Maladie Infectieuse Flashcards
Maladie des griffes du chat Germe Diagnostic Évolution Traitement
Physiopathologie
Germe: bacille Gram- (BGN) intra-cellulaire: Bartonella henselae
Transmission: par morsure ou griffure de chat / pas de contamination inter-humaine
Vecteur = puce sur le chat / chez l’homme: migration lymphatique
Diagnostic
Examen clinique (++)
Interrogatoire
Rechercher contact avec un chat devant toute ADP unilatérale du sujet jeune
Notion de contage (griffure ou morsure) / !! diagnostic ≠ avec hémopathie
Discrets signes généraux possibles: asthénie, fébricule..
Examen physique
Lésion d’inoculation
papule rouge indolore infracentimétrique au niveau de la plaie
Adénopathie +++
unilatérale / ferme / mobile / indolore ou inflammatoire
uniquement dans le territoire de drainage: une seule aire
Examens complémentaires
Aucun nécessaire pour diagnostic positif en cas de forme typique et contage
Sérologie: en 1ère intention mais faible spécificité ++
Biospie-exérèse ganglionnaire: si doute (avec une hémopathie ++)
Anapath: granulome giganto-cellulaire +/- nécrotique
IHC ou PCR confirme la présence de bartonella henselae
Diagnostics différentiels
Ceux d’une ADP isolée (cf item 291)
Infectieuse: BK (ou mycoB atypique) / pyogènes
Tumorale: hémopathie (lymphome ++) / métastase (PMZ)
Evolution
Histoire naturelle
Evolution spontanément favorable dans la grande majorité des cas
Mais peut être longue: quelques semaines à 2-3M (même si ABT ++)
Complications
fistulisation à la peau: dans 10% des cas / écoulement purulent
chez l’immuno-déprimé: angiomatose bacillaire (prolifération vasculaire)
chez le valvulopathe: endocardite infectieuses à hémocultures négatives
Traitement
Prise en charge
Ambulatoire hors formes compliquées
Antibiothérapie
Forme typique: macrolide car intra-cellulaire; azithromycine 1g/j pendant 14J
Si angiomatose bacillaire: érythromycine 2g/j pendant 3 mois
Mesures associées
Décontamination du chat contre les puces +++
Exérèse si fistulisation ou évolution traînante
Surveillance
Clinique seulement: régression progressive de l’ADP
Maladie de Lyme
Diagnostic
Évolution
Traitement
bactérie spirochète: Borrelia burgdoferi (d’où « borreliose »)
!! La maladie de Lyme est une maladie professionnelle du chasseur/bucheron
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: rechercher profession / loisir à risque (ballades en forêt ++)
Anamnèse: si non visible rechercher notion d’érythème migrant (PMZ)
Phase primaire
!! Asymptomatique dans 50% des cas / incubation: 1 à 2S après piqûre
Erythème migrant +++
macule érythémateuse à croissance centrifuge (éclaircissement central)
!! indolore et non prurigineuse / parfois associées à des ADP, myalgies..
Disparition spontanée sans séquelle en environ 3 à 4 semaines
Phase secondaire
En l’absence d’ABT / quelques semaines à plusieurs mois après l’érythème
Atteinte neurologique (« neuroborréliose »)
Tableau de méningo-radiculite / en Europe > aux US
Méningite: syndrome méningé / !! souvent apyrétique / lymphocytaire
Radiculite: syndrome neurogène périphérique (dermatome de la piqûre ++)
Atteinte nerfs crâniens: paralysie faciale périphérique le plus souvent
Atteinte rhumatologique (« arthrite de Lyme »)
Oligo-arthrite asymétrique des grosses articulations / paroxystique
En pratique: mono-arthrite du genou +++ / surtout aux US
Autres atteintes (plus rares)
cardiaque: BAV spontanément régressif (5%) / myocardite à minima
oculaire: uvéite antérieure / exceptionnellement NOIAA
cutanée: lymphocytome borrélien: nodule des oreilles, mammelon, OGE
Phase tertiaire
Manifestations tardives: ≥ 6 mois et souvent plusieurs années après contage
