémorragie
Surdosage asymptomatique ou hémorragie non grave
Prise en charge: ambulatoire si possible / INR en urgence
CAT selon l’INR (pour INR cible = 2 à 3) +++
INR prise des AVK vitamine K
INR < 4
pas de saut de prise
pas de Vit. K
4 ≤ INR < 6
saut d’une prise
pas de Vit. K
6 ≤ INR < 10
arrêt des AVK
1-2mg de Vit. K PO
INR ≥ 10
arrêt des AVK
5mg de Vit. K PO
Contrôle: INR à +24H (lendemain) / même CAT si toujours surdosé
Reprise AVK: quand INR cible atteint / à une dose inférieure
Surdosage avec hémorragie grave ou potentiellement grave (cf supra)
Prise en charge: hospitalière toujours / INR en urgence
Arrêt des AVK: immédiate et totale (PMZ)
Vitamine K: 10mg PO (ou IV) systématique / en urgence
CCP (PPSB)
concentré de complexes prothrombiniques (Kaskadil® IV)
= facteur vitamine K dépendants (II / VII / IX / X) déjà activés
Contrôle INR
dosage de l’INR 30min après le CCP / objectif: INR < 1.5
si non atteint: nouvelle dose de CCP et contrôle INR à 6-8h
TIH de type 2
Physiopathologie
Liaison Ac anti-facteur 4 plaquettaire (F4P ou PF4) avec héparine
→ agrégation plaquettaire intense: thrombopénie de consommation
Diagnostic
Examen clinique
Terrain: atcd de TIH / troubles de la coagulation
Anamnèse: typique: J5 à J8 (jusqu’à J21 si HBPM / dès J1 si
exposition < 3M)
Imputabilité: intrinsèque (C et S) et extrinsèque (B) (cf Retentissement:
recherche de signes de gravité (PMZ)
Complication: thromboses artérielle ou veineuse (EP / AVC
/ SCA..)
Syndrome hémorragique: muqueuses ++ (bulles;
gingivorragie..)
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif
Plaquettes: P < 100 000/mm3 et/ou diminution > 40%
entre 2 NP
Ac anti-PF4 +++ (anti-facteur 4 plaquettaire) par ELISA
(IgG ++)
Tests fonctionnels: agrégation plaquettaire en présence
d’héparine
Pour évaluation du retentissement
CIVD: à toujours rechercher +++ / dosage D-dimères + TP
selon clinique: écho-doppler veineux, artériel, TDM cérébral,
etc.
Complications
CIVD: (10-20% des cas): D-dimères > 500ng/ml / P < 50 000/mm3 ou TP < 50%
Thromboses veineuses: (30-40% des cas): TVP (souvent extensives) / EP
Thromboses artérielles: SCA-ST+ / AVC ischémique / ischémie de membre..
Hémorragies: le plus souvent sévères / risque de choc hémorragique
Traitement
Mise en condition
Hospitalisation / en urgence / en REA si SdG
Arrêt de l’héparine: immédiat et total (PMZ)
Remplacement de l’héparine
Héparinoïde de synthèse +++ : danaparoïde sodique (Orgaran®) IVSE
alternative: lépirudine (Refludan®) inhibiteur direct de la thrombine
Tt symptomatique si complication
!! jamais de transfusion plaquettaire (PMZ)
Tt d’une CIVD en réanimation, etc.
Relais par AVK
!! jamais à la phase aiguë: après réascension des plaquettes (PMZ)
Mesures associées
Déclaration au centre de pharmaco vigilance (PMZ)
Contre-indication A VIE de l’héparine (HNFet HBPM sauf
fondaparinux)
Surveillance
NFS-plaquettes: ≥ 2x/S jusqu’à normalisation (P > 150 000/mm3)
Efficacité: activité anti-Xa pour Orgaran®
Prévention +++
Plaquettes: avant tout Tt par héparine puis 2x/S jusqu’à J21 (PMZ)
Si héparine dans les 3 mois précédants: surveillance dès l’introduction
++
Utilisation préférentielle des HBPM par rapport à l’HNF
Relais précoce par AVK (dès J1) / ne pas dépasser 1S si possible
Facteurs d’amélioration de l’observance
Information du patient sur sa pathologie / le Tt
Education thérapeutique du patient / modallités
Diminuer le nombre de prises quotidiennes
Adapter la prescription au style de vie du patient
Etre attentif aux effets secondaires et modifier la prescription
Dialoguer avec le patient sur l’observance / insister
Calendrier des visites de suivi à remettre au patient
Principales associations médicamenteuses avec interactions
Les SADAM entre eux : Sulfamides (ADO, bactrim, diU) Aspirine Diurétiques AVK Miconazole
Inducteurs enzymatiques
Rifampicine, carbamazépine, certains ARV
Avec POP
Digoxine, calcium/hyperCa, hypokaliémie
Antibiotiques contre-indiqués durant grossesse
Tes amis qui saoulent Nicole Tetracyclines Aminoside Quinolones Sulfamides Phénycolés
+ pyrazinamide
Qq effets secondaires des ATB
Cyclines : photosensibilité
Sulfamides : cytopénie (+ acide folique), cytolyse, toxidermies
Aminosides : atteinte rénale et cochléo-vestibulaire
Diarrhée post-ATB?
