Thérapeutique Flashcards

Question

Avk et allaitement

Answer 1

L’allaitement est : • contre-indiqué en cas de traitement par une indanedione (Previscan®) du fait du passage dans le lait maternel ; • possible en cas de traitement par coumariniques (Sintrom®, Minisintrom®, Coumadine®). En effet, les coumariniques passent en très faible quantité dans le lait maternel et aucun effet indésirable n’a été observé chez les enfants allaités. Si l’allaitement est exclusif, l’apport en vitamine K1 du nouveau-né et du nourrisson est recommandé aux doses usuelles.

Answer 2

Mécanisme d’action Inhibent la réabsorption de Na au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé Augmentent l’excrétion urinaire du K+ (ainsi que Mg2+ et Ca2+ à forte dose) PO: action rapide (< 30min) mais brève (6 à 8h) / IV: effet vasodilatateur immédiat Spécialités Furosémide: Lasilix® +++ (IV / PO / forme retard PO) Bumétanide: Burinex® (1mg de Burinex® = 40mg de Lasilix) Indications PO: oedèmes / insuffisance cardiaque (à visée symptomatique seulement) IV: OAP / états oedémateux sévères +++++ Contre-indications IRA obstructive +++ (cf Allergie aux sulfamides (dont antibiotiques ou antidiabétiques) Insuffisance hépatique sévère / EH (d’où anti-aldostérone dans ascite) Contre-indication relative dans grossesse et allaitement +++++ Effets secondaires Hypokaliémie et alcalose métabolique (effet direct + hyperaldostéronisme II) DEC / hypovolémie / IRA fonctionnelle (!! aux AINS-IEC-ARA2) Hyperuricémie (!! crise de goutte) et hyperglycémie inconstantes Hyponatrémie rare: seulement si régime sans sel avec apport d’eau pure Encéphalopathie hépatique chez le cirrhotique !! Ototoxicité Bilan pré-thérapeutique Bilan rénal: ionogramme (kaliémie) / créatinine (risque d’IRA fonctionnelle) hCG plasmatiques si femme en âge de procréer (PMZ) / TP-Facteur V si IHC Modalités de prescription Supplémentation potassique systématique (Diffu-K® PO ou IV) (PMZ) Dose initiale: 20-40mg PO (éviter le soir) / 40-120mg IVD dans l’OAP Surveillance: iono sg / créatinine / glycémie-uricémie seulement si FdR Si IRC: restent efficaces mais augmenter la dose pour même effet +++ Associations déconseillées: lithium / AINS-IEC-ARA2 avec prudence (PMZ)

Answer 3

Mécanisme d’action Inhibent la réabsorption de Na au niveau du tube contourné distal (cortical) Augmentent l’excrétion de K+ et Mg / inhibent l’excrétion de Ca et H20 PO: efficaces en 2h / durée 12-72h / !! inefficaces si IRC sévère (DFG < 50) Spécialités Hydrochlorothiazide: Esidrex® (thiazidique d’action courte) Autres: bendrofluméthiazide (Naturine®), chlortalidone (Hygroton®), etc. Remarque: indapamide (Fludex®) est un apparenté aux thiazidiques Indications HTA (1ère intention) / diabète insipide néphrogénique Oedèmes: origine cardiaque (IC) / rénale / hépatique Contre-indications Allergie aux sulfamides / grossesse / allaitement Cirrhose avec sévère ou encéphalopathie hépatique IRC sévère: inefficacité +++ (donc CI relative) Effets secondaires DEC avec HIC (hyponatrémie): accident aux diurétiques +++ (cf Hypokaliémie et alcalose métabolique (mais risque moins important que furosémide) Métaboliques: hyperuricémie / hyperglycémie / hypercalcémie / hypercholestérolémie Autres: EH sur cirrhose / dysfonction érectile Bilan pré-thérapeutique Bilan rénal: ionogramme (kaliémie) / créatinine (risque d’IRA fonctionnelle) hCG plasmatiques si femme en âge de procréer (PMZ) / TP-Facteur V si IHC Modalités de prescription Supplémentation potassique systématique (Diffu-K® PO ou IV) (PMZ) Surveillance: iono sg / créatinine / glycémie-uricémie seulement si FdR Si IRC: inefficaces (mais peuvent être associés au furosémide: « relance ») Associations déconseillées: lithium / AINS et IEC-ARA2 avec prudence (PMZ)