Atteinte neurologique: encéphalomyélite chronique / polyneuropathie sensitive
Atteinte cutanée: acrodermite chronique atrophiante / dos des mains et pieds
Atteinte rhumatologique: mono ou oligoarthrite chronique peu inflammatoire
Examens complémentaires
!! si érythème migrant typique: aucun examen
→ABT directe (CC SPILF 06) (PMZ)
Diagostic positif = sérologique
Recherche d’IgG/IgM anti-borrelia par ELISA: à confirmer par WB si (+)
Peut se faire dans le sang (atteinte articulaire) et/ou le LCR (neuroborreliose)
!! sérologie le plus souvent négatif en phase primaire (et faible en phase II)
Devant tout tableau de méningo-radiculite
Ponction lombaire pour analyse du LCR
LCR clair / pléïocytose modérée à prédominance lymphocytaire
Hyperprotéinorachie modérée (~ 1g/L) / pas d’hypoglycorachie
Ac anti-Borrelia positifs / bandes oligoclonales Ig à l’électrophorèse
LCR lymphocytaire et/ou hyperprotéinorachie / !! pas d’hypoglycorachie
Rechercher une atteinte associée
ENMG: recherche une atteinte pluri-radiculaire en cas de méningo-radiculite
ECG +/- ETT: recherche systématique d’un BAV +/- myocardite +++ (PMZ)
Diagnostics différentiels: sérologie VIH (PMZ) / recherche de BK / de blastes
Devant tout tableau d’arthrite
Ponction articulaire: arthrite inflammatoire / faire sérologie sanguine
Diagnostics différentiels devant une méningo-radiculite
Bactérienne: listériose / BK (cf item 96)
Virale: zona / VIH
Néoplasique: lymphome / leucémie aiguë (blastes au LCR)
Autres: sarcoïdose
Traitement
Prise en charge
En ambulatoire si phase primaire ou PF isolée
Hospitalisation si méningo-radiculite ou arthrite
Antibiothérapie (CC SPILF 06)
érythème migrant ou PF isolée
amoxicilline 1g x3/j PO pendant 14 à 21J
(si allergie: doxycyline 200mg PO possible)
méningo-radiculite ou myocardite
ceftriaxone 2g/j IV (ou IM) pendant 21 à 28J
arthrite
doxycycline 200mg/j PO pendant 21 à 28J
Mesures associées
Prévention du tétanos: SAT/VAT (PMZ)
Si PF: NPO [protection oculaire / occlusion / rééducation / collyre / éduP] (PMZ)
Si radiculite avec déficit moteur: NPO kinésithérapie
Déclaration en maladie professionnelle (MPI): si bûcheron
CAT en cas de morsure de tique
Ablation précoce de la tique avec une pince mais ne rien mettre dessus (pas d’éther !)
!! Pas de prophylaxie ni sérologie: surveillance simple (consulter si érythème)
Surveillance
Clinique uniquement: régression de la PF, du syndrome méningé, etc.
!! Pas de sérologie ni de PL de contrôle (CC SPILF 06)
Voyage pays tropical
Recommandations
Prévention paludisme
Prévention péril fécal
Prévention des MST
Photoprotection
Vaccinations : fièvre jaune, typhoïde, VHA
ES lariam = mefloquine
Chimiothérapie anti palustre
Troubles neuro-psy
DD avec méningite
Association avec contraception si femme jeune
Fièvre au retour d’un pays d’endémie
4 étiologies
1 PALUDISME
2 Typhoïde
3 Arbovirose (dengue, fièvre jaune) D.O.!!!
4 PI VIH, hépatite
Critères de gravité du paludisme
“Paludisme grav”
Poumon : SDRA/OAP Anémie < 7 Lactates augmentés >2mM Uro : hémoglobinurie Dynamique : collapsus Ictère/biliT >50uM Sang : hémorragie clinique Mind : conscience/sd méningé/GCS/convulsions
Glycémie < 2,2mM
Rein : IR créat > 265 uM ou diurèse < 400ml/j
Acidose
Vecteur : parasitémie > 2-4% 2 serait la nouvelle reco
Dépistage sérologique VIH
Déroulement
Indications
Indications
Après information et accord éclairé du patient (PMZ)
Dans le cadre d’un bilan IST: associer [VDRL-TPHA / VHB / VHC]
Systématique si: IST / lymphome / tuberculose / zona / infections récidivantes
Proposer si: 1ère Cs de grossesse / examen prénuptial / FdR (homosexuel, toxico..)
