Maladie Infectieuse Flashcards
Maladie des griffes du chat Germe Diagnostic Évolution Traitement
Physiopathologie
Germe: bacille Gram- (BGN) intra-cellulaire: Bartonella henselae
Transmission: par morsure ou griffure de chat / pas de contamination inter-humaine
Vecteur = puce sur le chat / chez l’homme: migration lymphatique
Diagnostic
Examen clinique (++)
Interrogatoire
Rechercher contact avec un chat devant toute ADP unilatérale du sujet jeune
Notion de contage (griffure ou morsure) / !! diagnostic ≠ avec hémopathie
Discrets signes généraux possibles: asthénie, fébricule..
Examen physique
Lésion d’inoculation
papule rouge indolore infracentimétrique au niveau de la plaie
Adénopathie +++
unilatérale / ferme / mobile / indolore ou inflammatoire
uniquement dans le territoire de drainage: une seule aire
Examens complémentaires
Aucun nécessaire pour diagnostic positif en cas de forme typique et contage
Sérologie: en 1ère intention mais faible spécificité ++
Biospie-exérèse ganglionnaire: si doute (avec une hémopathie ++)
Anapath: granulome giganto-cellulaire +/- nécrotique
IHC ou PCR confirme la présence de bartonella henselae
Diagnostics différentiels
Ceux d’une ADP isolée (cf item 291)
Infectieuse: BK (ou mycoB atypique) / pyogènes
Tumorale: hémopathie (lymphome ++) / métastase (PMZ)
Evolution
Histoire naturelle
Evolution spontanément favorable dans la grande majorité des cas
Mais peut être longue: quelques semaines à 2-3M (même si ABT ++)
Complications
fistulisation à la peau: dans 10% des cas / écoulement purulent
chez l’immuno-déprimé: angiomatose bacillaire (prolifération vasculaire)
chez le valvulopathe: endocardite infectieuses à hémocultures négatives
Traitement
Prise en charge
Ambulatoire hors formes compliquées
Antibiothérapie
Forme typique: macrolide car intra-cellulaire; azithromycine 1g/j pendant 14J
Si angiomatose bacillaire: érythromycine 2g/j pendant 3 mois
Mesures associées
Décontamination du chat contre les puces +++
Exérèse si fistulisation ou évolution traînante
Surveillance
Clinique seulement: régression progressive de l’ADP
Maladie de Lyme
Diagnostic
Évolution
Traitement
bactérie spirochète: Borrelia burgdoferi (d’où « borreliose »)
!! La maladie de Lyme est une maladie professionnelle du chasseur/bucheron
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: rechercher profession / loisir à risque (ballades en forêt ++)
Anamnèse: si non visible rechercher notion d’érythème migrant (PMZ)
Phase primaire
!! Asymptomatique dans 50% des cas / incubation: 1 à 2S après piqûre
Erythème migrant +++
macule érythémateuse à croissance centrifuge (éclaircissement central)
!! indolore et non prurigineuse / parfois associées à des ADP, myalgies..
Disparition spontanée sans séquelle en environ 3 à 4 semaines
Phase secondaire
En l’absence d’ABT / quelques semaines à plusieurs mois après l’érythème
Atteinte neurologique (« neuroborréliose »)
Tableau de méningo-radiculite / en Europe > aux US
Méningite: syndrome méningé / !! souvent apyrétique / lymphocytaire
Radiculite: syndrome neurogène périphérique (dermatome de la piqûre ++)
Atteinte nerfs crâniens: paralysie faciale périphérique le plus souvent
Atteinte rhumatologique (« arthrite de Lyme »)
Oligo-arthrite asymétrique des grosses articulations / paroxystique
En pratique: mono-arthrite du genou +++ / surtout aux US
Autres atteintes (plus rares)
cardiaque: BAV spontanément régressif (5%) / myocardite à minima
oculaire: uvéite antérieure / exceptionnellement NOIAA
cutanée: lymphocytome borrélien: nodule des oreilles, mammelon, OGE
Phase tertiaire
Manifestations tardives: ≥ 6 mois et souvent plusieurs années après contage
Atteinte neurologique: encéphalomyélite chronique / polyneuropathie sensitive
Atteinte cutanée: acrodermite chronique atrophiante / dos des mains et pieds
Atteinte rhumatologique: mono ou oligoarthrite chronique peu inflammatoire
Examens complémentaires
!! si érythème migrant typique: aucun examen
→ABT directe (CC SPILF 06) (PMZ)
Diagostic positif = sérologique
Recherche d’IgG/IgM anti-borrelia par ELISA: à confirmer par WB si (+)
Peut se faire dans le sang (atteinte articulaire) et/ou le LCR (neuroborreliose)
!! sérologie le plus souvent négatif en phase primaire (et faible en phase II)
Devant tout tableau de méningo-radiculite
Ponction lombaire pour analyse du LCR
LCR clair / pléïocytose modérée à prédominance lymphocytaire
Hyperprotéinorachie modérée (~ 1g/L) / pas d’hypoglycorachie
Ac anti-Borrelia positifs / bandes oligoclonales Ig à l’électrophorèse
LCR lymphocytaire et/ou hyperprotéinorachie / !! pas d’hypoglycorachie
Rechercher une atteinte associée
ENMG: recherche une atteinte pluri-radiculaire en cas de méningo-radiculite
ECG +/- ETT: recherche systématique d’un BAV +/- myocardite +++ (PMZ)
Diagnostics différentiels: sérologie VIH (PMZ) / recherche de BK / de blastes
Devant tout tableau d’arthrite
Ponction articulaire: arthrite inflammatoire / faire sérologie sanguine
Diagnostics différentiels devant une méningo-radiculite
Bactérienne: listériose / BK (cf item 96)
Virale: zona / VIH
Néoplasique: lymphome / leucémie aiguë (blastes au LCR)
Autres: sarcoïdose
Traitement
Prise en charge
En ambulatoire si phase primaire ou PF isolée
Hospitalisation si méningo-radiculite ou arthrite
Antibiothérapie (CC SPILF 06)
érythème migrant ou PF isolée
amoxicilline 1g x3/j PO pendant 14 à 21J
(si allergie: doxycyline 200mg PO possible)
méningo-radiculite ou myocardite
ceftriaxone 2g/j IV (ou IM) pendant 21 à 28J
arthrite
doxycycline 200mg/j PO pendant 21 à 28J
Mesures associées
Prévention du tétanos: SAT/VAT (PMZ)
Si PF: NPO [protection oculaire / occlusion / rééducation / collyre / éduP] (PMZ)
Si radiculite avec déficit moteur: NPO kinésithérapie
Déclaration en maladie professionnelle (MPI): si bûcheron
CAT en cas de morsure de tique
Ablation précoce de la tique avec une pince mais ne rien mettre dessus (pas d’éther !)
!! Pas de prophylaxie ni sérologie: surveillance simple (consulter si érythème)
Surveillance
Clinique uniquement: régression de la PF, du syndrome méningé, etc.
!! Pas de sérologie ni de PL de contrôle (CC SPILF 06)
Voyage pays tropical
Recommandations
Prévention paludisme
Prévention péril fécal
Prévention des MST
Photoprotection
Vaccinations : fièvre jaune, typhoïde, VHA
ES lariam = mefloquine
Chimiothérapie anti palustre
Troubles neuro-psy
DD avec méningite
Association avec contraception si femme jeune
Fièvre au retour d’un pays d’endémie
4 étiologies
1 PALUDISME
2 Typhoïde
3 Arbovirose (dengue, fièvre jaune) D.O.!!!
4 PI VIH, hépatite
Critères de gravité du paludisme
“Paludisme grav”
Poumon : SDRA/OAP Anémie < 7 Lactates augmentés >2mM Uro : hémoglobinurie Dynamique : collapsus Ictère/biliT >50uM Sang : hémorragie clinique Mind : conscience/sd méningé/GCS/convulsions
Glycémie < 2,2mM
Rein : IR créat > 265 uM ou diurèse < 400ml/j
Acidose
Vecteur : parasitémie > 2-4% 2 serait la nouvelle reco
Dépistage sérologique VIH
Déroulement
Indications
Indications
Après information et accord éclairé du patient (PMZ)
Dans le cadre d’un bilan IST: associer [VDRL-TPHA / VHB / VHC]
Systématique si: IST / lymphome / tuberculose / zona / infections récidivantes
Proposer si: 1ère Cs de grossesse / examen prénuptial / FdR (homosexuel, toxico..)