Answer 4

Mécanisme d’action = anti-aldostérone Inhibiteurs compétitifs des récepteurs tubulaires de l’aldostérone → inhibent la réabsorption de Na+ (et H2O) et l’excrétion urinaire de K+ Remarque: « pseudo-anti-aldostérone »: même effet mais indépendant de l’aldostérone Spécialités Anti-aldotérone vrais: spironolactone (Aldactone®) / éplérénone (Inspra®) Pseudo anti-aldostérone: amiloride (Modamide®) / triamtérène (Cycloteriam®) Indications Oedèmes avec hyperaldostéronisme II : ascite sur cirrhose +++ / SN (2nde intention) Insuffisance cardiaque chronique en stade NYHA III ou IV (avec IEC et BB de l’IC) HTA (2nde intention) / hyperplasie bilatérale des surrénales (hyperaldostéronisme I) En association avec diurétique non épargneur de potassium si hypokaliémie ++ Contre-indications IRC sévère et IRA et/ou hyperkaliémie +++ (CI absolue) Allergie / IHC sévère (risque d’EH) / TdC (BAV) / grossesse-allaitement Effets secondaires Hyperkaliémie: troubles digestifs / déshydratation / IRA Effet endocriniens: gynécomastie (H) / dysménorrhées (F) Bilan pré-thérapeutique Bilan rénal: ionogramme (kaliémie) / créatinine (clairance) hCG plasmatiques si femme en âge de procréer / TP-Facteur V si IHC Modalités de prescription Surveillance: iono (kaliémie) / créatinine / bilan hépatique (TP-F.V) Associations contre-indiquées +++ : IEC / potassium (Diffu-K) / Lithium

Answer 5

Agranulocytose médicamenteuse aiguë (immuno-allergique) Anti-thyroïdiens de synthèse: carbimazole ++ (Néomercazole®) / propylthiouracile Antalgiques: amidopyridine et noramidopyrine (Viscéralgine®, Avafortan®..) Anti-inflammatoires: phénylbutazone (Butazolidine®) / aspirine Anti-épileptiques: carbamazépine ++ (Tégrétol®) / phénytoïne / phénobarbital Neuroleptique: clozapine (Leponex®) ++ Antibiotiques: pénicilline / sulfamides / céphalosporine Agranulocytose dans le cadre d’une aplasie médullaire (toxique) Aplasie post-chimiothérapie (+++) Complication de toutes les chimiothérapies (cf item 141) Aplasie médullaire attendue et prévisible (Tt des hémopathies ++) Aplasie médicamenteuse accidentelle Antibiotiques: sulfamides / macrolides / pyriméthamine (Malocide®) Anti-inflammatoires: D-pénicillamine / sels d’or

Answer 6

``` Infection urinaire nosocomiale Pneumopathie nosocomiale Infection du cathéter périphérique (lymphangite) Infection du site opératoire Phlébite et embolie pulmonaire Allergie médicamenteuse ```

Answer 7

``` Information loyale et claire sur les risques d’un arrêt de traitement et les bénéfices de continuer la prise en charge Prendre le temps / se donner tous les moyens de convaincre la patiente Délai de réflexion / Contrat de temps Avis psychiatrique (éliminer une dépression) ou Psychothérapie de soutien ``` Proposer à la patiente un deuxième avis médical Respect du principe d’autonomie si la patiente confirme son choix

