Maladie Infectieuse Flashcards
Maladie des griffes du chat Germe Diagnostic Évolution Traitement
Physiopathologie
Germe: bacille Gram- (BGN) intra-cellulaire: Bartonella henselae
Transmission: par morsure ou griffure de chat / pas de contamination inter-humaine
Vecteur = puce sur le chat / chez l’homme: migration lymphatique
Diagnostic
Examen clinique (++)
Interrogatoire
Rechercher contact avec un chat devant toute ADP unilatérale du sujet jeune
Notion de contage (griffure ou morsure) / !! diagnostic ≠ avec hémopathie
Discrets signes généraux possibles: asthénie, fébricule..
Examen physique
Lésion d’inoculation
papule rouge indolore infracentimétrique au niveau de la plaie
Adénopathie +++
unilatérale / ferme / mobile / indolore ou inflammatoire
uniquement dans le territoire de drainage: une seule aire
Examens complémentaires
Aucun nécessaire pour diagnostic positif en cas de forme typique et contage
Sérologie: en 1ère intention mais faible spécificité ++
Biospie-exérèse ganglionnaire: si doute (avec une hémopathie ++)
Anapath: granulome giganto-cellulaire +/- nécrotique
IHC ou PCR confirme la présence de bartonella henselae
Diagnostics différentiels
Ceux d’une ADP isolée (cf item 291)
Infectieuse: BK (ou mycoB atypique) / pyogènes
Tumorale: hémopathie (lymphome ++) / métastase (PMZ)
Evolution
Histoire naturelle
Evolution spontanément favorable dans la grande majorité des cas
Mais peut être longue: quelques semaines à 2-3M (même si ABT ++)
Complications
fistulisation à la peau: dans 10% des cas / écoulement purulent
chez l’immuno-déprimé: angiomatose bacillaire (prolifération vasculaire)
chez le valvulopathe: endocardite infectieuses à hémocultures négatives
Traitement
Prise en charge
Ambulatoire hors formes compliquées
Antibiothérapie
Forme typique: macrolide car intra-cellulaire; azithromycine 1g/j pendant 14J
Si angiomatose bacillaire: érythromycine 2g/j pendant 3 mois
Mesures associées
Décontamination du chat contre les puces +++
Exérèse si fistulisation ou évolution traînante
Surveillance
Clinique seulement: régression progressive de l’ADP
Maladie de Lyme
Diagnostic
Évolution
Traitement
bactérie spirochète: Borrelia burgdoferi (d’où « borreliose »)
!! La maladie de Lyme est une maladie professionnelle du chasseur/bucheron
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: rechercher profession / loisir à risque (ballades en forêt ++)
Anamnèse: si non visible rechercher notion d’érythème migrant (PMZ)
Phase primaire
!! Asymptomatique dans 50% des cas / incubation: 1 à 2S après piqûre
Erythème migrant +++
macule érythémateuse à croissance centrifuge (éclaircissement central)
!! indolore et non prurigineuse / parfois associées à des ADP, myalgies..
Disparition spontanée sans séquelle en environ 3 à 4 semaines
Phase secondaire
En l’absence d’ABT / quelques semaines à plusieurs mois après l’érythème
Atteinte neurologique (« neuroborréliose »)
Tableau de méningo-radiculite / en Europe > aux US
Méningite: syndrome méningé / !! souvent apyrétique / lymphocytaire
Radiculite: syndrome neurogène périphérique (dermatome de la piqûre ++)
Atteinte nerfs crâniens: paralysie faciale périphérique le plus souvent
Atteinte rhumatologique (« arthrite de Lyme »)
Oligo-arthrite asymétrique des grosses articulations / paroxystique
En pratique: mono-arthrite du genou +++ / surtout aux US
Autres atteintes (plus rares)
cardiaque: BAV spontanément régressif (5%) / myocardite à minima
oculaire: uvéite antérieure / exceptionnellement NOIAA
cutanée: lymphocytome borrélien: nodule des oreilles, mammelon, OGE
Phase tertiaire
Manifestations tardives: ≥ 6 mois et souvent plusieurs années après contage
Atteinte neurologique: encéphalomyélite chronique / polyneuropathie sensitive
Atteinte cutanée: acrodermite chronique atrophiante / dos des mains et pieds
Atteinte rhumatologique: mono ou oligoarthrite chronique peu inflammatoire
Examens complémentaires
!! si érythème migrant typique: aucun examen
→ABT directe (CC SPILF 06) (PMZ)
Diagostic positif = sérologique
Recherche d’IgG/IgM anti-borrelia par ELISA: à confirmer par WB si (+)
Peut se faire dans le sang (atteinte articulaire) et/ou le LCR (neuroborreliose)
!! sérologie le plus souvent négatif en phase primaire (et faible en phase II)
Devant tout tableau de méningo-radiculite
Ponction lombaire pour analyse du LCR
LCR clair / pléïocytose modérée à prédominance lymphocytaire
Hyperprotéinorachie modérée (~ 1g/L) / pas d’hypoglycorachie
Ac anti-Borrelia positifs / bandes oligoclonales Ig à l’électrophorèse
LCR lymphocytaire et/ou hyperprotéinorachie / !! pas d’hypoglycorachie
Rechercher une atteinte associée
ENMG: recherche une atteinte pluri-radiculaire en cas de méningo-radiculite
ECG +/- ETT: recherche systématique d’un BAV +/- myocardite +++ (PMZ)
Diagnostics différentiels: sérologie VIH (PMZ) / recherche de BK / de blastes
Devant tout tableau d’arthrite
Ponction articulaire: arthrite inflammatoire / faire sérologie sanguine
Diagnostics différentiels devant une méningo-radiculite
Bactérienne: listériose / BK (cf item 96)
Virale: zona / VIH
Néoplasique: lymphome / leucémie aiguë (blastes au LCR)
Autres: sarcoïdose
Traitement
Prise en charge
En ambulatoire si phase primaire ou PF isolée
Hospitalisation si méningo-radiculite ou arthrite
Antibiothérapie (CC SPILF 06)
érythème migrant ou PF isolée
amoxicilline 1g x3/j PO pendant 14 à 21J
(si allergie: doxycyline 200mg PO possible)
méningo-radiculite ou myocardite
ceftriaxone 2g/j IV (ou IM) pendant 21 à 28J
arthrite
doxycycline 200mg/j PO pendant 21 à 28J
Mesures associées
Prévention du tétanos: SAT/VAT (PMZ)
Si PF: NPO [protection oculaire / occlusion / rééducation / collyre / éduP] (PMZ)
Si radiculite avec déficit moteur: NPO kinésithérapie
Déclaration en maladie professionnelle (MPI): si bûcheron
CAT en cas de morsure de tique
Ablation précoce de la tique avec une pince mais ne rien mettre dessus (pas d’éther !)
!! Pas de prophylaxie ni sérologie: surveillance simple (consulter si érythème)
Surveillance
Clinique uniquement: régression de la PF, du syndrome méningé, etc.
!! Pas de sérologie ni de PL de contrôle (CC SPILF 06)
Voyage pays tropical
Recommandations
Prévention paludisme
Prévention péril fécal
Prévention des MST
Photoprotection
Vaccinations : fièvre jaune, typhoïde, VHA
ES lariam = mefloquine
Chimiothérapie anti palustre
Troubles neuro-psy
DD avec méningite
Association avec contraception si femme jeune
Fièvre au retour d’un pays d’endémie
4 étiologies
1 PALUDISME
2 Typhoïde
3 Arbovirose (dengue, fièvre jaune) D.O.!!!
4 PI VIH, hépatite
Critères de gravité du paludisme
“Paludisme grav”
Poumon : SDRA/OAP Anémie < 7 Lactates augmentés >2mM Uro : hémoglobinurie Dynamique : collapsus Ictère/biliT >50uM Sang : hémorragie clinique Mind : conscience/sd méningé/GCS/convulsions
Glycémie < 2,2mM
Rein : IR créat > 265 uM ou diurèse < 400ml/j
Acidose
Vecteur : parasitémie > 2-4% 2 serait la nouvelle reco
Dépistage sérologique VIH
Déroulement
Indications
Indications
Après information et accord éclairé du patient (PMZ)
Dans le cadre d’un bilan IST: associer [VDRL-TPHA / VHB / VHC]
Systématique si: IST / lymphome / tuberculose / zona / infections récidivantes
Proposer si: 1ère Cs de grossesse / examen prénuptial / FdR (homosexuel, toxico..)
Modalités
ELISA pour Ac anti-VIH 1-2 sur un 1er prélèvement / 2 tests simultanés
Si tests positifs ou discordants: confirmation par WB sur le 1er + 2nd prélèvement
Si contage < 3M: PCR ARN viral ou ELISA combiné (Ag p24) à répéter à 6S
Remarque: test ELISA « combiné » avec Ag p24 désormais recommandé (HAS 08)
Annonce du résultat (cf item 1)
Modalités: par médecin prescripteur / après certitude diagnostique / empathie, etc.
Information sur: préservatif ++ / évolution / traitement / déclaration obligatoire
!! NPO dépistage des contacts et déclaration anonyme obligatoire (PMZ)
Stade VIH
Primo-infection (cat. A)
Examen clinique
Asymptomatique ++ (50%) / incubation: 15J / durée ~ 15J en général
Signes généraux: fièvre / syndrome pseudo-grippal (myalgies, asthénie)
Polyadénopathie: S2 / Gg < 1cm / mobiles / indolores / cervicaux ++
Cutanéo-muqueux: exanthème morbiliforme (maculeux) / angine-pharyngite ++
Autres: diarrhée / toux / douleur abdominale / méningite lymphocytaire, etc.
Examens complémentaires
NFS-frottis: thrombopénie (S1) / Sd mononucléosique +++ (cf item 334)
PCR ARN VIH: à partir de J10 / pic à S6 / plateau pendant 6M
Antigénémie p24: à partir de J15 / !! n’est positif que jusqu’à J30
Sérologie VIH: ELISA positif à partir de J21 (fenêtre sérologique)
Phase de latence
1) Lymphadénopathie persistante généralisée (cat. A)
adénopathies symétriques supra-centimétriques
dans ≥ 2 territoires extra-inguinaux non contigus
pendant ≥ 3 mois en dehors de toute autre pathologie
2) Formes symptomatiques (cat. B)
candidose (oro-génitale) / zona récurrent / folliculite / fièvre prolongée
leucoplasie chevelue de la langue / dermite séborrhéique de la face
prurigo / verrues / condylomes / PTI / neuropathie périphérique, etc.
Examens complémentaires
Sérologie: ELISA sur 2 prélèvements confirmés par western blot
PCR ARN VIH: évaluation de la charge virale
Phase SIDA (cat. C)
+++++
Infections opportunistes classantes
pneumocystose / toxoplasmose cérébrale / tuberculose / rétinite à CMV
M. de Kaposi / infection à mycobactérie / pneumopathies récidivantes
candidose (oesophage) / lymphome (Burkitt, cérébral) / LEMP, etc.
+++++
Examens complémentaires
PCR VIH: charge virale élevée (non indispensable)
Numération CD4: CD4 < 250/mm3 (non indispensable)
Bilan clinique + paraclinique VIH
Bilan clinique (≥ 10)
Interrogatoire
Conduites à risque: sexuelles (homosexuel / multiples) / toxico IV
Conduites addictives: tabac +++ et alcool (cf cancers) / drogues
Mode de vie: entourage / situation familiale / logement / profession
Situation socio-économique / couverture sociale / ressources
Calendrier vaccinal (VHB +++) / atcd d’IST / atcd d’hépatites
Signes fonctionnels: respiratoires / digestifs / neurologiques
Examen physique
Constantes: poids +++ / PA / mesure du TT-TH
Recherche adénopathies / hépato ou splénomégalie (!! schéma)
Examen de la peau (Kaposi) / cavité bucale (candidose, leucoplasie)
Examen des organes génitaux (OGE) (condylome, herpès, syphilis)
Information et évaluation psychologique
NPO d’informer le patient sur: le traitement / les ES / l’évolution / le pronostic
Evaluer le terrain psychologique (+/- psychiatrique) / proposer soutien
Bilan paraclinique
+++
!! NPO dépistage +/- bilan du partenaire (mais c’est le patient qui doit le prévenir)
+++
Diagnostic positif: examens immuno-virologiques (4)
1) Confirmation: 2nd prélèvement / ELISA + Western Blot (PMZ)
2) Typage lymphocytaire: taux de CD4 et rapport CD4/CD8
3) Charge virale: ARN VIH plasmatique (PCR ou autre technique)
4) Génotypage VIH (mutations, sous-types: résistances)
Recherche de co-infections et maladies opportunistes de façon systématique (6 + 1)
sérologies VHB / VHC / VHA / VDRL-TPHA
sérologies CMV (IgG) et toxoplasmose (IgG)
frottis cervico-vaginal (FCV) + examen gynéco si femme
selon contexte et/ou taux CD4
IDR tuberculine / radio thorax (si tabac, CD4 < 200/mm3)
ECG si FdR CV / FO si CD4 < 100/mm3 / parasito: EPS
Bilan pré-thérapeutique: pré-ARV (6)
-> FDR CV +++
NFS-P / TP-TCA / créatininémie / BHC (TA-GGT-PAL-bilirubine)
Glycémie à jeun / EAL (CT-LDL-HDL-TG) / lipase / BU / albumine (dénutrition)
Ostéodensitométrie (facile)
Complications des ARV
ES à l’instauration du Tt
Allergie-hypersensibilité / asthénie / céphalée..
Digestifs (nausées-vomissement / diarrhée)
ES chroniques
Lipodystrophie: anomalies de la répartition des graisses
Syndrome métabolique: dyslipidémie / insulinorésistance +/- diabète
→ risque cardio-vasculaire augmenté: à prendre en charge +++
Autres: ostéoporose / neuropathie périphérique..
Sd inflammatoire de restauration immunitaire
Réaction inflammatoire survenant à la suite de l’instauration des ARV
Reconstitution immunitaire → agravation ou révélation d’une infection
!! Ne pas démarrer les ARV avant d’avoir traité l’infection opportuniste +++
Fréquent avec BK et cryptococcose
Ttt par corticoïdes
PEC VIH
Prise en charge
Prise en charge globale (médico-psycho-sociale) et pluridisciplinaire
Au long cours en ambulatoire hors complications / avec médecin traitant
Education du patient
Observance du 1er Tt ARV = principal facteur pronostique (PMZ)
Consultations dédiées d’éducation thérapeutique et d’observance
Information sur les effets secondaires / modalités de suivi / évolution
Mesures hygiéno-diététiques
Prise en charge des FdR CV: tabac / dyslipidémie / diabète (PMZ)
Prise en charge nutritionnelle / exercice physique
!! Arrêt des conduites à risque: préservatifs (PMZ)
Tt anti-rétroviral (ARV)
Objectifs(3)
Contrôle de la réplication: charge virale indétectable (< 50 copies/mL) à +M6
Restauration immunitaire: maintenir le taux de CD4 > 500/mm3
Obtenir l’adhésion au traitement: qualité de vie et observance +++
Diminuer le risque d’infections opportunistes
Indications (YENI 10)
Patient symptomatique ou CD4 < 350/mm3: débuter »sans délai » (!! à l’IRIS)
Asymptomatique et CD4 = 350-500/mm3: ARV à débuter (sauf si patient non prêt)
Asymptomatique et CD4 > 500/mm3: ARV indiqués +++
Chez tous les VIH en pratique
Molécules
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Ex: zidovudine (AZT) / abacavir (ABC) / lamivudine (3TC)
Association: AZT + 3TC (Combivir®) / ABC + 3TC (Kivexa®)
Le plus courant désormais: ténofovir + emtricitabine (Truvada®)
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
Ex: éfavirenz (EFV, Sustiva®) / névirapine (NVP, Viramune®)
Inhibiteurs de la protéase (IP)
Ex: Lopinavir (LPV/r: Kalétra®) / sasquinavir / indinavir
!! toujours « boostés » par le ritonavir (inhibiteur enzymatique)
Modalités
En 1ère intention: 2 INTI + [1 IP boosté (++) ou 1 INNTI] / prise quotidienne PO
Exemple: ténofovir + emtricitabine (Truvada®) + lopinavir/ritonavir (Kalétra®)
Tout Tt ARV est A VIE: ne jamais arrêter +++ (PMZ)
Prophylaxie des infections opportunistes
!! La meilleur prévention reste la restauration immunitaire par les ARV
Indications: CD4 < 200/mm3 (prophylaxie I) ou prophylaxie II (+++)
Modalités: cotrimoxazole (TMP/STX): Bactrim® faible 1cp/j PO
Si allergie : pyriméthamine + dapsone +’acide folinique
Arrêt: si CD4 > 200/mm3 pendant ≥ 6 mois et charge virale indétectable
Mesures associées
Déclaration obligatoire à l’ARS et déclaration anonyme à l’INVS (séropositif ou stade SIDA) (PMZ)
Prise en charge à 100% au titre des ALD
Vaccinations (PMZ)
A faire que si CD4 > 200/mm3: attendre qu’ils remontent si taux bas
Recommandés: VHB-VHA / grippe / pneumocoque / DTP si non fait
Contre-indiqués: vaccins vivants: BCG (!! réactivation: BK) / ROR
Prise en charge socio-psychologique
Suivi avec assistante sociale (couverture: demande de CMU..)
Prise en charge addictologique si tabac-alcool-drogues
Soutien psychologique / proposer adhésion à une association
Contraception : conseiller PMA (prévention transmission)
Surveillance +++
Patient VIH sous Tt ARV
A l’initiation
Cs à J15, M1 puis 1x/3M jusqu’à charge virale indétectable
Clinique (observance; ES) / CD4 et PCR CV / NFS-BHC-créatinine
Clinique
Au long cours: 1x/3 mois (MT) et 1x/an (bilan hospitalier)
Poids / PA / FdR CV (tabac) / observance +++ / ES du Tt
Paraclinique
Fréquence: 1x/6M si CD4 > 500 ; 1x/3M si CD4 < 500
Efficacité: typage CD4/CD8 / charge virale VIH
Tolérance: NFS / BHC / créatinine / CPK +/- EAL / glycémie
Sérologies: VHB-VHC-CMV-toxo-syphilis 1x/an si négatives
Pneumocystose
Généralités
Germe = champignon (!): pneumocystis jiroveci (ex-p.carinii)
!! Infection opportuniste grave la plus fréquente chez le VIH
→ toute dyspnée fébrile chez un ID est une pneumocystose JPDC (PMZ)
Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: CD4 < 200/mm3 / pas de prophylaxie
Anamnèse: évolution subaiguë (3 semaines à 3 mois)
Signes fonctionnels
Fièvre: inconstante / modérée mais parfois élevée > 39°C
Dyspnée: d’effort puis de repos / agravation progressive
Toux: sèche / traînante (mais pas de sueurs: ≠ BK)
Examen physique
Auscultation pauvre: crépitants aux bases inconstants
Signes de gravité: détresse respiratoire / signes de choc
Examens complémentaires
Radiographie de thorax
Syndrome interstitiel (ou alvéolo-interstitiel) marqué :
Opacités diffuses bilatérales non systématisées +/- PTx
Gaz du sang
Hypoxémie parfois sévère (SdG: corticoïdes si PaO2 < 75mmHg)
Hyperventilation compensatrice: hypocapnie / alcalose
Fibroscopie avec LBA (PMZ)
APRES avoir débuté le Bactrim IV si forte suspicion ou gravité
Recherche p. jiroveci par IF ou coloration de Gomori-Grocott
!! NPO bactériologie pour rechercher BK et pneumocoque ++
Pour rechercher un diagnostic différentiel +++
BK / pneumocoque / légionnellose / MB atypique / cryptococcose
→ ECBC / hémocultures / antigénurie légionnelle-pneumocoque
Traitement
Mise en condition
Hospitalisation en urgence / en médecine ou REA si Sd
+++++
Bactrim à débuter en urgence: avant la fibroscopie-LBA (PMZ)
+++++
Tt symptomatique
Oxygénothérapie: lunette ou masque / pour SpO2 ≥ 95%
Corticothérapie: si PaO2 < 75mmHg / 1mg/kg/j PO / ↓ sur 3S
Tt curatif = ABT
Bactrim®: triméthoprime + sulfaméthoxazole = cotrimoxazole
Tt d’attaque: Bactrim® forte IV (si SdG) puis PO pendant 3S (puis relais P°)
!! NPO acide folinique (hématotoxicité): Lederfoline 5mg/j PO
Si allergie au Bactrim: pentamidine (Pentacarinat®) IV ou atovaquone
Mesures associées
Anti-rétroviraux: poursuivre si en cours / instaurer au relais à J21 sinon +++++
Prophylaxie II: Bactrim® faible 1cp/j PO au décours du Tt d’attaque (J21)
Déclaration anonyme du stade SIDA (catégorie C) à la DDASS +++
Surveillance
Clinique: constantes / signes respiratoires / tolérance du Bactrim (allergie)
Paraclinique: efficacité (RTx-GDS) / tolérance (NFS-TA-iono: K+)
Toxoplasmose cérébrale
Généralités
Germe = parasite: Toxoplasma Gondii / réactivation de kystes latents
Fréquent: cf 80% de la population générale séropositive pour la toxoplasmose
+++++
!! Tout signe neurologique chez un VIH est une toxoplasmose JPDC (PMZ)
+++++
Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: CD4 < 200/mm3 / pas de prophylaxie
Anamnèse: signes neurologiques rapidement progressifs (jours)
Signes fonctionnels
signes généraux: fièvre modérée (< 38.5°C) / inconstante (!)