Diarrhée aiguë à Clostridium difficile = colite pseudo-membraneuse
Généralités
!! 1ère cause de diarrhée nosocomiale (2nde: salmonelle)
Germe: souche toxinogène de Cl. difficile (toxine A et B)
A évoquer devant toute diarrhée post-antibiothérapie (PMZ)
Physiopathologie: destruction de la flore normale par l’ABT
Diagnostic
Clinique
Diarrhée survenant à la suite de toute ABT (!! jusqu’à +6S)
Signes généraux: fièvre / douleur abdominale +/- C° aiguë
Diarrhée avec glaires mais non sanglante = syndrome atypique
Paraclinique
« Coprocultures » (en pratique, pas une culture mais un ELISA)
Recherche de toxines A et B de Clostridium Difficile dans les selles
Recto-sigmoïdoscopie:
recherche des « pseudo-membranes »
→dépôts blanchâtres adhérents sur muqueuse purpurique
Diagnostics différentiels
Diarrhées liquidiennes bénignes post-antibiothérapie
Colite hémorragique à klebsiella oxytoca si dysentérie ++
Complications
DEC et acidose métabolique à TA normal (perte de HCO3-)
Translocation bactérienne avec bacteriémie +/- sepsis sevère
Iléus / colectasie / perforation (et donc péritonite) / rectorragies
Récidives (~ 30% des cas): éducation du patient aux ABT +++
Traitement
Mise en condition: isolement entérique / précautions de contact
Tt étiologique: arrêt immédiat de l’ABT en cours (PMZ)
+++++
ABT: métronidazole (Flagyl®) PO pendant 10J (vancomycine PO sinon)
+++++
Mesure associées: déclaration au CLIN si nosocomial / pharmacovigilance (PMZ)
Avk et allaitement
L’allaitement est :
• contre-indiqué en cas de traitement par une indanedione (Previscan®) du fait du passage dans le lait maternel ;
• possible en cas de traitement par coumariniques (Sintrom®, Minisintrom®, Coumadine®). En effet, les coumariniques passent en très faible quantité dans le lait maternel et aucun effet indésirable n’a été observé chez les enfants allaités. Si l’allaitement est exclusif, l’apport en vitamine K1 du nouveau-né et du nourrisson est recommandé aux doses usuelles.
Diurétiques de l’anse
Mécanisme d’action
Inhibent la réabsorption de Na au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé
Augmentent l’excrétion urinaire du K+ (ainsi que Mg2+ et Ca2+ à forte dose)
PO: action rapide (< 30min) mais brève (6 à 8h) / IV: effet vasodilatateur immédiat
Spécialités
Furosémide: Lasilix® +++ (IV / PO / forme retard PO)
Bumétanide: Burinex® (1mg de Burinex® = 40mg de Lasilix)
Indications
PO: oedèmes / insuffisance cardiaque (à visée symptomatique seulement)
IV: OAP / états oedémateux sévères
+++++
Contre-indications
IRA obstructive +++ (cf Allergie aux sulfamides (dont antibiotiques ou antidiabétiques)
Insuffisance hépatique sévère / EH (d’où anti-aldostérone dans ascite)
Contre-indication relative dans grossesse et allaitement
+++++
Effets secondaires
Hypokaliémie et alcalose métabolique (effet direct + hyperaldostéronisme II)
DEC / hypovolémie / IRA fonctionnelle (!! aux AINS-IEC-ARA2)
Hyperuricémie (!! crise de goutte) et hyperglycémie inconstantes
Hyponatrémie rare: seulement si régime sans sel avec apport d’eau pure
Encéphalopathie hépatique chez le cirrhotique
!! Ototoxicité
Bilan pré-thérapeutique
Bilan rénal: ionogramme (kaliémie) / créatinine (risque d’IRA fonctionnelle)
hCG plasmatiques si femme en âge de procréer (PMZ) / TP-Facteur V si IHC
Modalités de prescription
Supplémentation potassique systématique (Diffu-K® PO ou IV) (PMZ)
Dose initiale: 20-40mg PO (éviter le soir) / 40-120mg IVD dans l’OAP
Surveillance: iono sg / créatinine / glycémie-uricémie seulement si FdR
Si IRC: restent efficaces mais augmenter la dose pour même effet +++
Associations déconseillées: lithium / AINS-IEC-ARA2 avec prudence (PMZ)
Diurétiques thiazidiques
Mécanisme d’action
Inhibent la réabsorption de Na au niveau du tube contourné distal (cortical)
Augmentent l’excrétion de K+ et Mg / inhibent l’excrétion de Ca et H20
PO: efficaces en 2h / durée 12-72h / !! inefficaces si IRC sévère (DFG < 50)
Spécialités
Hydrochlorothiazide: Esidrex® (thiazidique d’action courte)
Autres: bendrofluméthiazide (Naturine®), chlortalidone (Hygroton®), etc.