Answer 8

Déclaration à l'hémovigilance PMZ Arrêt immédiat de la transfusion PMZ Envoi de la poche au labo : RAI, Coombs direct, Bactério Plan Immunologiques : 1) incompatibilité ABO : hémolyse aiguë 2) incompatibilité HLA : sd frissons-hypoTh 3) incompatibilité protéique : immuno-all 4) hémolyse retardée 5) GVH 6) Purpura post-transfusionnel 7) TRALI : œdème pulm lésionnel Infectieux : 1) contamination bactérienne 2) virale 3) parasitaire Surcharge (trop de transfusions) 1) TACO = surcharge volémique 2) hypocalcémie 3) hypothermie 4) hyperkaliémie 5) HEMOCHROMATOSE Complications immunologiques 1)Incompatibilité ABO = hémolyse aiguë = hémolyse intra-vasculaire par Ac réguliers présents dans le plasma du receveur Diagnostic Immédiatement (< 50mL): brûlures / céphalées / fièvre / douleur lombaire Puis hypoTA rapide et signes de choc (tachycardie / marbrures / oligo-anurie..) Si pas de Tt: CIVD / IRA oligo-anurique (par NTA) Ictère retardé / urines foncées précoces +/- hémoglobinurie Conduite à tenir Mise en condition !! Urgence: arrêt immédiat de la transfusion (PMZ) / REA Tt symptomatique Tt du choc: remplissage par macromolécules Oxygénothérapie: O2 en nasal +/- masque ou VNI Enquête étiologique +++++ Vérification des groupes / identité du malade / poche de sang envoyée au labo: RAI / Test de Coombs direct (positif en cas d’hémolyse) Déclaration d’hémovigilance à l’EFS +++ (PMZ) +++++ 2) Incompatibilité (allo-immunisation) HLA = syndrome frissons-hyperthermie = réaction immunologique par Ac anti-HLA des plaquettes/leucocytes Diagnostic Frissons et sensation de froid puis fièvre élevée de survenue brutale (39-40°C) !! absence de signes hémodynamiques (diagnostic ≠ avec hémolyse / infection) Eliminer une hémolyse aiguë ou une infection: diagnostic d’élimination +++ Conduite à tenir (4) Arrêt immédiat de la transfusion (PMZ) Discuter injection d’anti-histaminiques (ou corticoïdes) Confirmation à distance par recherche d’Ac anti-HLA Déclaration d’hémovigilance à l’EFS (PMZ) 3) « Incompatibilité protéique » = réactions immuno-allergiques = réaction d’hypersensibilité de type I par IgA présents dans plasma du donneur Diagnostic Survenue rapide: urticaire / prurit / bronchospasme / toux Parfois complication jusqu’au choc anaphylactique ++ Conduite à tenir Arrêt transfusion / anti-histaminiques IV +/- corticoïdes voire adrénaline Prévention par PSL déplasmatisés / déclaration d’hémovigilance à l’EFS (PMZ) 4) Hémolyse retardée = hémolyse intra-tissulaire et séquestration splénique des GR transfusés Diagnostic Inefficacité de la transfusion (anémie persistante) / ictère retardé Bilirubine libre ↑ / haptoglobine ↓ / Coombs direct et RAI positifs Conduite à tenir En général, accident sans gravité / déclaration d’hémovigilance à l’EFS 5) Réaction du greffon contre l’hôte = agression des tissus du receveur (ID ++) par LT du donneur immuno-compétent Diagnostic: chez sujets immuno-déprimés sévères / Gravissime: M = 90-100%… Conduite à tenir: prévention par ***transfusion de PSL irradié chez patients ID*** +++ 6) Purpura post-transfusionnel = par Ac anti-plaquette +/- Ag plaquettaires circulants dans plasma du donneur Diagnostic: thombopénie sévère (P < 10 000/mm3) en 5-10j / Sd hémorragique Conduite à tenir: transfusion d’Ig polyvalente / Prévention par PSL déplasmatisés ++ 7) Oedème pulmonaire lésionnel (= TRALI: transfusion related acute lung injury) = par Ac anti-leucocytes (PNN) / rare mais grave: mortel le plus souvent Diagnostic: SDRA = SdG respiratoires / Sd alvéolaire bilatéral Conduite à tenir: Tt symptomatique: IOT et ventilation mécanique / déclaration hémovigilance Complications infectieuses 1) Incident transfusionnel par contamination bactérienne (ITCB) = infection par une bactérie du PSL : issue du donneur ou de l’environnement Risque: choc septique endotoxinique: BGN présente dans le produit sanguin Diagnostic ITCB simple: SRIS avec fièvre / tachycardie > 120 / chute de la PAs > 30 Choc septique toxinique grave: collapsus / fièvre élevée / douleur abdo… Puis CIVD et IRA oligo-anurique (par NTA ischémique) Conduite à tenir !! Urgence vitale: arrêt immédiat de la transfusion / ***éliminer hémolyse aiguë*** Tt du choc = remplissage par macro-molécules / ABT IV large spectre Enquête étiologique: hémocultures / envoi poche en bactério Déclaration d’hémovigilance à l’EFS 2) Infections virales VHB (1/450 000: ~ 6cas/an) – VIH (1/2.5M: ~ 1cas/an) – VHC (1/5.5M: ~ 1cas/3ans) Chez les patients ID: CMV à prévenir par produits CMV négatifs / B19 (rare) 3) Infections parasitaires Risque principal = paludisme: P° par interrogatoire des donneurs +/- goutte épaisse Autres: toxoplasmose ++ / trypanosomiase, etc. Complications de surcharge 1) Surcharge volémique (TACO: transfusion associated circulating overload) +++ Complication transfusionnelle la plus fréquente: chez un +++ insuffisant cardiaque +++ Tableau clinique = OAP avec dyspnée / crépitants / Sd alvéolaire bilatéral à la radio Prévention = transfusion lente / furosémide entre 2 CGR / surveillance: arrêt si OAP !! Diagnostic différentiel: OAP lésionnel (TRALI: cf supra) Complications des transfusions massives 2) Intoxication au citrate (anti-coagulant des poches): hypocalcémie / paresthésies.. 3) Risque hémorragique: par dilution (et consommation) des plaquettes / F.coagulation 4) Hypothermie: cf poches à 4°C… / réchauffer le patient dès que transfusions multiples 5) Hyperkaliémie: (et ↑ LDH – ↓ haptoglobine): cf hémolyse « physiologique » inévitable >>>Hémochromatose post-transfusionnelle En cas de transfusions multiples / C° tardive / cirrhose, IC, etc. Patients à risque: thalassémies homozygotes / SMD Orientation étiologique selon la clinique Devant une fièvre: hémolyse aiguë (ABO) / frissons-hyperthermie / ITCB Devant un choc: hémolyse aiguë / septique-ITCB / anaphylaxie-protéique / cardiogénique-TACO Devant un OAP: TRALI (lésionnel) / TACO (cardiogénique)