Modalités
ELISA pour Ac anti-VIH 1-2 sur un 1er prélèvement / 2 tests simultanés
Si tests positifs ou discordants: confirmation par WB sur le 1er + 2nd prélèvement
Si contage < 3M: PCR ARN viral ou ELISA combiné (Ag p24) à répéter à 6S
Remarque: test ELISA « combiné » avec Ag p24 désormais recommandé (HAS 08)
Annonce du résultat (cf item 1)
Modalités: par médecin prescripteur / après certitude diagnostique / empathie, etc.
Information sur: préservatif ++ / évolution / traitement / déclaration obligatoire
!! NPO dépistage des contacts et déclaration anonyme obligatoire (PMZ)
Stade VIH
Primo-infection (cat. A)
Examen clinique
Asymptomatique ++ (50%) / incubation: 15J / durée ~ 15J en général
Signes généraux: fièvre / syndrome pseudo-grippal (myalgies, asthénie)
Polyadénopathie: S2 / Gg < 1cm / mobiles / indolores / cervicaux ++
Cutanéo-muqueux: exanthème morbiliforme (maculeux) / angine-pharyngite ++
Autres: diarrhée / toux / douleur abdominale / méningite lymphocytaire, etc.
Examens complémentaires
NFS-frottis: thrombopénie (S1) / Sd mononucléosique +++ (cf item 334)
PCR ARN VIH: à partir de J10 / pic à S6 / plateau pendant 6M
Antigénémie p24: à partir de J15 / !! n’est positif que jusqu’à J30
Sérologie VIH: ELISA positif à partir de J21 (fenêtre sérologique)
Phase de latence
1) Lymphadénopathie persistante généralisée (cat. A)
adénopathies symétriques supra-centimétriques
dans ≥ 2 territoires extra-inguinaux non contigus
pendant ≥ 3 mois en dehors de toute autre pathologie
2) Formes symptomatiques (cat. B)
candidose (oro-génitale) / zona récurrent / folliculite / fièvre prolongée
leucoplasie chevelue de la langue / dermite séborrhéique de la face
prurigo / verrues / condylomes / PTI / neuropathie périphérique, etc.
Examens complémentaires
Sérologie: ELISA sur 2 prélèvements confirmés par western blot
PCR ARN VIH: évaluation de la charge virale
Phase SIDA (cat. C)
+++++
Infections opportunistes classantes
pneumocystose / toxoplasmose cérébrale / tuberculose / rétinite à CMV
M. de Kaposi / infection à mycobactérie / pneumopathies récidivantes
candidose (oesophage) / lymphome (Burkitt, cérébral) / LEMP, etc.
+++++
Examens complémentaires
PCR VIH: charge virale élevée (non indispensable)
Numération CD4: CD4 < 250/mm3 (non indispensable)
Bilan clinique + paraclinique VIH
Bilan clinique (≥ 10)
Interrogatoire
Conduites à risque: sexuelles (homosexuel / multiples) / toxico IV
Conduites addictives: tabac +++ et alcool (cf cancers) / drogues
Mode de vie: entourage / situation familiale / logement / profession
Situation socio-économique / couverture sociale / ressources
Calendrier vaccinal (VHB +++) / atcd d’IST / atcd d’hépatites
Signes fonctionnels: respiratoires / digestifs / neurologiques
Examen physique
Constantes: poids +++ / PA / mesure du TT-TH
Recherche adénopathies / hépato ou splénomégalie (!! schéma)
Examen de la peau (Kaposi) / cavité bucale (candidose, leucoplasie)
Examen des organes génitaux (OGE) (condylome, herpès, syphilis)
Information et évaluation psychologique
NPO d’informer le patient sur: le traitement / les ES / l’évolution / le pronostic
Evaluer le terrain psychologique (+/- psychiatrique) / proposer soutien
Bilan paraclinique
+++
!! NPO dépistage +/- bilan du partenaire (mais c’est le patient qui doit le prévenir)
+++
Diagnostic positif: examens immuno-virologiques (4)
1) Confirmation: 2nd prélèvement / ELISA + Western Blot (PMZ)
2) Typage lymphocytaire: taux de CD4 et rapport CD4/CD8
3) Charge virale: ARN VIH plasmatique (PCR ou autre technique)
4) Génotypage VIH (mutations, sous-types: résistances)
Recherche de co-infections et maladies opportunistes de façon systématique (6 + 1)
sérologies VHB / VHC / VHA / VDRL-TPHA
sérologies CMV (IgG) et toxoplasmose (IgG)
frottis cervico-vaginal (FCV) + examen gynéco si femme
selon contexte et/ou taux CD4
IDR tuberculine / radio thorax (si tabac, CD4 < 200/mm3)
ECG si FdR CV / FO si CD4 < 100/mm3 / parasito: EPS
Bilan pré-thérapeutique: pré-ARV (6)
-> FDR CV +++
NFS-P / TP-TCA / créatininémie / BHC (TA-GGT-PAL-bilirubine)
Glycémie à jeun / EAL (CT-LDL-HDL-TG) / lipase / BU / albumine (dénutrition)
Ostéodensitométrie (facile)
Complications des ARV
ES à l’instauration du Tt
Allergie-hypersensibilité / asthénie / céphalée..
Digestifs (nausées-vomissement / diarrhée)
ES chroniques
Lipodystrophie: anomalies de la répartition des graisses
Syndrome métabolique: dyslipidémie / insulinorésistance +/- diabète
→ risque cardio-vasculaire augmenté: à prendre en charge +++
Autres: ostéoporose / neuropathie périphérique..
Sd inflammatoire de restauration immunitaire
Réaction inflammatoire survenant à la suite de l’instauration des ARV
Reconstitution immunitaire → agravation ou révélation d’une infection
!! Ne pas démarrer les ARV avant d’avoir traité l’infection opportuniste +++
Fréquent avec BK et cryptococcose
Ttt par corticoïdes
PEC VIH
Prise en charge
Prise en charge globale (médico-psycho-sociale) et pluridisciplinaire
Au long cours en ambulatoire hors complications / avec médecin traitant
Education du patient
Observance du 1er Tt ARV = principal facteur pronostique (PMZ)
Consultations dédiées d’éducation thérapeutique et d’observance
Information sur les effets secondaires / modalités de suivi / évolution
Mesures hygiéno-diététiques
Prise en charge des FdR CV: tabac / dyslipidémie / diabète (PMZ)
Prise en charge nutritionnelle / exercice physique
!! Arrêt des conduites à risque: préservatifs (PMZ)
Tt anti-rétroviral (ARV)
Objectifs(3)
Contrôle de la réplication: charge virale indétectable (< 50 copies/mL) à +M6
Restauration immunitaire: maintenir le taux de CD4 > 500/mm3
Obtenir l’adhésion au traitement: qualité de vie et observance +++
Diminuer le risque d’infections opportunistes
Indications (YENI 10)
Patient symptomatique ou CD4 < 350/mm3: débuter »sans délai » (!! à l’IRIS)
Asymptomatique et CD4 = 350-500/mm3: ARV à débuter (sauf si patient non prêt)
Asymptomatique et CD4 > 500/mm3: ARV indiqués +++
Chez tous les VIH en pratique
Molécules
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Ex: zidovudine (AZT) / abacavir (ABC) / lamivudine (3TC)
Association: AZT + 3TC (Combivir®) / ABC + 3TC (Kivexa®)
Le plus courant désormais: ténofovir + emtricitabine (Truvada®)
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
Ex: éfavirenz (EFV, Sustiva®) / névirapine (NVP, Viramune®)
Inhibiteurs de la protéase (IP)
Ex: Lopinavir (LPV/r: Kalétra®) / sasquinavir / indinavir
!! toujours « boostés » par le ritonavir (inhibiteur enzymatique)
Modalités
En 1ère intention: 2 INTI + [1 IP boosté (++) ou 1 INNTI] / prise quotidienne PO
Exemple: ténofovir + emtricitabine (Truvada®) + lopinavir/ritonavir (Kalétra®)
Tout Tt ARV est A VIE: ne jamais arrêter +++ (PMZ)
Prophylaxie des infections opportunistes
!! La meilleur prévention reste la restauration immunitaire par les ARV
Indications: CD4 < 200/mm3 (prophylaxie I) ou prophylaxie II (+++)
Modalités: cotrimoxazole (TMP/STX): Bactrim® faible 1cp/j PO
Si allergie : pyriméthamine + dapsone +’acide folinique
Arrêt: si CD4 > 200/mm3 pendant ≥ 6 mois et charge virale indétectable
Mesures associées
Déclaration obligatoire à l’ARS et déclaration anonyme à l’INVS (séropositif ou stade SIDA) (PMZ)
Prise en charge à 100% au titre des ALD
Vaccinations (PMZ)
A faire que si CD4 > 200/mm3: attendre qu’ils remontent si taux bas
Recommandés: VHB-VHA / grippe / pneumocoque / DTP si non fait
Contre-indiqués: vaccins vivants: BCG (!! réactivation: BK) / ROR
Prise en charge socio-psychologique
Suivi avec assistante sociale (couverture: demande de CMU..)