Modalités
ELISA pour Ac anti-VIH 1-2 sur un 1er prélèvement / 2 tests simultanés
Si tests positifs ou discordants: confirmation par WB sur le 1er + 2nd prélèvement
Si contage < 3M: PCR ARN viral ou ELISA combiné (Ag p24) à répéter à 6S
Remarque: test ELISA « combiné » avec Ag p24 désormais recommandé (HAS 08)
Annonce du résultat (cf item 1)
Modalités: par médecin prescripteur / après certitude diagnostique / empathie, etc.
Information sur: préservatif ++ / évolution / traitement / déclaration obligatoire
!! NPO dépistage des contacts et déclaration anonyme obligatoire (PMZ)
Stade VIH
Primo-infection (cat. A)
Examen clinique
Asymptomatique ++ (50%) / incubation: 15J / durée ~ 15J en général
Signes généraux: fièvre / syndrome pseudo-grippal (myalgies, asthénie)
Polyadénopathie: S2 / Gg < 1cm / mobiles / indolores / cervicaux ++
Cutanéo-muqueux: exanthème morbiliforme (maculeux) / angine-pharyngite ++
Autres: diarrhée / toux / douleur abdominale / méningite lymphocytaire, etc.
Examens complémentaires
NFS-frottis: thrombopénie (S1) / Sd mononucléosique +++ (cf item 334)
PCR ARN VIH: à partir de J10 / pic à S6 / plateau pendant 6M
Antigénémie p24: à partir de J15 / !! n’est positif que jusqu’à J30
Sérologie VIH: ELISA positif à partir de J21 (fenêtre sérologique)
Phase de latence
1) Lymphadénopathie persistante généralisée (cat. A)
adénopathies symétriques supra-centimétriques
dans ≥ 2 territoires extra-inguinaux non contigus
pendant ≥ 3 mois en dehors de toute autre pathologie
2) Formes symptomatiques (cat. B)
candidose (oro-génitale) / zona récurrent / folliculite / fièvre prolongée
leucoplasie chevelue de la langue / dermite séborrhéique de la face
prurigo / verrues / condylomes / PTI / neuropathie périphérique, etc.
Examens complémentaires
Sérologie: ELISA sur 2 prélèvements confirmés par western blot
PCR ARN VIH: évaluation de la charge virale
Phase SIDA (cat. C)
+++++
Infections opportunistes classantes
pneumocystose / toxoplasmose cérébrale / tuberculose / rétinite à CMV
M. de Kaposi / infection à mycobactérie / pneumopathies récidivantes
candidose (oesophage) / lymphome (Burkitt, cérébral) / LEMP, etc.
+++++
Examens complémentaires
PCR VIH: charge virale élevée (non indispensable)
Numération CD4: CD4 < 250/mm3 (non indispensable)
Bilan clinique + paraclinique VIH
Bilan clinique (≥ 10)
Interrogatoire
Conduites à risque: sexuelles (homosexuel / multiples) / toxico IV
Conduites addictives: tabac +++ et alcool (cf cancers) / drogues
Mode de vie: entourage / situation familiale / logement / profession
Situation socio-économique / couverture sociale / ressources
Calendrier vaccinal (VHB +++) / atcd d’IST / atcd d’hépatites
Signes fonctionnels: respiratoires / digestifs / neurologiques
Examen physique
Constantes: poids +++ / PA / mesure du TT-TH
Recherche adénopathies / hépato ou splénomégalie (!! schéma)
Examen de la peau (Kaposi) / cavité bucale (candidose, leucoplasie)
Examen des organes génitaux (OGE) (condylome, herpès, syphilis)
Information et évaluation psychologique
NPO d’informer le patient sur: le traitement / les ES / l’évolution / le pronostic
Evaluer le terrain psychologique (+/- psychiatrique) / proposer soutien
Bilan paraclinique
+++
!! NPO dépistage +/- bilan du partenaire (mais c’est le patient qui doit le prévenir)
+++
Diagnostic positif: examens immuno-virologiques (4)
1) Confirmation: 2nd prélèvement / ELISA + Western Blot (PMZ)
2) Typage lymphocytaire: taux de CD4 et rapport CD4/CD8
3) Charge virale: ARN VIH plasmatique (PCR ou autre technique)
4) Génotypage VIH (mutations, sous-types: résistances)
Recherche de co-infections et maladies opportunistes de façon systématique (6 + 1)
sérologies VHB / VHC / VHA / VDRL-TPHA
sérologies CMV (IgG) et toxoplasmose (IgG)
frottis cervico-vaginal (FCV) + examen gynéco si femme
selon contexte et/ou taux CD4
IDR tuberculine / radio thorax (si tabac, CD4 < 200/mm3)
ECG si FdR CV / FO si CD4 < 100/mm3 / parasito: EPS
Bilan pré-thérapeutique: pré-ARV (6)
-> FDR CV +++
NFS-P / TP-TCA / créatininémie / BHC (TA-GGT-PAL-bilirubine)
Glycémie à jeun / EAL (CT-LDL-HDL-TG) / lipase / BU / albumine (dénutrition)
Ostéodensitométrie (facile)
Complications des ARV
ES à l’instauration du Tt
Allergie-hypersensibilité / asthénie / céphalée..