Remarque: indapamide (Fludex®) est un apparenté aux thiazidiques
Indications
HTA (1ère intention) / diabète insipide néphrogénique
Oedèmes: origine cardiaque (IC) / rénale / hépatique
Contre-indications
Allergie aux sulfamides / grossesse / allaitement
Cirrhose avec sévère ou encéphalopathie hépatique
IRC sévère: inefficacité +++ (donc CI relative)
Effets secondaires
DEC avec HIC (hyponatrémie): accident aux diurétiques +++ (cf Hypokaliémie et alcalose métabolique (mais
risque moins important que furosémide)
Métaboliques: hyperuricémie / hyperglycémie / hypercalcémie / hypercholestérolémie
Autres: EH sur cirrhose / dysfonction érectile
Bilan pré-thérapeutique
Bilan rénal: ionogramme (kaliémie) / créatinine (risque d’IRA fonctionnelle)
hCG plasmatiques si femme en âge de procréer (PMZ) / TP-Facteur V si IHC
Modalités de prescription
Supplémentation potassique systématique (Diffu-K® PO ou IV) (PMZ)
Surveillance: iono sg / créatinine / glycémie-uricémie seulement si FdR
Si IRC: inefficaces (mais peuvent être associés au furosémide: « relance »)
Associations déconseillées: lithium / AINS et IEC-ARA2 avec prudence (PMZ)
Diurétiques épargneurs de potassium
Mécanisme d’action = anti-aldostérone
Inhibiteurs compétitifs des récepteurs tubulaires de l’aldostérone
→ inhibent la réabsorption de Na+ (et H2O) et l’excrétion urinaire de K+
Remarque: « pseudo-anti-aldostérone »: même effet mais indépendant de l’aldostérone
Spécialités
Anti-aldotérone vrais: spironolactone (Aldactone®) / éplérénone (Inspra®)
Pseudo anti-aldostérone: amiloride (Modamide®) / triamtérène (Cycloteriam®)
Indications
Oedèmes avec hyperaldostéronisme II : ascite sur cirrhose +++ / SN (2nde intention)
Insuffisance cardiaque chronique en stade NYHA III ou IV (avec IEC et BB de l’IC)
HTA (2nde intention) / hyperplasie bilatérale des surrénales (hyperaldostéronisme I)
En association avec diurétique non épargneur de potassium si hypokaliémie ++
Contre-indications
IRC sévère et IRA et/ou hyperkaliémie +++ (CI absolue)
Allergie / IHC sévère (risque d’EH) / TdC (BAV) / grossesse-allaitement
Effets secondaires
Hyperkaliémie: troubles digestifs / déshydratation / IRA
Effet endocriniens: gynécomastie (H) / dysménorrhées (F)
Bilan pré-thérapeutique
Bilan rénal: ionogramme (kaliémie) / créatinine (clairance)
hCG plasmatiques si femme en âge de procréer / TP-Facteur V si IHC
Modalités de prescription
Surveillance: iono (kaliémie) / créatinine / bilan hépatique (TP-F.V)
Associations contre-indiquées +++ : IEC / potassium (Diffu-K) / Lithium
Principales étiologies d’agranulocytose
Agranulocytose médicamenteuse aiguë (immuno-allergique)
Anti-thyroïdiens de synthèse: carbimazole ++ (Néomercazole®) / propylthiouracile
Antalgiques: amidopyridine et noramidopyrine (Viscéralgine®, Avafortan®..)
Anti-inflammatoires: phénylbutazone (Butazolidine®) / aspirine
Anti-épileptiques: carbamazépine ++ (Tégrétol®) / phénytoïne / phénobarbital
Neuroleptique: clozapine (Leponex®) ++
Antibiotiques: pénicilline / sulfamides / céphalosporine
Agranulocytose dans le cadre d’une aplasie médullaire (toxique)
Aplasie post-chimiothérapie (+++)
Complication de toutes les chimiothérapies (cf item 141)
Aplasie médullaire attendue et prévisible (Tt des hémopathies ++)
Aplasie médicamenteuse accidentelle
Antibiotiques: sulfamides / macrolides / pyriméthamine (Malocide®)
Anti-inflammatoires: D-pénicillamine / sels d’or
Fièvre en contexte post-opératoire
Étiologies à évoquer
Infection urinaire nosocomiale Pneumopathie nosocomiale Infection du cathéter périphérique (lymphangite) Infection du site opératoire Phlébite et embolie pulmonaire Allergie médicamenteuse
Cat. si refus de soins
Information loyale et claire sur les risques d’un arrêt de traitement et les bénéfices de continuer la prise en charge Prendre le temps / se donner tous les moyens de convaincre la patiente Délai de réflexion / Contrat de temps Avis psychiatrique (éliminer une dépression) ou Psychothérapie de soutien
Proposer à la patiente un deuxième avis médical
Respect du principe d’autonomie si la patiente confirme son choix
Complications transfusions
Déclaration à l’hémovigilance PMZ
Arrêt immédiat de la transfusion PMZ
Envoi de la poche au labo : RAI, Coombs direct, Bactério
Plan
Immunologiques :
1) incompatibilité ABO : hémolyse aiguë
2) incompatibilité HLA : sd frissons-hypoTh
3) incompatibilité protéique : immuno-all
4) hémolyse retardée
5) GVH
6) Purpura post-transfusionnel
7) TRALI : œdème pulm lésionnel
Infectieux :
1) contamination bactérienne
2) virale
3) parasitaire
Surcharge (trop de transfusions)
1) TACO = surcharge volémique
2) hypocalcémie
3) hypothermie
4) hyperkaliémie
5) HEMOCHROMATOSE
Complications immunologiques
1)Incompatibilité ABO = hémolyse aiguë
= hémolyse intra-vasculaire par Ac réguliers présents dans le plasma du receveur
Diagnostic
Immédiatement (< 50mL): brûlures / céphalées / fièvre / douleur lombaire
Puis hypoTA rapide et signes de choc (tachycardie / marbrures / oligo-anurie..)