Prise en charge addictologique si tabac-alcool-drogues
Soutien psychologique / proposer adhésion à une association
Contraception : conseiller PMA (prévention transmission)
Surveillance +++
Patient VIH sous Tt ARV
A l’initiation
Cs à J15, M1 puis 1x/3M jusqu’à charge virale indétectable
Clinique (observance; ES) / CD4 et PCR CV / NFS-BHC-créatinine
Clinique
Au long cours: 1x/3 mois (MT) et 1x/an (bilan hospitalier)
Poids / PA / FdR CV (tabac) / observance +++ / ES du Tt
Paraclinique
Fréquence: 1x/6M si CD4 > 500 ; 1x/3M si CD4 < 500
Efficacité: typage CD4/CD8 / charge virale VIH
Tolérance: NFS / BHC / créatinine / CPK +/- EAL / glycémie
Sérologies: VHB-VHC-CMV-toxo-syphilis 1x/an si négatives
Pneumocystose
Généralités
Germe = champignon (!): pneumocystis jiroveci (ex-p.carinii)
!! Infection opportuniste grave la plus fréquente chez le VIH
→ toute dyspnée fébrile chez un ID est une pneumocystose JPDC (PMZ)
Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: CD4 < 200/mm3 / pas de prophylaxie
Anamnèse: évolution subaiguë (3 semaines à 3 mois)
Signes fonctionnels
Fièvre: inconstante / modérée mais parfois élevée > 39°C
Dyspnée: d’effort puis de repos / agravation progressive
Toux: sèche / traînante (mais pas de sueurs: ≠ BK)
Examen physique
Auscultation pauvre: crépitants aux bases inconstants
Signes de gravité: détresse respiratoire / signes de choc
Examens complémentaires
Radiographie de thorax
Syndrome interstitiel (ou alvéolo-interstitiel) marqué :
Opacités diffuses bilatérales non systématisées +/- PTx
Gaz du sang
Hypoxémie parfois sévère (SdG: corticoïdes si PaO2 < 75mmHg)
Hyperventilation compensatrice: hypocapnie / alcalose
Fibroscopie avec LBA (PMZ)
APRES avoir débuté le Bactrim IV si forte suspicion ou gravité
Recherche p. jiroveci par IF ou coloration de Gomori-Grocott
!! NPO bactériologie pour rechercher BK et pneumocoque ++
Pour rechercher un diagnostic différentiel +++
BK / pneumocoque / légionnellose / MB atypique / cryptococcose
→ ECBC / hémocultures / antigénurie légionnelle-pneumocoque
Traitement
Mise en condition
Hospitalisation en urgence / en médecine ou REA si Sd
+++++
Bactrim à débuter en urgence: avant la fibroscopie-LBA (PMZ)
+++++
Tt symptomatique
Oxygénothérapie: lunette ou masque / pour SpO2 ≥ 95%
Corticothérapie: si PaO2 < 75mmHg / 1mg/kg/j PO / ↓ sur 3S
Tt curatif = ABT
Bactrim®: triméthoprime + sulfaméthoxazole = cotrimoxazole
Tt d’attaque: Bactrim® forte IV (si SdG) puis PO pendant 3S (puis relais P°)
!! NPO acide folinique (hématotoxicité): Lederfoline 5mg/j PO
Si allergie au Bactrim: pentamidine (Pentacarinat®) IV ou atovaquone
Mesures associées
Anti-rétroviraux: poursuivre si en cours / instaurer au relais à J21 sinon +++++
Prophylaxie II: Bactrim® faible 1cp/j PO au décours du Tt d’attaque (J21)
Déclaration anonyme du stade SIDA (catégorie C) à la DDASS +++
Surveillance
Clinique: constantes / signes respiratoires / tolérance du Bactrim (allergie)
Paraclinique: efficacité (RTx-GDS) / tolérance (NFS-TA-iono: K+)
Toxoplasmose cérébrale
Généralités
Germe = parasite: Toxoplasma Gondii / réactivation de kystes latents
Fréquent: cf 80% de la population générale séropositive pour la toxoplasmose
+++++
!! Tout signe neurologique chez un VIH est une toxoplasmose JPDC (PMZ)
+++++
Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: CD4 < 200/mm3 / pas de prophylaxie
Anamnèse: signes neurologiques rapidement progressifs (jours)
Signes fonctionnels
signes généraux: fièvre modérée (< 38.5°C) / inconstante (!)
HTIC: céphalée / nausée-vomissement / troubles visuels
Examen physique
Examen neuro: rechercher signe focal: déficit sensitivo-moteur, etc.
+++++
!! Rechercher une localisation extra-neurologique (10%)
Chorio-rétinite: non hémorragique au FO / ponction de CA si doute
Pulmonaire: pneumopathie intersitielle (toux / dyspnée fébrile)
Autres: cardiaque (péricardite), hépatique, musculaire, etc.
+++++
Examens complémentaires
Sérologie toxoplasmose
Elimine le diagnostic si négative mais insuffisante si positive
TDM cérébrale sans et avec injection +++ (PMZ)
Abcès = « image en cocarde »: hypodensité centrale / réhaussement périphérique
Localisation hémisphérique ++ / unique ou multiple / complications (HTIC..)
!! abcès au TDM chez patient VIH = suffit pour débuter un Tt d’épreuve +++
!! Remarque: autres examens
IRM seulement en 2nde intention si TDM négative
Biopsie stéréotaxique: à discuter si échec du Tt d’épreuve
PL: !! CI si HTIC (PMZ) / aspécifique / PCR LCR possible
Diagnostics différentiels +++
Toujours (4): lymphome / tuberculomes / abcès à pyogènes / métastases
Plus rare: ME herpétique / ME listériose / cryptococcose / LEMP
Traitement
Mise en condition
Hospitalisation / en urgence / médecin ou REA
Tt symptomatique
BZD +/- anti-épileptique si crise ou risque de comitialité
Mannitol +/- IOT si HTIC avec troubles de la conscience
Traitement curatif
Pyriméthamine (Malocide®) + sulfadiazine (Adiazine®) PO
Tt d’attaque 6 semaines puis relais à 1/2 dose prophylaxie II (Tt d’entretien)
!! NPO acide folinique (Léderfoline®) pour prévention hématotoxicité (PMZ)
Si allergie aux sulfamides (sulfadiazine)
remplacer par clindamycine (Dalacine®) en biT avec pyriméthamine
!! pas de Bactrim au décours : 1/2 dose de pyriméthamine + sulfadiazine en entretien jusqu’à cd4 > 200 pdt 6 mois
Mesures associées
Anti-rétroviraux: poursuivre si en cours / instaurer au relais à S6 sinon
Prophylaxie II: même bithérapie à 1/2 dose jusqu’à CD4 > 200 pendant ≥ 6 mois
IMPORTANT
!! NPO d’associer prophylaxie I de la pneumocystose par Bactrim® faible
Déclaration anonyme du stade SIDA (catégorie C) à la DDASS +++
Surveillance
Clinique: examen neuro / GCS / tolérance (allergie immédiate ou retardée)
Paraclinique: TDM à 3 et à 6 semaines (fin Tt d’attaque) pour efficacité
Devant une atteinte nodulaire cérébrale, on évoque :
⇒ Toxoplasmose cérébrale qui est la principale cause d’atteinte neurologique en cas de séropositivité
⇒Lymphome cérébral primitif : ppal diagnostic différentiel : Présentation clinique identique commune à tous PEIC . :
Au TDM : lésion le plus souvent unique hypodense iso ou discretement hyperdense prenant le contraste de façon homogène et intense avec œdème périlésionnel .
Traitement par radiothérapie+corticothérapie: pas de chimiothérapie contrairement au lymphome cérébral de l’immunocompétent.
Très mauvais pronostic : médiane de survie < 4 mois .