HTIC: céphalée / nausée-vomissement / troubles visuels
Examen physique
Examen neuro: rechercher signe focal: déficit sensitivo-moteur, etc.
+++++
!! Rechercher une localisation extra-neurologique (10%)
Chorio-rétinite: non hémorragique au FO / ponction de CA si doute
Pulmonaire: pneumopathie intersitielle (toux / dyspnée fébrile)
Autres: cardiaque (péricardite), hépatique, musculaire, etc.
+++++
Examens complémentaires
Sérologie toxoplasmose
Elimine le diagnostic si négative mais insuffisante si positive
TDM cérébrale sans et avec injection +++ (PMZ)
Abcès = « image en cocarde »: hypodensité centrale / réhaussement périphérique
Localisation hémisphérique ++ / unique ou multiple / complications (HTIC..)
!! abcès au TDM chez patient VIH = suffit pour débuter un Tt d’épreuve +++
!! Remarque: autres examens
IRM seulement en 2nde intention si TDM négative
Biopsie stéréotaxique: à discuter si échec du Tt d’épreuve
PL: !! CI si HTIC (PMZ) / aspécifique / PCR LCR possible
Diagnostics différentiels +++
Toujours (4): lymphome / tuberculomes / abcès à pyogènes / métastases
Plus rare: ME herpétique / ME listériose / cryptococcose / LEMP
Traitement
Mise en condition
Hospitalisation / en urgence / médecin ou REA
Tt symptomatique
BZD +/- anti-épileptique si crise ou risque de comitialité
Mannitol +/- IOT si HTIC avec troubles de la conscience
Traitement curatif
Pyriméthamine (Malocide®) + sulfadiazine (Adiazine®) PO
Tt d’attaque 6 semaines puis relais à 1/2 dose prophylaxie II (Tt d’entretien)
!! NPO acide folinique (Léderfoline®) pour prévention hématotoxicité (PMZ)
Si allergie aux sulfamides (sulfadiazine)
remplacer par clindamycine (Dalacine®) en biT avec pyriméthamine
!! pas de Bactrim au décours : 1/2 dose de pyriméthamine + sulfadiazine en entretien jusqu’à cd4 > 200 pdt 6 mois
Mesures associées
Anti-rétroviraux: poursuivre si en cours / instaurer au relais à S6 sinon
Prophylaxie II: même bithérapie à 1/2 dose jusqu’à CD4 > 200 pendant ≥ 6 mois
IMPORTANT
!! NPO d’associer prophylaxie I de la pneumocystose par Bactrim® faible
Déclaration anonyme du stade SIDA (catégorie C) à la DDASS +++
Surveillance
Clinique: examen neuro / GCS / tolérance (allergie immédiate ou retardée)
Paraclinique: TDM à 3 et à 6 semaines (fin Tt d’attaque) pour efficacité
Devant une atteinte nodulaire cérébrale, on évoque :
⇒ Toxoplasmose cérébrale qui est la principale cause d’atteinte neurologique en cas de séropositivité
⇒Lymphome cérébral primitif : ppal diagnostic différentiel : Présentation clinique identique commune à tous PEIC . :
Au TDM : lésion le plus souvent unique hypodense iso ou discretement hyperdense prenant le contraste de façon homogène et intense avec œdème périlésionnel .
Traitement par radiothérapie+corticothérapie: pas de chimiothérapie contrairement au lymphome cérébral de l’immunocompétent.
Très mauvais pronostic : médiane de survie < 4 mois .
⇒ Métastase cerebral d’un LMNH (lymphome malin)
⇒ Sarcome de Kaposi
⇒ Tuberculome
⇒ Cryptococome
⇒ Nocardiose
Tableau d’encéphalite chez VIH
Devant une symptomatologie d’encéphalite = démence , on incrimine :
⇒ LEMP (LeucoEncéphalopathie Multifocale Progressive) secondaire à la réactivation du virus JC (Papovirus)
⇒ Encéphalite subaigue à HIV
⇒ Encéphalite à CMV
⇒ Virus du groupe herpès(herpès simplex, varicelle, zona) : encéphalite herpétique ne st pas + fqtes chez un sujet HIV
⇒ Neurosyphilis
Si BU négative, peut-on éliminer une infection urinaire si fièvre et IU récente
Oui
Car forte VPN
Angine
Pense bête
Etiologies
Angine érythémateuse +++ (80-90%)
Virales +++ : 70% chez l’enfant / 90% chez l’adulte (EBV, adénovirus, etc)
Bactériennes: germe = streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA)
Angine pseudo-membraneuse
EBV: mononucléose infectieuse (!! mais donne tous les types d’angine)
Diphtérie: rare mais grave: à toujours éliminer
Angine vésiculeuse
Herpangine: entérovirus (coxsackie) / syndrome « pied-main-bouche »
HSV: primo-infection à HSV 1 (gingivo-stomatite herpétique)
Autres: EBV / typhoïde (angine de Duguet)
Angine ulcéro-nécrotique
Angine de Vincent: bactérie fuso-spirillaire (bacille + spirochète)
Chancre syphilitique: dans le cadre d’une primo-infection à tréponème
Agranulocytose: médicamenteuse ou sur hémopathie (leucémie aiguë)
Examens complémentaires
Si angine érythémateuse:
calcul du score de Mac-Isaac +/- TDR (cf infra)
Test de diagnostic rapide (TDR ou « Strepta-test® ») +++ (RPC AFSSAPS 05)
Modalités: écouvillonage local / en ambulatoire / < 5min
++++
Indications
enfant < 3ans: inutile (angines quasi-toujours virales)
enfant > 3ans: systématique (pas de score de Mac Isaac)
adulte: calcul du score de Mac Isaac ; TDR si score ≥ 2
atteinte amygdalienne = 1 fièvre > 38°C = 1 ADP cervicales sensibles = 1 absence de toux = 1 âge ≥ 45 ans = -1 (âge 15-44ans = 0) \++++
Résultats Si positif: confirme l’angine à SGA → ABT / pas de culture Si négatif: élimine (à 90%) le SGA → pas d’ABT / pas de culture Remarque: faux postif par simple portage du SGA ++ (ECN 04)
Prélèvements oro-pharyngés
!! Les indications dans l’angine érythémateuse sont limitées
>avant Tt par macrolides
Macrolides seulement si allergie sévère à la pénicilline / pour ABG
(cf tous les SGA sont sensibles à l’amox mais pas aux macrolides)
>TDR négatif mais présence de facteurs de risque de RAA
-atcd personnel de RAA
-âge = 5-25ans avec:
atcd multiples d’angines à SGA
séjour en zone d’endémie de RAA (afrique / DOM-TOM)
facteurs environnementaux (promiscuité, bas niveau social)
Si angine pseudo-membraneuse: NFS / MNI-test / prélèvement si aspect diphtérie
En faveur diphtérie sujet non vacciné voyage (Europe Est – PVD) atteignent la luette adhérentes / épaisses extension sur le voile hémorragiques au contact fièvre modérée AEG ADP sous-maxillaires sensibles rhinorrhée mucopurulente
Si orientation vers diphtérie Prélèvement local en urgence +++ En périphérie de la fausse-membrane Culture: recherche corynebacterium diphteria \++++ !! Mesures de prévention (PMZ) Isolement et dépistage entourage \++++
Si angine vésiculeuse: AUCUN (sauf suspicion d’abus sexuel →bilan IST)
Si angine ulcéro-nécrotique: NFS (PMZ) + VDRL-TPHA + bilan IST + prélèvement local
Complications angine bactérienne à SGA
Si angine à SGA: risque de C° (!! mais le plus souvent favorable même sans ABT)
Complications locales
1) Phlegmon péri-amygdalien ++
anamnèse: rechercher la prise d’AINS = FdR majeur d’extension
signes fonctionnels: dysphagie intense / trismus / voix nasonée (rhinolalie)
signes physiques: refoulement controlatéral de la luette / voussure du pillier
paraclinique: NFS-CRP / prélèvement local inutile (polymicrobien)
Puis extension locale
2) Abcès rétro-pharyngé: collection purulente à l’examen
3) Cellulite cervico-faciale: le risque principal +++ (cf item 256)
Complications générales (« post-streptocciques »)
Inflammatoires (4)
- Rhumatisme articulaire aigu: arthrite et vavulopathie ++ ; chorée
- Erythème noueux /
- Néphropathie glomérulaire (SNA, cf item 264)
Toxiniques (2)
- Scarlatine: exanthème scarlatiniforme (cf item 94)
- Choc toxinique streptococcique: rare / exanthème + collapsus
Objectifs de l’antibiothérapie si SGA +++ (4)
Accélérer la disparition des symptômes (sous 24h)
Réduire la dissémination du SGA à l’entourage (non contagieux à +24H)
Eviter les complications locales (extension: phlegmon / abcès / cellulite)
Eviter les complications générales (RAA / scarlatine)
Traitement/prise en charge
Prise en charge
Angines en ambulatoire
Angine érythémateuse non compliquée (virale ou SGA)
Angine pseudo-membraneuse à EBV non compliquée
Angine vésiculeuse non compliquée (HSV ou coxsackie)
Angines à hospitaliser ATTENTION
Angine diphtérique: urgence thérapeutique: isolement (PMZ)
Angine à SGA compliquée: phlegmon (+/-) / abcès / cellulite
Gingivo-stomatite herpétique empêchant l’alimentation
Angine ulcéro-nécrotique (angine de Vincent / agranulocytose)
Tt symptomatique
Antalgique-antipyrétique: paracétamol PO
Posologie enfant: 60mg/kg/J en 4 prises (+ mesures physiques)
Posologie adulte: 1g x3 à 4/J PO
Antiseptiques locaux: chlorhexidine en bains de bouche (Hextril®)
+++++
!! AINS et corticoïdes sont contre-indiqués (PMZ)
+++++
Tt étiologique
Angine à SGA = antibiothérapie (RPC AFSSAPS 05)
probabiliste / orale / courte / active contre le SGA / !! ssi TDR positif
Posologies (!! à connaître: PMZ)
Enfant: amoxicilline 50mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours
Adulte: amoxicilline 1g x2 /j pendant 6 jours
Si allergie à la pénicilline
bénigne: C3G orale (Orélox®, cefpodoxime) 8mg/kg/j pendant 5 jours
sévère: macrolide (Zithromax®) 20mg/kg/J 3 jours (!! après prélèvement)
Angine diphtérique
Sérothérapie: sérum anti-diphtérique en IV en urgence
Antibiothérapie: pénicilline G (ou V) forte dose en IV pendant 10 jours
Angine ulcéro-nécrotique
Angine de Vincent: pénicilline V PO pendant 10J
Angine syphilitique: benzathine-péniG (Extencilline®) 2.4MUI en IM
Tt des complications
Phlegmon péri-amygdalien (4)
Hospitalisation systématique / pose VVP / !! arrêt des AINS si besoin
Drainage +++ : ponction évacuatrice à l’aiguille +/- incision pour drainage chirurgical
Antibiothérapie probabiliste: Augmentin® IV (phlegmon poly-microbien)
Amygdalectomie: bilatérale au décours ; !! à proposer au 1er épisode si C°
Amygdalectomie bilatérale: indications
- Phlegmon: dès le 1er épisode si compliqué / au 2nd sinon
- Angine à répétition: > 3 épisodes/an (ou 5 sur 2ans)
- Angine avec complication post-streptoccique (RAA)
- Hypertrophie amygdalienne obstructive (ex: SAOS)
Mesures associées
Si angine streptococcique
Education des parents +++ : importance de limiter les ABT
Observance / Consultation de contrôle si persistance > 3J
ATTENTION !! Si angine diphtérique (PMZ) Déclaration obligatoire à la DDASS (MDO) Dépistage +/- Tt de tous les sujets contact NPO vaccination du patient au décours
Surveillance
Clinique: consulter si persistance des symptômes ≥ 3J (mais pas systématique)
Paraclinique: AUCUN (pas de TDR de contrôle) en cas de SGA simple
Endocardite infectieuse
Pense bête
Examen clinique
Examen neuro : emboles/abcès/anévrismes mycotiques
Recherche de la porte d’entrée
Pour diagnostic positif (2)
Hémocultures
En urgence / avant toute ABT / pdt pic fébrile / 3 plts / aérobie et anaérobie
Prévenir le labo (suspicion d’EI): milieux spécifiques et culture prolongée
!! si hémocultures négatives (5-10%): n’élimine pas le diagnostic (PMZ)
Echographies cardiaques: ETT + ETO
ETT et ETO systématiques / !! une ETT négative n’élimine pas l’endocardite
Signes positifs: végétations valvulaires +++ / fuite / mutilation valvulaire
Retentissement: mesure de la FEVG / quantifier la fuite valvulaire
Rechercher des C° : abcès ++ / rupture de cordage / autres valves / péricardite..
Pour évaluation du retentissement
NFS-CRP: syndrome inflammatoire inconstant / anémie fréquente ++
Radio thorax: recherche un OAP (syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral)
ECG de repos: recherche TdC/TdR: évoquent un abcès septal +++
Fond d’oeil: recherche de tâches de Roth (nodules cotonneux: fréquent)
Embolies septiques : bilan d’extension +++
TDM cérébrale: systématique même si pas d’anomalie neurologiques
TDM thoraco-abdomino-pelvienne: systématique (cf infarctus rénaux, etc)
Pour diagnostic étiologique: porte d’entrée (PMZ)
Prélèvements cutanés / sur KT: pour porte d’entrée cutanée
TDM sinus / panoramique dentaire: pour porte d’entrée ORL/dentaire
Coloscopie: si hémocultures positives à strepto D bovis (CCR)
+++++
En cas d’endocardite à hémocultures négatives: sérologies à demander (8)
brucellose / fièvre Q / bartonellose / Lyme (borrelia)
chlamydia / légionnella / mycoplasma / candida
+++++
Pour bilan pré-thérapeutique
Bilan préopératoire: Gpe-Rh-RAI / RTx-ECG / Cs anesthésie
!! NPO bilan du terrain: si toxico: sérologies VHC et VIH (PMZ)
Critères diagnostiques de Duke
Critères majeurs (2)
- Hémocultures positives (2 si germe typique, 3 sinon)
- ETT/ETO avec végétation ou régurgitation nouvelle
Critères mineurs (5)
- Fièvre > 38ºC
- Terrain: facteur de risque / toxicomanie
- Phénomènes vasculaires (embolie, purpura, érythème..)
- Phénomènes immunologiques (Osler, Roth, NG..)
- Hémocultures ou ETT/ETO compatibles mais non typiques
→ diagnostic d’endocardite si :
2 majeurs ou 5 mineurs ou 1 majeur + 3 mineurs
Complications
Cardiaques
IC aiguë +/- OAP: complication la plus fréquente / par fuite valvulaire
Abcès myocardique (septal ou annulaire): complication la plus grave
Troubles de la conduction: BAV sur abcès septal +++
Autres: extension locale / péricardite / myocardite..
Neurologiques
AIC sur embolie septique: TDM cérébrale et examen neuro systématique (PMZ)
Anévrisme mycotique: risque d’hémorragie méningée ou HIP (CI aux AVK +++)
Localisation septique secondaire: méningite purulente / abcès cérébral
Emboliques
Emboles septiques systémiques peuvent toucher tous les organes
Rechercher infarctus rénaux, spléniques, mésentériques: TDM TAP +++
Chez le toxico avec endocardite droite: embolie pulmonaire septique classique
Anévrismes mycotiques
Multi-factoriels (auto-immuns, emboliques, septiques)
Localisations variées: cerveau / aorte abdominale / coronaires, etc.
!! Risque hémorragique: contre-indiquent les AVK (PMZ)
Infectieuses
Générale: spondylodiscite / sepsis / sepsis sévère / choc septique
Complications loco-régionales de la porte d’entrée
Immunologiques
Dépôt de complexes immuns: NG (GNRP ++ / SN) / arthralgies
Signes extra-cardiaques: nodules de Roth / érythèmes de Janeway / FP d’Osler..
Insuffisance rénale: !! multifactorielle
NG immune / IRA du choc / infarctus rénal embolique / aminosides, etc
Décès: évolution naturelle de toute endocardite en l’absence de traitement…
Prévention de l’endocardite (I et II)
Prophylaxie de l’endocardite chez le valvulopathe (5) (PMZ)
Information du patient et du médecin traitant
Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie
Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre
En cas de prothèse valvulaire, ajouter: (cf item 105)
Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
!! Si prothèse mécanique: éducation du patient sous AVK (cf item 182)
Antibioprophylaxie (!! RPC Poly cardio 2010)
Modalités
1h avant le geste: amoxicilline 2g per os
si allergie à la pénicilline: clindamycine 600mg PO
Indications
chez les sujets a haut risque en cas d’extraction dentaire ou de chirurgie parodontale
lors de tout acte buccodentaire invasif nécessitant la manipulation de la région apicale ou gingivale dentaire
lors d’une perforation de la muqueuse orale
Abrogation des autres indications depuis 2009
Groupe A :
Atcd EI
Prothèse valvulaire
Cardiopathie congénitale cyanogène
Antibiothérapie
Probabiliste
EI valve native ou tardive (>12mois) sur prothèse
(Strepto, staph, bgn)
- augmentin + genta
- all péni : vanco + genta + ciprofloxacine
EI précoce sur prothèse
(Staph)
- vanco + genta + rifampicine
Streptocoque
Amoxicilline + genta
Staphylocoque
MétiS : oxacilline + genta
MétiR : vanco + genta
Ajout de la rifampicine si staph + prothèse
Entérocoque
Amox + genta
Si résistance genta : amox + c3g=ceftriaxone
Si allergie pénicilline :
Pareil pour tous les germes
Vanco + genta
Ajout rifampicine si prothétique ET staph
Si hemoc neg :
Valve native : amox + genta (strepto)
Valve prothétique : vanco + genta + rifam (staph)
TDMc
Recherche d’anévrisme mycotique
Si rupture d’anévrisme, hémorragie cérébrale
Impossibilité de chirurgie cardiaque si nécessaire car CEC nécessite anticoagulation.
Moyen mnémotechnique
ENDOCARDITE
Embolique : infarctus, EP, sepsis, mésentérique, splénique, rénal.
Neuro : AIC, anévrisme mycotique, méningite, abcès cérébral
Dépôt complexes immuns : NG(GNRP/SN), arthralgies
O : ETO
Cardiaque : IC, OAP, abcès septum/annulaire, tdc
Anévrisme mycotique : CI AVK
Rifampicine si valve prothétique ET staph
Disque : spondylodiscite
Insuffisance rénale : aminoside, NG immune, IRA choc, infarctus rénal embolique
TDM c + TAP
Entrée : porte d’entrée
Endocardite fongique
Indication chirurgicale en 1er lieu
Amphotericine B IV
Indications traitement chirurgical
1) choc cardiogénique : urgence < 24h
2) infection non maîtrisée : abcès, échec ATB à j7, infection fongique, BMR
3) végétation volumineuse > 10mm après un épisode embolique ou > 15mm
4) valve prothétique
EI avec hémocultures négatives : évoquer ?
Différentes portes d’entrée
Germes responsables
Streptocoques (60%): oraux / strepto D (bovis) / SGA-SGB
Staphylocoques (30%): staphylocoque aureus +++ (toxico)
BGN/entérocoques (10%): ID / toxicomanie IV / dialysé, etc.
+++++
!! si hémocultures négatives (5-10%) évoquer:
ABT ++ / germes HACEK / candida / Lyme / fièvre Q / brucellose
germes intra-cellulaires (chlamydia / mycoplasme / légionnelle)
+++++
Portes d’entrée (3)
!! à toujours rechercher (PMZ) mais identifiée dans 50% des cas..
Dentaire/ORL: la plus fréquente / streptocoques oraux +++ / SGA
Cutanée: staphylocoques (staph. aureus sur toxico / sur KT)
Digestive: entérocoque / strepto D bovis (coloscopie pour CCR ++)
Résistance des entérocoques
Résistants aux C3G
Mettre de l’amoxicilline
Piqûres/morsures
Prévention de la rage
Risques devant toute morsure / plaie
Risques infectieux
Tétanos (cf item 103)
Rage (cf infra)
Bactéries (anérobies et pyogènes) / arthrite septique
Risques traumatiques
Lésion tendineuse / nerveuse / vasculaire / ostéo-articulaire
Conséquences à long terme: raideur / déformation / impotence..