Digestifs (nausées-vomissement / diarrhée)
ES chroniques
Lipodystrophie: anomalies de la répartition des graisses
Syndrome métabolique: dyslipidémie / insulinorésistance +/- diabète
→ risque cardio-vasculaire augmenté: à prendre en charge +++
Autres: ostéoporose / neuropathie périphérique..
Sd inflammatoire de restauration immunitaire
Réaction inflammatoire survenant à la suite de l’instauration des ARV
Reconstitution immunitaire → agravation ou révélation d’une infection
!! Ne pas démarrer les ARV avant d’avoir traité l’infection opportuniste +++
Fréquent avec BK et cryptococcose
Ttt par corticoïdes
PEC VIH
Prise en charge
Prise en charge globale (médico-psycho-sociale) et pluridisciplinaire
Au long cours en ambulatoire hors complications / avec médecin traitant
Education du patient
Observance du 1er Tt ARV = principal facteur pronostique (PMZ)
Consultations dédiées d’éducation thérapeutique et d’observance
Information sur les effets secondaires / modalités de suivi / évolution
Mesures hygiéno-diététiques
Prise en charge des FdR CV: tabac / dyslipidémie / diabète (PMZ)
Prise en charge nutritionnelle / exercice physique
!! Arrêt des conduites à risque: préservatifs (PMZ)
Tt anti-rétroviral (ARV)
Objectifs(3)
Contrôle de la réplication: charge virale indétectable (< 50 copies/mL) à +M6
Restauration immunitaire: maintenir le taux de CD4 > 500/mm3
Obtenir l’adhésion au traitement: qualité de vie et observance +++
Diminuer le risque d’infections opportunistes
Indications (YENI 10)
Patient symptomatique ou CD4 < 350/mm3: débuter »sans délai » (!! à l’IRIS)
Asymptomatique et CD4 = 350-500/mm3: ARV à débuter (sauf si patient non prêt)
Asymptomatique et CD4 > 500/mm3: ARV indiqués +++
Chez tous les VIH en pratique
Molécules
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Ex: zidovudine (AZT) / abacavir (ABC) / lamivudine (3TC)
Association: AZT + 3TC (Combivir®) / ABC + 3TC (Kivexa®)
Le plus courant désormais: ténofovir + emtricitabine (Truvada®)
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
Ex: éfavirenz (EFV, Sustiva®) / névirapine (NVP, Viramune®)
Inhibiteurs de la protéase (IP)
Ex: Lopinavir (LPV/r: Kalétra®) / sasquinavir / indinavir
!! toujours « boostés » par le ritonavir (inhibiteur enzymatique)
Modalités
En 1ère intention: 2 INTI + [1 IP boosté (++) ou 1 INNTI] / prise quotidienne PO
Exemple: ténofovir + emtricitabine (Truvada®) + lopinavir/ritonavir (Kalétra®)
Tout Tt ARV est A VIE: ne jamais arrêter +++ (PMZ)
Prophylaxie des infections opportunistes
!! La meilleur prévention reste la restauration immunitaire par les ARV
Indications: CD4 < 200/mm3 (prophylaxie I) ou prophylaxie II (+++)
Modalités: cotrimoxazole (TMP/STX): Bactrim® faible 1cp/j PO
Si allergie : pyriméthamine + dapsone +’acide folinique
Arrêt: si CD4 > 200/mm3 pendant ≥ 6 mois et charge virale indétectable
Mesures associées
Déclaration obligatoire à l’ARS et déclaration anonyme à l’INVS (séropositif ou stade SIDA) (PMZ)
Prise en charge à 100% au titre des ALD
Vaccinations (PMZ)
A faire que si CD4 > 200/mm3: attendre qu’ils remontent si taux bas
Recommandés: VHB-VHA / grippe / pneumocoque / DTP si non fait
Contre-indiqués: vaccins vivants: BCG (!! réactivation: BK) / ROR
Prise en charge socio-psychologique
Suivi avec assistante sociale (couverture: demande de CMU..)