⇒ Métastase cerebral d’un LMNH (lymphome malin)
⇒ Sarcome de Kaposi
⇒ Tuberculome
⇒ Cryptococome
⇒ Nocardiose
Tableau d’encéphalite chez VIH
Devant une symptomatologie d’encéphalite = démence , on incrimine :
⇒ LEMP (LeucoEncéphalopathie Multifocale Progressive) secondaire à la réactivation du virus JC (Papovirus)
⇒ Encéphalite subaigue à HIV
⇒ Encéphalite à CMV
⇒ Virus du groupe herpès(herpès simplex, varicelle, zona) : encéphalite herpétique ne st pas + fqtes chez un sujet HIV
⇒ Neurosyphilis
Si BU négative, peut-on éliminer une infection urinaire si fièvre et IU récente
Oui
Car forte VPN
Angine
Pense bête
Etiologies
Angine érythémateuse +++ (80-90%)
Virales +++ : 70% chez l’enfant / 90% chez l’adulte (EBV, adénovirus, etc)
Bactériennes: germe = streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA)
Angine pseudo-membraneuse
EBV: mononucléose infectieuse (!! mais donne tous les types d’angine)
Diphtérie: rare mais grave: à toujours éliminer
Angine vésiculeuse
Herpangine: entérovirus (coxsackie) / syndrome « pied-main-bouche »
HSV: primo-infection à HSV 1 (gingivo-stomatite herpétique)
Autres: EBV / typhoïde (angine de Duguet)
Angine ulcéro-nécrotique
Angine de Vincent: bactérie fuso-spirillaire (bacille + spirochète)
Chancre syphilitique: dans le cadre d’une primo-infection à tréponème
Agranulocytose: médicamenteuse ou sur hémopathie (leucémie aiguë)
Examens complémentaires
Si angine érythémateuse:
calcul du score de Mac-Isaac +/- TDR (cf infra)
Test de diagnostic rapide (TDR ou « Strepta-test® ») +++ (RPC AFSSAPS 05)
Modalités: écouvillonage local / en ambulatoire / < 5min
++++
Indications
enfant < 3ans: inutile (angines quasi-toujours virales)
enfant > 3ans: systématique (pas de score de Mac Isaac)
adulte: calcul du score de Mac Isaac ; TDR si score ≥ 2
atteinte amygdalienne = 1 fièvre > 38°C = 1 ADP cervicales sensibles = 1 absence de toux = 1 âge ≥ 45 ans = -1 (âge 15-44ans = 0) \++++
Résultats Si positif: confirme l’angine à SGA → ABT / pas de culture Si négatif: élimine (à 90%) le SGA → pas d’ABT / pas de culture Remarque: faux postif par simple portage du SGA ++ (ECN 04)
Prélèvements oro-pharyngés
!! Les indications dans l’angine érythémateuse sont limitées
>avant Tt par macrolides
Macrolides seulement si allergie sévère à la pénicilline / pour ABG
(cf tous les SGA sont sensibles à l’amox mais pas aux macrolides)
>TDR négatif mais présence de facteurs de risque de RAA
-atcd personnel de RAA
-âge = 5-25ans avec:
atcd multiples d’angines à SGA
séjour en zone d’endémie de RAA (afrique / DOM-TOM)
facteurs environnementaux (promiscuité, bas niveau social)
Si angine pseudo-membraneuse: NFS / MNI-test / prélèvement si aspect diphtérie
En faveur diphtérie sujet non vacciné voyage (Europe Est – PVD) atteignent la luette adhérentes / épaisses extension sur le voile hémorragiques au contact fièvre modérée AEG ADP sous-maxillaires sensibles rhinorrhée mucopurulente
Si orientation vers diphtérie Prélèvement local en urgence +++ En périphérie de la fausse-membrane Culture: recherche corynebacterium diphteria \++++ !! Mesures de prévention (PMZ) Isolement et dépistage entourage \++++
Si angine vésiculeuse: AUCUN (sauf suspicion d’abus sexuel →bilan IST)
Si angine ulcéro-nécrotique: NFS (PMZ) + VDRL-TPHA + bilan IST + prélèvement local
Complications angine bactérienne à SGA
Si angine à SGA: risque de C° (!! mais le plus souvent favorable même sans ABT)
Complications locales
1) Phlegmon péri-amygdalien ++
anamnèse: rechercher la prise d’AINS = FdR majeur d’extension
signes fonctionnels: dysphagie intense / trismus / voix nasonée (rhinolalie)
signes physiques: refoulement controlatéral de la luette / voussure du pillier
paraclinique: NFS-CRP / prélèvement local inutile (polymicrobien)
Puis extension locale
2) Abcès rétro-pharyngé: collection purulente à l’examen
3) Cellulite cervico-faciale: le risque principal +++ (cf item 256)
Complications générales (« post-streptocciques »)
Inflammatoires (4)
- Rhumatisme articulaire aigu: arthrite et vavulopathie ++ ; chorée
- Erythème noueux /
- Néphropathie glomérulaire (SNA, cf item 264)
Toxiniques (2)
- Scarlatine: exanthème scarlatiniforme (cf item 94)
- Choc toxinique streptococcique: rare / exanthème + collapsus
Objectifs de l’antibiothérapie si SGA +++ (4)
Accélérer la disparition des symptômes (sous 24h)
Réduire la dissémination du SGA à l’entourage (non contagieux à +24H)
Eviter les complications locales (extension: phlegmon / abcès / cellulite)
Eviter les complications générales (RAA / scarlatine)
Traitement/prise en charge
Prise en charge
Angines en ambulatoire
Angine érythémateuse non compliquée (virale ou SGA)
Angine pseudo-membraneuse à EBV non compliquée
Angine vésiculeuse non compliquée (HSV ou coxsackie)
Angines à hospitaliser ATTENTION
Angine diphtérique: urgence thérapeutique: isolement (PMZ)
Angine à SGA compliquée: phlegmon (+/-) / abcès / cellulite
Gingivo-stomatite herpétique empêchant l’alimentation
Angine ulcéro-nécrotique (angine de Vincent / agranulocytose)
Tt symptomatique
Antalgique-antipyrétique: paracétamol PO
Posologie enfant: 60mg/kg/J en 4 prises (+ mesures physiques)
Posologie adulte: 1g x3 à 4/J PO
Antiseptiques locaux: chlorhexidine en bains de bouche (Hextril®)
+++++
!! AINS et corticoïdes sont contre-indiqués (PMZ)
+++++
Tt étiologique
Angine à SGA = antibiothérapie (RPC AFSSAPS 05)
probabiliste / orale / courte / active contre le SGA / !! ssi TDR positif
Posologies (!! à connaître: PMZ)
Enfant: amoxicilline 50mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours
Adulte: amoxicilline 1g x2 /j pendant 6 jours
Si allergie à la pénicilline
bénigne: C3G orale (Orélox®, cefpodoxime) 8mg/kg/j pendant 5 jours
sévère: macrolide (Zithromax®) 20mg/kg/J 3 jours (!! après prélèvement)
Angine diphtérique
Sérothérapie: sérum anti-diphtérique en IV en urgence
Antibiothérapie: pénicilline G (ou V) forte dose en IV pendant 10 jours
Angine ulcéro-nécrotique
Angine de Vincent: pénicilline V PO pendant 10J
Angine syphilitique: benzathine-péniG (Extencilline®) 2.4MUI en IM
Tt des complications
Phlegmon péri-amygdalien (4)
Hospitalisation systématique / pose VVP / !! arrêt des AINS si besoin
Drainage +++ : ponction évacuatrice à l’aiguille +/- incision pour drainage chirurgical
Antibiothérapie probabiliste: Augmentin® IV (phlegmon poly-microbien)
Amygdalectomie: bilatérale au décours ; !! à proposer au 1er épisode si C°
Amygdalectomie bilatérale: indications
- Phlegmon: dès le 1er épisode si compliqué / au 2nd sinon
- Angine à répétition: > 3 épisodes/an (ou 5 sur 2ans)
- Angine avec complication post-streptoccique (RAA)
- Hypertrophie amygdalienne obstructive (ex: SAOS)
Mesures associées
Si angine streptococcique
Education des parents +++ : importance de limiter les ABT
Observance / Consultation de contrôle si persistance > 3J
ATTENTION !! Si angine diphtérique (PMZ) Déclaration obligatoire à la DDASS (MDO) Dépistage +/- Tt de tous les sujets contact NPO vaccination du patient au décours
Surveillance
Clinique: consulter si persistance des symptômes ≥ 3J (mais pas systématique)
Paraclinique: AUCUN (pas de TDR de contrôle) en cas de SGA simple
Endocardite infectieuse
Pense bête
Examen clinique
Examen neuro : emboles/abcès/anévrismes mycotiques
Recherche de la porte d’entrée
Pour diagnostic positif (2)
Hémocultures
En urgence / avant toute ABT / pdt pic fébrile / 3 plts / aérobie et anaérobie
Prévenir le labo (suspicion d’EI): milieux spécifiques et culture prolongée
!! si hémocultures négatives (5-10%): n’élimine pas le diagnostic (PMZ)
Echographies cardiaques: ETT + ETO
ETT et ETO systématiques / !! une ETT négative n’élimine pas l’endocardite
Signes positifs: végétations valvulaires +++ / fuite / mutilation valvulaire
Retentissement: mesure de la FEVG / quantifier la fuite valvulaire
Rechercher des C° : abcès ++ / rupture de cordage / autres valves / péricardite..