– CAT devant une morsure / plaie
Prise en charge diagnostique
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: statut vaccinal tétanos et rage (PMZ) / profession / main dominante
Anamnèse: animal responsable (connu ?/ vacciné?) / heure de la morsure / dernier repas
Signes fonctionnels: fièvre / douleur / éruption
Si animal non connu : prévention de la rage ++++
Examen physique
Inspection de la blessure: localisation / profondeur (!! photographie)
Rechercher complications: cutanée / nerveuse / vasculaire / tendineuse
→ exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main (PMZ)
Cas particulier: examen clinique d’une plaie de main: cf item 201
Examens complémentaires
- Prélèvements locaux: systématiques si plaie profonde / pour ex. bactério
- Radiographie: pour rechercher une dent incluse / une lésion ostéo-articulaire
- Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco-régionales
Prise en charge thérapeutique (5)
Soins locaux
Lavage abondant à l’eau ou sérum physiologique / rinçage
Antisepsie: désinfection par antiseptique (Bétadine® ou Dakin®)
Parage (+/- exploration si plaie profonde): excision des tissus souillés
Cicatrisation dirigée ++ : si plaie de main / profonde / infectée / vue > 24h
Antalgique
Selon EVA: paracétamol 1g x3/j PO
Antibioprophylaxie (+++)
Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de chat..
Modalités: amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) 3x1g/J pendant 5 jours
Si allergie : doxycycline
Prévention du tétanos Vaccination complète - rappel < 5ans : rien - 5-10 ans : rappel - > 10 ans : rappel + Ig Vaccination absente ou incomplète : vaccin + Ig
Prévention de la rage
CAT pour la victime
Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti-rabique (CAR; PMZ)
En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR ++
Sérothérapie: Ig anti-rabique
Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM
CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire
NE PAS EUTHANASIER LA BÊTE PMZ
Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14
Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination
Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à Pasteur)
!! Cas particulier d’une plaie de main: exploration chirurgicale systématique (PMZ)
Au bloc / sous AG ou ALR / après infoP sur toute lésion retrouvée
Lavage et antisepsie initiale / parage: exerèse des tissus souillés
Exploration: recherche de lésions tendineuses / vasculaires / neurologiques
Recherche et ablation d’éventuels corps étrangers / cicatrisation dirigée
Au décours: immobilisation postop par orthèse puis rééducation: kiné +++
– Prévention de la rage
Généralités sur la rage
Epidémiologie
Rage quasiment éradiquée en France (dernier cas en 1998)
Mais 55 000 décès/an dans le monde / Asie et Afrique ++
!! Maladie à déclaration obligatoire (MDO) et professionnelle (MP)
Physiopathologie
Germe: virus à ARN de type lyssavirus (famille rhabdoviridae)
Transmission: par morsure / griffure / contact avec muqueuse
Réservoirs: renard / chiens / chauves-souris
Dissémination: par voie axonale rétrograde jusqu’au SNC
Diagnostic
Incubation parfois longue: de 2S à plusieurs années (vaccin +++)
1ers signes frustres puis tableau d’encéphalomyéloradiculite
Forme spastique avec hydrophobie / aérophobie (!) / hypersalivation
Evolution/Tt
Evolution rapide vers le coma puis le décès inéluctable en 7 jours…
!! Une fois les 1ers signes apparus: pas de Tt curatif: décès à 100%
Prévention de la rage
CAT pour la victime
Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti-rabique (CAR; PMZ)
En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR ++
Sérothérapie: Ig anti-rabique
Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM
CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire
Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14
Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination
Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à Pasteur)
– Autres pathologies d’inoculation
Pasteurellose
Germe: infection bactérienne à Pasteurella multocida (BGN)
Transmission: par morsure de chien/chat / incubation < 24h
Clinique: oedème local rouge et douloureux / écoulement purulent
Paraclinique: hémocultures ou ex. bactério sur prélèvement local
Tt: ABT par amoxicilline / !! maladie professionnelle (vétérinaire)
Tularémie
Germe: infection bactérienne à Francisella tularensis (BGN)
Transmission: morsure de rongeur (lièvre ++) ou de tique
Clinique: ulcération cutanée locale +/- ADP purulente
Paraclinique: sérologie
Tt: ABT: doxycycline pendant 14J
Leptospirose
Germe: leptospira = bactérie spirochète / plusieurs sous-types
Transmission: morsure de rongeur: rat +++ / zoonose ubiquitaire
Clinique
1ère phase: syndrome grippal / ictère / puis intervalle libre (2-3J)
2nde phase: syndrome hémorragique / péricardite / méningite
Paraclinique
Retentissement: rhabdomyolyse et IRA +++ / thrombopénie / ETT / PL
Positif: sérologie (ELISA) confirmée par le test de Martin et Petit
Traitement: symptomatique + ABT: pénicilline G ou A en IV pour ≥ 10J / vaccination ++
!! NPO déclaration en maladie professionnelle: égoutier / agriculteurs / vétérinaires..
Metronidazole
Espèces sensibles :
Aérobies à Gram - : Helicobacter pylori (30 %).
Anaérobies : Bacteroides fragilis, bifidobacterium (60 - 70 %), bilophila, clostridium, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, eubacterium (20 - 30 %), fusobacterium, peptostreptococcus, prevotella, porphyromonas, veillonella.
Espèces résistantes :
Aérobies à Gram + : actinomyces.
Anaérobies : mobiluncus, Propionibacterium acnes.
Activité antiparasitaire :
Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis.
Item 84
Herpès, zona, varicelle
Points importants
Herpès
- Lésion vésiculeuse « en bouquet »
- Polycyclique / érosive / douloureuse
- PI: gingivo-stomatite/ vulvo-vaginite
- Récurrence: oro-facial / génital
- Cytodiagnostic de Tzanck sur frottis
- PI 1/2: aciclovir PO 200mg x5/j 10J
- Rec/2: aciclovir PO 200mg x5/j 5J
- Tt préventif ssi ≥ 6 récurrences/an
- Facteur déclenchant
- Notion de contage
- Rechercher l’autre localisation
- HSV2 = bilan IST / éducation
- AUCUN ex. si typique/sain
- Récurrence HSV1: pas de Tt
- PI – MHD / pas d’AINS ni de talc
- Eviction scolaire
Rechercher facteur déclenchant (PMZ)
Asthénie / stress / règles
Infection intercurrente (ex: HSV1 dans PFLA: cf item 86)
Immuno-dépression: VIH / diabète / hémopathie / corticothérapie
Facteurs environnementaux: exposition UV / froid
Lésion élémentaire (3) +++
1) vésicules se regroupant « en bouquet »
2) érosions à contours polycycliques +/-
3) ulcération douloureuse et oedèmateuse
!! NPO: tout herpès doit faire rechercher les deux localisations (PMZ)
Primo-infections
à HSV 1 = gingivo-stomatite herpétique
Asymptomatique dans 90% des cas
Terrain: enfant 1 à 4 ans
Forme typique = gingivo-stomatite herpétique aiguë
= angine vésiculeuse herpétique (cf item 77)
Début brutal / fièvre 38-39ºC / ADP cervicales douloureuses
Vésicules en bouquets péri-buccaux sur fond érythémateux
Erosions polycyliques buccales recouvertes d’un enduit blanchâtre
Evolution = guérison sous traitement en 1-2 semaines
à HSV 2 (et 1) = vulvo-vaginite herpétique
Asymptomatique dans 90% des cas / !! HSV1 dans 30% des cas en fait…
Terrain: femme jeune entre 15-25ans +/- facteurs de risques (cf supra)
Forme typique chez la femme = vulvo-vaginite aiguë
Début brutal / fièvre / ADP inguinales sensibles / dysurie (cf neurotrope)
Lésions vésiculeuses / érosions arrondies polycycliques vers l’anus
Muqueuse valvulaire oedematiée / très douloureuse
Evolution = guérison sous traitement en 2-3 semaines
Récurrences
Pas de signes généraux / pas de fièvre / pas d’ADP cervicales (≠ PI !)
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif
Indications (2)
Primo-infection: confirmation virologique si PI génitale chez la femme +++
Cas particuliers: femme enceinte / ID / nouveau-né / Sd de Kaposi-Juliusberg
Récurrence typique chez sujet sain: AUCUN examen, diagnostic clinique (PMZ)
Modalités: prélèvement local sur lame pour
1) Recherche d’antigène (++)
par ELISA ou par IFD / rapide (2-3h) et simple / Se = 90%
2) Cultures virales (++)
Reste l’examen de référence mais coût et délai long: 2 à 3J
3) Cytodiagnostic de Tzanck
En cas d’urgence / rapide (30min) mais peu sensible (60%)
Recherche cellules ballonisées par effet cytopathogène du HSV
!! Ne sont pas indiqués
PCR: aucun intérêt dans le cadre des herpès cutanéo-muqueux (≠ méningite)
Sérologie: peu d’intérêt / inconstante si récurrence
ATTENTION
Pour évaluation du terrain = bilan IST
FORMES COMPLIQUÉES
Syndrome de Kaposi Juliusberg (pustulose varioliforme)
= surinfection par HSV pendant une poussée de dermatite atopique (cf item 114)
Clinique
Signes généraux: fièvre élevée / AEG marquée
Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive »
vésicules confluantes / évoluant vers la nécrose
débute au visage puis extension rapide / rarement viscérale (SdG !!)
Herpès de la femme enceinte
= risque de complications ++ (cf item 20)
Si PI en début de grossesse (Tº in utero) →
fausse couche spontanée tardive
Si récurrence ou PI en per-partum →
risque d’herpès néo-natal (cf. infra)
Herpès néo-natal
Contamination
Per partum +++ (lors du passage de la filière génitale)
Rarement in utero ou post-partum par contact avec herpès labial
Suspicion clinique
!! Herpes néo-natal: toujours symptomatique et souvent grave
>Forme cutanéo-muqueuse: lésions cutanées typiques +/- généralisées
>Forme neurologique: méningo-encéphalite / M = 15% / séquelles possibles
>Forme systémique: forme la plus grave / atteinte multi-viscérale / M: 60-80%
Confirmation paraclinique: prélèvements
Chez l’enfant: PCR HSV sang (virémie) et LCR + prélèvement local (vésicule)
Chez la mère: sérologie maternelle + prélèvement vaginal (Ag-culture)
Traitement
Prise en charge
Ambulatoire si forme typique et terrain sain
Hospitalisation si: Kaposi-Juliusberg / herpès néonatal / femme enceinte / ID
Tt curatif = anti-viral
Infection à HSV1
Primo-infection: aciclovir PO 200mg x5/j pendant 10 jours
Récurrence: AUCUN +++ (PMZ)
Infection à HSV2
Primo-infection: valaciclovir 500mg x2/j PO pendant 10 jours (ou aciclovir 200mg x5)
Récurrence: valaciclovir 500mg x2/j PO pendant 5 jours (non systématique !)
Tt symptomatique
Si PI à HSV1 (gingivo-stomatite herpétique aiguë)
Antalgique-antipyrétique / alimentation semi-liquide
Antiseptique = bains de bouche 3x/j
Si PI à HSV2 (vulvo-vaginite aiguë)
Antalgique-antipyrétique (paracétamol) +++
Antiseptique = toilette avec solution moussante 2x/j
Tt préventif
Indication
Identique dans herpès oro-facial et génital +++
si et seulement si > 6 récurrences /an (chez patient non-ID)
Modalitées
Valaciclovir (Zelitrex®) 500mg 1cp/j PO pendant 6 à 12M
(ou aciclovir 400mg x2 PO pendant 6-12M)
Mesures associées
Devant toute récurrence
Recherche et éviction du facteur déclenchant +++
Information et éducation du patient (évolution..)
Prise en charge psychologique si facteur déclenchant psychogène
Si herpès génital = mesures associées aux IST (5) (PMZ)
Sérologies [VIH / VHB / VDRL-TPHA] + gonocoque-chlamydia
Rapports sexuels protégés jusqu’à cicatrisation (2-3S) (préservatif)
Dépistage +/- Tt de tous les partenaires +++
Education du patient sur les IST
Proposer vaccination contre le VHB
Tt des formes compliquées
Syndrome de Kaposi-Juliusberg
Hospitalisation / urgence thérapeutique / VVP
Anti-viral en parentéral:
Aciclovir en IV pendant 3j puis relais PO
pour une durée totale de 10-15 jours
Herpès de la femme enceinte
Tt antiviral
si primo-infection génitale herpétique
Tt curatif: valaciclovir 500mg x2/J PO pendant 10 jours (idem hors grossesse)
puis valaciclovir prophylactique à partir de 36SA et jusqu’à l’accouchement
si récurrence génitale herpétique
Tt curatif: valaciclovir 500mg x2/J PO pendant 5J (idem hors grossesse)
!! PAS de Tt prophylactique au cours du dernier mois recommandé (CC)
Césarienne
Indiquée de façon formelle si lésions présentes au cours du travail
« A discuter » si primo-infection < 1 mois ou récurrence < 1 semaine
Non indiquée si primo-infection > 1 mois ou récurrence > 1 semaine
Herpès néonatal
Urgence thérapeutique / hospitalisation en néonatalogie
Tt curatif antiviral
>Forme cutanéo-muqueuse: aciclovir en IV pendant 2 semaines
>Forme systemique ou neuro: aciclovir en IV pendant 3 semaines
Surveillance
Clinique: disparition de l’éruption en 1 semaine sous traitement anti-viral
Varicelle
- Varicelle = vésicule / macule / croûte
- Varicelle simple = pas d’anti-viral
- kaposi-juliusberg
Examen clinique (forme typique = varicelle de l’enfant)
Interrogatoire
Terrain: enfant entre 2 et 10ans / pas d’actd de varicelle
Anamnèse: !! durée d’incubation de 14 jours / notion de contage
Phase d’invasion: 1-2j / souvent inaperçue / fébricule
Examen physique (phase d’état)
Lésions élémentaires (3+1)
1) Vésicules translucides (« goutte de rosée ») ombiliquées
2) Macules érythémateuses très prurigineuses
3) Croûtes brunâtres: tombent à ~ 8J (!! contagieux tant que croûtes)
!! co-existence de lésions d’âges différents: cf poussée successives
Topographie = généralisée et descendante
Débute au cuir chevelu (nuque) / à la face
Puis extension: tronc / membres / OGE
Respecte en général les paumes-plantes
Evolution
2 à 3 poussées en 5-10 jours
Guérison spontanée en 10-15 jours
Examens complémentaires
Indications
Forme typique sur terrain sain: AUCUN +++ (PMZ)
Indications (3): varicelle de l’adulte / ID / femme enceinte (< 20SA)
Prélèvement pour recherche d’Ag par IFD / cultures cellulaires
Cytodiagnostic de Tzanck sur frottis des lésions / PCR
Formes graves
Varicelle du nouveau-né
= éruption diffuse ulcéro-nécrotique / gravité +++
Varicelle de l’adulte
Tableau plus marqué: fièvre élevée / AEG
Eruption cutanée profuse / rechercher complication: PNEUMOPATHIE
Varicelle de l’adulte immuno-déprimé
Varicelle grave hémorragique = nécrotico-hémorragique + viscérale
Terrain: hémopathie (lymphome) / transplantés ++ / corticoïdes ou IS
Signes généraux: syndrome infectieux sévère / AEG
Signes cutanés: éruption diffuse avec vésicules hémorragiques et nécrotiques
Rechercher atteinte viscérale: ME / pneumopathie / hépatite
Complications
Surinfection bactérienne cutanée (par SGA ++)
Impétiginisation +++ : surinfection des lésions de grattage: cf item 87
Autres: abcès / fasciite nécrosante streptococcique / cellulite (dermo-hypodermite)
+/- séquelles de grattage: cicatrices parfois définitives
Pneumonie varicelleuse
!! Principale complication de la varicelle chez l’adulte (5% des cas)
Terrain: adulte / entre J2 et J6 / mais possible chez l’enfant aussi
Clinique: fièvre élevée / toux / dyspnée
Paraclinique: syndrome intersitiel à la radio thorax (= pneumopathie atypique)
Evolution: en général favorable mais risque de surinfection ou décompensation
Complications neurologiqueS
Ataxie cérébelleuse aiguë +++: enfant 2-4ans / régression spontanée sans séquelle à J15
Méningo-encéphalite varicelleuse: plus rare (au contraire de la ME herpétique ++)
Syndrome de Reye
Encéphalopathie (encéphalite aiguë) associée à une stéatose hépatique
due à une infection virale (varicelle / grippe / herpès) + aspirine
rare mais justifie l’interdiction d’aspirine pendant la phase d’état
Autres complications
Chez la femme enceinte: embyofoetopathie (ssi < 20SA) / hépatite cytolytique
A distance: la principale complications sont les cicatrices +++ / définitives
Traitement
Prise en charge
En ambulatoire si varicelle bénigne de l’enfant ou de l’adulte
Hospitalisation en urgence si forme grave de l’adulte ou ID
Education des parents / mesures hygiéniques (PMZ)
Pas d’auto-médication (3) +++
Interdiction de l’aspirine (cf Reye) et des AINS (cf surinfection)
Interdiction des topiques (pommades / talc..): favorisent la macération
Lutte contre les surinfections
Hygiène des ongles: propres et coupés courts
Si impétiginisation: ABT générale par pénicilline M (oxacilline) PO 10 jours
Tt symptomatique (3)
1) Antiseptique local: 2x/j sur lésions (savonnage à la chlorhexidine)
2) Antipyrétique: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises PO / mesures physiques
3) Anti-histaminique: si prurit important (ex: anti-H1 PO 2G: cétirizine)
Tt médicamenteux antiviral
Forme bénigne de l’enfant et de l’adulte: non indiqué (PMZ)
Indications de l’aciclovir en IV (seulement) pendant 8-10J +++
- Varicelle de l’immunodéprimé
- Varicelle compliquée (pneumopathie / encéphalite)
- Varicelle néo-natale ou ulcéro-nécrotique du nourrisson
- Varicelle de la femme enceinte dans la dernière semaine
Pour les contacts (fratrie): il n’y a AUCUNE mesure à prendre (sauf si ID)
Mesures d’hygiène: éviter tout contact avec varicelleux
Vaccination
!! non recommandé pour la population générale en France
Indications
- Professionnels de santé séronégatifs (pas d’atcd de varicelle)
- Séronégatif en contact avec des immunodéprimés (ex: fratrie de leucémique)
Attention
!! contre-indiqué chez la femme enceinte (cf vaccin vivant attenué / hCG avant)
Mesures associées
Eviction scolaire jusqu’à la chute des croûtes (mais non obligatoire sauf impétigo)
Education des parents / consignes de surveillance
Annotation du carnet de santé +++
Surveillance
Clinique: croûtes / recherche pneumopathie si adulte.
Zona
- Eruption vésiculeuse en hémi-ceinture
- Prévention APZ ssi > 50ans et < 72h
- Valaciclovir 1g x3/J PO pendant 7J
- Zona < 50ans = VIH
- Ex. ophtalmo / pommade
Facteurs de risque:
âge: zona principalement chez le sujet âgé (plus de 60ans +++)
immunodépression: infection VIH / hémopathie (LLC) / Tt immunosuppresseur
Pathologie rachidienne: tumeur / traumatisme
Physiopathologie
Zona = ganglio-radiculite postérieure: réactivation du VZV quiescent dans le ganglion
!! le zona n’est pas contagieux (≠ varicelle)
Examen clinique
Forme typique = zona intercostal de l’adulte (70% des cas)
Phase pré-éruptive (3-4 jours):
Signes généraux: fièvre / céphalées
Prodromes: douleurs à type de brûlure ou hyperesthésie / unilatérales
Phase éruptive
Lésion élémentaire
Placards érythémateux avec vésicules claires / en bouquet / douloureux
Evolution: croûtes (J5-15) puis cicatrices (achromique / hypoesthésiques)
Topographie systématisée +++
Topographie unilatérale en hémi-ceinture / radiculaire (métamérique)
!! Toute éruption vésiculeuse unilatérale doit faire suspecter un zona
Autres formes cliniques
Zonas des nerfs crâniens
1) Zona ophtalmique (du V)
Atteinte du ganglion de Gasser: nerf V (V1: branche ophtalmique)
Ex. ophtalmo en urgence: mise en jeu du pronostic fonctionnel (PMZ)
2) Zona géniculé (du VIIb)
Atteinte du ganglion de Wrisberg: nerf VIIbis (branche sensitive du facial)
Zone de Ramsay-Hunt (tympan / CAE / conque) + PFP par contiguïté
Zonas rachidiens non intercostaux
cervicaux (CBH: myosis / ptosis / énophtalmie) / des membres / sacré
Zonas chez le sujet immunodéprimé ++
Terrain: VIH / hémopathie / transplanté
Eruption sévère: bulles +/- nécrose / étendues +/- généralisée (~ // varicelle)
Si virémie: risque d’atteinte viscérale (méningo-encéphalite, pneumopathie..)