Prise en charge addictologique si tabac-alcool-drogues
Soutien psychologique / proposer adhésion à une association
Contraception : conseiller PMA (prévention transmission)
Surveillance +++
Patient VIH sous Tt ARV
A l’initiation
Cs à J15, M1 puis 1x/3M jusqu’à charge virale indétectable
Clinique (observance; ES) / CD4 et PCR CV / NFS-BHC-créatinine
Clinique
Au long cours: 1x/3 mois (MT) et 1x/an (bilan hospitalier)
Poids / PA / FdR CV (tabac) / observance +++ / ES du Tt
Paraclinique
Fréquence: 1x/6M si CD4 > 500 ; 1x/3M si CD4 < 500
Efficacité: typage CD4/CD8 / charge virale VIH
Tolérance: NFS / BHC / créatinine / CPK +/- EAL / glycémie
Sérologies: VHB-VHC-CMV-toxo-syphilis 1x/an si négatives
Pneumocystose
Généralités
Germe = champignon (!): pneumocystis jiroveci (ex-p.carinii)
!! Infection opportuniste grave la plus fréquente chez le VIH
→ toute dyspnée fébrile chez un ID est une pneumocystose JPDC (PMZ)
Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: CD4 < 200/mm3 / pas de prophylaxie
Anamnèse: évolution subaiguë (3 semaines à 3 mois)
Signes fonctionnels
Fièvre: inconstante / modérée mais parfois élevée > 39°C
Dyspnée: d’effort puis de repos / agravation progressive
Toux: sèche / traînante (mais pas de sueurs: ≠ BK)
Examen physique
Auscultation pauvre: crépitants aux bases inconstants
Signes de gravité: détresse respiratoire / signes de choc
Examens complémentaires
Radiographie de thorax
Syndrome interstitiel (ou alvéolo-interstitiel) marqué :
Opacités diffuses bilatérales non systématisées +/- PTx
Gaz du sang
Hypoxémie parfois sévère (SdG: corticoïdes si PaO2 < 75mmHg)
Hyperventilation compensatrice: hypocapnie / alcalose
Fibroscopie avec LBA (PMZ)
APRES avoir débuté le Bactrim IV si forte suspicion ou gravité
Recherche p. jiroveci par IF ou coloration de Gomori-Grocott
!! NPO bactériologie pour rechercher BK et pneumocoque ++
Pour rechercher un diagnostic différentiel +++
BK / pneumocoque / légionnellose / MB atypique / cryptococcose
→ ECBC / hémocultures / antigénurie légionnelle-pneumocoque
Traitement
Mise en condition
Hospitalisation en urgence / en médecine ou REA si Sd
+++++
Bactrim à débuter en urgence: avant la fibroscopie-LBA (PMZ)
+++++
Tt symptomatique
Oxygénothérapie: lunette ou masque / pour SpO2 ≥ 95%
Corticothérapie: si PaO2 < 75mmHg / 1mg/kg/j PO / ↓ sur 3S
Tt curatif = ABT
Bactrim®: triméthoprime + sulfaméthoxazole = cotrimoxazole
Tt d’attaque: Bactrim® forte IV (si SdG) puis PO pendant 3S (puis relais P°)
!! NPO acide folinique (hématotoxicité): Lederfoline 5mg/j PO
Si allergie au Bactrim: pentamidine (Pentacarinat®) IV ou atovaquone
Mesures associées
Anti-rétroviraux: poursuivre si en cours / instaurer au relais à J21 sinon +++++
Prophylaxie II: Bactrim® faible 1cp/j PO au décours du Tt d’attaque (J21)
Déclaration anonyme du stade SIDA (catégorie C) à la DDASS +++
Surveillance
Clinique: constantes / signes respiratoires / tolérance du Bactrim (allergie)
Paraclinique: efficacité (RTx-GDS) / tolérance (NFS-TA-iono: K+)
Toxoplasmose cérébrale
Généralités
Germe = parasite: Toxoplasma Gondii / réactivation de kystes latents
Fréquent: cf 80% de la population générale séropositive pour la toxoplasmose
+++++
!! Tout signe neurologique chez un VIH est une toxoplasmose JPDC (PMZ)
+++++
Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: CD4 < 200/mm3 / pas de prophylaxie
Anamnèse: signes neurologiques rapidement progressifs (jours)
Signes fonctionnels
signes généraux: fièvre modérée (< 38.5°C) / inconstante (!)