Si pas de Tt: CIVD / IRA oligo-anurique (par NTA)
Ictère retardé / urines foncées précoces +/- hémoglobinurie
Conduite à tenir
Mise en condition
!! Urgence: arrêt immédiat de la transfusion (PMZ) / REA
Tt symptomatique
Tt du choc: remplissage par macromolécules
Oxygénothérapie: O2 en nasal +/- masque ou VNI
Enquête étiologique
+++++
Vérification des groupes / identité du malade / poche de sang envoyée au labo: RAI / Test de Coombs direct (positif en cas d’hémolyse)
Déclaration d’hémovigilance à l’EFS +++ (PMZ)
+++++
2) Incompatibilité (allo-immunisation) HLA = syndrome frissons-hyperthermie
= réaction immunologique par Ac anti-HLA des plaquettes/leucocytes
Diagnostic
Frissons et sensation de froid puis fièvre élevée de survenue brutale (39-40°C)
!! absence de signes hémodynamiques (diagnostic ≠ avec hémolyse / infection)
Eliminer une hémolyse aiguë ou une infection: diagnostic d’élimination +++
Conduite à tenir (4)
Arrêt immédiat de la transfusion (PMZ)
Discuter injection d’anti-histaminiques (ou corticoïdes)
Confirmation à distance par recherche d’Ac anti-HLA
Déclaration d’hémovigilance à l’EFS (PMZ)
3) « Incompatibilité protéique » = réactions immuno-allergiques
= réaction d’hypersensibilité de type I par IgA présents dans plasma du donneur
Diagnostic
Survenue rapide: urticaire / prurit / bronchospasme / toux
Parfois complication jusqu’au choc anaphylactique ++
Conduite à tenir
Arrêt transfusion / anti-histaminiques IV +/- corticoïdes voire adrénaline
Prévention par PSL déplasmatisés / déclaration d’hémovigilance à l’EFS (PMZ)
4) Hémolyse retardée
= hémolyse intra-tissulaire et séquestration splénique des GR transfusés
Diagnostic
Inefficacité de la transfusion (anémie persistante) / ictère retardé
Bilirubine libre ↑ / haptoglobine ↓ / Coombs direct et RAI positifs
Conduite à tenir
En général, accident sans gravité / déclaration d’hémovigilance à l’EFS
5) Réaction du greffon contre l’hôte
= agression des tissus du receveur (ID ++) par LT du donneur immuno-compétent
Diagnostic: chez sujets immuno-déprimés sévères / Gravissime: M = 90-100%…
Conduite à tenir: prévention par transfusion de PSL irradié chez patients ID +++
6) Purpura post-transfusionnel
= par Ac anti-plaquette +/- Ag plaquettaires circulants dans plasma du donneur
Diagnostic: thombopénie sévère (P < 10 000/mm3) en 5-10j / Sd hémorragique
Conduite à tenir: transfusion d’Ig polyvalente / Prévention par PSL déplasmatisés ++
7) Oedème pulmonaire lésionnel (= TRALI: transfusion related acute lung injury)
= par Ac anti-leucocytes (PNN) / rare mais grave: mortel le plus souvent
Diagnostic: SDRA = SdG respiratoires / Sd alvéolaire bilatéral
Conduite à tenir: Tt symptomatique: IOT et ventilation mécanique / déclaration hémovigilance
Complications infectieuses
1) Incident transfusionnel par contamination bactérienne (ITCB)
= infection par une bactérie du PSL : issue du donneur ou de l’environnement
Risque: choc septique endotoxinique: BGN présente dans le produit sanguin
Diagnostic
ITCB simple: SRIS avec fièvre / tachycardie > 120 / chute de la PAs > 30
Choc septique toxinique grave: collapsus / fièvre élevée / douleur abdo…
Puis CIVD et IRA oligo-anurique (par NTA ischémique)
Conduite à tenir
!! Urgence vitale: arrêt immédiat de la transfusion / éliminer hémolyse aiguë
Tt du choc = remplissage par macro-molécules / ABT IV large spectre
Enquête étiologique: hémocultures / envoi poche en bactério
Déclaration d’hémovigilance à l’EFS
2) Infections virales
VHB (1/450 000: ~ 6cas/an) – VIH (1/2.5M: ~ 1cas/an) – VHC (1/5.5M: ~ 1cas/3ans)
Chez les patients ID: CMV à prévenir par produits CMV négatifs / B19 (rare)
3) Infections parasitaires
Risque principal = paludisme: P° par interrogatoire des donneurs +/- goutte épaisse
Autres: toxoplasmose ++ / trypanosomiase, etc.
Complications de surcharge
1) Surcharge volémique (TACO: transfusion associated circulating overload) +++
Complication transfusionnelle la plus fréquente: chez un +++ insuffisant cardiaque +++
Tableau clinique = OAP avec dyspnée / crépitants / Sd alvéolaire bilatéral à la radio
Prévention = transfusion lente / furosémide entre 2 CGR / surveillance: arrêt si OAP
!! Diagnostic différentiel: OAP lésionnel (TRALI: cf supra)
Complications des transfusions massives
2) Intoxication au citrate (anti-coagulant des poches): hypocalcémie / paresthésies..