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif
Forme typique et terrain sain: AUCUN +++
Pour évaluation du terrain
!! sérologie VIH: systématique devant tout zona avant 50ans (PMZ)
Complications
Surinfection bactérienne = impétiginisation
= surinfection des lésions par staph aureus / strepto: cf item 87
Algies post-zostériennes
= Douleurs paroxystiques / intolérables / insomniantes
Si âge élevé (>70ans) et zona opthalmique surtout
!! Résistance aux antalgiques: Sd dépressif à rechercher
Complications ophtalmologiques: en cas de zona ophtalmique
Précoces: conjonctivite / kératite superficielle = bon pronostic
Tardives (rares): iridocyclite / névrite optique / kératite paralytique = graves
Récidives
Rares sauf en cas d’immunodépression (rechercher VIH si récidive +++)
Traitement
Prise en charge
En ambulatoire si zona intercostal typique sur terrain sain
Hospitalisation si immuno-déprimé (VIH) / zona ophtalmique
ATTENTION CONTAMINATION VARICELLE POSSIBLE DES AUTRES PATIENTS
!! NPO isolement du patient si hospitalisation
Tt curatif = anti-viral
Si zona intercostal bénin
Pas d’indication pour l’aciclovir à visée curative +++
Mais valaciclovir pour prévention des algies post-zostériennes
si patient > 50ans et prescription dans les 72h
Valaciclovir (Zélitrex®) 1g x3/j pendant 7 jours
Si zona ophtalmique
Valaciclovir (Zélitrex®) PO systématique 1g x3/J pendant 7 jours
Tt antiviral local associé: Zovirax® en pommade ophtalmique
Si zona chez l’ID
Aciclovir (Zovirax®) IV en urgence: 10mg/kg/8j pendant 7 jours
Tt symptomatique
Antalgiques: !! antalgiques classiques: selon EVA: niveau 1 ou 2 (cf item 66)
Local: contre surinfection: lavage +/- antiseptique (chlorhexidine moussante)
Tt des complications
Algies post-zostériennes (APZ)
Pas d’antalgiques classiques puisque neuropathiques / anti-viraux sans effets
AMM: amitryptiline (AD tricyclique) / gabapentine (AE)
Surveillance
Clinique: évolution favorable d’un zona intercostal / APZ
Fièvre typhoïde
Généralités
Germe: bactérie (BGN): salmonella typhi ou paratyphi
Transmision: oro-fécale (hygiène / alimentation ++)
Physiopathologie: symptômes par libération d’endotoxines
Pays: Asie / Afrique / Maghreb / Amérique du Sud
Diagnostic
Examen clinique
Incubation longue: 1 à 3S / patient asymptomatique
Phase d’invasion (« 1er septénaire »)
Fièvre / frisson / céphalées / douleurs abdominales
Dissociation pouls-température (bradycardie paradoxale)
“Température en plateau” malgré anti-pyrétique
Phase d’état (« 2nd septénaire »)
Diarrhée cholériforme / fétide / aspect de « jus de melon »
Obnubilation (« tuphos ») / SMG / douleurs abdominales
Eruption du tronc maculaires et angine de Duguet (ulcération du voile du palais)
Gargouillements FID caractéristiques
Rechercher une Splénomégalie
Examens complémentaires
Hémocultures (1ère semaine) et coprocultures (2ème semaine) (sur milieu spécifique)
NFS-CRP (sd inflammatoire) / BHC (hépatite cytolytique)
Remarque: sérodiagnostic de Widal et Félix: peu utile si (+)
Complications
digestives: péritonite / perforation / angiocholite / DEC
Si péritonite/perforation, faire scanner sans injection : recherche pneumopéritoine, perforation, épanchement péritonéal
hématogènes (chez asplénique ++): ostéite / cholécystite..
toxiniques: myocardite / méningite / coma / décès
Traitement
Prise en charge
Hospitalisation / en urgence/ en médecine
Isolement entérique (gant / surblouse..) (PMZ)
Voir reste des mesures à la fin
Antibiothérapie : FQ/C3G
FQ (ciprofloxacine) 500mg x2/j PO durée: 5J
ou C3G (ceftriaxone) en IV pour 7J si enfant/SdG
!! NPO hCG en pré-thérapeutique si femme jeune
Tt symptomatique
Remplissage vasculaire +++ car souvent choc hypovolémique
Réhydratation parentérale: NaCl 0.9% en IV
Antalgique-antipyrétique: paracétamol en IV
Mesures associées
!! Déclaration obligatoire à la ARS (PMZ)
Education du patient / vaccination au décours
Dépistage (coprocultures) +/- Tt des sujets contacts
Prévention = lutte contre le péril fécal +++
Voir à la fin
Surveillance
Clinique: constantes / fièvre / transit / hydratation
Répéter les coprocultures au décours: cf risque de portage sain
Fièvre Typhoïde, devant :
Tuphos
Dissociation pouls-température
Température en plateau
Gargouillements en fosse illiaque droite
Rechercher :
-Macules rosées de la base du tharax et de la partie supérieure de I’abdomen, de Ia taille d’une lentille
-Ulcération superficielle des piliers antérieurs du voile du palais/Angine de Duguet
-Splénomégalie
Mesures de santé publique
Isolement entérique +++
Isolement du patient
Désinfection du linge
Désinfection des selles
Désinfection de Ia chambre après guérison
Lavage des mains du personnel après chaque intervention auprès du malade/Solution hydro-alcoolique
Déclaration obligatoire à I’ARS +++
Coprocultures chez les compagnons de voyage
3 examens diagnostiques
Hémocultures :
A la recherche de Salmonella typhí et paratyphi A, B et C
Surtout positives la première semaine
Coprocultures positives dans 40% des cas après Ie huitième jour
Sérologie de Widal et Félix :
Sans intérêt pour la prise en charge
Persistance fièvre après 7 jours d’antibiotiques
1) ttt ATB non adapté ou dose insuffisante
2) persistance de la porte d’entrée
3) abcès/complications septiques
4) inobservance
5) lymphangite sur perfusion
6) fièvre aux ATB
7) complications MTEV
Gentamicine
Antibiotique concentration dépendant
Dosage du pic : efficacité
Dosage du résiduel : toxicité
Varicelle de l’adulte
Examens à faire
Radiographie de thorax et VIH 1/2
Diagnostic positif clinique
Diagnostic biologique si immunodépression, grossesse ou doute diagnostic
Indications du traitement antiviral dans la varicelle
Immunodépression
Grossesse
Formes graves
Parasitose
– Généralités
Définition
Parasite = être vivant qui vit aux dépens d’un autre être vivant
Cycle parasitaire
Hôte définitif: héberge les formes adultes / lieu de reproduction
Hôte intermédiaire: nécessaire à la transformation des parasites
Classification des parasitoses
Protozooses (parasite = protozoaire: organisme unicellulaire)
Digestives: amoebose / giardose
Autres: paludisme / toxoplasmose / leishmaniose / cryptosporidiose, etc.
Helminthioses (parasite = helminthe: vers pluricellulaire / hyperéosinophilie ++)
Nématodes (vers ronds): ascaridiose / oxyurose / anguillulose, etc.
Cestodes (vers plats): taeniasis / échinococcose, etc.
!! Remarques:
Parasitoses digestives
liées au péril fécal: giardose / ascaridiose / amoebose
non liées au péril fécal: taeniasis / hydatidose / anguillulose
Traitements antiparasitaires
Protozooses: métronidazole ( sauf isosporose, cyclosporose, microsporidiose)
Helminthioses: nématode = albendazole / cestode = praziquantel
Lutte contre le péril fécal
Se laver les mains avant chaque repas / après chaques selles
Alimentation: laver les fruits et légumes / les peler / les cuire
Boire de l’eau purifiée ou en bouteille / assainissement
Aliments protégés (mouches) / pas de fécès comme engrais
– Giardose (Lambliase)
Généralités
Parasite: giardia intestinali / !! lambliase = giardiase = giardiose
Epidémiologie: !! la plus fréquente des protozooses digestives / cosmopolite
Contamination: oro-fécale (ingestion d’eau ou aliments souillés par des kystes)
Cycle: kystes très résistants / multiplication intestinale / élimination fécale
Diagnostic
Examen clinique
Asymptomatique dans la grande majorité des cas (90% de porteurs sains)
Troubles digestifs non spécifiques: diarrhée, douleur abdominales.. (!! apyrétiques)
Malabsorption avec stéatorrhée et diarrhée prolongée (enfant ++)
Examens complémentaires
Examen parasitologique des selles (EPS): kystes / Ag spécifiques
!! Remarque: aucun intérêt de la sérologie / pas de FOGD
Evolution
Histoire naturelle
Sans traitement: évolution paroxystique chronique
Sous traitement: guérison mais 10-30% de récidives
Complications
Malabsorption: chez l’enfant ++ / forme prolongée
Formes épidémiques: enfants dans les crèches +++
Traitement
Prise en charge ambulatoire
Antiparasitaire: métronidazole (Flagyl®) 5J PO, 2ème cure à J15 ( enfants++)
Tt symptomatique: réhydratation si diarrhée (SRO chez l’enfant)
Surveillance: EPS de contrôle à +J30 (si rechute: refaire une cure)
Prévention: lutte contre le péril fécal = hygiène (mains, eau, etc.) (PMZ)
– Téniasis
Taenia saginata
Généralités
Parasite: taenia saginata: cestode (vers plat) / « vers solitaire » (4 à 10m !)
Epidémiologie: parasitose cosmopolite / fréquente (500 000cas/an)
Contamination humaine par ingestion de viande de boeuf mal cuite
Cycle: hôte intermédiaire = boeuf / larve (cysticerce) dans muscle
Diagnostic
Examen clinique
!! le plus souvent asymptomatique +/- asthénie, hyperPNE..
Signes digestifs: prurit anal / émission d’anneaux / boulimie..
Examens complémentaires
EPS: recherche oeufs / anneaux (!! émission active hors des selles)
NFS: hyperéosinophilie inconstante / scotch test: recherche oeufs
Traitement
Prise en charge: ambulatoire
Antiparasitaire: praziquantel (Biltricide®) 10mg/kg PO prise unique
Surveillance: EPS de contrôle à +3 mois
Taenia solium
Généralités
Parasite: adulte = taenia solium (cestode aussi) / larve = cysticerce ++
Epidémiologie: peu fréquent en France / neurocysticercose dans PVD ++
1ère étiologie d’épilepsie à Madagascar
Téniase: forme digestive / contamination par ingestion de viande de porc
Cysticercose: forme tissulaire / par ingestion d’eau ou légume souillés d’oeufs
Diagnostic
Examen clinique
Téniase: parasite adulte dans l’intestin / même tableau que T. saginata
Cysticercose: larves disséminant dans les tissus: !! C° graves (cf infra)
Examens complémentaires
EPS en cas de téniasis digestive
HyperPNE + recherche d’Ac dans le LCR/sérum si cysticercose
Complications
Neurocysticercose +++
Principale cause d’épilepsie dans de nombreux pays (Madagascar ++)
!! A évoquer devant toute symptomatologie neuro au retour de voyage
Autres localisations
Oculaire (kyste intra-vitréen) / musculaire / sous-cutanée (nodules)…
Traitement
Si téniasis
Antiparasitaire: praziquantel (Biltricide®) prise unique PO
!! associer laxatif PO (risque de cysticercose si stase)
Si cysticercose
Antiparasitaire: praziquantel pendant 15J PO
!! associer Tt anti-épileptique en cas de neurocysticercose
– Ascaridiose
Généralités
Parasite: ascaris lumbrocides (nématode: vers rond) (15-35cm de long)
Epidémiologie: parasitose cosmopolite / liée au péril fécal / enfants ++
Contamination: ingestion d’eau ou légume/fruits souillés par des oeufs
Cycle parasitaire
ingestion d’oeufs puis migration par la veine porte vers les poumons
maturation puis les larves remontent par les bronches et sont dégluties (!)
Diagnostic
Examen clinique
Phase d’invasion = migration des larves
Asymptomatique +++ / sinon syndrome de Loeffler
→ toux sèche + hyperéosinophilie + opacités à la RTx
Phase d’état = ascaris adulte dans l’intestin
Asymptomatique ++ / sinon signes digestifs aspécifiques
→ douleurs abdominales / diarrhée / vomissement de vers…
Examens complémentaires
En phase d’invasion: hyperPNE à 3000/mm3 max à J21 / RTx
En phase d’état: EPS (oeufs) +/- imagerie (écho abdo, endoscopie..)
Complications
Occlusion intestinale mécanique subaiguë (véritable « paquet » de vers…)
Autres: apendicite / péritonite / acaridiose bilaire ou hépatique, etc.
Traitement
Prise en charge: ambulatoire / hospitalisation si complication
Antiparasitaire: albendazole
Tt des complications: Tt médical +/- chirurgical en cas d’occlusion aiguë
Surveillance: EPS de contrôle à 1 mois
Prévention: lutte contre le péril fécal (PMZ)
– Oxyurose
Généralités
Parasite: Enterobius vermicularis (nématode: vers rond, petit: 5-10mm)
Epidémiologie: parasitose cosmopolite / !! 1 milliards de personnes: enfants ++
Contamination: oro-fécale: mains (ongles ++) souillées à la bouche (auto-infestation)
Cycle parasitaire
ingestion d’oeufs → larve puis adulte dans intestin grêle
migration et ponte nocturne à la marge anale d’embryons (prurit)
Diagnostic
Examen clinique
Asymptomatique ++ / sinon: prurit anal nocturne (enfant +++)
Si infestation massive seulement: selles molles / insomnie / anorexie..
Examens complémentaires
Scotch-test: bande adhésive sur l’anus le matin (avant la toilette)
→ visualisation d’oeufs embryonnés (!! EPS en général négatif)
Traitement
Prise en charge: ambulatoire
Antiparasitaire
albendazole (Zentel®) ou flubendazole (Fluvermal®) en prise unique
à répéter à J15 (cf actif que sur les vers adultes et pas sur les oeufs)
Mesures associées
Traitement systématique de l’entourage (famille) recommandé ++
Couper les ongles courts / lavage de la literie / se laver les mains ++
Surveillance: scotch-test / répéter 1x/15J pendant 3M si récidives
Prévention: lutte contre péril fécal et hygiène stricte: changer la literie.. (PMZ)
– Amoebose (++)
Généralités
Parasite: Entamoeba histolytica (protozoaire) / « amoebose » = « amibiase »
Epidémiologie: fréquent (50M) / parfois grave (3ème parasitose en mortalité)
Contamination: oro-fécale: ingestion d’eau ou aliments souillés par kystes
On distingue +++
Amoebose-infection
parasite: asymptomatique / forme végétative (E. dispar)
cycle: kyste → Ehm → élimination fécale: portage et contamination
Amoebose-maladie
parasite: forme pathogène hématophage (E. histolytica )
cycle: kyste → Ehm → Ehh → dissémination par veine porte: foie, etc.
Diagnostic (amoebose-maladie)
Amoebose intestinale (colique)
Clinique
!! Diarrhée liquidienne abondante / toujours apyrétique
Parfois syndrome dysentérique avec diarrhée glairo-sanglante (20% des cas)
Paraclinique
EPS: sur 3 échantillons successifs / examen direct d’Ehh +/- coloration
Coprocultures systématiques: cf autres causes de dysenterie (cf item 302)
Amoebose hépatique (viscérale)
Clinique
Triade caractéristique: hépatomégalie / douleur HCD / fièvre élevée (39°C)
Douleur majorée à l’ébranlement hépatique / fièvre en plateau
Paraclinique
Echographie abdominale: abcès liquidien parfois multiples / hypoéchogènes
Sérologie: pour diagnostic de certitude en cas de doute (+++)
Ponction écho-guidée de l’abcès: pus « couleur chocolat » caractéristique
Diagnostic différentiel
Abcès hépatique à pyogènes +++ / faire sérologie +/- ponction
Autres localisations
Amoebose pleuro-pulmonaire (par contiguité sur abcès hépatique)
Amoebose cérébrale, cutanée, péricadite, splénique, etc.
Traitement
Amoebose-infection
Prise en charge ambulatoire / par amoebicide de contact
Ex: Intétrix® (hydroxyquinoléine) pendant 10 jours
Amoebose intestinale
Hospitalisation systématique (si syndrome dysentérique)
Amoebicide tissulaire: métronidazole (Flagyl®) PO 5J
puis amoebicide de contact: Intétrix® PO pendant 10J
Amoebose hépatique
Hospitalisation systématique / en urgence / pose VVP
Amoebicide tisulaire: métronidazole IV (puis PO) 10J
puis amoebicide de contact: Intétrix® PO pendant 10J
+/- drainage chirurgical si absence d’amélioration à 72H
Prévention
Lutte contre le péril fécal +++ (PMZ)
– Hydatidose
Généralités
Parasite: Ecchinococcus granulosus (cestode: vers plat « taenia du chien »)
Epidémiologie: cosmopolite: Maghreb, Afrique mais aussi France ++
Contamination: par ingestion d’aliments souillés (oeuf) ou par chiens
Cycle parasitaire
Hôte définitif = chien (ou autre carnivore): vers dans intestin
Hôte intermédiaire = mouton et l’homme (ou autre herbivore)
→ passage des oeufs par v. porte vers le foie +/- autres organes
Diagnostic
Kyste hydatique hépatique (60%)
Clinique
Hépatomégalie avec masse abdominale lisse / pesanteur
Parfois longtemps asymptomatique: découverte fortuite
Paraclinique
Echographie abdominale : de kyste liquidien à lésion calcifiée
Sérologie +++ : examen de référence désormais / pose le diagnostic
!! Remarque
Ponction de kyste formellement contre-indiquée (PMZ)
→ risque de dissémination +/- choc anaphylactique
Kyste hydatique pulmonaire(30%)
Clinique: asymptomatique ++ / sinon: hémoptysie, toux, dyspnée
Paraclinique: RTx: opacité ronde +/- calcifiée / en « boulet de canon »
Autres localisations
En théorie: toutes: cerveau / rate / rein, etc.
Complications
d’un kyste hydatique hépatique
fissuration: douleur abdominale (biliaire) / ictère
rupture: péritonite +/- choc anaphylactique
surinfection: abcès hépatique à pyogènes
compression
hypertension portale ou Budd-Chiari (si veines sus-hépatiques)
ictère cholestatique ou angiocholite (si voies biliaires)
Traitement
Prise en charge: hospitalisation systématique / en urgence / en chirurgie
Options thérapeutiques
1) Tt chirurgical: exérèse mais risque opératoire: ne pas léser le kyste +++
2) Tt instrumental: ponction aspiration avec réinjection de sérum (PAIR)
3) Tt médicamenteux: antiparasitaire (albendazole) possible mais long
Stratégie thérapeutique
si kyste compliqué: exérèse chirurgicale sous couvert d’albendazole
si kyste non compliqué: PAIR si symptomatique / abstention sinon
Surveillance
Suivi sérologique pour efficacité du Tt: seulement à +12 à 18M
Suivi morphologique: échographies répétées (pendant ≥ 5ans)
– A connaître: bilharziose
Généralités
Epidémiologie
!! 2ème endémie parasitaire après le paludisme / p = 200M / M = 500 000/an
Zones d’endémie: Afrique (Egypte +++) / Amérique du Sud / Asie du Sud-Est
Physiopathologie
Germe: schistosoma = trematode (vers plat non segmenté)
Hôtes: intermédiaire: mollusque d’eau douce / définitif: vertébré (dont homme)
Cycle du schistosome
Pénétration active transcutanée d’un cercaire lors de bains en eaux stagnantes
Migration vers Vx mésentériques (S. mansoni) ou vésicaux (S. haemotobium)
Ponte de 3000 oeufs/j → élimination dans selles ou urines: retour à l’eau, etc.
Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: patient originaire d’une zone endémique ou voyages ++
Signes généraux: asthénie / épisodes fébriles / anémie chronique
Examen physique
bilharziose urogénitale
Hématuries macroscopiques terminales récidivantes
Signes fonctionnels urinaires: pollakiurie / impériosité
bilharziose intestinale
Hépato-splénomégalie / douleur abdominale
Diarrrhée chronique
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif
EPU ou EPS: retrouve les oeufs de schistosoma +++
Sérologie: recherche Ag du parasite (peu indiquée)
Si EPU négative: cystoscopie pour anapath (granulomes bilharziens)
Pour évaluation du retentissement
ASP/Echo: calcifications vésicales (« vessie porcelaine »)
NFS: hyperéosinophilie (phase d’invasion) +/- anémie modérée
Cystoscopie ou rectoscopie: bilan des complications
Complications
vésicales: IU récidivantes / transformation: cancer épidermoïde vésical (cf item 160bis)
urétéro-néphro: sténose urétérale / PNC / hydronéphrose puis IRC
génitales: hémospermie / épididymite (H) – métrorragies (F)
hépatiques: cirrhose et surtout HTP +++
Traitement
Prise en charge: en ambulatoire hors complication
Tt curatif = antiparasitaire
Praziquantel (Biltricide®; cf cestode) PO en prise unique
Efficace mais ne prévient pas la reinfection = importances des MHD +++
Prévention et MHD (PMZ)
Prévention individuelle
Ne pas se baigner dans les eaux douces stagnantes +++
Prévention collective
Dépistage et Tt dans les zones d’endémies
Lutte anti-mollusques dans les eaux douces
Surveillance
Clinique: arrêt des hématuries / douleurs abdominales-transit
Au long cours: cf risque de réinfestation et complication (cancer ++)
Fièvre chez un immunodeprimé
- Neutropénie / VIH / asplénie-hypo γ
- SdG: terrain / étiologie / C° / sepsis
- SRIS / sepsis sévère / choc septique
- HémoC: périphérie + KTc simultané
- Ville: Augmentin + ciprofloxacine PO
- Tazocilline + aminoside +/- vanco IV
- VIH: CD4 / RTx / Ag / hémoC / BK
- Dyspnée: pneumocystose / PAC / BK
- Neuro: toxoplasmose / méningite B.