Answer 9

Penser à doubler les doses de corticoïdes et passer le patient sous hémisuccinate d'hydrocortisone IV Prévention de l'insuffisance surrénale aiguë car augmentation du métabolisme

Answer 10

Penser au surdosage en AVK Possiblement iatrogène post-chirurgie abdominale Psoïtis : contracture permanente douloureuse et invincible du psoas à l'origine d'une flexion irréductible de la hanche Au scanner abdo-pelvien non injecté : hypodensité du muscle psoas avec augmentation du volume du psoas Possiblement compliqué d'une cruralgie L4 - douleur face antérieure de cuisse - hypoesthésie face antérieure de cuisse - abolition du réflexe rotulien L4 Ttt : suspendre anticoagulation même préventive et surveillance

Answer 11

Penser à faire un bilan d'hémostase | Absence de ttt par AVK

Answer 12

Doubler les doses et les passer en IV sous forme d' hémisuccinate d'hydrocortisone.

Answer 13

L'utilisation des AVK pendant la grossesse D'une manière générale, les AVK sont déconseillés pendant la grossesse. En effet, avec tous les AVK, un syndrome malformatif a été décrit dans 4 à 7 % des grossesses exposées entre 6 et 9 semaines d'aménorrhée (malformations des os propres du nez, ponctuations épiphysaires) ; au-delà de cette période, une fætopathie cérébrale est décrite dans 1 à 2 % des cas. De plus, une possibilité de perte embryonnaire ou fætale est rapportée pendant toute la durée de la grossesse. En conséquence, chez les femmes en âge de procréer, une contraception est souhaitable lors de I'utilisation d'AVK. Durant la grossesse, la prescription des AVK doit être exclusivement réservée aux cas exceptionnels où I'héparine ne peut étre utilisée ou expose à un risque thrombo-embolique supérieur à celui des AVK. En cas de poursuite d'un traitement par AVK pendant la grossesse, la substitution par I'héparine s'impose à partir de la 36 eme semaine d'aménorrhée. Les AVK peuvent être repris après I'accouchement. Dans tous les cas, l'inr cible demeure inchangé. Le diagnostic prénatal sera adapté à la période d'exposition intra-utérine aux AVK