3) Risque hémorragique: par dilution (et consommation) des plaquettes / F.coagulation
4) Hypothermie: cf poches à 4°C… / réchauffer le patient dès que transfusions multiples
5) Hyperkaliémie: (et ↑ LDH – ↓ haptoglobine): cf hémolyse « physiologique » inévitable
> > > Hémochromatose post-transfusionnelle
En cas de transfusions multiples / C° tardive / cirrhose, IC, etc.
Patients à risque: thalassémies homozygotes / SMD
Orientation étiologique selon la clinique
Devant une fièvre: hémolyse aiguë (ABO) / frissons-hyperthermie / ITCB
Devant un choc: hémolyse aiguë / septique-ITCB / anaphylaxie-protéique / cardiogénique-TACO
Devant un OAP: TRALI (lésionnel) / TACO (cardiogénique)
Patient sous corticoïdes + épisode infectieux ou autre intercurrent
Penser à doubler les doses de corticoïdes et passer le patient sous hémisuccinate d’hydrocortisone IV
Prévention de l’insuffisance surrénale aiguë car augmentation du métabolisme
Hématome du psoas
Penser au surdosage en AVK
Possiblement iatrogène post-chirurgie abdominale
Psoïtis : contracture permanente douloureuse et invincible du psoas à l’origine d’une flexion irréductible de la hanche
Au scanner abdo-pelvien non injecté : hypodensité du muscle psoas avec augmentation du volume du psoas
Possiblement compliqué d’une cruralgie L4
- douleur face antérieure de cuisse
- hypoesthésie face antérieure de cuisse
- abolition du réflexe rotulien L4
Ttt : suspendre anticoagulation même préventive et surveillance
Que faire avant injection IM
Penser à faire un bilan d’hémostase
Absence de ttt par AVK
Patient sous corticoïdes, CAT si choc ou épisode intercurrent
Doubler les doses et les passer en IV sous forme d’ hémisuccinate d’hydrocortisone.
AVK et grossesse
L’utilisation des AVK pendant la grossesse
D’une manière générale, les AVK sont déconseillés pendant la grossesse. En effet, avec tous les AVK, un syndrome malformatif a été décrit dans 4 à 7 % des grossesses exposées entre 6 et 9 semaines d’aménorrhée (malformations des os propres du nez, ponctuations épiphysaires) ; au-delà de cette période, une fætopathie cérébrale est décrite dans 1 à 2 % des cas. De plus, une possibilité
de perte embryonnaire ou fætale est rapportée pendant toute la durée de la grossesse.
En conséquence, chez les femmes en âge de procréer, une contraception est souhaitable lors de I’utilisation d’AVK.
Durant la grossesse, la prescription des AVK doit être exclusivement réservée aux cas exceptionnels où I’héparine ne peut étre utilisée ou expose à un risque thrombo-embolique supérieur à celui des AVK.
En cas de poursuite d’un traitement par AVK pendant la grossesse, la substitution par I’héparine s’impose à partir de la 36 eme semaine d’aménorrhée. Les AVK peuvent être repris après I’accouchement. Dans tous les cas, l’inr cible demeure inchangé.
Le diagnostic prénatal sera adapté à la période d’exposition intra-utérine aux AVK
Pas de régime hyposodé chez un vieux
Pas de régime hyposodé chez un vieux même si corticoïdes
Le risque c’est la dénutrition
Prévention des infections nosocomiales
Aspect médico-légaux
Le principe d’aléa thérapeutique s’applique (Loi du 4 Mars 2002; cf item 3)
« Responsabilité sans faute » si critères: imprévisibilité / imputabilité / gravité
→ procédure judiciaire ou à l’amiable (CRCI) / indemnisation par l’ONIAM
Objectifs CNCI - Reconnaître le caractère nosocomial d’une infection - Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ - Polycopié national . Pilly 2010: item 91
- IN si: absente à l’admission et délai:. > 48h / opération: 1M / prothèse: 1an
- Sites: IU / pneumopathie / ILC / ISO
- Aléa thérapeutique (3) / indemnisation
- IU: s. urinaires + 10^3 / ABT adaptée
- IP: RTx + ≥ 1s. / ABT proba: C3G-A
- ISO: superf./profonde / ABT adaptée
- ILC: écoulement + 10^3 / vanco-A
- Mesures d’hygiène: gants / masque..