- Asplénie: pneumocoque: C3G IV +++
- Recherche de signes de gravité
- Recherche d’une porte d’entrée
- Hémocultures +/- ablation KTc
- Si ambulatoire: contrôle à 48H
- Si hôpital: isolement protecteur
- VIH: pneumocystose / toxo.
- Fièvre chez asplénique = C3G
- Asplénie: reprendre prophylaxie
– Généralités
Définitions
**
Fièvre chez l’ID: T > 38.3°C (1x) ou T > 38°C pendant ≥ 1h (2prises à 1h d’intervalle)
!! infections = 1ère cause de morbi-mortalité chez les ID
!!Toute fièvre chez l’ID est une URGENCE
3 types de déficits immunitaires (cf item 115)
1) Déficit de phagocytose = neutropénie
- aplasie post-chimiothérapie +++ (cf item 141)
- agranulocytose médicamenteuses (immuno allergique = isolée, toxicité médullaire = pancytopénie)
2) Déficit de l’immunité cellulaire
- Infection par VIH +++ (cf item 85)
- Transplanté d’organe (cf item 127)
- Allogreffe de moelle
3) Déficit de l’immunité humorale
- Asplénisme (splénectomisé / drépanocytaire) cf item 332
- Hypo-gamma acquise: hémopathie (LLC) / perte d’Ig (SN, MICI)
- Hypo-gamma congénital: déficit immun commun variable (DICV)
- Déficit du complément: par consommation (LED) / congénital
– Fièvre chez un neutropénique
Etiologies à évoquer
!! Germe non retrouvé dans 70% des cas / bactériennes ++ (BGN, CG+)
cathéter
staph blanc ou doré / BGN / candida
peau (cellulite)
staph doré / streptocoque / pseudomonas
pneumopathie
klebsielle / pseudomonas / pneumocoque
digestif/stomato
entéroB / strepto / anaérobies / candida
Prise en charge diagnostique
!! Neutropénie = absence de réaction inflammatoire purulente
Examen clinique
1) SdG 2) porte d’entrée 3) KT central
Recherche de signes de gravité (PMZ)
liés au terrain: profondeur et durée de la neutropénie / comorbidités
liés à l’étiologie: purpura fulminans / syndrome méningé / souffle
liés au retentissement: déshydratation / syndrome confusionnel
liés à un sepsis: SRIS / sepsis sévère / choc septique (cf item 104)
Recherche d’une porte d’entrée (PMZ)
Ex. cutané (érythème-folliculite) / pulmonaire (crépitants) / cardio (souffle)
Ex. ORL (angine) / ex. stomato (abcès/mucite) / ex. abdo (défense/TR déconseillé)
Ex. d’un éventuel KT central (KTC ou PAC): signes inflammatoires
Examens complémentaires
Bilan systématique devant toute neutropénie fébrile (4) +++
1)Hémocultures quantitatives: en périphérie et sur le KTC en simultané (PMZ)
→ mesure du délai différentiel de positivité (ILC si > 2h = ablation)
2) BU avec ECBU systématique (!! pas de leucocyturie en général)
3) Radiographie thorax (!! absence fréquente de foyer: « pas de pus »)
4) Retentissement: NFS-CRP (+/- pro-calcitonine) / iono-créat / BHC / TP-TCA
Bilan selon contexte clinique
s. respiratoires: BMR / antigénuries (Pc/Lg) / ECBC +/- LBA
s. cutanés: prélèvements locaux (au niveau de KTC ++)
s. neurologiques: ponction lombaire systématique
s. digestifs: coprocultures
En cas de suspicion d’aspergillose invasive
-> TDM thoracique
infiltrat alvéolaire nodulaire (en verre dépoli)
signe du halo (nodule dense au centre +/- excavé)
-> Ag aspergillaire: pour confirmation et surtout suivi pendant aplasie
-> Sérologie aspergillaire
-> Fibroscopie: pour prélèvement local (filaments au direct / culture: Sabouraud)
!! Complication: hémorragie intra-alvéolaire par érosion vasculaire→ hémoptysie souvent grave
Prise en charge thérapeutique
Modalités
Dans le cadre d’une aplasie fébrile post-chimiothérapie (toxique)
Hospitalisation (!! en pratique aux ECN: aplasie fébrile = hospitalisation / PMZ)
isolement protecteur (gants / surblouse / chambre seul)
!! ablation du KT central en urgence si suspicion (PMZ)
!! Remarque: en cas de PAC ou KT central présent, points importants (4)
Recherche de signes inflammatoires locaux cutanés
Hémocultures simultanées en périphérie et sur KTc
Toujours discuter l’ablation de la chambre si doute
ABT anti-staph: ajout de la vancomycine à la biABT
Antibiothérapie +++
systématique et en urgence
En cas de prise en charge hospitalière (+++)
bi ou triABT / probabiliste / IV / active sur pyocyanique et staph méti-R
consensus: Tazocilline® + aminoside +/- vancomycine si KTC suspect
adapatation II à l’ABG / relais à +48h / poursuivre jusqu’à sortie d’aplasie (arrêt quand sortie d’aplasie)
En cas de fièvre persistante
à 48H ou point d’entré cutanée: ajout vancomycine contre staph MétiR
à 72H ou malgré vancomycine: ajout anti-fongique systémique (voriconazole)
Tt symptomatique
- Antalgique-antipyrétique: paracétamol 3g/j PO ou IV si hospitalisation
- Tt d’un sepsis sévère: remplissage / vasopresseur (noradrénaline): cf item 104
- GM-CSF: inutile en curatif mais à discuter en préventif pour la prochaine cure
Tt étiologique
!! NPO le Tt de la porte d’entrée si foyer retrouvé (PMZ)
Mesures associées
Bains de bouches: pour prévention de la candidose buccale
En cas de prise en charge ambulatoire +++ (PMZ)
Ordonnance: NFS à +48h (+/- hémocultures / ECBU / RTx)
Education du patient: Cs en urgence si la fièvre s’aggrave
Surveillance +++
Clinique: Cs de contrôle indispensable à +48H si ambulatoire / constantes
Paraclinique: NFS à +48H +/- répétés
CAT en cas d’évolution défavorable
Reprendre bilan clinique et paraclinique (TDM TAP + Ag aspergillaire)
Ajout vancomycine puis antifongique (amphotéricine B liposomale ou voriconazole) puis antiviral
!! Remarque:
Fièvre d’aplasie persistante sous ABT + apparition d’une toux sèche
→ évoquer une aspergillose invasive: antifongique (variconazole) en urgence
– Fièvre chez un patient VIH
1) Signes respiratoires fébriles
Etiologies à évoquer
Pneumocystose (JPDC: PMZ) PAC à pneumocoque (le plus fréquent) Tuberculose pulmonaire (ou miliaire) PAC atypiques: légionnellose / chlamydia Autres: mycobactérie atypique / CMV / toxo..
Bilan paraclinique de 1ère intention
Pour évaluation de la gravité
Numération CD4 +++
Hémocultures en urgence
Gaz du sang artériels + lactates / NFS-P / LDH
Pour orientation étiologique Radio thorax +/- TDM thorax Antigénurie pneumocoque + légionnelle ECBC (recherche BAAR: BK) Fibroscopie avec LBA si interstitiel (!! après stabilisation)
Tt en probabiliste: selon RTx + CD4 (toujours couvrir les 2)
Syndrome alvéolo-interstitiel + CD4 < 200 = pneumocystose JPDC
→ cotrimoxazole (Bactrim® forte) en IV (!! NPO acide folinique)
Syndrome alvéolaire lobaire + CD4 > 200 = PAC à pneumocoque
→ C3G: ceftriaxone +/- macrolide contre germes atypiques
2) Signes neurologiques fébriles
Etiologies à évoquer
Si signes de localisation ou troubles de la conscience
Toxoplasmose cérébrale (JPDC: PMZ)
Autres: lymphome / abcès / encéphalite à CMV / LEMP, etc.
Si syndrome méningé
Bactérien: pneumonocoque / méningocoque / listéria / BK
Viral: CMV / HSV / VZV / JC40
Fongique: cryptococcose (PVD ++)
Bilan de 1ère intention
TDM cérébrale
En urgence / recherche toxoplasmose (« image en cocarde »)
+/- IRM en 2nde intention (pas d’emblée)
Ponction lombaire (!! signes de localisation)
- mesure pression ouverture du LCR
- cytologie-biochimie / bactério (dont BK et mycobactéries) / mycologie (Ag crypto) / PCR virales (CMV / VZV / HSV)
Bilan biologique
Numération CD4 +++
Sérologie toxoplasmose / Ag cryptocoque / TPHA-VDRL
Hémocultures / NFS-P / iono-créat / BHC +/- FGE (palu)
Tt en probabiliste: selon TDM
Signes focaux + abcès au TDM = toxoplasmose JPDC (Tt d’épreuve)
pyriméthamine + sulfadiazine PO 6S (!! NPO acide folinique)
Syndrome méningé + LCR trouble = méningite bactérienne
C3G (ceftriaxone) en IV (sauf argument pour listéria : ajout d’amox)
3) Signes digestifs fébriles
Etiologies à évoquer: si diarrhée
Bactérien: salmonella ++ / shigella / Cl. difficile / campylobacter
Viral: CMV ++
Fongique: cryptosporide / microsporide
Bilan de 1ère intention
Numération CD4 +++ / hémocultures
Coprocultures avec recherche de toxine de Cl. difficile
Ex. parasitologique des selles (préciser VIH)
Tt en probabiliste
Diarrhée avec syndrome dysentérique
FQ (ciprofloxacine) +/- métronidazole si ABT récente (Cl.)
– Fièvre chez un asplénique
Etiologies
Germes = bactéries encapsulées
Pneumocoque +++ (PMZ)
Haemophilus / méningocoque
Salmonelle / campylobacter
Foyer infectieux
Pneumopathie récidivante ++
ORL (otite / sinusite) / méningite / digestives
ABT probabiliste
ABT active contre le pneumocoque (!! PSDP) systématique
!! même si pas de foyer et vaccination et ABP bien prise (PMZ)
→ C3G (ceftriaxone) IV d’emblée en urgence (sepsis rapide)
Au décours reprendre la prophylaxie (PMZ)
ABP au long cours: pénicilline V (oracilline) PO pendant 2 à 5ans
Vaccinations: anti-pneumococcique / haemophilus / VHB / grippe / méningocoque
Education du patient: hygiène et port de carte de splénectomisé / C3G IM rapide
Synthèse pour questions fermées
Quel est le principal risque des infections à germes encapsulés chez le sujet asplénique ?
- Risque de bactériémie foudroyante (URGENCE+++)
Quels sont les 3 causes de détresse respiratoire fébrile à systématiquement évoquer chez un patient au stade SIDA ?
- Pneumocystose
- PAC
- Tuberculose
Quels sont les 2 principaux germes responsables d’infections en cas de déficit en complément ?
- Méningocoque
- Gonocoque
Syphilis
La grande simulatrice
SYPHILIS
– Généralités
Définition
Syphilis = IST d’évolution chronique due à Treponema Pallidum
Epidémiologie
!! Actuellement en recrudescence dans les pays développés
FdR: homosexuels masculins +++ / !! 50% de co-infection par VIH
Physiopathologie
Bactérie: Treponema Pallidum: bactérie spirochète (tréponématose)
+++
Non immunisant: ré-infections possible (d’où éducation du patient ++)
+++
Transmission: par contact direct +++ / !! très contagieux
Voie sexuelle dans 95% des cas = chancre génital +++
Autres: lésion cutanéo-muqueuse / transplacentaire (cf item 20)
– Diagnostic
Examen clinique
Syphilis primaire
Evolution
Délai de survenue (incubation): 3 semaines en moyenne
Durée: régression spontanée en 6S sans Tt (10J sous Tt): pas de cicatrice
Chancre syphilitique
Exulcération: unique / ronde / régulière / indolore / à fond propre / indurée
Localisation génitale +++ : gland (sillon balano-préputial) ou vulve
+++++
Remarque: aucune caractéristique n’est pathognomonique de syphilis, donc toute ulcération muqueuse il faut l’évoquer (PMZ)
+++++
Associé à une adénopathie satellite
ADP: indolore / non inflammatoire / dure / de grande taille +/- « chapelet »
Localisation inguinale +++
Syphilis secondaire
Evolution
Délai de survenue: 6S à 6M apres l’apparition du chancre
Durée: 2 à 3ans (paroxystique) / !! inconstante (25% des cas)
Manifestations cutanéo-muqueuses
Manifestations cutanées
précoces (« 1ère floraison ») = roséole syphilitique
Exanthème roséoliforme: macules rosées discrètes non prurigineuses
Localisation: tronc / cou / racine des membres (visage épargné)
Evolution: régression spontanée en 1-2M sans séquelle
tardives (« 2ème floraison ») = syphilides papuleuses
Papules non prurigineuses / rouge-brun / collerette squameuse
Localisation: palmo-plantaire / visage / OGE ; atteinte symétrique
Evolution: poussées successives sur plusieurs mois
Manifestations muqueuses
Plaques fauchées = érosions indolores / bien limitées / rondes ou ovalaires
Localisation = cavité buccale (!! très contagieux: gants indispensables)
Atteinte du cuir chevelu = alopécie
en petites plaques (« en clairière ») / rétro-auriculaire ++ / transitoire
Manifestations viscérales (générales)
!! Manifestations inconstantes
Syndrome pseudo-grippal fébricule avec céphalées tenaces: fréquent / modéré
Polyadénopathie: fréquente / précoce / indolore (!! diagnostic ≠ avec VIH latent)
Atteinte ophtalmologique: à systématiquement rechercher car modifie la thérapeutique (traiter comme neurosyphilis)
Autres: néphropathie glomérulaire / hépato-splénomégalie / uvéite antérieure, etc.
Syphilis tertiaire (HP)
Entre 5 et 10 ans après chancre syphilitique / fait la gravité de la syphilis !
Atteinte cutanée: gommes syphilitques / ulcérations chroniques / tubercules
Atteinte cardio-vasculaire: aortite / insuffisance aortique / anévrismes
Atteinte neurologique = neurosyphilis: AVC (vascularite) / tabès / démence, etc.
Examens complémentaires
+++++
Examen direct au microscope à fond noir (ultra-microscope)
Au cours d’une syphilis I (et II si manifestations cutanéo-muqueuses)
Prélèvement sur lésion érosive / avant toute désinfection ou ABT
Visualisation du tréponème à l’ultra-microscope à fond noir
→ spirochète = bactérie hélicoïdale à spires régulières / très mobile
Sérologie +++
Tests sérologiques: (!! qualitatifs et quantitatifs)
VDRL
!! peu Sp, FP: SAPL / LED / BK / VIH / paludisme / grossesse..
Positivation 10J après le chancre (mais après TPHA ++)
Négatif si syphilis latente / négativation en 1an sous Tt (suivi ++)
TPHA
Test Sp et Se: diagnostic / positivation 8J après le chancre
Persistance si syphilis latente / pas de négativation sous Tt
FTA-abs
Test spécifique et précoce: positivation 5j après le chancre
Mais couteux: pas en 1ère intention / négativation après Tt
2 indications: syphilis précoce et nouveau-né pour passage transplacentaire
IgM par ELISA/WB
De plus en plus / IgM positifs dès S2 post-contact
négativation après Tt / indiqué si contage récent ++
Interprétation
VDRL-TPHA-
pas de syphilis ou contamination
< 3S IgM ou FTA si contage récent
VDRL+TPHA+
syphilis avérée (syphilis II si +++) FTA-abs (sera +)
VDRL+TPHA-
faux positif du VDRL +++ FTA-abs (sera -)
VDRL-TPHA+
syphilis traitée (= cicatrice syphilitique) ou syphilis débutante FTA-abs (- ou +) ou latente
Pour évaluation du terrain = bilan IST (PMZ)
Sérologie VIH: avec accord du patient (!! cf 50% de co-infectés)
Sérologie VHB: Ag HBs + Ac anti-HBs + anti-HBc (+/- VHC)
Prélèvement local / PCR 1er jet: pour gonocoque / chlamydia
+++++
!! NPO bilan IST pour partenaires aussi (PMZ)
Autres formes cliniques
Neurosyphilis précoce
= invasion du SNC par tréponème au cours d’une syphilis secondaire
N’est pas rare (25% des cas) mais le plus souvent asymptomatique +++
LCR: méningite lymphocytaire hyperprotéinorachique (≠ méningite virale)
Résolution spontanément résolutive (neurosyphilis tardive dans 5% des cas)
Syphilis congénitale (cf item 20)
= transmission par voie transplancentaire (à partir de M4 de grossesse)
Peut provoquer mort in utero ou manifestations cutanées et viscérales
Syphilis latente
Stade asymptomatique: diagnostic sérologique On distingue:
syphilis latente précoce: contage < 1an
syphilis latente tardive: contage > 1an (2ans selon OMS)
Vdrl - TPHA +
Diagnostics différentiels
du chancre: chancre mou / chancre scabieux / herpès génital / aphtose (Behçet) / CSC
de la roséole: toxidermie / rubéole / toxoplasmose / primo-infection VIH / pityriasis
des syphilides: psoriasis / acné nodulaire / dermite séborrhéique
« fausse sérologie syphilitique » TPHA-/VDRL+: SAPL / hépatites / VIH / cancers / toxico / MGUS
– Traitement
Prise en charge
En ambulatoire (sauf complication ou syphilis III)
Tt curatif = antibiothérapie
Pénicilline G forme retard en dose unique / en urgence / probabiliste (ordonnance de traitement et de la sérologie)
→ benzathine-pénicilline G (Extencilline®) 2.4M UI par voie IM
+++++
Si allergie: cycline = doxycyclines 200mg/j per os pendant 15 jours
Si syphilis tardive (III ou latente >1an): Extencilline® IM 2.4 MU/S sur 3S
1 injection par semaine pendant 3S
Remarque: réaction de Jarisch-Herxheimer
Syndrome pseudo-grippal avec accentuation des lésions à l’initiation du Tt
→ évolution spontanément favorable (P° possible par paracétamol ou prednisone) / rassurer
Tt des formes particulières
Neurosyphilis précoce ou atteinte ophtamologique:
PéniG en IV 14-21j + prévention systématique Rº de Herxheimer par prednisone
Syphilis congénitale: Tt identique à celui du sujet normal: benzathine-PeniG en IM
Grossesse: Tt identique à celui du sujet normal / si allergie: désensibilisation à la pénicilline
Mesures associées
Mesures associées aux IST (5) (PMZ)
Sérologies si non déjà faite: VIH / VHB / VDRL-TPHA / PCR chlamydia
Dépistage (sérologies IST) +/- Tt de tous les partenaires
+++++
Rapports sexuels protégés (préservatif +++) jusqu’à guérison
Education du patient sur les IST: mesures de prévention
Proposer vaccination VHB (+/- VHA)
Déclaration
Déclaration de maladie vénérienne seulement en cas de refus du Tt (cf item 75)
!! Remarque: les seules MST à déclaration obligatoire = VIH et VHB aiguë
Surveillance
Clinique
Consultation de contrôle à J7 (PMZ) / information et éducation, etc.
Paraclinique
NPO refaire sérologie VIH et VHB à +3M
IMPORTANT
VDRL quantitatif pour suivi de l’évolution +++
Diminution attendue: divisé par 4 à 6M
Négativation à 1an / confirmer la négativation à 2ans
!! si ré-ascension du VDRL = ré-infection: refaire Tt
Prévention du paludisme
Education et information du patient
Par tout médecin (MT ++) / en consultation pré-voyage
Zone à risque ou non / mesures physiques indispensables
**
Importance de l’observance de la chimioprophylaxie
**
Consulter en urgence si fièvre au retour de voyage
!! Aucune méthode ni traitement n’est efficace à 100%
Prophylaxie d’exposition: lutte anti-vectorielle
!! Complément indispensable à la chimioprophylaxie (PMZ)
Moustiquaire imprégnée d’insecticide pour dormir
Vêtements longs le soir (pantalon + manches longues)
Répulsifs sur les parties découvertes et vêtements
Insecticides domestiques
Chimioprophylaxie anti-palustre
Pays de zone 1 (ex: Mexique, Costa-Rica, etc.) - Pas de chloroquinorésistance
Anti-paludéen = chloroquine (Nivaquine®)
Modalités: 1cp/j PO / débuter à -1J et arrêt à +1M
Pays de zones 2 et 3 (ex: Afrique, amazonie, etc) - Chloroquinorésistance rare ou modérée - Chloroquinorésistance élevée.
Anti-paludéen: Atovaquone-proguanil (Malarone®) ou Chloroquine-Proguanil pour Zone 2
Anti-paludéen: Atovaquone-proguanil (Malarone®) ou Doxycycline pour zone 3.