Answer 14

Pas de régime hyposodé chez un vieux même si corticoïdes | Le risque c'est la dénutrition

Answer 15

Aspect médico-légaux Le principe d’****aléa thérapeutique**** s’applique (Loi du 4 Mars 2002; cf item 3) « Responsabilité sans faute » si critères: imprévisibilité / imputabilité / gravité → procédure judiciaire ou à l’amiable (***CRCI***) / indemnisation par l’***ONIAM*** ``` Objectifs CNCI - Reconnaître le caractère nosocomial d’une infection - Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ - Polycopié national . Pilly 2010: item 91 ``` - IN si: absente à l’admission et délai:. > 48h / opération: 1M / prothèse: 1an - Sites: IU / pneumopathie / ILC / ISO - Aléa thérapeutique (3) / indemnisation - IU: s. urinaires + 10^3 / ABT adaptée - IP: RTx + ≥ 1s. / ABT proba: C3G-A - ISO: superf./profonde / ABT adaptée - ILC: écoulement + 10^3 / vanco-A - Mesures d’hygiène: gants / masque.. - Isolement (4): protecteur / septique - Surveillance: CLIN / CCLIN/ DDASS - Spécifique: limiter / asepsie / changer - Signalement interne +/- externe - Déclaration au CCLIN - Pas de s. clinique = pas d’IN - Ablation de la sonde / du KT - Lavage des mains avec SHA - Information du patient +++ - Généralités Définition Infection nosocomiale (IN) = infection apparaissant au cours ou à la suite d’une hospitalisation et qui était absente au moment de l’admission à l’hôpital En pratique: infection survenant ≥ 48h après l’admission Cas particuliers Infections du site opératoire: délai = 30 jours après l’intervention Si pose d’une prothèse ou implant: délai = 1an après l’intervention Epidémiologie Prévalence globale des IN = 10% des hospitalisations (20% en réanimation) IN les plus mortelles = pneumopathies / les plus fréquentes : IU – Prévention Mesures générales de prévention >>>Mesures d’hygiène Lavage des mains avec une solution hydro-alcoolique (SHA) (PMZ) Port de gants pour tout geste contaminant (sang, peau lésée, etc) Port de surblouse / lunettes / masque: si risque de projection Matériel piquant/tranchant à usage unique / conteneur adapté Nettoyage et désinfection des surfaces souillées >>>Mesures d’isolement On distingue - Isolement protecteur: protéger un patient fragile (ex: neutropénique) - Isolement septique: éviter la dissémination d’un germe (ex: BMR) Dans tous les cas (4) Utilisation de protections jetables: blouses + gants + masques Lavage des mains par SHA +++ / matériel de soins adapté ou dédié Circulation des personnes limitée (visites, transport du patient, etc) Chambre seule (ou regroupement si septique) / filtration de l’air, etc). Au niveau de l’hôpital Entretien des locaux / des circuits d’aération / de distribution d’eau Maîtrise des circuits de linge / de déchets / d’alimentation, etc. Dispositifs de surveillance Dans chaque établissement de soin Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) +++ Equipe spécialisée et référents en hygiène hospitalière Au niveau régional/national Centres de coordination des CLIN (CCLIN) / DRASS / ministère Missions des CCLIN (2 + 5) - Elaboration d’une politique de lutte contre les IN - Maîtrise de la résistance bactérienne aux ABT Elaboration d’un programme annuel d’action comprenant (5) - Recommandations: rédaction d’un programme d’action - Surveillance: épidémiologique continue des IN - Formation: des personnels de santé - Information: des soignants et des patients - Evaluation: actualisation des pratiques de soins Mesures spécifiques de prévention Infections urinaires Limitation des indications et de la durée des sondages +++ Mesure du RPM par bladder scan (plutot que par sondage aller-retour) Pose de la sonde en condition d’asepsie stricte Sonde urinaire à système clos / poche en position déclive Eviter sondage à demeure: étui pénien ou sondage intermittent Désinfection quotidienne de la sonde/du méat / hydratation ++ Vessie neurologique: préférer auto-sondage Suivi épidémiologique Infections pulmonaires Limitation des indications et de la durée des IOT/VM +++ Utilisation de matériel à usage unique (sondes / lunette / canule..) Stérilisation du matériel réutilisable après chaque utilisation Patient en position 1/2 assise (pour éviter l’inhalation) Risque exogène: circuits de ventilation à usage unique / filtres humidificateurs / eau stérile Infections du site opératoire en pré-op: éradication des foyers (ORL) / recherche de BMR / antisepsie cutanée / préparation cutanée en per-op: matériel et personnel stériles / ABP péri-op / limiter la durée: geste court en post-op: pansement et drains en asepsie stricte / surveiller ISO +++ autres: séjour pré-opératoire court, blocs septiques dédiés, limiter les personnes, bloc avec flux laminaire, etc. Infections liées au cathéter Limitation des indications et de la durée des cathéters +++ Pose (VVP / VVC / PAC) en asepsie stricte / pansement occlusif Pour VVP: au membres supérieurs / changement toutes les 72h Pour VVC: voie sous-clavière / changement pansement 1x/72h Signalement d’une infection nosocomiale Signalement externe Doit être fait devant toute infection nosocomiale (PMZ) Par n’importe quel professionel de santé (médecin ou non) InVS Signalement interne Par le praticien hygiéniste du CLIN Au CCLIN et à la DDASS Devant toute IN ayant ≥ 1 critère parmi : - IN ayant entraîné un décès ou une MDO (tuberculose / listériose) - IN par germe aquatique ou aérien (légionnellose / aspergillose) - IN rare ou particulière: germe rare ou résistant / site inhabituel, etc. !! NPO information du patient (PMZ) Tout patient doit être informé du caractère nosocomial de son infection Synthèse pour questions fermées Le type d'infections nosocomiales le plus fréquent ? Infections urinaires (FdR: sondage ++) 4 facteurs de risque d'infection du site opératoire ? - Terrain - Durée du séjour pré-opératoire - Préparation pré-opératoire - Intervention 7 caractéristiques d'une antibioprophylaxie per-opératoire ? - Demi-vie longue - Coût modéré - Effets indésirables minimes - Spectre adapté aux germes retrouvés - Non utilisé en curatif - Faible risque de sélection de résistance - Bonne diffusion au sein des tissus concernés