Pour évaluation du retentissement
NFS-CRP: syndrome inflammatoire inconstant / anémie fréquente ++
Radio thorax: recherche un OAP (syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral)
ECG de repos: recherche TdC/TdR: évoquent un abcès septal +++
Fond d’oeil: recherche de tâches de Roth (nodules cotonneux: fréquent)
Embolies septiques : bilan d’extension +++
TDM cérébrale: systématique même si pas d’anomalie neurologiques
TDM thoraco-abdomino-pelvienne: systématique (cf infarctus rénaux, etc)
Pour diagnostic étiologique: porte d’entrée (PMZ)
Prélèvements cutanés / sur KT: pour porte d’entrée cutanée
TDM sinus / panoramique dentaire: pour porte d’entrée ORL/dentaire
Coloscopie: si hémocultures positives à strepto D bovis (CCR)
+++++
En cas d’endocardite à hémocultures négatives: sérologies à demander (8)
brucellose / fièvre Q / bartonellose / Lyme (borrelia)
chlamydia / légionnella / mycoplasma / candida
+++++
Pour bilan pré-thérapeutique
Bilan préopératoire: Gpe-Rh-RAI / RTx-ECG / Cs anesthésie
!! NPO bilan du terrain: si toxico: sérologies VHC et VIH (PMZ)
Critères diagnostiques de Duke
Critères majeurs (2)
- Hémocultures positives (2 si germe typique, 3 sinon)
- ETT/ETO avec végétation ou régurgitation nouvelle
Critères mineurs (5)
- Fièvre > 38ºC
- Terrain: facteur de risque / toxicomanie
- Phénomènes vasculaires (embolie, purpura, érythème..)
- Phénomènes immunologiques (Osler, Roth, NG..)
- Hémocultures ou ETT/ETO compatibles mais non typiques
→ diagnostic d’endocardite si :
2 majeurs ou 5 mineurs ou 1 majeur + 3 mineurs
Complications
Cardiaques
IC aiguë +/- OAP: complication la plus fréquente / par fuite valvulaire
Abcès myocardique (septal ou annulaire): complication la plus grave
Troubles de la conduction: BAV sur abcès septal +++
Autres: extension locale / péricardite / myocardite..
Neurologiques
AIC sur embolie septique: TDM cérébrale et examen neuro systématique (PMZ)
Anévrisme mycotique: risque d’hémorragie méningée ou HIP (CI aux AVK +++)
Localisation septique secondaire: méningite purulente / abcès cérébral
Emboliques
Emboles septiques systémiques peuvent toucher tous les organes
Rechercher infarctus rénaux, spléniques, mésentériques: TDM TAP +++
Chez le toxico avec endocardite droite: embolie pulmonaire septique classique
Anévrismes mycotiques
Multi-factoriels (auto-immuns, emboliques, septiques)
Localisations variées: cerveau / aorte abdominale / coronaires, etc.
!! Risque hémorragique: contre-indiquent les AVK (PMZ)
Infectieuses
Générale: spondylodiscite / sepsis / sepsis sévère / choc septique
Complications loco-régionales de la porte d’entrée
Immunologiques
Dépôt de complexes immuns: NG (GNRP ++ / SN) / arthralgies
Signes extra-cardiaques: nodules de Roth / érythèmes de Janeway / FP d’Osler..
Insuffisance rénale: !! multifactorielle
NG immune / IRA du choc / infarctus rénal embolique / aminosides, etc
Décès: évolution naturelle de toute endocardite en l’absence de traitement…
Prévention de l’endocardite (I et II)
Prophylaxie de l’endocardite chez le valvulopathe (5) (PMZ)
Information du patient et du médecin traitant
Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie
Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre
En cas de prothèse valvulaire, ajouter: (cf item 105)
Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
!! Si prothèse mécanique: éducation du patient sous AVK (cf item 182)
Antibioprophylaxie (!! RPC Poly cardio 2010)
Modalités
1h avant le geste: amoxicilline 2g per os
si allergie à la pénicilline: clindamycine 600mg PO
Indications
chez les sujets a haut risque en cas d’extraction dentaire ou de chirurgie parodontale
lors de tout acte buccodentaire invasif nécessitant la manipulation de la région apicale ou gingivale dentaire
lors d’une perforation de la muqueuse orale
Abrogation des autres indications depuis 2009
Groupe A :
Atcd EI
Prothèse valvulaire
Cardiopathie congénitale cyanogène
Antibiothérapie
Probabiliste
EI valve native ou tardive (>12mois) sur prothèse
(Strepto, staph, bgn)
- augmentin + genta
- all péni : vanco + genta + ciprofloxacine
EI précoce sur prothèse
(Staph)
- vanco + genta + rifampicine
Streptocoque
Amoxicilline + genta
Staphylocoque
MétiS : oxacilline + genta
MétiR : vanco + genta
Ajout de la rifampicine si staph + prothèse
Entérocoque
Amox + genta
Si résistance genta : amox + c3g=ceftriaxone
Si allergie pénicilline :
Pareil pour tous les germes
Vanco + genta
Ajout rifampicine si prothétique ET staph
Si hemoc neg :
Valve native : amox + genta (strepto)
Valve prothétique : vanco + genta + rifam (staph)
TDMc
Recherche d’anévrisme mycotique
Si rupture d’anévrisme, hémorragie cérébrale
Impossibilité de chirurgie cardiaque si nécessaire car CEC nécessite anticoagulation.
Moyen mnémotechnique
ENDOCARDITE
Embolique : infarctus, EP, sepsis, mésentérique, splénique, rénal.
Neuro : AIC, anévrisme mycotique, méningite, abcès cérébral
Dépôt complexes immuns : NG(GNRP/SN), arthralgies
O : ETO
Cardiaque : IC, OAP, abcès septum/annulaire, tdc
Anévrisme mycotique : CI AVK
Rifampicine si valve prothétique ET staph
Disque : spondylodiscite
Insuffisance rénale : aminoside, NG immune, IRA choc, infarctus rénal embolique
TDM c + TAP
Entrée : porte d’entrée
Endocardite fongique
Indication chirurgicale en 1er lieu
Amphotericine B IV
Indications traitement chirurgical
1) choc cardiogénique : urgence < 24h
2) infection non maîtrisée : abcès, échec ATB à j7, infection fongique, BMR
3) végétation volumineuse > 10mm après un épisode embolique ou > 15mm
4) valve prothétique
EI avec hémocultures négatives : évoquer ?
Différentes portes d’entrée
Germes responsables
Streptocoques (60%): oraux / strepto D (bovis) / SGA-SGB
Staphylocoques (30%): staphylocoque aureus +++ (toxico)
BGN/entérocoques (10%): ID / toxicomanie IV / dialysé, etc.
+++++
!! si hémocultures négatives (5-10%) évoquer:
ABT ++ / germes HACEK / candida / Lyme / fièvre Q / brucellose
germes intra-cellulaires (chlamydia / mycoplasme / légionnelle)
+++++
Portes d’entrée (3)
!! à toujours rechercher (PMZ) mais identifiée dans 50% des cas..
Dentaire/ORL: la plus fréquente / streptocoques oraux +++ / SGA
Cutanée: staphylocoques (staph. aureus sur toxico / sur KT)
Digestive: entérocoque / strepto D bovis (coloscopie pour CCR ++)
Résistance des entérocoques
Résistants aux C3G
Mettre de l’amoxicilline
Piqûres/morsures
Prévention de la rage
Risques devant toute morsure / plaie
Risques infectieux
Tétanos (cf item 103)
Rage (cf infra)
Bactéries (anérobies et pyogènes) / arthrite septique
Risques traumatiques
Lésion tendineuse / nerveuse / vasculaire / ostéo-articulaire
Conséquences à long terme: raideur / déformation / impotence..
– CAT devant une morsure / plaie
Prise en charge diagnostique
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: statut vaccinal tétanos et rage (PMZ) / profession / main dominante
Anamnèse: animal responsable (connu ?/ vacciné?) / heure de la morsure / dernier repas
Signes fonctionnels: fièvre / douleur / éruption
Si animal non connu : prévention de la rage ++++
Examen physique
Inspection de la blessure: localisation / profondeur (!! photographie)
Rechercher complications: cutanée / nerveuse / vasculaire / tendineuse
→ exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main (PMZ)
Cas particulier: examen clinique d’une plaie de main: cf item 201
Examens complémentaires
- Prélèvements locaux: systématiques si plaie profonde / pour ex. bactério
- Radiographie: pour rechercher une dent incluse / une lésion ostéo-articulaire
- Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco-régionales
Prise en charge thérapeutique (5)
Soins locaux
Lavage abondant à l’eau ou sérum physiologique / rinçage
Antisepsie: désinfection par antiseptique (Bétadine® ou Dakin®)
Parage (+/- exploration si plaie profonde): excision des tissus souillés
Cicatrisation dirigée ++ : si plaie de main / profonde / infectée / vue > 24h
Antalgique
Selon EVA: paracétamol 1g x3/j PO
Antibioprophylaxie (+++)
Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de chat..