HTIC: céphalée / nausée-vomissement / troubles visuels
Examen physique
Examen neuro: rechercher signe focal: déficit sensitivo-moteur, etc.
+++++
!! Rechercher une localisation extra-neurologique (10%)
Chorio-rétinite: non hémorragique au FO / ponction de CA si doute
Pulmonaire: pneumopathie intersitielle (toux / dyspnée fébrile)
Autres: cardiaque (péricardite), hépatique, musculaire, etc.
+++++
Examens complémentaires
Sérologie toxoplasmose
Elimine le diagnostic si négative mais insuffisante si positive
TDM cérébrale sans et avec injection +++ (PMZ)
Abcès = « image en cocarde »: hypodensité centrale / réhaussement périphérique
Localisation hémisphérique ++ / unique ou multiple / complications (HTIC..)
!! abcès au TDM chez patient VIH = suffit pour débuter un Tt d’épreuve +++
!! Remarque: autres examens
IRM seulement en 2nde intention si TDM négative
Biopsie stéréotaxique: à discuter si échec du Tt d’épreuve
PL: !! CI si HTIC (PMZ) / aspécifique / PCR LCR possible
Diagnostics différentiels +++
Toujours (4): lymphome / tuberculomes / abcès à pyogènes / métastases
Plus rare: ME herpétique / ME listériose / cryptococcose / LEMP
Traitement
Mise en condition
Hospitalisation / en urgence / médecin ou REA
Tt symptomatique
BZD +/- anti-épileptique si crise ou risque de comitialité
Mannitol +/- IOT si HTIC avec troubles de la conscience
Traitement curatif
Pyriméthamine (Malocide®) + sulfadiazine (Adiazine®) PO
Tt d’attaque 6 semaines puis relais à 1/2 dose prophylaxie II (Tt d’entretien)
!! NPO acide folinique (Léderfoline®) pour prévention hématotoxicité (PMZ)
Si allergie aux sulfamides (sulfadiazine)
remplacer par clindamycine (Dalacine®) en biT avec pyriméthamine
!! pas de Bactrim au décours : 1/2 dose de pyriméthamine + sulfadiazine en entretien jusqu’à cd4 > 200 pdt 6 mois
Mesures associées
Anti-rétroviraux: poursuivre si en cours / instaurer au relais à S6 sinon
Prophylaxie II: même bithérapie à 1/2 dose jusqu’à CD4 > 200 pendant ≥ 6 mois
IMPORTANT
!! NPO d’associer prophylaxie I de la pneumocystose par Bactrim® faible
Déclaration anonyme du stade SIDA (catégorie C) à la DDASS +++
Surveillance
Clinique: examen neuro / GCS / tolérance (allergie immédiate ou retardée)
Paraclinique: TDM à 3 et à 6 semaines (fin Tt d’attaque) pour efficacité
Devant une atteinte nodulaire cérébrale, on évoque :
⇒ Toxoplasmose cérébrale qui est la principale cause d’atteinte neurologique en cas de séropositivité
⇒Lymphome cérébral primitif : ppal diagnostic différentiel : Présentation clinique identique commune à tous PEIC . :
Au TDM : lésion le plus souvent unique hypodense iso ou discretement hyperdense prenant le contraste de façon homogène et intense avec œdème périlésionnel .
Traitement par radiothérapie+corticothérapie: pas de chimiothérapie contrairement au lymphome cérébral de l’immunocompétent.
Très mauvais pronostic : médiane de survie < 4 mois .