Answer 16

Instauration d’un traitement par morphine (titration) +++ Quelle que soit la voie d’administration Indication Douleurs par excès de nociception (!! inefficace si neuropathique) Après échec des paliers II (EVA > 30) ou d’emblée si EVA > 60 Généralités Ordonnance sécurisée / information du patient Kit de naloxone et d’intubation à disposition +++ Association systématique d’un laxatif (PMZ) Association avec palier I (antalgie plurimodale) Dilution = 1mg/ml (1 ampoule de 10mg soit 1ml dans 9ml) Surveillance (PMZ) 1x/h (PO) ou 1x/5min (IV) jusqu’à EVA ≥ 3 puis 1x/4h après EVA / FR / échelle de sédation (0-3) / PA / myosis / ES (transit ++) !! Titration supplémentaire que si: EVA > 3 et FR ≥ 12 ; sédation ≤ 2 ; PA stable Procédure de titration morphine PO ``` Dose initiale Morphine LI (Actiskénan®): 1mg/kg/24h soit 60mg/j soit 10mg/4h PO !! 5mg/4h (1/2 dose) si: IRC ou IHC sévères / dénutrition / patient âgé ``` Titration: évaluation 1x/h si EVA > 30: interdose de 1/6 (10mg/h) sans dépasser 4 prises en 4h Exemple: H0 = 10mg ; H1 = 10mg ; H2 = 10mg ; H6 = 30mg puis 1x/4h Relais (J2-3) Tt de fond: morphine LP 1x/12h dose totale sur 24h après titration Interdose: morphine LI 1/6e de la dose totale 1x/4h si besoin Exemple: Skénan® LP 180mg +/- Actiskénan® 30mg/4h si EVA > 30 Ajustement Si EVA > 30 avec plus de 4 interdoses sur 24h → augmenter la dose de fond (LP) de 50% Procédure de titration morphine IV Dose initiale (« de charge » = bolus) Chlorhydrate de morphine: 0.1mg/kg en IVL sur 1 à 5min (« bolus ») Adaptation: évaluation 1x/5min si EVA > 30: titration supplémentaire en IVSE (PCA) de 2-3mg/5min !! Dose d’alerte: si charge + titration(s) > 20mg → avis médical Relais PO: !! 1mg IV = 3mg PO (PMZ) Tt de fond: morphine LP 1x/12h dose totale sur 24h après titration Interdose: morphine LI 1/6e de la dose totale 1x/4h si besoin Ajustement Evaluation avant chaque ré-injection (4h après) Si EVA > 30: dose initiale + 2mg/5min jusqu’à EVA < 30 Analgésie contrôlée par le patient (ACP = PCA) = administration IVSE de morphine avec bolus déclenchés par le patient lui-même Modalités = 3 paramètres à déterminer ++ - Taux de base: débit continu IVSE de morphine ; ex: 3mg/h - Bolus: déclenchés par le patient en cas d’EVA > 30 / ! même posologie que base - Période réfractaire: 5 à 10min en général / nombre de doses maximal par heure En pratique: passage d’un Tt morphine PO à une PCA Convertir la dose totale PO en dose IV: diviser par 3 (ex: 120mg → 40mg) Augmenter la dose de 50% car PO non efficace (ex: 40mg → 60mg) Diviser par 24 = taux de base / la posologie du bolus est la même ! (ex: 2.5mg) Modalités spécifiques de prescription des antalgiques de palier III Cadre réglementaire de prescription Ordonnance sécurisée (PMZ) Nom / prénom / âge du patient Date / nom et numéro d’ordre (RPPS) du médecin Nom des médicaments et posologies ****en toutes lettres**** Nombre de produits prescrits (carré en bas à droite) Signature (Pas nécessaire de préciser le nom de la pharmacie, contrairement aux ordonnance de Subutex® et