- Isolement (4): protecteur / septique
- Surveillance: CLIN / CCLIN/ DDASS
- Spécifique: limiter / asepsie / changer
- Signalement interne +/- externe - Déclaration au CCLIN
- Pas de s. clinique = pas d’IN
- Ablation de la sonde / du KT
- Lavage des mains avec SHA
- Information du patient +++
- Généralités
Définition
Infection nosocomiale (IN)
= infection apparaissant au cours ou à la suite d’une hospitalisation
et qui était absente au moment de l’admission à l’hôpital
En pratique: infection survenant ≥ 48h après l’admission
Cas particuliers
Infections du site opératoire: délai = 30 jours après l’intervention
Si pose d’une prothèse ou implant: délai = 1an après l’intervention
Epidémiologie
Prévalence globale des IN = 10% des hospitalisations (20% en réanimation)
IN les plus mortelles = pneumopathies / les plus fréquentes : IU
– Prévention
Mesures générales de prévention
> > > Mesures d’hygiène
Lavage des mains avec une solution hydro-alcoolique (SHA) (PMZ)
Port de gants pour tout geste contaminant (sang, peau lésée, etc)
Port de surblouse / lunettes / masque: si risque de projection
Matériel piquant/tranchant à usage unique / conteneur adapté
Nettoyage et désinfection des surfaces souillées
> > > Mesures d’isolement
On distingue
- Isolement protecteur: protéger un patient fragile (ex: neutropénique)
- Isolement septique: éviter la dissémination d’un germe (ex: BMR)
Dans tous les cas (4)
Utilisation de protections jetables: blouses + gants + masques
Lavage des mains par SHA +++ / matériel de soins adapté ou dédié
Circulation des personnes limitée (visites, transport du patient, etc)
Chambre seule (ou regroupement si septique) / filtration de l’air, etc).
Au niveau de l’hôpital
Entretien des locaux / des circuits d’aération / de distribution d’eau
Maîtrise des circuits de linge / de déchets / d’alimentation, etc.
Dispositifs de surveillance
Dans chaque établissement de soin
Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) +++
Equipe spécialisée et référents en hygiène hospitalière
Au niveau régional/national
Centres de coordination des CLIN (CCLIN) / DRASS / ministère
Missions des CCLIN (2 + 5)
- Elaboration d’une politique de lutte contre les IN
- Maîtrise de la résistance bactérienne aux ABT
Elaboration d’un programme annuel d’action comprenant (5)
- Recommandations: rédaction d’un programme d’action
- Surveillance: épidémiologique continue des IN
- Formation: des personnels de santé
- Information: des soignants et des patients
- Evaluation: actualisation des pratiques de soins
Mesures spécifiques de prévention
Infections urinaires
Limitation des indications et de la durée des sondages +++
Mesure du RPM par bladder scan (plutot que par sondage aller-retour)
Pose de la sonde en condition d’asepsie stricte
Sonde urinaire à système clos / poche en position déclive
Eviter sondage à demeure: étui pénien ou sondage intermittent
Désinfection quotidienne de la sonde/du méat / hydratation ++
Vessie neurologique: préférer auto-sondage
Suivi épidémiologique
Infections pulmonaires
Limitation des indications et de la durée des IOT/VM +++
Utilisation de matériel à usage unique (sondes / lunette / canule..)
Stérilisation du matériel réutilisable après chaque utilisation
Patient en position 1/2 assise (pour éviter l’inhalation)
Risque exogène: circuits de ventilation à usage unique / filtres humidificateurs / eau stérile
Infections du site opératoire
en pré-op: éradication des foyers (ORL) / recherche de BMR / antisepsie cutanée / préparation cutanée
en per-op: matériel et personnel stériles / ABP péri-op / limiter la durée: geste court
en post-op: pansement et drains en asepsie stricte / surveiller ISO +++
autres: séjour pré-opératoire court, blocs septiques dédiés, limiter les personnes, bloc avec flux laminaire, etc.
Infections liées au cathéter
Limitation des indications et de la durée des cathéters +++
Pose (VVP / VVC / PAC) en asepsie stricte / pansement occlusif
Pour VVP: au membres supérieurs / changement toutes les 72h
Pour VVC: voie sous-clavière / changement pansement 1x/72h
Signalement d’une infection nosocomiale
Signalement externe
Doit être fait devant toute infection nosocomiale (PMZ)
Par n’importe quel professionel de santé (médecin ou non)
InVS
Signalement interne
Par le praticien hygiéniste du CLIN
Au CCLIN et à la DDASS
Devant toute IN ayant ≥ 1 critère parmi :
- IN ayant entraîné un décès ou une MDO (tuberculose / listériose)
- IN par germe aquatique ou aérien (légionnellose / aspergillose)
- IN rare ou particulière: germe rare ou résistant / site inhabituel, etc.
!! NPO information du patient (PMZ)
Tout patient doit être informé du caractère nosocomial de son infection
Synthèse pour questions fermées
Le type d’infections nosocomiales le plus fréquent ?
Infections urinaires (FdR: sondage ++)
4 facteurs de risque d’infection du site opératoire ?
- Terrain
- Durée du séjour pré-opératoire
- Préparation pré-opératoire
- Intervention
7 caractéristiques d’une antibioprophylaxie per-opératoire ?