Modalités: amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) 3x1g/J pendant 5 jours
Si allergie : doxycycline
Prévention du tétanos Vaccination complète - rappel < 5ans : rien - 5-10 ans : rappel - > 10 ans : rappel + Ig Vaccination absente ou incomplète : vaccin + Ig
Prévention de la rage
CAT pour la victime
Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti-rabique (CAR; PMZ)
En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR ++
Sérothérapie: Ig anti-rabique
Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM
CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire
NE PAS EUTHANASIER LA BÊTE PMZ
Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14
Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination
Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à Pasteur)
!! Cas particulier d’une plaie de main: exploration chirurgicale systématique (PMZ)
Au bloc / sous AG ou ALR / après infoP sur toute lésion retrouvée
Lavage et antisepsie initiale / parage: exerèse des tissus souillés
Exploration: recherche de lésions tendineuses / vasculaires / neurologiques
Recherche et ablation d’éventuels corps étrangers / cicatrisation dirigée
Au décours: immobilisation postop par orthèse puis rééducation: kiné +++
– Prévention de la rage
Généralités sur la rage
Epidémiologie
Rage quasiment éradiquée en France (dernier cas en 1998)
Mais 55 000 décès/an dans le monde / Asie et Afrique ++
!! Maladie à déclaration obligatoire (MDO) et professionnelle (MP)
Physiopathologie
Germe: virus à ARN de type lyssavirus (famille rhabdoviridae)
Transmission: par morsure / griffure / contact avec muqueuse
Réservoirs: renard / chiens / chauves-souris
Dissémination: par voie axonale rétrograde jusqu’au SNC
Diagnostic
Incubation parfois longue: de 2S à plusieurs années (vaccin +++)
1ers signes frustres puis tableau d’encéphalomyéloradiculite
Forme spastique avec hydrophobie / aérophobie (!) / hypersalivation
Evolution/Tt
Evolution rapide vers le coma puis le décès inéluctable en 7 jours…
!! Une fois les 1ers signes apparus: pas de Tt curatif: décès à 100%
Prévention de la rage
CAT pour la victime
Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti-rabique (CAR; PMZ)
En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR ++
Sérothérapie: Ig anti-rabique
Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM
CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire
Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14
Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination
Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à Pasteur)
– Autres pathologies d’inoculation
Pasteurellose
Germe: infection bactérienne à Pasteurella multocida (BGN)
Transmission: par morsure de chien/chat / incubation < 24h
Clinique: oedème local rouge et douloureux / écoulement purulent
Paraclinique: hémocultures ou ex. bactério sur prélèvement local
Tt: ABT par amoxicilline / !! maladie professionnelle (vétérinaire)
Tularémie
Germe: infection bactérienne à Francisella tularensis (BGN)
Transmission: morsure de rongeur (lièvre ++) ou de tique
Clinique: ulcération cutanée locale +/- ADP purulente
Paraclinique: sérologie
Tt: ABT: doxycycline pendant 14J
Leptospirose
Germe: leptospira = bactérie spirochète / plusieurs sous-types
Transmission: morsure de rongeur: rat +++ / zoonose ubiquitaire
Clinique
1ère phase: syndrome grippal / ictère / puis intervalle libre (2-3J)
2nde phase: syndrome hémorragique / péricardite / méningite
Paraclinique
Retentissement: rhabdomyolyse et IRA +++ / thrombopénie / ETT / PL
Positif: sérologie (ELISA) confirmée par le test de Martin et Petit
Traitement: symptomatique + ABT: pénicilline G ou A en IV pour ≥ 10J / vaccination ++
!! NPO déclaration en maladie professionnelle: égoutier / agriculteurs / vétérinaires..
Metronidazole
Espèces sensibles :
Aérobies à Gram - : Helicobacter pylori (30 %).
Anaérobies : Bacteroides fragilis, bifidobacterium (60 - 70 %), bilophila, clostridium, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, eubacterium (20 - 30 %), fusobacterium, peptostreptococcus, prevotella, porphyromonas, veillonella.
Espèces résistantes :
Aérobies à Gram + : actinomyces.
Anaérobies : mobiluncus, Propionibacterium acnes.
Activité antiparasitaire :
Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis.
Item 84
Herpès, zona, varicelle
Points importants
Herpès
- Lésion vésiculeuse « en bouquet »
- Polycyclique / érosive / douloureuse
- PI: gingivo-stomatite/ vulvo-vaginite
- Récurrence: oro-facial / génital
- Cytodiagnostic de Tzanck sur frottis
- PI 1/2: aciclovir PO 200mg x5/j 10J
- Rec/2: aciclovir PO 200mg x5/j 5J
- Tt préventif ssi ≥ 6 récurrences/an
- Facteur déclenchant
- Notion de contage
- Rechercher l’autre localisation
- HSV2 = bilan IST / éducation
- AUCUN ex. si typique/sain
- Récurrence HSV1: pas de Tt
- PI – MHD / pas d’AINS ni de talc
- Eviction scolaire
Rechercher facteur déclenchant (PMZ)
Asthénie / stress / règles
Infection intercurrente (ex: HSV1 dans PFLA: cf item 86)
Immuno-dépression: VIH / diabète / hémopathie / corticothérapie
Facteurs environnementaux: exposition UV / froid
Lésion élémentaire (3) +++
1) vésicules se regroupant « en bouquet »
2) érosions à contours polycycliques +/-
3) ulcération douloureuse et oedèmateuse
!! NPO: tout herpès doit faire rechercher les deux localisations (PMZ)
Primo-infections
à HSV 1 = gingivo-stomatite herpétique
Asymptomatique dans 90% des cas
Terrain: enfant 1 à 4 ans
Forme typique = gingivo-stomatite herpétique aiguë
= angine vésiculeuse herpétique (cf item 77)
Début brutal / fièvre 38-39ºC / ADP cervicales douloureuses
Vésicules en bouquets péri-buccaux sur fond érythémateux
Erosions polycyliques buccales recouvertes d’un enduit blanchâtre
Evolution = guérison sous traitement en 1-2 semaines
à HSV 2 (et 1) = vulvo-vaginite herpétique
Asymptomatique dans 90% des cas / !! HSV1 dans 30% des cas en fait…
Terrain: femme jeune entre 15-25ans +/- facteurs de risques (cf supra)
Forme typique chez la femme = vulvo-vaginite aiguë
Début brutal / fièvre / ADP inguinales sensibles / dysurie (cf neurotrope)
Lésions vésiculeuses / érosions arrondies polycycliques vers l’anus
Muqueuse valvulaire oedematiée / très douloureuse
Evolution = guérison sous traitement en 2-3 semaines
Récurrences
Pas de signes généraux / pas de fièvre / pas d’ADP cervicales (≠ PI !)
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif
Indications (2)
Primo-infection: confirmation virologique si PI génitale chez la femme +++
Cas particuliers: femme enceinte / ID / nouveau-né / Sd de Kaposi-Juliusberg
Récurrence typique chez sujet sain: AUCUN examen, diagnostic clinique (PMZ)
Modalités: prélèvement local sur lame pour
1) Recherche d’antigène (++)
par ELISA ou par IFD / rapide (2-3h) et simple / Se = 90%
2) Cultures virales (++)
Reste l’examen de référence mais coût et délai long: 2 à 3J
3) Cytodiagnostic de Tzanck
En cas d’urgence / rapide (30min) mais peu sensible (60%)
Recherche cellules ballonisées par effet cytopathogène du HSV
!! Ne sont pas indiqués
PCR: aucun intérêt dans le cadre des herpès cutanéo-muqueux (≠ méningite)
Sérologie: peu d’intérêt / inconstante si récurrence
ATTENTION
Pour évaluation du terrain = bilan IST
FORMES COMPLIQUÉES
Syndrome de Kaposi Juliusberg (pustulose varioliforme)
= surinfection par HSV pendant une poussée de dermatite atopique (cf item 114)
Clinique
Signes généraux: fièvre élevée / AEG marquée
Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive »
vésicules confluantes / évoluant vers la nécrose
débute au visage puis extension rapide / rarement viscérale (SdG !!)