Methadone) Exemple : Morphine d'action lente : Skenan LP trente milligramme deux fois par jours Morphine d'action rapide en interdose : Actiskenan dix milligramme toutes les quatre heures si besoin Précision le nombre de comprimés (NPO) co-prescription d'un laxatif (Duphalac®, Forlax®) +/- Anti-émétique Durées maximales de prescription 7 jours: chlorhydrate de morphine injectable / fentanyl buccal 28 jours: morphine PO à libération immédiate ou prolongée Si échec ou ES limitant = rotation des opiacés !! équivalences de doses avec la morphine (coefficient = 1) → oxycodone = 2 / hydromorphe = 7.5 / fentanyl = 150 En pratique: rotation devant un ES limitant de la morphine (vomissements ++) Par oxycodone: remplacer LI/LP par Oxynorm/Oxycontin® en divisant par 2 Par fentanyl: poser un patch de 25μg/h si LP 30mg x2 / interdose d’Actiq® Sevrage en morphiniques Doit toujours être progressif sinon risque de syndrome de sevrage → diminution par paliers de 30-50% /semaine CAT si surdosage en morphine: FR < 8/min Arrêt de l’opioïde ***Stimulation du patient*** / oxygénothérapie Injection de Naloxone 1mL/2min (0.04mg) jusqu’à FR > 10 !! l’objectif est de traiter la dépression respiratoire; pas d’annuler l’antalgie !! Particularités chez le sujet âgé Dose maximale de paracétamol ramenée à 3g/24h Associer des laxatifs dès les antalgiques de palier II Posologie initiale des morphiniques rapides à 5mg/4h Inter-doses des 1/10ème avec 6 interdoses/j maximum Et précautions d’emploi classiques du sujet âgé (cf item 171) - Attention aux interactions (cf polymédication) - Evaluer les fonctions rénale et hépatique +/- adaptation posologique - Expliquer les modalités d’emploi / simplifier l’ordonnance En pratique, question « prescription de morphine » (3-2-2-3-3 = 13) En pré-thérapeutique Evaluation initiale: douleur nociceptive avec EVA > 60 ou échec palier II Prescription sur ordonnance sécurisée (en toute lettre / 28 jours max) Kit de naloxone et d’intubation à disposition si hospitalier (IV ++) Arrêter ou modifier le traitement antalgique préalable le cas échéant Titration initiale PO: sulfate de morphine à libération immédiate (Actiskénan® LI) dose initiale: 1mg/kg/24h en 6 prises soit 10mg/4h (sauf > 65ans: 5mg) titrations si EVA > 30: interdoses 1/6e: 10mg/h sans dépasser 4 prises en 4h IV : chlohydrate de morphine dose initiale: 0.1mg/kg en IVL sur 3 à 5min (bolus) titrations si EVA > 30: 2-3mg/5min en IVSE +/- PCA Relais à J2-J3 traitement de fond: dose initiale + titrations: morphine LP (Skénan®) 1x/12h PO interdoses de 1/6e si EVA > 30: morphine LI (Actiskénan®) 1x/4h PO !! passage IV → PO: multiplier la dose par 3 Mesures associées Laxatif systématique +/- anti-émétique Antalgique palier I associé (paracétamol) +/- Tt non médicamenteux Information et éducation du patient ++ Surveillance Réévaluer l’efficacité: EVA 1x/h (titration PO) puis quotidien (Tt de fond) (PMZ) Tolérance (6): échelle de sédation (0-3) / FR / PA / transit / N-V / myosis Ajustement: augmenter la dose LP de 50% si > 4 interdoses en 24h