- Demi-vie longue
- Coût modéré
- Effets indésirables minimes
- Spectre adapté aux germes retrouvés
- Non utilisé en curatif
- Faible risque de sélection de résistance
- Bonne diffusion au sein des tissus concernés
Instauration d’un traitement antalgique morphinique
Instauration d’un traitement par morphine (titration) +++
Quelle que soit la voie d’administration
Indication
Douleurs par excès de nociception (!! inefficace si neuropathique)
Après échec des paliers II (EVA > 30) ou d’emblée si EVA > 60
Généralités
Ordonnance sécurisée / information du patient
Kit de naloxone et d’intubation à disposition +++
Association systématique d’un laxatif (PMZ)
Association avec palier I (antalgie plurimodale)
Dilution = 1mg/ml (1 ampoule de 10mg soit 1ml dans 9ml)
Surveillance (PMZ)
1x/h (PO) ou 1x/5min (IV) jusqu’à EVA ≥ 3 puis 1x/4h après
EVA / FR / échelle de sédation (0-3) / PA / myosis / ES (transit ++)
!! Titration supplémentaire que si: EVA > 3 et FR ≥ 12 ; sédation ≤ 2 ; PA stable
Procédure de titration morphine PO
Dose initiale Morphine LI (Actiskénan®): 1mg/kg/24h soit 60mg/j soit 10mg/4h PO !! 5mg/4h (1/2 dose) si: IRC ou IHC sévères / dénutrition / patient âgé
Titration: évaluation 1x/h
si EVA > 30: interdose de 1/6 (10mg/h) sans dépasser 4 prises en 4h
Exemple: H0 = 10mg ; H1 = 10mg ; H2 = 10mg ; H6 = 30mg puis 1x/4h
Relais (J2-3)
Tt de fond: morphine LP 1x/12h dose totale sur 24h après titration
Interdose: morphine LI 1/6e de la dose totale 1x/4h si besoin
Exemple: Skénan® LP 180mg +/- Actiskénan® 30mg/4h si EVA > 30
Ajustement
Si EVA > 30 avec plus de 4 interdoses sur 24h
→ augmenter la dose de fond (LP) de 50%
Procédure de titration morphine IV
Dose initiale (« de charge » = bolus)
Chlorhydrate de morphine: 0.1mg/kg en IVL sur 1 à 5min (« bolus »)
Adaptation: évaluation 1x/5min
si EVA > 30: titration supplémentaire en IVSE (PCA) de 2-3mg/5min
!! Dose d’alerte: si charge + titration(s) > 20mg → avis médical
Relais PO: !! 1mg IV = 3mg PO (PMZ)
Tt de fond: morphine LP 1x/12h dose totale sur 24h après titration
Interdose: morphine LI 1/6e de la dose totale 1x/4h si besoin
Ajustement
Evaluation avant chaque ré-injection (4h après)
Si EVA > 30: dose initiale + 2mg/5min jusqu’à EVA < 30
Analgésie contrôlée par le patient (ACP = PCA)
= administration IVSE de morphine avec bolus déclenchés par le patient lui-même
Modalités = 3 paramètres à déterminer ++
- Taux de base: débit continu IVSE de morphine ; ex: 3mg/h
- Bolus: déclenchés par le patient en cas d’EVA > 30 / ! même posologie que base
- Période réfractaire: 5 à 10min en général / nombre de doses maximal par heure
En pratique: passage d’un Tt morphine PO à une PCA
Convertir la dose totale PO en dose IV: diviser par 3 (ex: 120mg → 40mg)
Augmenter la dose de 50% car PO non efficace (ex: 40mg → 60mg)
Diviser par 24 = taux de base / la posologie du bolus est la même ! (ex: 2.5mg)
Modalités spécifiques de prescription des antalgiques de palier III
Cadre réglementaire de prescription
Ordonnance sécurisée (PMZ)
Nom / prénom / âge du patient
Date / nom et numéro d’ordre (RPPS) du médecin
Nom des médicaments et posologies en toutes lettres
Nombre de produits prescrits (carré en bas à droite)
Signature
(Pas nécessaire de préciser le nom de la pharmacie, contrairement aux ordonnance de Subutex® et Methadone)
Exemple :
Morphine d’action lente : Skenan LP trente milligramme deux fois par jours
Morphine d’action rapide en interdose : Actiskenan dix milligramme toutes les quatre heures si besoin
Précision le nombre de comprimés
(NPO) co-prescription d’un laxatif (Duphalac®, Forlax®) +/- Anti-émétique
Durées maximales de prescription
7 jours: chlorhydrate de morphine injectable / fentanyl buccal
28 jours: morphine PO à libération immédiate ou prolongée
Si échec ou ES limitant = rotation des opiacés
!! équivalences de doses avec la morphine (coefficient = 1)
→ oxycodone = 2 / hydromorphe = 7.5 / fentanyl = 150
En pratique: rotation devant un ES limitant de la morphine (vomissements ++)
Par oxycodone: remplacer LI/LP par Oxynorm/Oxycontin® en divisant par 2
Par fentanyl: poser un patch de 25μg/h si LP 30mg x2 / interdose d’Actiq®
Sevrage en morphiniques
Doit toujours être progressif sinon risque de syndrome de sevrage
→ diminution par paliers de 30-50% /semaine
CAT si surdosage en morphine: FR < 8/min
Arrêt de l’opioïde
Stimulation du patient / oxygénothérapie
Injection de Naloxone 1mL/2min (0.04mg) jusqu’à FR > 10
!! l’objectif est de traiter la dépression respiratoire; pas d’annuler l’antalgie
!! Particularités chez le sujet âgé
Dose maximale de paracétamol ramenée à 3g/24h
Associer des laxatifs dès les antalgiques de palier II