Herpès de la femme enceinte
= risque de complications ++ (cf item 20)
Si PI en début de grossesse (Tº in utero) →
fausse couche spontanée tardive
Si récurrence ou PI en per-partum →
risque d’herpès néo-natal (cf. infra)
Herpès néo-natal
Contamination
Per partum +++ (lors du passage de la filière génitale)
Rarement in utero ou post-partum par contact avec herpès labial
Suspicion clinique
!! Herpes néo-natal: toujours symptomatique et souvent grave
>Forme cutanéo-muqueuse: lésions cutanées typiques +/- généralisées
>Forme neurologique: méningo-encéphalite / M = 15% / séquelles possibles
>Forme systémique: forme la plus grave / atteinte multi-viscérale / M: 60-80%
Confirmation paraclinique: prélèvements
Chez l’enfant: PCR HSV sang (virémie) et LCR + prélèvement local (vésicule)
Chez la mère: sérologie maternelle + prélèvement vaginal (Ag-culture)
Traitement
Prise en charge
Ambulatoire si forme typique et terrain sain
Hospitalisation si: Kaposi-Juliusberg / herpès néonatal / femme enceinte / ID
Tt curatif = anti-viral
Infection à HSV1
Primo-infection: aciclovir PO 200mg x5/j pendant 10 jours
Récurrence: AUCUN +++ (PMZ)
Infection à HSV2
Primo-infection: valaciclovir 500mg x2/j PO pendant 10 jours (ou aciclovir 200mg x5)
Récurrence: valaciclovir 500mg x2/j PO pendant 5 jours (non systématique !)
Tt symptomatique
Si PI à HSV1 (gingivo-stomatite herpétique aiguë)
Antalgique-antipyrétique / alimentation semi-liquide
Antiseptique = bains de bouche 3x/j
Si PI à HSV2 (vulvo-vaginite aiguë)
Antalgique-antipyrétique (paracétamol) +++
Antiseptique = toilette avec solution moussante 2x/j
Tt préventif
Indication
Identique dans herpès oro-facial et génital +++
si et seulement si > 6 récurrences /an (chez patient non-ID)
Modalitées
Valaciclovir (Zelitrex®) 500mg 1cp/j PO pendant 6 à 12M
(ou aciclovir 400mg x2 PO pendant 6-12M)
Mesures associées
Devant toute récurrence
Recherche et éviction du facteur déclenchant +++
Information et éducation du patient (évolution..)
Prise en charge psychologique si facteur déclenchant psychogène
Si herpès génital = mesures associées aux IST (5) (PMZ)
Sérologies [VIH / VHB / VDRL-TPHA] + gonocoque-chlamydia
Rapports sexuels protégés jusqu’à cicatrisation (2-3S) (préservatif)
Dépistage +/- Tt de tous les partenaires +++
Education du patient sur les IST
Proposer vaccination contre le VHB
Tt des formes compliquées
Syndrome de Kaposi-Juliusberg
Hospitalisation / urgence thérapeutique / VVP
Anti-viral en parentéral:
Aciclovir en IV pendant 3j puis relais PO
pour une durée totale de 10-15 jours
Herpès de la femme enceinte
Tt antiviral
si primo-infection génitale herpétique
Tt curatif: valaciclovir 500mg x2/J PO pendant 10 jours (idem hors grossesse)
puis valaciclovir prophylactique à partir de 36SA et jusqu’à l’accouchement
si récurrence génitale herpétique
Tt curatif: valaciclovir 500mg x2/J PO pendant 5J (idem hors grossesse)
!! PAS de Tt prophylactique au cours du dernier mois recommandé (CC)
Césarienne
Indiquée de façon formelle si lésions présentes au cours du travail
« A discuter » si primo-infection < 1 mois ou récurrence < 1 semaine
Non indiquée si primo-infection > 1 mois ou récurrence > 1 semaine
Herpès néonatal
Urgence thérapeutique / hospitalisation en néonatalogie
Tt curatif antiviral
>Forme cutanéo-muqueuse: aciclovir en IV pendant 2 semaines
>Forme systemique ou neuro: aciclovir en IV pendant 3 semaines
Surveillance
Clinique: disparition de l’éruption en 1 semaine sous traitement anti-viral
Varicelle
- Varicelle = vésicule / macule / croûte
- Varicelle simple = pas d’anti-viral
- kaposi-juliusberg
Examen clinique (forme typique = varicelle de l’enfant)
Interrogatoire
Terrain: enfant entre 2 et 10ans / pas d’actd de varicelle
Anamnèse: !! durée d’incubation de 14 jours / notion de contage
Phase d’invasion: 1-2j / souvent inaperçue / fébricule
Examen physique (phase d’état)
Lésions élémentaires (3+1)
1) Vésicules translucides (« goutte de rosée ») ombiliquées
2) Macules érythémateuses très prurigineuses
3) Croûtes brunâtres: tombent à ~ 8J (!! contagieux tant que croûtes)
!! co-existence de lésions d’âges différents: cf poussée successives
Topographie = généralisée et descendante
Débute au cuir chevelu (nuque) / à la face
Puis extension: tronc / membres / OGE
Respecte en général les paumes-plantes
Evolution
2 à 3 poussées en 5-10 jours
Guérison spontanée en 10-15 jours
Examens complémentaires
Indications
Forme typique sur terrain sain: AUCUN +++ (PMZ)
Indications (3): varicelle de l’adulte / ID / femme enceinte (< 20SA)
Prélèvement pour recherche d’Ag par IFD / cultures cellulaires
Cytodiagnostic de Tzanck sur frottis des lésions / PCR
Formes graves
Varicelle du nouveau-né
= éruption diffuse ulcéro-nécrotique / gravité +++
Varicelle de l’adulte
Tableau plus marqué: fièvre élevée / AEG
Eruption cutanée profuse / rechercher complication: PNEUMOPATHIE
Varicelle de l’adulte immuno-déprimé
Varicelle grave hémorragique = nécrotico-hémorragique + viscérale
Terrain: hémopathie (lymphome) / transplantés ++ / corticoïdes ou IS
Signes généraux: syndrome infectieux sévère / AEG
Signes cutanés: éruption diffuse avec vésicules hémorragiques et nécrotiques
Rechercher atteinte viscérale: ME / pneumopathie / hépatite
Complications
Surinfection bactérienne cutanée (par SGA ++)
Impétiginisation +++ : surinfection des lésions de grattage: cf item 87
Autres: abcès / fasciite nécrosante streptococcique / cellulite (dermo-hypodermite)
+/- séquelles de grattage: cicatrices parfois définitives
Pneumonie varicelleuse
!! Principale complication de la varicelle chez l’adulte (5% des cas)
Terrain: adulte / entre J2 et J6 / mais possible chez l’enfant aussi
Clinique: fièvre élevée / toux / dyspnée
Paraclinique: syndrome intersitiel à la radio thorax (= pneumopathie atypique)
Evolution: en général favorable mais risque de surinfection ou décompensation
Complications neurologiqueS
Ataxie cérébelleuse aiguë +++: enfant 2-4ans / régression spontanée sans séquelle à J15
Méningo-encéphalite varicelleuse: plus rare (au contraire de la ME herpétique ++)
Syndrome de Reye
Encéphalopathie (encéphalite aiguë) associée à une stéatose hépatique
due à une infection virale (varicelle / grippe / herpès) + aspirine
rare mais justifie l’interdiction d’aspirine pendant la phase d’état
Autres complications
Chez la femme enceinte: embyofoetopathie (ssi < 20SA) / hépatite cytolytique
A distance: la principale complications sont les cicatrices +++ / définitives
Traitement
Prise en charge
En ambulatoire si varicelle bénigne de l’enfant ou de l’adulte
Hospitalisation en urgence si forme grave de l’adulte ou ID
Education des parents / mesures hygiéniques (PMZ)
Pas d’auto-médication (3) +++
Interdiction de l’aspirine (cf Reye) et des AINS (cf surinfection)
Interdiction des topiques (pommades / talc..): favorisent la macération
Lutte contre les surinfections
Hygiène des ongles: propres et coupés courts
Si impétiginisation: ABT générale par pénicilline M (oxacilline) PO 10 jours
Tt symptomatique (3)
1) Antiseptique local: 2x/j sur lésions (savonnage à la chlorhexidine)
2) Antipyrétique: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises PO / mesures physiques
3) Anti-histaminique: si prurit important (ex: anti-H1 PO 2G: cétirizine)
Tt médicamenteux antiviral
Forme bénigne de l’enfant et de l’adulte: non indiqué (PMZ)
Indications de l’aciclovir en IV (seulement) pendant 8-10J +++
- Varicelle de l’immunodéprimé
- Varicelle compliquée (pneumopathie / encéphalite)
- Varicelle néo-natale ou ulcéro-nécrotique du nourrisson
- Varicelle de la femme enceinte dans la dernière semaine
Pour les contacts (fratrie): il n’y a AUCUNE mesure à prendre (sauf si ID)
Mesures d’hygiène: éviter tout contact avec varicelleux
Vaccination
!! non recommandé pour la population générale en France
Indications
- Professionnels de santé séronégatifs (pas d’atcd de varicelle)
- Séronégatif en contact avec des immunodéprimés (ex: fratrie de leucémique)
Attention
!! contre-indiqué chez la femme enceinte (cf vaccin vivant attenué / hCG avant)
Mesures associées
Eviction scolaire jusqu’à la chute des croûtes (mais non obligatoire sauf impétigo)
Education des parents / consignes de surveillance
Annotation du carnet de santé +++
Surveillance
Clinique: croûtes / recherche pneumopathie si adulte.