Modalités: 1cp/j PO / débuter à -1J et arrêt à +1S (4S pour Chloroquine-Proguanil et Doxycycline)
Cas particuliers
Villes: pas de paludisme (sauf Afrique / Inde / Amazonie)
Altitude: pas de paludisme au dessus de 2000m
Femmes enceintes et enfants: chimioprophylaxie +++
*****
!! ES: neuropsy pour Lariam® / prurit pour chloroquine
Remarque: prévention collective
Utilisation généralisée de moustiquaire dans les zones endémiques
Développement de nouveaux anti-paludéens (artéméter + luméfantrine)
Assainissement / lutte anti-vectorielle / recherche d’un vaccin
Résumé paludisme
– Généralités
Définitions
Paludisme = malaria = infection parasitaire à plasmodium
Chloroquinorésistance = persistance du parasite dans les GR après 7 jours de traitement
Epidémiologie
Dans le monde: 500M de malades / 80% en Afrique / 1.5 à 3M de décès/an
En France: 5000 cas/an (85% à falciparum) / 100 cas graves / 10-20 décès/an
MDO ssi paludisme autochtone ou d’importation dans les DOM (sauf Guyane)
Physiopathologie
Germe
plasmodium: parasite protozoaire intracellulaire obligatoire
4 espèces: falciparum +++ (la seule mortelle) / ovale / vivax / malariae
Transmission
vecteur = anophèle femelle (moustique) / piqure nocturne
Immunité « non stérilisante » en zone d’endémie: accès graves chez l’enfant ++
Cycle parasitaire
1. piqûre par anophèle
parasite sous forme sporozoïte injecté dans le sang
2. phase hépatique
durée = 10-15J / asymptomatique (!! frottis normal)
multiplication asexuée (schizonte) / sortie: mérozoïte
3. phase érythrocytaire
pénétration dans les GR: trophozoïte puis schizonte
éclatement du GR = anémie hémolytique → symptômes
– Diagnostic
Examen clinique
Dogme: toute fièvre au retour d’un pays tropical est un paludisme JPDC (PMZ)
Interrogatoire
Anamnèse: retour de zone d’endémie / chimioprophylaxie absente ou non suivie
Atcd d’accès palustre / date de retour ++
*****
(cf PI entre 15J et 3 mois pour falciparum)
Remarque: !! au type de chimioprophylaxie (parfois inadaptée) et paludisme possible malgré chimioprophylaxie
Accès palustre simple / primo-infection
Triade diagnostique
- Fièvre: paroxystique (« tierce »: tous les 48h) / fièvre élevée (39°C) / sueurs
- Syndrome polyalgique: céphalées / arthromyalgies / douleurs abdominales
- Signes digestifs: nausées-vomissements / diarrhées / hépato-splénomégalie
Rechercher de signes de gravité (PMZ)
Défaillance neurologique / respiratoire / cardio-circulatoire (cf infra)
Accès palustre grave (!! CC SPILF 07)
= présence de ≥ 1 critère de gravité → transfert en REA et Tt en IV (PMZ)
Signes de gravité cliniques (4)
- neurologiques: consience (obnubilation / confusion) / GCS < 11
- hémodynamique: PAs < 80 mmHg / drogues vasoactives / signes de choc
- respiratoires: SpO2 < 90% en AA / FR > 32/min / PaO2 < 60mmHg / OAP
- hémato: ictère clinique / hémorragie clinique / hémoglobinurie macroscopique
Signes de gravité paracliniques (7)
- anémie sévère: Hb < 7g/dL ou Ht < 20%
- hypoglycémie: glycémie < 2.2 mM
- acidose: HCO3 < 15mM ou pH < 7.35
- hyperlactatémie: lactates > 2mM
- hyperbilirubinémie: bilirubine totale > 50 μM
- hyperparasitémie: parasitémie > 4%
- insuffisance rénale: créatinine > 265μM et/ou diurèse < 400mL/24h
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif (nécessité collaboartion clinicien-médecin biologiste, délai résultats < 2h)
Frottis sanguin-goutte épaisse (FGE) +++
En urgence devant toute suspicion de paludisme (PMZ) / coloration MGG
Frottis: diagnostic positif / calcul de la parasitémie (% de GR infectés) / espèce de Plasmodium
Goutte épaisse: examen de référence, plus sensible, seuil de détection (nbre de parasite/uL, plus bas que le frottis simple)
IMPORTANT
Si frottis et GE négatifs: faire TDR, si TDR négatif: paludisme réfuté, si TDR positif: refaire FS et GE.
****
Autres techniques
Test immunologique de diagnostic rapide: bandelettes réactives, Ag recherchés spécifiques d’espèce (HRP-2, pLDH) à réaliser si FGE négatif
Microscopie à fluorescence: (pas en routine), biologie moléculaire: PCR ou PCR quantitative (pas en routine)
Sérologie palustre: indications très limitées (4)
Paludisme viscéral évolutif / fièvre prolongée inexpliquée
Dépistage dans les dons du sang / études épidémiologiques
Pour évaluation de la gravité (10) (PMZ)
NFS-P / TP-TCA: anémie / thrombopénie (!! pas un SdG) / neutropénie
Bilan d’hémolyse: haptoglobine ↓↓ / bilirubine et LDH ↑ (cf intra-vasculaire)
Gaz du sang: hypoxie (PaO2 < 60mmHg) / acidose métabolique
Lactatémie: rechercher acidose lactique (lactates > 2mM)
Glycémie: recherche hypoglycémie (SdG si < 2.2 mM)
Bilan rénal: recherche IRA (créatininémie > 265μM)
Bilan hépatique: cytolyse / hyperbilirubinémie (SdG si > 50μM)
Bandelette urinaire: recherche hémoglobinurie
Radiographie thorax: recherche OAP lésionnel
PL: (si syndrome méningé seulement): hyperlymphocytose / hyperprotéinorachie
Pour bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-transfusionnel: Gp-Rh-RAI si anémie sévère (< 7g/dL)
Bilan pré-quinine: glycémie / ECG (!) / hCG plasmatiques si femme
****
Diagnostics différentiels
Ceux d’une fièvre au retour de voyage (cf item 107)
Causes tropicales: typhoïde / dengue / arbovirose / leishmaniose / fièvre jaune
Causes classiques: hépatites virales / pneumopathie / PNA / VIH
Ceux d’un tableau neurologique fébrile (cf item 96)
Méningite / méningo-encéphalite / abcès / toxoplasmose / endocardite
– Traitement
Tt d’un accès palustre simple
Prise en charge
Hospitalisation (++)
en médecine / hospitalisation courte (48h: fin de Tt ambulatoire)
Ambulatoire: si et seulement si (CC SPILF 07)
1 - résultat parasitologique connu le jour même / parasitémie < 2%
2 - accès palustre simple: aucun signe de gravité / pas de vomissement (PMZ)
3 - bonne observance: entourage / compréhension / proximité d’un hôpital / médicament immédiatement disponible en pharmacie…
4 - biologie: plaquettes > 50 000/mm3 ; créatinine < 150μM ; Hb > 10 g/dL
5 - terrain non fragile: pas de comorbidités / pas grossesse ni enfant / pas > 65ans..
6 - suivi possible par MT : J3-J7-J28
***
Tt anti-paludéen
Forme non compliquée sans vomissements
Première intention: Atovaquone-Proguanil PO (Malarone®) ou Artémether-Luméfantrine PO (Riamet®) ou Artéminol-Pipéraquine (Eurartésim®)
Deuxième intention: Quinine PO (Quinimax®) ou Mefloquine PO (Lariam®)
Troisième intention: Halofantrine (Halfan®) après ECG, uniquement en hospitalisation.
Fomre non compliquée avec vomissements
Quinine IV + G5 avec relais per os dès que possible.
Relais per os par quinine ou antipaludéen de première ligne.
Forte suspicion diagnostique (arguments cliniques et épidémiologiques) sans FS ou GE disponibles
Traité sans attendre les examens
Cas particuliers
Enfant :
Hospitalisation nécessaire, durant toute la durée du traitement (enfant), possible RAD après phase initiale en hospitalisation (grand enfant)
Première intention: Mefloquine (Lariam®) ou Atovaquone-Proguanil PO (Malarone®) ou Artémether-Luméfantrine PO (Riamet®) ou Artéminol-Pipéraquine (Eurartésim®)
Deuxième intention: Halofantrine (Halfan®) après ECG ou Quinine PO (Quinimax®)
Femme enceinte
Quinine ou Atovaquone-Proguanil.
CI de l’Halofantrine et Artémether-Luméfantrine au premier trimestre
Surveillance obstétricale nécessaire
Accès à P.Vivax, P.Ovale, P.Malariae:
Forme non compliquée sans vomissements: Chloroquine PO en première intention ou anti palludéen première ligne des accès à P.Flaciparum.
Forme non compliquée avec vomissements: Quinine IV
Cas des accès à P.Ovale ou P.Vivax: Traitement par Primaquine pour prévention des récidives par éradication ddes hypnozoites hépatiques.
Tt symptomatique
Antalgique-antipyrétique paracétamol PO / hydratation si fièvre
Anti-émétique: métoclopramide IV / NPO hospitalisation +++
Mesures associées
Déclaration obligatoire à la DDASS: si paludisme autochtone
**
Education du patient: prévention lors d’un prochain voyage (PMZ)
**
Surveillance (CC SPILF 07)
**
Si ambulatoire: Cs de contrôle à J3 – J7 – J28 obligatoire (PMZ)
***
Clinique: température quotidienne / tolérance digestive
***
Paraclinique: frottis avec parasitémie à J3 (-25%) / J7 (négative) et J28 (conférence de consensus 2007)
**
Tt d’un accès palustre grave (P.Falciparum et P.Knowlesi)
Prise en charge
Hospitalisation / en REA (au moins à discuter) / urgence vitale +++
Mise en condition: pose VVP / scope ECG / SNG si vomissement..
Tt anti-paludéen
Première intention
Artésunate IV (Malacef®)
Démarré en urgence.
Si non disponible dans les 2h, traitement par quinine débuté puis relais par Artesunate dans les 24 heures.
Relais per os après minimum 3 dose d’ artésunate (si possible bithérapie avec dérivé de l’artémisinine)
Artémether-Luméfantrine (Riamet®) ou DHA-Pipéraquine (Eurartésim®)
Si contre indication: Atovaquone-Porguanil (Amalrone®)
Deuxième intention
Quinine IV, en IVSE dans G5 ou G10
Dose de charge: 16mg/kg/4h puis dose d’entretien: 8mg/kg/8h
Relais PO après 72h ssi pas de vomissement / durée totale = 7 jours
Tt symptomatique
Anti-pyrétique et antalgique / anti-émétique / !! G30 si hypoglycémie
Transfusions: CG si anémie mal tolérée / CP si hémorragie / PFC si CIVD
Collapsus/IRA: remplissage prudent / épuration extra-rénale si échec
Neuro: IOT pour ventilation mécanique si Glasgow < 8 / AE si crise
!! Dans tous les cas: rechercher une co-infection bactérienne: antibiothérapie probabiliste large spectre (C3G, Piperacilline-Tazobactam)
Mesures associées
Déclaration obligatoire à la DDASS: si paludisme autochtone
Education du patient: prévention lors d’un prochain voyage (PMZ)
Surveillance: clinique et paraclinique (2×4) +++ (PMZ)
Efficacité
Constantes: PA-FC / FR-SpO2 / température / diurèse
Vigilance / NFS quotidienne +/- bilan selon contexte / hémorragie / convulsions
**
Parasitémie: quotidienne jusqu’à négativation (4-5 jours)
**
Tolérance (quinine)
Imprégnation: cinchonisme (troubles digestifs / céphalées / acouphènes)
Glycémie capillaire: 1x/h pendant la charge puis 1x/4h (hypoglycémie)
ECG (QRS-QTc) avant de débuter puis quotidien / scope ++ (TdC)
Quinine plasmatique: quininémie efficace (≥ 3J) = 10-12mg/L
Tolérance (Artésunate)
J3, J7, J14, J21, J28 (anémie, neutropénie)
NFS, réticulocytes, Haptoglobine
Meilleure tolérance pa rapport à la Quinine: bradcardie à haute dose, embryotoxicité, risque d’hypoglycémie plus faible.
Cas particuliers
Enfants
L’Artésunate est le traitement de référence du paludisme grave chez l’enfant.
La femme enceinte
L’Artésunate est le traitement de référence du paludisme grave chez la femme enceinte au 2ème et 3ème trimestre
Au premiere trimestre: Quinine et Artésunate discutés (toxicité Artésunate au premier trimestre ++)
Éléments importants méningite adulte
Rechercher des signes de gravité (3) (PMZ)
1) Purpura
méningocoque ++ mais non spécifique / grave (M = 40%)
CAT → ceftriaxone IV en urgence dès le domicile / avant PL
2) Signes neurologiques
signes de localisation (ex: déficit sensitivo-moteur)
troubles de la vigilance / syndrome confusionnel
HTIC (céphalées / vomissements / troubles de la vision)
CAT → TDM cérébrale non injectée en urgence avant la PL
3) Signes de choc (septique)
hypoTA ou collapsus / marbrures / tachycardie, etc.
CAT → transfert en réanimation en urgence
Rechercher une porte d’entrée (PMZ)
Examen ORL: otoscopie / stomato / endocardite si bactériémie, etc.
Rechercher rhinoliquorrhée ou otorrhée = brèche méningée (pneumocoque )
Ponction lombaire pour analyse cytobactériologique du LCR +++
PL systématique et en urgence devant toute céphalée fébrile
!! contre-indications à la PL d’emblée (PMZ)
- purpura fulminans ou syndrome hémorragique = ATB d’abord
- signes de localisation ou GCS ≤ 11 ou convulsions ( seulement si focales avant 5 ans) à fortiori signes d’engagement= TDM d’abord
Modalités
Avant toute ABT / patient sur bord du lit / en asepsie stricte
3 tubes: analyse cyto-biochimie-bactério / NPO glycémie concomittante
Lactates dans LCR
Complication classique = syndrome post-PL
Céphalées déclenchées par l’orthostatisme +++ (pathognomonique)
Résolution spontanée sous 1S / si persistance: blood patch (sang veineux)
TDM cérébrale sans injection
Indications à la TDM d’emblée (3) (CC SPILF 2008)
- Troubles de la conscience avec GCS ≤ 11
- Signes neurologiques de localisation
- Convulsions (crise épileptique)
Sinon: INUTILE (PMZ)
!! et si TDM indiquée: faire hémocultures puis débuter l’ABT avant la TDM (PMZ)
!! Remarque: devant un syndrome méningé à LCR lymphocytaire
Ne pas conclure à une cause virale surtout si hypoglycorachique +++ (PMZ)
→ évoquer: listéria / tuberculose / !! toute méningite bactérienne débutante ou grave
Isolement respiratoire (dans le doute d’un méningocoque)
Antibiothérapie +++
Indications
- si purpura: en urgence dès le domicile du patient (ceftriaxone 1 à 2g IV ; PMZ)
- si indication TDM: débuter ABT après hémocultures mais avant la PL et la TDM
- si LCR trouble: en urgence après PL/hémocultures (!! avant résultats)
- si LCR clair: attendre les résultats de l’analyse du LCR
Modalités (!! CC SPILF 2008 ; PILLY 12 ; Spécificités pédiatriques)
Probabiliste / urgente / parentérale IV / à forte dose / à bonne diffusion méningée
En probabiliste: devant tout syndrome méningé à LCR trouble +++
hors listeria: C3G (ceftriaxone ou céfotaxime) en IV + vancomycine chez l’enfant + gentamycine
si suspicion de listeria: C3G + amoxicilline + gentamicine en IV , si allergie penicilline : cotrimoxazole
Adapatation secondaire à l’ABG
- Méningocoque: ceftriaxone IV pendant 4 à 7J ( cf adaptation antibiothérapie)
- Pneumocoque: ceftriaxone IV pendant 10 à 14J + vancomycine chez l’enfant ( cf adaptation antibiothérapie)
- Listeria: amoxicilline + gentamicine (7J) IV pour total de 21J
- Tuberculose: quadrithérapie 3M puis bithérapie 9M (total = 12M) + corticothérapie si forme compliquée
Remarque: adaptation antibiothérapie
Pneumocoque et Méningocoque chez l’adulte
si CMI amox < 0.1 mg/L: amoxicilline 200mg/kg/j possible à la place de la C3G
Pneumocoque chez l'enfant si CMI Ceftriaxone 0,5 mg/L - évolution défavorable à 48h (après réalisation imagerie cérébrale) - germes inhabituels \+ doser C3G dans LCR
imagerie cérébrale si :
- apparition signes neurologiques nouveaux
- augmentation périmètre cranien chez l’enfant
- évolution défavorable à 48-72h
- germes inhabituels
Suivi au décours de toute méningite bactérienne
(!! CC SPILF 2008)
Avant sortie (à J15): examen neuro + otoémissions acoustiques ( nourrissons) ou audiométrie (enfants) + [glycémie-VIH-EPP]
A distance : répéter examen neuro (convulsions, mesure périmètre cranien, developpement psychomoteur) + otoémissions acoustiques ( nourrissons) ou audiométrie (1x/3M pendant 1 an) +/- EEG si AE (pour arrêt)
Au long cours: rechercher des séquelles auditives / cognitives / dépression
Éléments importants meningo-encéphalite adulte
Etiologies
Une cause principale: herpès virus (PMZ)
1ère cause de méningo-encéphalite (25% des cas)
!! Réactivation (et non PI) / HSV 1 > HSV 2 / lésions temporales
Age extrêmes ++ : 80% des cas < 20ans ou > 50ans
Pronostic réservé: mortalité = 80% sans Tt / 10% si Tt
Deux causes à toujours rechercher
- Tuberculose: recherche systématique de BK dans LCR
- Listéria: diagnostic d’élimination si PCR et BK négatifs
Causes à savoir évoquer
- Neuropaludisme (rechercher un voyage récent ++) (cf item 99)
- Autres virus: VIH (PMZ) / arbovirus / entéro-virus / CMV
- Causes non infectieuses : encéphalite à anticorps anti-NMDA, encéphalomyélite aigue disséminée (ADEM)
!! Remarque
Germe non isolé dans plus de 50% des cas
Examen clinique
Méningo-encéphalite (ME) = association de:
> > > Syndrome méningé fébrile
idem méningite: raideur de nuque, photophobie, etc.
syndrome infectieux / installation progressive ++
> > > Syndrome encéphalitique: ≥ 1 signe parmi
Troubles de la conscience / syndrome confusionnel
Signes neurologiques focaux: déficit sentivo-moteur / aphasie..
Crise comitiale partielle ou généralisée (!! hallucinations)
Formes cliniques
ME hémisphérique (« vraie »)
Atteinte hémisphérique: troubles de la conscience
Signes temporaux: amnésie / aphasie / comitialité ++
(cf HSV dans ganglions de Gasser: juste sous les lobes temporaux !)
Rhombencéphalite
Atteinte sous-tentorielle: paires crâniennes (TC) ++
Syndrome cérébelleux / troubles de la vigilance
Méningo-radiculite
Atteinte radiculaire: syndrome neurogène périphérique
associée à un syndrome méningé: maladie de Lyme ++ (cf item 101)
Examens complémentaires
!! AUCUN examen ne doit retarder la mise en route de l’aciclovir (PMZ)
Imagerie cérébrale: TDM non injectée (ou IRM)
En 1ère intention avant la PL car signes neurologiques +++ (PMZ)
Recherche une HTIC / un diagnostic différentiel (masse cérébrale)
En cas de méningo-encéphalite: TDM le plus souvent normale
Ponction lombaire avec analyse du LCR
Macroscopique: LCR clair
Cytologie: lymphocytaire (HSV) ou panaché (BK / listéria)
Glycorachie: normale (HSV) ou hypoglycorachie (BK / listéria)
Protéinorachie: modérément augmentée (entre 0.4 et 1g/L)
Examens bactério/virologique
!! systématiquement rechercher les 3 étiologies (PMZ)
PCR HSV1 +2, VZV, Mycoplasma pneumoniae dans le LCR / à répéter si négative+++
Coloration Ziehl-Nielsen / culture en mileu de Lowenstein pour BK
Coloration Gram pour listéria (!! négatif à 70%: diagnostic d’élimination)
Sérologie mycoplasma pneumoniae à J0 et J15
Pour les diagnostics différentiels de ME herpétiques
Hémocultures: systématique devant fièvre + signes neurologiques
Sérologie VIH rapide : à toujours demander devant un tableau encéphalitique (PMZ)
Anticorps anti-NMDA
Immunoelectrophorese, EPS
EEG systématique en cas de crise comitiale
Frottis-goutte épaisse: en cas de voyage < 3M (!! paludisme)
– Diagnostic étiologique
Méningo-encéphalite herpétique
Examen clinique
Syndrome méningo-encéphalitique sub-aigu / obnubilation ++
Signes temporaux fréquents: amnésie / hallucination / aphasie / comitialité
Examens complémentaires
Imagerie cérébrale
TDM: normale ++ / hypodensités bilatérales asymétriques
IRM: hypersignal T2 en temporal ou fronto-orbitaire ++
Analyse du LCR
LCR clair / à prédominance lymphocytaire
hyperprotéinorachie modérée / normoglycorachie
confirmation par recherche de HSV en PCR +++
Méningo-encéphalite à listéria
Examen clinique
Terrain
Sujet agé ++ / grossesse ++ / alcoolisme / ID
Aliments à risque: produits laitiers non pasteurisés / charcuterie
Examen physique
Rhombencéphalite: syndrome méningé subaigu / d’installation progressive
Signes neurologiques d’atteinte sous-tentorielle
Tronc cérébral: atteinte d’une ou plusieurs paires crâniennes
Cervelet: trouble de la vigilance / syndrome cérébelleux
Examens complémentaires
Analyse du LCR
LCR clair / cytologie = classiquement panachée (PNN ~ lymphocytes) mais peut être purulent ou à predominance de lymphocytes ( “Gros” PILLY p204)
Tableau ECN PILLY : s’orienter vers listeria si lymphocytes>50%
Hypoglycorachique nette / hyperproteinorachie nette
Examen bactériologique
Examen direct du LCR négatif dans 70% des cas !