Posologie initiale des morphiniques rapides à 5mg/4h
Inter-doses des 1/10ème avec 6 interdoses/j maximum
Et précautions d’emploi classiques du sujet âgé (cf item 171)
- Attention aux interactions (cf polymédication)
- Evaluer les fonctions rénale et hépatique +/- adaptation posologique
- Expliquer les modalités d’emploi / simplifier l’ordonnance
En pratique, question « prescription de morphine » (3-2-2-3-3 = 13)
En pré-thérapeutique
Evaluation initiale: douleur nociceptive avec EVA > 60 ou échec palier II
Prescription sur ordonnance sécurisée (en toute lettre / 28 jours max)
Kit de naloxone et d’intubation à disposition si hospitalier (IV ++)
Arrêter ou modifier le traitement antalgique préalable le cas échéant
Titration initiale
PO: sulfate de morphine à libération immédiate (Actiskénan® LI)
dose initiale: 1mg/kg/24h en 6 prises soit 10mg/4h (sauf > 65ans: 5mg)
titrations si EVA > 30: interdoses 1/6e: 10mg/h sans dépasser 4 prises en 4h
IV : chlohydrate de morphine
dose initiale: 0.1mg/kg en IVL sur 3 à 5min (bolus)
titrations si EVA > 30: 2-3mg/5min en IVSE +/- PCA
Relais à J2-J3
traitement de fond: dose initiale + titrations: morphine LP (Skénan®) 1x/12h PO
interdoses de 1/6e si EVA > 30: morphine LI (Actiskénan®) 1x/4h PO
!! passage IV → PO: multiplier la dose par 3
Mesures associées
Laxatif systématique +/- anti-émétique
Antalgique palier I associé (paracétamol) +/- Tt non médicamenteux
Information et éducation du patient ++
Surveillance
Réévaluer l’efficacité: EVA 1x/h (titration PO) puis quotidien (Tt de fond) (PMZ)
Tolérance (6): échelle de sédation (0-3) / FR / PA / transit / N-V / myosis
Ajustement: augmenter la dose LP de 50% si > 4 interdoses en 24h
AVK
Contre-indications
- UGD évolutif / AVC hémorragique récent / HTA non contrôlée
- Grossesse: T1 (encéphalopathie) et T3 (hémorragie)
- Allaitement (sauf warfarine; mais pas pendant la grossesse !)
- Insuffisance hépato-cellulaire ou rénale sévère / injections IM
Effets secondaires
- Hémorragies +++ (8 à 15% /an !) / allergie (indianedione)
- Interactions médicamenteuses +++
potentialisent les AVK
- par liaison à l’albumine: AINS ++ / sulfamides / fibrates / phénytoïne
- par inhibition enzymatique: allopurinol / macrolides / kétoconazole…
inhibent les AVK
- par induction enzymatique: carbamazépine / phénobarbital / phénytoïne / alcool
Bilan pré-thérapeutique
Hémostase (TP-TCA) / NFS-plaquette / Gpe-Rh-RAI
Bilan rénal (créatinine) / bilan hépato-cellulaire (TP-F.V)
Modalités de prescription
Relais héparine-AVK
Début précoce des AVK: dès J1 (en pratique, commencer en même temps)
Dose initiale probabiliste (20mg/j pour fluindione) / en 1 prise PO le soir
INR à 48-72h après introduction des AVK ( dépistage hypersensibilité : si INR cible atteint = hypersensibilité… Diminuer les doses! ) puis INR 1x/jour jusqu’à cible
Héparine poursuivie ≥ 5 jours jusqu’à obtention INR cible 2 jours consécutifs
Equilibration des AVK
Modification posologique selon INR
Puis INR 1x/semaine jusqu’à obtention de 2 INR cibles successifs / pendant 3 semaines (Collège Cardio)
Puis INR 1x/15j ( SFH)
Puis INR 1x/mois tant que patient sous AVK
INR 48h-72h après chaque modification dose/ nouveau Tt
Education du patient +++ (11 + 1) (PMZ)
- INR: notion d’INR cible / ≥ 1x/M dans le même laboratoire
- Carnet: remettre un carnet d’information et de surveillance +++
- Carte: à avoir toujours sur soi (posologie / coordonées du MT)
- Prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe / le soir ++
- Observance ne pas modifier ou interrompre le Tt sans avis médical
- Interactions médicamenteuses / pas d’AINS ni aspirine (paracétamol) / pas d’auto-médication
- Alimentation équilibrée : éviter les aliments riches en vitamine K (choux, épinards) mais “restrictions (aliments interdits) inutiles” ( SFH )
- Proscrire: sports violents / injections IM / travaux dangereux / alcool
- CAT si oubli de prise: ne pas prendre le cp et reprendre le lendemain soir
- CAT en cas d’hémorragie : faire un INR puis Cs avec MT en urgence
- Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (MT / dentiste)
!! Si femme jeune: NPO d’informer sur contraception efficace (PMZ)
Interactions potentialisant les AVK +++
par diminution de la fixation à l’albumine
AINS +++ / ABT / statines / fibrates / sulfamides
par inhibition du catabolisme hépatique (inhibiteurs enzymatiques)
macrolides / allopurinol / kétoconazole, etc.
par augmentation de l’absorption digestive
ralentisseurs du transit (lopéramide)
par diminution de la synthèse des facteurs
- AINS / IHC (!! sur ICD) / amiodarone / cholestase
- ABT: destruction flore intestinale: ↓ synthèse de vitamine K