⇒ Métastase cerebral d’un LMNH (lymphome malin)
⇒ Sarcome de Kaposi
⇒ Tuberculome
⇒ Cryptococome
⇒ Nocardiose
Tableau d’encéphalite chez VIH
Devant une symptomatologie d’encéphalite = démence , on incrimine :
⇒ LEMP (LeucoEncéphalopathie Multifocale Progressive) secondaire à la réactivation du virus JC (Papovirus)
⇒ Encéphalite subaigue à HIV
⇒ Encéphalite à CMV
⇒ Virus du groupe herpès(herpès simplex, varicelle, zona) : encéphalite herpétique ne st pas + fqtes chez un sujet HIV
⇒ Neurosyphilis
Si BU négative, peut-on éliminer une infection urinaire si fièvre et IU récente
Oui
Car forte VPN
Angine
Pense bête
Etiologies
Angine érythémateuse +++ (80-90%)
Virales +++ : 70% chez l’enfant / 90% chez l’adulte (EBV, adénovirus, etc)
Bactériennes: germe = streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA)
Angine pseudo-membraneuse
EBV: mononucléose infectieuse (!! mais donne tous les types d’angine)
Diphtérie: rare mais grave: à toujours éliminer
Angine vésiculeuse
Herpangine: entérovirus (coxsackie) / syndrome « pied-main-bouche »
HSV: primo-infection à HSV 1 (gingivo-stomatite herpétique)
Autres: EBV / typhoïde (angine de Duguet)
Angine ulcéro-nécrotique
Angine de Vincent: bactérie fuso-spirillaire (bacille + spirochète)
Chancre syphilitique: dans le cadre d’une primo-infection à tréponème
Agranulocytose: médicamenteuse ou sur hémopathie (leucémie aiguë)
Examens complémentaires
Si angine érythémateuse:
calcul du score de Mac-Isaac +/- TDR (cf infra)
Test de diagnostic rapide (TDR ou « Strepta-test® ») +++ (RPC AFSSAPS 05)
Modalités: écouvillonage local / en ambulatoire / < 5min
++++
Indications
enfant < 3ans: inutile (angines quasi-toujours virales)
enfant > 3ans: systématique (pas de score de Mac Isaac)
adulte: calcul du score de Mac Isaac ; TDR si score ≥ 2
atteinte amygdalienne = 1 fièvre > 38°C = 1 ADP cervicales sensibles = 1 absence de toux = 1 âge ≥ 45 ans = -1 (âge 15-44ans = 0) \++++
Résultats Si positif: confirme l’angine à SGA → ABT / pas de culture Si négatif: élimine (à 90%) le SGA → pas d’ABT / pas de culture Remarque: faux postif par simple portage du SGA ++ (ECN 04)
Prélèvements oro-pharyngés
!! Les indications dans l’angine érythémateuse sont limitées
>avant Tt par macrolides
Macrolides seulement si allergie sévère à la pénicilline / pour ABG
(cf tous les SGA sont sensibles à l’amox mais pas aux macrolides)
>TDR négatif mais présence de facteurs de risque de RAA
-atcd personnel de RAA
-âge = 5-25ans avec:
atcd multiples d’angines à SGA
séjour en zone d’endémie de RAA (afrique / DOM-TOM)
facteurs environnementaux (promiscuité, bas niveau social)
Si angine pseudo-membraneuse: NFS / MNI-test / prélèvement si aspect diphtérie
En faveur diphtérie sujet non vacciné voyage (Europe Est – PVD) atteignent la luette adhérentes / épaisses extension sur le voile hémorragiques au contact fièvre modérée AEG ADP sous-maxillaires sensibles rhinorrhée mucopurulente
Si orientation vers diphtérie Prélèvement local en urgence +++ En périphérie de la fausse-membrane Culture: recherche corynebacterium diphteria \++++ !! Mesures de prévention (PMZ) Isolement et dépistage entourage \++++
Si angine vésiculeuse: AUCUN (sauf suspicion d’abus sexuel →bilan IST)
Si angine ulcéro-nécrotique: NFS (PMZ) + VDRL-TPHA + bilan IST + prélèvement local
Complications angine bactérienne à SGA
Si angine à SGA: risque de C° (!! mais le plus souvent favorable même sans ABT)
Complications locales
1) Phlegmon péri-amygdalien ++
anamnèse: rechercher la prise d’AINS = FdR majeur d’extension
signes fonctionnels: dysphagie intense / trismus / voix nasonée (rhinolalie)