Diagnostic par hémocultures ++ : bacille Gram +
Méningo-encéphalite tuberculeuse
Examen clinique
Terrain
Rechercher facteurs de risque de tuberculose (cf item 106)
→ migrant / cas contacts, ID, précarité, etc
Examen physique
Survenue progressive / AEG / toux chronique / fièvre et sueurs
Syndrome méningé +/- signes focaux, troubles de la conscience, etc.
Examens complémentaires
Analyse du LCR
LCR clair / cytologie panachée (PNN ~ lymphocytes)
Hyperprotéinorachique ++ (> 1g/L) / hypoglycorachique ++
Examen bactériologique
Coloration de Ziehl-Nielsen (BAAR)
Mise en culture sur milieu de Lowenstein
Remarque: hyponatrémie par SIADH fréquente
Causes non infectieuses :
Encéphalite à anticorps anti-NMDA : fréquent / femme jeune / tératome de l’ovaire
Encéphalomyélite aigue disséminée (ADEM)
– Traitement
Mise en condition
Hospitalisation / en urgence / en REA selon conscience
Isolement respiratoire (tant que tuberculose non éliminée)
Tt symptomatique
Lutte contre l’HTIC/prévention des ACSOS
Antalgiques-antipyrétiques systématiques: paracétamol IV
Anti-émétiques: métoclopramide IV
Hydratation +/- ré-équilibration hydro-électrolytique
Restriction hydrique seulement si SiADH prouvé
!! NPO anti-comitial préventif +/- mannitol si HTIC
Tt anti-viral probabiliste
!! toute méningo-encéphalite est herpétique jusqu’à preuve du contraire
→ aciclovir en IV avant tout examen complémentaire (PMZ)
assurer hydratation ( NaCl) suffisante ( toxicité rénale)
Remarque: on peut associer une ABT de couverture probabiliste (amoxicilline 200mg/kg)+ gentamycine ( cotrimoxazole en monothérapie si allergie)
Tt étiologique adapté
PCR HSV (+): poursuivre aciclovir IV pendant 14 à 21 jours
Tuberculose: quadrithérapie 3M puis bithérapie (INZ/RMP) pour 9M
Listéria: amoxicilline 200mg/kg/J +/- gentamicine (7J) IV pour 21 jours(cotrimoxazole en monothérapie si allergie)
Mesures associées
Listéria
Pas de transmission inter-humaine donc pas d’isolement ni ABP
Déclaration obligatoire à la DDASS (PMZ)
Prévention = précautions alimentaires chez sujets à risque
Tuberculose (cf item 106)
Isolement du patient / déclaration obligatoire à la DDASS
Recherche / dépistage (DR-RTx) +/- Tt de tous les sujets contacts
Surveillance
Clinique: conscience ++ (GCS) / ex. neuro / crises comitiales / tolérance
Paraclinique: pas de ponction lombaire de contrôle
Méningite/méningo-encéphalite chez l’enfant
– Méningites bactériennes chez le nourrisson et l’enfant
Diagnostic positif
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain
Carnet de santé: vaccinations (Pn13 / Hib / méningocoque)
Immunodépression: drépanocytose / apslénie (pneumocoque)
Anmanèse
Notion de contage (méningocoque)
Notion de traumatisme crânien (pneumocoque)
Examen physique
Diagnostic positif = syndrome méningé
Chez l’enfant: syndrome méningé classique
Raideur de nuque + céphalées + vomissements
Signes de Kernig et de Brudzinski (idem que chez l’adulte)
!! tableau différent chez le nourrisson
Hypotonie axiale (pas de raideur avant 2ans !)
Hyperesthésie cutanée
AEG : geignard / pleurs inconsolables / refus du biberon
HTIC : bombement de la fontanelle (< 6M) / ↑ périmètre crânien
Retentissement = recherche des signes de gravité (PMZ)
- Purpura: stabilisation REA et ABT en extrême urgence
- Hémodynamiques: TRC > 3s / hypoTA / tachycardie / marbrures
- Neurologiques: somnolence / crise convulsive
Etiologie = rechercher une porte d’entrée (PMZ)
Examen ORL +++ (otoscopie) / auscultation pulmonaire
Complications immédiates : sepsis sévère / choc septique, empyème cérébral / abcès cérébral, HTIC
Examens complémentaires
TDM cérébrale avant PL
ssi signes neurologiques focaux ou crise comitiale ou troubles de la vigilance
!! mais dans ce cas: hémocultures puis ABT probabiliste puis TDM puis PL
Pour diagnostic positif = ponction lombaire
Systématique en 1ère intention devant +++
- tout nourrisson fébrile < 6 semaines (cf item203)
- toute crise convulsive fébrile < 1an (cf item 190)
- tout nourrisson « geignard » (AEG) ou hypotonique
Modalités
Analyse cyto-bactério-biochimique du LCR / Ag anti-pneumocoque (BINAX Now)
!! Pas d’hémostase avant / NPO la glycémie veineuse pour interprétation
Résultats
pléïocytose (PNN > 50%) / hypoglycorachie / hyperprotéinorachie
Si LCR lymphocytaire: évoquer ME herpétique / faire PCR + EEG
Si direct négatif: faire BinaxNow® Pc et PCR méningocoque sang
Pour évaluation du retentissement
hémocultures indispensables +++ (PMZ)
procalcitonine (> 0.5ng/mL) / NFS-CRP
urée-iono-créatinine : pour déshydratation / SIADH
EEG : systématique devant toute trouble de la conscience (ME herpétique)
Pour diagnostic étiologique
Prélèvement local + ex. bactério d’une porte d’entrée
Diagnostic étiologique
Méningite purulente à méningocoque Arguments cliniques Enfant > 1 ans Notion de contage Purpura fulminans Arguments paracliniques Cocci GRAM (-) en « grain de café » (inconstant: fragile)
Méningite purulente à pneumocoque Arguments cliniques Nourrisson < 1an Notion de traumatisme Atcd de méningite purulente / otite / ID Absence de vaccination (Pn13: Prévenar 13®) Arguments paracliniques Cocci GRAM (+) en « chaînette »
Remarque: méningites à haemophilus b
En France: ont quasiment disparu depuis vaccination généralisée
Dans PVD: demeurent une des 1ères causes de méningites de l’enfant
Traitement
Mise en condition
Hospitalisation systématique devant toute suspicion de méningite
En Réanimation pédiatrique si SdG (hémodynamique / purpura)
Pose VVP / monitoring: scope / liberté des VAS / oxygénothérapie
Isolement probabiliste systématique +++ (PMZ)
Tt symptomatique
Si trouble hémodynamique: remplissage vasculaire: NaCl 20mL/kg
Lutte contre l’HTIC/prévention des ACSOS
Antalgique-antipyrétique: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises + mesures physiques
Restriction hydrique seulement si SiADH prouvé
Pas de Tt anti-convulsivant en prévention primaire
Corticothérapie
Indications: en probabiliste devant toute méningite avec LCR trouble
A maintenir si : pneumocoque et haemophilus chez l’enfant
!! CI si immunodépression
Modalités:
Dexaméthasone (DXM) en IV pendant 4 jours
!! 1ère injection juste avant ou au moment où on débute l’ABT (maximum 1h après antibiothérapie)
Tt étiologique = antibiothérapie (idem adulte: CC 08)
En cas de purpura extensif: urgence extrême
C3G (ceftriaxone, Rocéphine®) 50mg/kg en IV ou IM dès le domicile (PMZ)
ABT probabiliste: devant tout LCR trouble à la PL
ABT parentérale / à forte dose / active contre M/P / II adaptée
→ C3G: ceftriaxone 100mg/kg/J (4g/J max) en IV + Vancomycine en urgence
Adapatation secondaire à l’ABG
Pneumocoque
si CMI Ceftriaxone >0,5 mg/L : arrêt vancomycine
Poursuivre Ceftriaxone pendant 10-14 J
Méningocoque : poursuivre ceftriaxone 100mg/kg IV pour 4-7J
Remarques
controverse: la SFP recommande encore la vancomycine d’emblée (déc. 08), le PILLY 12 confirme l’avis des pédiatres
si Pneumocoque de sensibilité diminué: associer vancomycine 60mg/kg/j IV à la ceftriaxone: non discuté !
Mesures associées
En cas de méningite à méningocoque (PMZ)
Isolement respiratoire
Déclaration obligatoire à l’ARS / centre de référence
Recherche des sujets contacts (distance < 1m pour durée > 1h , pas de notion de temps si bouche à bouche)
Antibioprophylaxie de tous les sujets contact: Rifampicine PO 2J
DGS 2011 : rifampicine peut être utilisée chez femme enceinte ( si utilisation avant l’accouchement, administration vitK1 au nouveau né)
contraception mécanique chez femmes en âge de procréer
Vaccination sujets index et contacts dans un délai de 10J maximum
Surveillance
Clinique: syndrome méningé / fièvre et hydratation/ conscience / ex. neurologique
Paraclinique:
pas de PL de contrôle sauf :
Pneumocoque avec CMI C3G >0,5 mg/L
évolution défavorable à 48h ( après réalisation imagerie cérébrale)
germes inhabituels
doser C3G dans LCR si évolution défavorable
imagerie cérébrale si :
apparition signes neurologiques nouveaux ou augmentation périmètre cranien chez l’enfant
évolution défavorable à 48-72h
germes inhabituels
Suivi au décours de toute méningite bactérienne (!! CC SPILF 2008)
Avant sortie (à J15): examen neuro + otoémissions acoustiques ( nourrissons) ou audiométrie (enfants) + [glycémie-VIH-EPP]
A distance :
Répéter examen neuro (convulsions, mesure périmètre cranien, developpement psychomoteur) + otoémissions acoustiques ( nourrissons) ou audiométrie (1x/3M pendant 1 an) +/- EEG si AE (pour arrêt)
Recherche d’un déficit immunitaire si : méningite à sérotype vaccinal, antécédents d’infections sévères / méningites récidivantes
Au long cours: rechercher des séquelles auditives / cognitives / dépression
– Méningo-encéphalite herpétique chez l’enfant
Diagnostic
Examen clinique
Syndrome méningé: idem que dans méningites
Nourrisson: hypotonie / signes d’HTIC / AEG
Enfant: raideur de nuque / Kernig et Brudzinski
Syndrome encéphalitique
Troubles de la conscience = confusion fébrile / signes neuro focaux
Crise convulsive partielle avant 5ans : brachio-céphalique +++ ou crise généralisée après 5 ans!
Examens complémentaires
Ponction lombaire
Indications: idem méningites (fièvre
Modalités: ajouter PCR herpès/varicelle/entérovirus + interféron α
Résultat: LCR lymphocytaire avec PCR (+) et interféron α ↑
Imagerie cérébrale: IRM (ou TDM)
Avant la PL en cas de signes neuro focaux
Le plus souvent normale / hyperT2 temporal bilatéral si ME herpétique
Electroencéphalogramme (EEG) +++
Systématique devant toute suspicion de ME (crise partielle)
Traitement
Mise en condition
Hospitalisation en urgence +/- REA
Isolement systématique (contagieux)
Tt symptomatique
Antalgique-antipyrétique: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises + mesures physiques
Anti-émétique: métoclopramide (Pimpéran®) PO ou IV si vomissements
Anti-épileptique: seulement si convulsion récidivante / Valium® en IV
Tt étiologique = antiviral
!! Probabiliste: tout crise convulsive partielle du nourrisson est une ME JPDC (PMZ)
→ Aciclovir (Zovirax®) en IV 500 mg/m²/8h pendant 15-21J
assurer hydratation ( NaCl) suffisante ( toxicité rénale)
Surveillance
Clinique: ex. neuro / température / convulsions / conscience
Arthrite septique
A. ARTHRITE SEPTIQUE
– Généralités
Définition
Infection articulaire bactérienne (et donc inflammation: arthrite)
!! Remarque: prolifération intra-articulaire du germe (≠ arthrite réactionnelle)
Ne jamais dire arthrite seul mais TOUJOURS spécifié : mono, oligo, poly arthrite
Physiopathologie
Mode de contamination
- par voie hématogène (++): secondaire à une bactériémie sur foyer à distance
- par voie cutanée: inoculation directe (iatrogène +++) ou sur plaie cutanée
Germes responsables
Pyogènes
- Staphylocoque aureus (70%): sur porte d’entrée cutanée ++ / iatrogène
- Streptocoque (20%): sur septicémie ++ (!! rechercher l’endocardite, vérifier l’état dentaire, soins dentaires récents/ panoramique dentaire/TDM des sinus)
- E. coli (BGN) sur septicémie d’origine digestive ou urinaire (coloscopie pour recherche porte d’entrée+++)
Autres germes
- gonocoque (sujet jeune ++, oligoarthrite des genoux avec éruption cutanée, préciser recherche sur milieux gélose chocolat sur la demande bactério)
- tuberculose: BK ++ contexte
Facteurs de risque
Facteurs généraux
- Immunodépression ++ : âge élevé / éthylisme / diabète / corticothérapie..
- Iatrogénie: hospitalisation et actes invasifs ou chirurgicaux
Facteurs locaux
- Infiltration intra-articulaire de corticoïdes
- Arthropathie: mécanique ou inflammatoire (PR ++)
– Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: atcd de BK / immuno-dépression / FdR sexuels
Prises: médicamenteuse (AINS) / geste invasif récent
Anamnèse: mode d’installation (brutale) / évolutivité
Signes fonctionnels
Douleur: horaire inflammatoire / insomniante / mono-articulaire ++
Impotence fonctionnelle totale: impossible de bouger à cause de la douleur
Signes généraux: fièvre parfois élevée +/- frissons et AEG
Examen physique
Examen bilatéral et comparatif de toutes les articulations (PMZ)
Prise des constantes: température / FC-PA / FR-SpO2
Diagnostic positif = mono-arthrite aiguë
Inflammation locale: oedème avec rougeur / châleur / tuméfaction / ADP
Attitude antalgique: en flexion le plus souvent
Localisation: genou ++ > hanche > épaule (oligo-arthrite dans 10% des cas)
Examen général
Evaluation la gravité: souffle (EI) / sepsis / défaillance d’organe / signes de choc
Rechercher la porte d’entrée (PMZ): auscultation / examen cutané / BU..
Examens complémentaires
Pour le diagnostic positif
Ponction articulaire +++
Systématique / avant l’ABT (PMZ) / en conditions strictes d’asepsie
Examen cyto-bactério: direct (Gram et Zielh-Nielsen) + mise en culture
NPO cytologie/ biochimie/ micro-cristaux
Résultats attendus
-Aspect macroscopique citrin puis purulent / liquide inflammatoire:
Hypercellularité (> 50 000/mm3 / > 85% de PNN) / protides > 40g/L
Germe retrouvé à l’examen direct ou à la culture
Hémocultures (PMZ)
Systématiques / en urgence / avant l’ABT / répétées
!! Une bactériémie impose une ETT pour rechercher l’endocardite
2 ETT pour l’éliminer
Pour évaluation du retentissement
Radiographies standards
!! normales au début: si érosions, elles sont définitives = retard thérapeutique..
Signes d’arthrite: érosions épiphysaires / déminéralisation / pincement diffus interligne
Autres examens d’imagerie
Echographie ++ : retrouve l’épanchement articulaire / prolifération synoviale
IRM articulaire: os sous-chondral en hypoT1 et hyperT2 (cf oedème)
Bilan biologique
NFS-CRP: syndrome inflammatoire / hyperleucocytose neutrophile
Remarque: si germe intra-cellulaire: ↑ VS-CRP modérée et leucopénie
Pour le diagnostic étiologique +++
!! Principe: multiplier les prélèvements avant le début de l’ABT probabiliste
Recherche de la porte d’entrée (PMZ)
- ECBU et prélèvements locaux cutanés +/- gynéco
- Radio thorax: systématique +/- TDM sinus-panoramique
- ETT: systématique si hémocultures positives ou souffle
Terrain: rechercher une immuno-dépression +++
Sérologie VIH (PMZ) / glycémie / EPP / IDR et ECBC…
Formes clinique
Arthrite septique à pyogènes +++
Germes = staph. aureus»_space; streptocoque > E. Coli
Tableau typique (supra) / 90% des arthrites septiques
NFS avec hyperleucocytose neutrophile / VS et CRP ↑↑
Arthrite septique gonococcique
Terrain: évoquer devant monoarthrite infectieuse du sujet jeune +++
Clinique: mono/oligoarthrite avec éruption cutanée vésiculo-pustuleuse
Paraclinique: prélèvements génital/ pustule (cocci Gram négatif, culture sur milieux gélose chocolat) / bilan IST (PMZ)
Traitement
ABT anti-gonocoque = C3G (ceftriaxone) 1g/j IM pendant 8 jours seulement
!! NPO anti-chlamydia systématique: azithromycine 1g PO prise unique (PMZ)
MA aux IST: dépistage partenaires / éducation / rapports protégés / vaccin VHB
Arthrite septique tuberculeuse
Evoquer devant FdR de BK + AEG + monoarthrite subaiguë ou chronique
NFS et VS souvent normales / Ziehl-Nielsen sur ponction articulaire inconstant
→ discuter biopsies synoviales pour ex. anapath si examen direct négatif +++
Tt anti-tuberculeux classique (quadri 2M puis biT) prolongé: durée = 6-9 mois
Diagnotics différentiels
Arthrite micro-cristalline: goutte ou chrondrocalcinose (cf item 225)
Arthrite rhumatismale: PR / psoriasis / LED / MICI / SPA…
Arthrite réactionnelle: peu de fièvre / hémocultures négatives / ponction stérile
Arthrite virale: VIH / EBV / VHB-C-A / Parvovirus B19, etc.
Autres: infection extra-articulaire (ostéite, bursite) / algodystrophie ++
– Evolution
Histoire naturelle
Pronostic selon la rapidité de la prise en charge +++
Guérison sous Tt en général si rapide / évolution défavorable en l’absence de Tt
Complications
Septiques: abcès des parties molles de voisinage / bactériémie / sepsis / choc septique
Articulaires: séquelles cartilagineuses (définitive après 1-2S, arthrose secondaire) / impotence fonctionnelle
Autres: décompensation de tare / complications de décubitus / récidive / décès..
Fistulisation cutanée
Destruction articulaire
Atteinte osseuse avec trouble de la croissance si arthrite chez enfant
– Traitement
Mise en condition
!! Urgence / hospitalisation en rhumato ou chirurgie orthopédique
Patient A JEUN / pose VVP / repos strict au lit / information du patient
Mise en décharge stricte de l’articulation +++ (PMZ) / immobilisation par attelle
Tt symptomatique
Tt antalgique-antipyrétique: paracétamol IV / hydratation
Immobilisation de l’articulation par gouttière / de courte durée
Antibiothérapie +++
En urgence / double / probabiliste / parentérale / à bonne pénétration osseuse
Active sur staphylocoque aureus + streptocoques + BGN / secondairement adaptée
En probabiliste: pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en IV
Si méti-R (contexte nosocomial) : vancomycine + gentamicine / si allergie: FQ + gentamicine
Durée: IV jusqu’à CRP normale (1-2S) puis relais PO pour total de 6 à 12 semaines
Tt chirurgical = drainage
Avis systématique du chirurgien orthopédiste
Sous arthroscopie
Drainage de l’épanchement et de l’inoculum par lavage abondant +++
Prélèvements du liquide pour ex. bactério + synovectomie (biopsie synoviale)
Cas particulier: arthrite sur prothèse: discuter remplacement en urgence
Tt étiologique (PMZ)
Rechercher et traiter la porte d’entrée: ABT adaptée au prélèvement local, etc.
Rééducation et kinésithérapie (PMZ)
A débuter dès amélioration de la douleur et des signes locaux
Précoce / progressive / douce / en respectant la règle de non-douleur
Mesures associées
Immobilisation = HBPM à dose préventive + bas de contention
Information du patient sur le risque de séquelles (arthrose ++)
Arrêt de travail si besoin
Surveillance
Clinique: constantes / température / état local / sepsis / récupération fonctionnelle
Paraclinique: NFS-CRP +/- hémocultures / ponction articulaire / radios à distance (recherche d’un pincement de l’interligne, atteinte osseuse)
Quels sont les 2 germes les plus fréquents dans l’arthrite septique ?