Answer 17

Contre-indications - UGD évolutif / AVC hémorragique récent / HTA non contrôlée - Grossesse: T1 (encéphalopathie) et T3 (hémorragie) - Allaitement (sauf warfarine; mais pas pendant la grossesse !) - Insuffisance hépato-cellulaire ou rénale sévère / injections IM Effets secondaires - Hémorragies +++ (8 à 15% /an !) / allergie (indianedione) - Interactions médicamenteuses +++ potentialisent les AVK - par liaison à l’albumine: AINS ++ / sulfamides / fibrates / phénytoïne - par inhibition enzymatique: allopurinol / macrolides / kétoconazole… inhibent les AVK - par induction enzymatique: carbamazépine / phénobarbital / phénytoïne / alcool Bilan pré-thérapeutique Hémostase (TP-TCA) / NFS-plaquette / Gpe-Rh-RAI Bilan rénal (créatinine) / bilan hépato-cellulaire (TP-F.V) Modalités de prescription Relais héparine-AVK Début précoce des AVK: dès J1 (en pratique, commencer en même temps) Dose initiale probabiliste (20mg/j pour fluindione) / en 1 prise PO le soir INR à 48-72h après introduction des AVK ( dépistage hypersensibilité : si INR cible atteint = hypersensibilité... Diminuer les doses! ) puis INR 1x/jour jusqu’à cible Héparine poursuivie ≥ 5 jours jusqu’à obtention INR cible 2 jours consécutifs Equilibration des AVK Modification posologique selon INR Puis INR 1x/semaine jusqu’à obtention de 2 INR cibles successifs / pendant 3 semaines (Collège Cardio) Puis INR 1x/15j ( SFH) Puis INR 1x/mois tant que patient sous AVK INR 48h-72h après chaque modification dose/ nouveau Tt Education du patient +++ (11 + 1) (PMZ) - INR: notion d’INR cible / ≥ 1x/M dans le même laboratoire - Carnet: remettre un carnet d’information et de surveillance +++ - Carte: à avoir toujours sur soi (posologie / coordonées du MT) - Prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe / le soir ++ - Observance ne pas modifier ou interrompre le Tt sans avis médical - Interactions médicamenteuses / pas d’AINS ni aspirine (paracétamol) / pas d'auto-médication - Alimentation équilibrée : éviter les aliments riches en vitamine K (choux, épinards) mais "restrictions (aliments interdits) inutiles" ( SFH ) - Proscrire: sports violents / ***injections IM*** / travaux dangereux / alcool - CAT si oubli de prise: ne pas prendre le cp et reprendre le lendemain soir - CAT en cas d’hémorragie : faire un INR puis Cs avec MT en urgence - Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (MT / dentiste) !! Si femme jeune: NPO d’informer sur contraception efficace (PMZ) Interactions potentialisant les AVK +++ par diminution de la fixation à l’albumine AINS +++ / ABT / statines / fibrates / sulfamides par inhibition du catabolisme hépatique (inhibiteurs enzymatiques) macrolides / allopurinol / kétoconazole, etc. par augmentation de l’absorption digestive ralentisseurs du transit (lopéramide) par diminution de la synthèse des facteurs - AINS / IHC (!! sur ICD) / amiodarone / cholestase - ABT: destruction flore intestinale: ↓ synthèse de vitamine K