signes physiques: refoulement controlatéral de la luette / voussure du pillier
paraclinique: NFS-CRP / prélèvement local inutile (polymicrobien)
Puis extension locale
2) Abcès rétro-pharyngé: collection purulente à l’examen
3) Cellulite cervico-faciale: le risque principal +++ (cf item 256)
Complications générales (« post-streptocciques »)
Inflammatoires (4)
- Rhumatisme articulaire aigu: arthrite et vavulopathie ++ ; chorée
- Erythème noueux /
- Néphropathie glomérulaire (SNA, cf item 264)
Toxiniques (2)
- Scarlatine: exanthème scarlatiniforme (cf item 94)
- Choc toxinique streptococcique: rare / exanthème + collapsus
Objectifs de l’antibiothérapie si SGA +++ (4)
Accélérer la disparition des symptômes (sous 24h)
Réduire la dissémination du SGA à l’entourage (non contagieux à +24H)
Eviter les complications locales (extension: phlegmon / abcès / cellulite)
Eviter les complications générales (RAA / scarlatine)
Traitement/prise en charge
Prise en charge
Angines en ambulatoire
Angine érythémateuse non compliquée (virale ou SGA)
Angine pseudo-membraneuse à EBV non compliquée
Angine vésiculeuse non compliquée (HSV ou coxsackie)
Angines à hospitaliser ATTENTION
Angine diphtérique: urgence thérapeutique: isolement (PMZ)
Angine à SGA compliquée: phlegmon (+/-) / abcès / cellulite
Gingivo-stomatite herpétique empêchant l’alimentation
Angine ulcéro-nécrotique (angine de Vincent / agranulocytose)
Tt symptomatique
Antalgique-antipyrétique: paracétamol PO
Posologie enfant: 60mg/kg/J en 4 prises (+ mesures physiques)
Posologie adulte: 1g x3 à 4/J PO
Antiseptiques locaux: chlorhexidine en bains de bouche (Hextril®)
+++++
!! AINS et corticoïdes sont contre-indiqués (PMZ)
+++++
Tt étiologique
Angine à SGA = antibiothérapie (RPC AFSSAPS 05)
probabiliste / orale / courte / active contre le SGA / !! ssi TDR positif
Posologies (!! à connaître: PMZ)
Enfant: amoxicilline 50mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours
Adulte: amoxicilline 1g x2 /j pendant 6 jours
Si allergie à la pénicilline
bénigne: C3G orale (Orélox®, cefpodoxime) 8mg/kg/j pendant 5 jours
sévère: macrolide (Zithromax®) 20mg/kg/J 3 jours (!! après prélèvement)
Angine diphtérique
Sérothérapie: sérum anti-diphtérique en IV en urgence
Antibiothérapie: pénicilline G (ou V) forte dose en IV pendant 10 jours
Angine ulcéro-nécrotique
Angine de Vincent: pénicilline V PO pendant 10J
Angine syphilitique: benzathine-péniG (Extencilline®) 2.4MUI en IM
Tt des complications
Phlegmon péri-amygdalien (4)
Hospitalisation systématique / pose VVP / !! arrêt des AINS si besoin
Drainage +++ : ponction évacuatrice à l’aiguille +/- incision pour drainage chirurgical
Antibiothérapie probabiliste: Augmentin® IV (phlegmon poly-microbien)
Amygdalectomie: bilatérale au décours ; !! à proposer au 1er épisode si C°
Amygdalectomie bilatérale: indications
- Phlegmon: dès le 1er épisode si compliqué / au 2nd sinon
- Angine à répétition: > 3 épisodes/an (ou 5 sur 2ans)
- Angine avec complication post-streptoccique (RAA)
- Hypertrophie amygdalienne obstructive (ex: SAOS)
Mesures associées
Si angine streptococcique
Education des parents +++ : importance de limiter les ABT
Observance / Consultation de contrôle si persistance > 3J
ATTENTION !! Si angine diphtérique (PMZ) Déclaration obligatoire à la DDASS (MDO) Dépistage +/- Tt de tous les sujets contact NPO vaccination du patient au décours
Surveillance
Clinique: consulter si persistance des symptômes ≥ 3J (mais pas systématique)
Paraclinique: AUCUN (pas de TDR de contrôle) en cas de SGA simple