Zona
- Eruption vésiculeuse en hémi-ceinture
- Prévention APZ ssi > 50ans et < 72h
- Valaciclovir 1g x3/J PO pendant 7J
- Zona < 50ans = VIH
- Ex. ophtalmo / pommade
Facteurs de risque:
âge: zona principalement chez le sujet âgé (plus de 60ans +++)
immunodépression: infection VIH / hémopathie (LLC) / Tt immunosuppresseur
Pathologie rachidienne: tumeur / traumatisme
Physiopathologie
Zona = ganglio-radiculite postérieure: réactivation du VZV quiescent dans le ganglion
!! le zona n’est pas contagieux (≠ varicelle)
Examen clinique
Forme typique = zona intercostal de l’adulte (70% des cas)
Phase pré-éruptive (3-4 jours):
Signes généraux: fièvre / céphalées
Prodromes: douleurs à type de brûlure ou hyperesthésie / unilatérales
Phase éruptive
Lésion élémentaire
Placards érythémateux avec vésicules claires / en bouquet / douloureux
Evolution: croûtes (J5-15) puis cicatrices (achromique / hypoesthésiques)
Topographie systématisée +++
Topographie unilatérale en hémi-ceinture / radiculaire (métamérique)
!! Toute éruption vésiculeuse unilatérale doit faire suspecter un zona
Autres formes cliniques
Zonas des nerfs crâniens
1) Zona ophtalmique (du V)
Atteinte du ganglion de Gasser: nerf V (V1: branche ophtalmique)
Ex. ophtalmo en urgence: mise en jeu du pronostic fonctionnel (PMZ)
2) Zona géniculé (du VIIb)
Atteinte du ganglion de Wrisberg: nerf VIIbis (branche sensitive du facial)
Zone de Ramsay-Hunt (tympan / CAE / conque) + PFP par contiguïté
Zonas rachidiens non intercostaux
cervicaux (CBH: myosis / ptosis / énophtalmie) / des membres / sacré
Zonas chez le sujet immunodéprimé ++
Terrain: VIH / hémopathie / transplanté
Eruption sévère: bulles +/- nécrose / étendues +/- généralisée (~ // varicelle)
Si virémie: risque d’atteinte viscérale (méningo-encéphalite, pneumopathie..)
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif
Forme typique et terrain sain: AUCUN +++
Pour évaluation du terrain
!! sérologie VIH: systématique devant tout zona avant 50ans (PMZ)
Complications
Surinfection bactérienne = impétiginisation
= surinfection des lésions par staph aureus / strepto: cf item 87
Algies post-zostériennes
= Douleurs paroxystiques / intolérables / insomniantes
Si âge élevé (>70ans) et zona opthalmique surtout
!! Résistance aux antalgiques: Sd dépressif à rechercher
Complications ophtalmologiques: en cas de zona ophtalmique
Précoces: conjonctivite / kératite superficielle = bon pronostic
Tardives (rares): iridocyclite / névrite optique / kératite paralytique = graves
Récidives
Rares sauf en cas d’immunodépression (rechercher VIH si récidive +++)
Traitement
Prise en charge
En ambulatoire si zona intercostal typique sur terrain sain
Hospitalisation si immuno-déprimé (VIH) / zona ophtalmique
ATTENTION CONTAMINATION VARICELLE POSSIBLE DES AUTRES PATIENTS
!! NPO isolement du patient si hospitalisation
Tt curatif = anti-viral
Si zona intercostal bénin
Pas d’indication pour l’aciclovir à visée curative +++
Mais valaciclovir pour prévention des algies post-zostériennes
si patient > 50ans et prescription dans les 72h
Valaciclovir (Zélitrex®) 1g x3/j pendant 7 jours
Si zona ophtalmique
Valaciclovir (Zélitrex®) PO systématique 1g x3/J pendant 7 jours
Tt antiviral local associé: Zovirax® en pommade ophtalmique
Si zona chez l’ID
Aciclovir (Zovirax®) IV en urgence: 10mg/kg/8j pendant 7 jours
Tt symptomatique
Antalgiques: !! antalgiques classiques: selon EVA: niveau 1 ou 2 (cf item 66)
Local: contre surinfection: lavage +/- antiseptique (chlorhexidine moussante)
Tt des complications
Algies post-zostériennes (APZ)
Pas d’antalgiques classiques puisque neuropathiques / anti-viraux sans effets
AMM: amitryptiline (AD tricyclique) / gabapentine (AE)
Surveillance
Clinique: évolution favorable d’un zona intercostal / APZ
Fièvre typhoïde
Généralités
Germe: bactérie (BGN): salmonella typhi ou paratyphi
Transmision: oro-fécale (hygiène / alimentation ++)
Physiopathologie: symptômes par libération d’endotoxines
Pays: Asie / Afrique / Maghreb / Amérique du Sud
Diagnostic
Examen clinique
Incubation longue: 1 à 3S / patient asymptomatique
Phase d’invasion (« 1er septénaire »)
Fièvre / frisson / céphalées / douleurs abdominales
Dissociation pouls-température (bradycardie paradoxale)
“Température en plateau” malgré anti-pyrétique
Phase d’état (« 2nd septénaire »)
Diarrhée cholériforme / fétide / aspect de « jus de melon »
Obnubilation (« tuphos ») / SMG / douleurs abdominales
Eruption du tronc maculaires et angine de Duguet (ulcération du voile du palais)
Gargouillements FID caractéristiques
Rechercher une Splénomégalie
Examens complémentaires
Hémocultures (1ère semaine) et coprocultures (2ème semaine) (sur milieu spécifique)
NFS-CRP (sd inflammatoire) / BHC (hépatite cytolytique)
Remarque: sérodiagnostic de Widal et Félix: peu utile si (+)
Complications
digestives: péritonite / perforation / angiocholite / DEC
Si péritonite/perforation, faire scanner sans injection : recherche pneumopéritoine, perforation, épanchement péritonéal
hématogènes (chez asplénique ++): ostéite / cholécystite..
toxiniques: myocardite / méningite / coma / décès
Traitement
Prise en charge
Hospitalisation / en urgence/ en médecine
Isolement entérique (gant / surblouse..) (PMZ)
Voir reste des mesures à la fin
Antibiothérapie : FQ/C3G
FQ (ciprofloxacine) 500mg x2/j PO durée: 5J
ou C3G (ceftriaxone) en IV pour 7J si enfant/SdG
!! NPO hCG en pré-thérapeutique si femme jeune
Tt symptomatique
Remplissage vasculaire +++ car souvent choc hypovolémique
Réhydratation parentérale: NaCl 0.9% en IV
Antalgique-antipyrétique: paracétamol en IV
Mesures associées
!! Déclaration obligatoire à la ARS (PMZ)
Education du patient / vaccination au décours
Dépistage (coprocultures) +/- Tt des sujets contacts
Prévention = lutte contre le péril fécal +++
Voir à la fin
Surveillance
Clinique: constantes / fièvre / transit / hydratation
Répéter les coprocultures au décours: cf risque de portage sain
Fièvre Typhoïde, devant :
Tuphos
Dissociation pouls-température
Température en plateau
Gargouillements en fosse illiaque droite
Rechercher :
-Macules rosées de la base du tharax et de la partie supérieure de I’abdomen, de Ia taille d’une lentille
-Ulcération superficielle des piliers antérieurs du voile du palais/Angine de Duguet
-Splénomégalie
Mesures de santé publique
Isolement entérique +++
Isolement du patient
Désinfection du linge
Désinfection des selles
Désinfection de Ia chambre après guérison
Lavage des mains du personnel après chaque intervention auprès du malade/Solution hydro-alcoolique
Déclaration obligatoire à I’ARS +++
Coprocultures chez les compagnons de voyage
3 examens diagnostiques
Hémocultures :
A la recherche de Salmonella typhí et paratyphi A, B et C
Surtout positives la première semaine
Coprocultures positives dans 40% des cas après Ie huitième jour
Sérologie de Widal et Félix :
Sans intérêt pour la prise en charge