- Staphylocoque aureus
- Streptocoque
Spondylodiscite
B. SPONDYLODISCITE
RECHERCHER UNE ENDOCARDITE +++
– Généralités
Définition
= infection du disque inter-vertébral et des corps vertébraux adjacents
Remarque: spondylodiscite = discospondylite (terme obsolète)
Physiopathologie
Modes de contamination
Par voie hématogène ++ : bactériémie sur foyer infectieux à distance
Par inoculation directe: iatrogénique = sur geste chirurgical ou ponction
Germes responsables
Pyogènes: staphylocoque (50%)»_space; E.Coli > streptocoque
Tuberculose: BK = près de la moitié des spondylodiscites +++
Autres: brucellose (sur morsure) / salmonelle (sur diarrhée) / candida (ID-toxico)
Si contexte post op : staph doré : 40% / staph coagulase négative : 10-30% / autres : entérobactéries
Localisation
Lombaire +++ (> 70% des cas) > dorsal (20%) > cervical (10%)
– Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: idem arthrite: rechercher ID / geste invasif ++ / corticoïdes
Anamnèse: évolutivité (aiguë: pyogène / chronique: BK) / notion de contage / morsure (brucellose) / diahrrée (salmonelle)
Signes fonctionnels
Douleur: rachidienne / horaires inflammatoires (insomniante) / résistante
Impotence fonctionnelle: sensation de blocage (cf raideur paravertébrale)
Signes généraux: fièvre (!! inconstante) / frissons / AE
Examen physique
Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2
Diagnostic positif = syndrome rachidien
- Raideur rachidienne: contraction localisée majeure des m. paravertébraux
- Douleur « exquise » à la palpation de l’apopyse épineuse en regard du disque, signe de la sonnette
Evaluation du retentissement = neurologique
Rechercher une complication par abcès épidural (PMZ)
Compression médullaire (cf item 279)
Si tableau de cruralgie (L4): évoquer un abcès du psoas (sur BK ++)
Orientation étiologique
Pyogènes = porte d’entrée (PMZ)
cardiaque (souffle) / pulmonaire / cutanée / ORL / BU
Tuberculose = anamnèse
AEG / fièvre vespérale / terrain / contage / toux / ADP..
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif
NFS-CRP: ↑↑ si pyogène / moins si germe intra-cellulaire (BK ou brucellose)
Radiographies standards
Rachis face + profil / répétées si besoin (retard radio ++)
!! Peuvent être normales: n’élimine pas le diagnostic
à répéter à 3 mois (suivi déformations séquellaire)
Signes positifs en faveur
- Pincement discal: diminution de l’espace inter-vertébral
- Erosion (ostéolyse) du corps vertébral / irrégularités en miroir ++
- Effacement du liseré cortical / épaississement des parties molles
- Retentissement / complication
Rechercher image en fuseau = abcès para-vertébral ++
IRM du rachis +++ (PMZ)
Examen de référence en précoce / systématique pour confirmation
-> Pour le diagnostique différentiel (ECN09)
Recherche autres localisations
Signes positifs en faveur
Disque et corps vertébraux en: hypoT1 / hyperT2 / réhaussé en T1-Gado
Erosion vertébrale en T1 / image en « miroir » / oedème (hypoT1/hyperT2)
Retentissement: complications (2): médullaire et des parties molles
- Epidurite +/- recul du mur postérieur comprimant la moelle (hyperT2)
- Abcès paravertébral: masse liquidienne en antérieur si sagital (hyperT2)
Pour diagnostic étiologique +++
Hémocultures (PMZ)
Systématiques / aérobies-anaérobies / conditions stricte d’asepsie
!! A répéter immédiatement après la ponction-biopsie vertébrale ++
Ponction biopsie disco-vertébrale
si hémocultures négatives (ce qui est le plus souvent le cas)
Percutanée (trocart) / sous AL / sous TDM / si négative: répéter !
Envoi en bactério / mycobactérie (BK) / anapath. +++
Après vérification du bilan d’hémostase
Complété par des hémocultures après le geste
Recherche de la porte d’entrée (PMZ)
Bilan infectieux: radio thorax / ECBU / prélèvements locaux / ETT
Si orientation vers une tuberculose: ECBC (ou tubages) + IDR/Quantiferon + RTx
+/- sérologies Wrigth (brucellose)
Rechercher des FdR = évaluation du terrain +++
Rechercher ID: sérologie VIH (PMZ) / glycémie / EPP / IDR-ECBC…
Pour évaluation du retentissement
Bilan biologique standard: NFS-P / hémostase / créatinine / ionogramme, etc.
Rechercher une endocardite II: ETT quasi-systématique / cf hématogène ++
TDM: pour étude fine de la corticale / pour recherche d’un abcès
Pour bilan pré-thérapeutique
Hémostase: avant la ponction biopsie vertébrale
Bilan pré-op: (si indication): pré-transfusionnel / Cs anesthésie / ECG
Formes cliniques
Spondylosdiscite à BK = Mal de Pott
A évoquer devant toute évolution chronique +++ / tableau moins bruyant
Clinique: AEG et fièvre modérée / tableau souvent discret / terrain typique
Paraclinique: ponction biopsie : Zielh-Nielsen / Lowenstein / anapath: granulome
Autres formes atypiques
Brucellose: agriculteur ou vétérinaire / pas de Sd inflammatoire / leucopénie
Salmonella: drépanocytaire / pas de Sd inflammatoire / leucopénie
Diagnostics différentiels
Néoplasie vertébrale: métastases / myélome..(mais disque non atteint)
Ostéite vertébrale: pas d’atteinte du disque à la radio
SpA: rechercher ossification des enthèses, atteinte sacro-iliaque chez l’homme jeune
Autres: discarthrose érosive / chondrocalcinose articulaire / maladie de Sheuermann
– Evolution
Histoire naturelle
Pronostic selon la rapidité de la prise en charge +++
Guérison sous Tt en général si rapide / évolution défavorable en l’absence de Tt: C°
+++
Complications
septiques: abcès paravertébral ou épidural ++ / bactériémie / sepsis / choc septique
neurologiques: compression médullaire ou radiculaire (queue de cheval ++) (5%)
rhumatologiques: déformation rachidienne séquellaire invalidante (cyphoscoliose)
Autres: décompensation de tare / complications de décubitus / récidive / décès..
+++
– Traitement
Mise en condition
Hospitalisation en urgence / en rhumatologie ou orthopédie
Maintenir patient à jeun / pose VVP
+++Repos strict au lit initial (cf instabilité rachidienne) (PMZ)+++
Tt symptomatique
Tt antalgique-antipyrétique: paracétamol IV / hydratation
!!! Immobilisation du rachis: corset plâtré (effet antalgique + limite cyphose) (PMZ)!!!
Antibiothérapie +++
En urgence / adaptée si possible sauf sepsis sévère (probabiliste) / double
Si staphylocoque méti-S
ABT initiale: pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en IV
Relais PO: après ~ 2S en IV : relais PO (FQ + RMP) pendant ≥ 6 à 12S (2-3M)
Si méti-R: vancomycine + gentamicine /
Si BGN: C3G + gentamicine (E. Coli)
Si BK: quadrithérapie 2M puis bithérapie (INZ+RMP) pour total de 9 à 12M
Si BGN : C3G + gentamycine (E.Coli)
Tt chirurgical
Avis chirurgical / chirurgie indiquée seulement si complication
Evacuation d’un abcès / décompression / fixation si instabilité, etc.
Tt étiologique (PMZ)
Rechercher et traiter la porte d’entrée: ABT adaptée au prélèvement local, etc.
NPO de rechercher une localisation secondaire: endocardite +++
Rééducation et kinésithérapie (PMZ)
ATTENTION : Contre-indiquée à la phase aiguë (instabilité rachidienne: risque d’aggravation)
Mais à débuter dès amélioration de la douleur / lever progressif avec corset
Précoce / progressive / douce / en respectant la règle de non-douleur +++
Prévention amyotrophie musculaire et ankylose articulaire
Mesures associées
Prescription de corset à la phase aiguë (pour au moins 1 mois)
Immobilisation = C° de décubitus: HBPM + bas de contention
Si tuberculose: déclaration obligatoire + isolement + sujets contacts (PMZ)
Surveillance
Clinique
constantes (fièvre) / examen neuro + noté dans le DM : cotation motrice et sensitive / état local / sepsis
récupération fonctionnelle / tolérance de l’ABT
surveillance dans un centre où il y a des chirurgien orthopédique (ou neurochirurgiens) 24h/24 en cas de compression médullaire
Paraclinique
NFS-CRP 1x/S / créatinine + dosage sérique si aminoside / radios à +M1 et +M3
IRM de contrôle: seulement si épidurite / abcès paravertébral / évolution défavorable
Quel est la localisation la plus fréquente de la spondylodiscite ?
- Lombaire (70% des cas)
Que recherche t-on à l’examen physique pour le diagnostique positif de spondylodiscite ?
- Syndrome rachidien
Quelles sont les 2 principales complications recherchées à l’IRM dans une spondylodiscite ?
- Médullaire : épidurite
- Parties molles : abcès paravertébral
Ostéo-myélite
C. OSTÉITE ET OSTÉOMYÉLITE
– Généralités
Définitions
Ostéite: toute infection de l’os (quelle que soit la nature du germe)
Ostéo-myélite: infection hématogène de l’os et/ou de la moelle osseuse
Ostéo-arthrite = ostéite + arthrite (en général arthrite sur ostéite)
Modes de contamination
Par voie hématogène: enfant»_space; adulte (ostéomyélite)
Par inoculation directe: sur chirurgie ou fracture ouverte / sur matériel (adulte)
Germes responsables Staphylocoque aureus (> 60%) / streptocoques / BGN
Cas particuliers
- Ostéomyélite à salmonella chez le drépanocytaire +++
- Ostéite à staph. epidermidis sur matériel orthopédique
- chez l’enfant 3 germes :
Kingella Kingae
Staph Doré
Streptocoque
– Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain
Ostéomyélite: grand enfant et adolescent +++ / H > F
Ostéite: adulte / sur matériel étranger (ostéosynthèse / prothèse)
!! Cas particuliers: drépanocytaire / ostéite du pied diabétique (cf item 233)
Signes fonctionnels
douleur osseuse: localisée / insomniante / impotence fonctionnelle totale
signes généraux: fièvre élevée si hématogène / !! inconstante sinon
Examen physique
Tableau d’ostéomyélite de l’enfant
Localisation = zones de croissance (« près du genou loin du coude »)
Palpation: douleur circonférentielle des épiphyses fertiles (genou ++)
Signes généraux intenses / inflammation locale / impotence totale
Tableau d’ostéite de l’adulte
Douleur localisée / syndrome infectieux souvent modéré
Signes locaux inflammatoires +/- ulcération ou écoulement purulent
!! Dans tous les cas: rechecher la porte d’entrée (PMZ)
Rechercher un matériel orthopédique, une effraction cutanée, etc.
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif
Syndrome inflammatoire
VS-CRP ↑ et NFS = hyperleucocytose neutrophile
Radiographies standards
En 1ère intention / retard sur clinique: le plus souvent normales ++
Eliminent un diagnostic différentiel: fracture / tumeur / hémopathie
Signes d’ostéite: ostéolyse localisée / réaction périostée +/- condensation
Signes d’ostéomyélite: géode métaphysaire ++ / réaction périostée tardive
IRM +++
Examen de référence pour diagnostic / systématique mais après ABT
Signes d’ostéite: abcès intra-osseux = hyposignal T1 et hypersignal T2
Signes d’ostéomyélite: moelle osseuse en hypoT1 / hyperT2 / hyperGado
Remarque: pas de contre-indication si prothèse récente (mais artefacts ++)
Echographie ++
Plus disponible que l’IRM en urgence
Recherche un abcès sous-périosté ++ / épanchement articulaire
Autres
Scintigraphie: hyperfixation non spécifique / IRM (indication : si suspicion d’ostéomyélite et l’on ne voit rien en scintigraphie chez l’enfant)
TDM: étude fine de l’os (séquestres osseux si ostéomyélite chronique)
Pour diagnostic étiologique
Hémocultures (PMZ)
En urgence / aérobies-anaérobies / conditions stricte d’asepsie
Ponction biopsie osseuse +/- sous-périostée
Indispensable si ostéomyélite / pour ex. bactériologique et histologique
Recherche le germe et élimine un diagnostic différentiel (sarcome ++)
Sous AG si enfant
Avec inoculation directe dans des flacons d’hémocultures
Mais rentabilité faible (50%)
Recherche de la porte d’entrée (PMZ)
Bilan infectieux complet: radio thorax / ECBU / prélèvements locaux
Sérologies si besoin: ASLO / Wrigth (brucellose) / Felix&Widal (salmonella), etc
Pour évaluation du retentissement
Bilan du terrain: rechercher ID: sérologie VIH / glycémie / IDR ou ECBC…
Bilan bio standard: NFS-P / hémostase / créatinine / ionogramme, etc.
TDM: pour étude fine de la corticale / pour recherche d’un abcès (indication ?)
Pour bilan pré-thérapeutique
Hémostase: avant la biopsie ostéo-médullaire
Bilan pré-op: (si indication): pré-transfusionnel / Cs anesthésie / ECG
Diagnostics différentiels
avec une arthrite septique ++ ; dans l’ostéomyélite:
La mobilisation douce de l’articulation est possible
Absence d’épanchement intra-articulaire si osseux pur
Douleur circonférentielle à la palpation de la métaphyse
avec une tumeur osseuse: sarcome d’Ewing
cf douleurs inflammatoires et réaction périostée condensante aussi
→ analyse histologique à la biopsie médullaire indispensable (PMZ)
– Evolution
Histoire naturelle
Pronostic selon la rapidité de la prise en charge +++
Guérison sous Tt en général si rapide / évolution défavorable en l’absence de Tt
!! Tableau chronique possible: AEG et fébricule (ostéomyélite de l’adulte ++)
Complications
septiques: abcès central osseux (de Brodie) / sepsis / staphylococcie pleuro-pulmonaire
rhumatologiques: destruction épiphysaires / troubles de la croissance (enfants ++)
autres: décompensation de tare / complications de décubitus / récidive / décès..
– Traitement
Mise en condition
Hospitalisation en urgence / en rhumatologie ou orthopédie
Maintenir patient à jeun / pose VVP / décharge-repos strict au lit
!! NPO consentement parental si enfant (ostéomyélite)
En pratique devant suspicion d’ostéomyélite (douleur osseuse fébrile)
Radiographies + hémocultures/prélèvements en urgence
bi-ABT IV anti-staph + immobilisation dans la 1/2 heure
Puis: IRM et ponction-biopsie osseuse systématiques
Tt symptomatique
Immobilisation du membre infecté: plâtre ou traction / décharge (PMZ)
Tt antalgique-antipyrétique: paracétamol IV
Tt médicamenteux = antibiothérapie +++
En urgence / probabiliste (!! après plts) / double / secondairement adaptée
En probabiliste: pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en IV
Si méti-R: vancomycine + gentamicine / Sinon: C3G + gentamicine (E. Coli)
Chez l’enfant: C3G (céfotaxime) + rifampicine possible initialement en IV
Durée: 2S en IV puis relais cloxacilline (si MétiS) PO pendant ≥ 8
Tt chirurgical
Avis chirurgical: chirurgie indiquée seulement si complication
Evacuation-drainage si échec Tt médical ou abcès déjà constitué
Ablation de matériel orthopédique +/- pose d’un fixateur externe
Tt étiologique (PMZ)
Rechercher et traiter la porte d’entrée: ABT adaptée au prélèvement local, etc.
Rééducation et kinésithérapie
A débuter dès amélioration de la douleur / précoce et progressive
Kiné douce / en respectant la règle de non-douleur +++
Mesures associées
Immobilisation donc si adulte: HBPM / bas de contention / lever précoce
Surveillance
Clinique: constantes / température / état local / récupération fonctionnelle
Paraclinique: NFS-CRP +/- hémocultures / radiographies de contrôle
+++++
Ostéomyélite de l’enfant: suivi prolongé pour rechercher un trouble de la croissance +++
Quels sont les 3 principaux germes impliqués dans les ostéomyélites chez l’enfant ?
- Kingella kingae
- Staph doré
- Streptocoque
Pyocyanique
· Les infections à bacille pyocyanique occupent une place importante au sein des infections nosocomiales avec une fréquence estimée entre 20 et 30 % et possèdent un pronostic sévère.
· Le bacille pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) est une bactérie à Gram négatif ubiquitaire, très répandue dans les sols humides et les végétaux. Ses capacités d’adaptation à son environnement naturel lui confèrent une résistance naturelle à de nombreux antibiotiques.
· Normalement indépendante de l’homme et des animaux, la bactérie peut devenir un germe opportuniste posant des problèmes préoccupants dans les hôpitaux, en raison des sources de contamination multiples.
· L’origine de l’infection est plus souvent endogène à partir de la coproflore du patient qui constitue ainsi un réservoir dangereux pour lui-même et la communauté de patients hospitalisés.
Immunodeprimés +++
· Colonisant des patients aux défenses immunitaires affaiblies, comme les polytraumatisés, et/ou après une antibiothérapie préalable à large spectre, la bactérie acquiert des facteurs de virulence lors de sa relation avec l’hôte.
· En réanimation, Pseudomonas aeruginosa est l’agent responsable des pneumopathies nosocomiales dans 16 à 30 % des cas mais aussi des infections urinaires, d’escarres ou au cours des bactériémies. Les autres sites comme la méninge ou l’endocarde sont plus rarement infectés par la bactérie.
· Le traitement antibiotique fait appel à une bithérapie associant une beta-lactamine « anti-Pseudomonas » ou un carbapénème aux aminosides ou aux fluoroquinolones et éventuellement aux monobactams et à la fosfomycine.
La résistance de la bactérie peut apparaître rapidement soit par mécanisme enzymatique (pénicillinases, céphalosporinases) ou non enzymatique (imperméabilité).
· Liées aux pratiques hospitalières, les infections nosocomiales à Pseudomonas aeruginosa nécessitent des mesures d’hygiène strictes et une conduite soigneuse de l’enquête en cas d’épidémie. Mais, le meilleur moyen de prévention reste l’utilisation rationnelle de l’antibiothérapie à large spectre, dont l’emploi non raisonné est source de sélection et de contamination des voies aériennes et du tube digestif de l’ensemble des patients.
Examen clinique patient VIH
Penser à?
Cutané : Kaposi
ADP, HSMG
Examen OGE, marge anale
Examen oro-pharyngé : candidose, leucoplasie chevelue
Si Pneumocystose, quel ttt antibio?
Penser déclaration stade SIDA
Penser à couvrir légionelle, pneumocoque, atypique tant que pas de preuve bactériologique
C3G + Macrolide + cotrimoxazole
Grippe
Traitement indications
Vaccinations
Mesures préventives
– Traitement
Prise en charge
Ambulatoire si grippe chez sujet sain sans signe de gravité (+++)
Hospitalisation si terrain à risque ou complication / isolement (PMZ)
Education du patient
Inutilité d’une ABT hors surinfection bactérienne
Hygiène: lavage des mains / mouchoir jetable / couvrir nez-bouche (PMZ)
Tt symptomatique (+++)
Repos: arrêt de travail (évite aussi la transmission)
Antalgique-antipyrétique: paracétamol 1g x4/j PO
Hydratation: boisson abondante (1.5 à 2L/J PO)
Si besoin: décongestionnants / anti-tussifs, etc.
Tt anti-viral
Indications (!! CC SPILF 05 et SFMU 2010)
Dans les 48h suivant l’apparition des symptômes
seulement si sujet à risque de grippe compliquée +++
- âge > 65ans ou enfant sous aspirine (Kawasaki / arthrite juvénile)
- pathologie sous-jacente: BPCO / asthme / diabète / IC / IRC / drépano, etc.
Modalités
Inhibiteur de la neuraminidase: +++oseltamivir+++ (Tamiflu®)
→ 2 gélules (75mg) /jour PO pendant 5 jours
Tt d’une complication
Surinfection: ABT (Augmentin®) seulement si documentation (RTx) (PMZ)
Grippe maligne: hospitalisation en REA / RHE / IOT et ventilation
Décompensation: Tt d’un OAP (cf item 250) / Tt d’une IRespA (cf item 193)
Mesures associées
Vaccination anti-grippale au décours à proposer pour le patient
Arrêt de travail pour éviter transmission
!! Prophylaxie des sujets contacts à risque (âge > 65ans ou comorbidité) (!! CC SPILF 05)
1) Hygiène: éviter contact (isolement respiratoire) et mesures d’hygiène
2) Vaccination: systématique si non faite / dès que possible avec l’antiviral
3) Antiviral (oseltamivir 7J) indication selon que collectivité ou non +++
- épidémie hors collectivité: personne à risque non vaccinée
- épidémie en collectivité: personne à risque vaccinée ou non
Surveillance
Auto-surveillance en cas de grippe simple: consulter si persistance de la fièvre à J5
En hospitalier: ex. respiratoire / constantes (T) +/- RTx ou NFS si complication
– Prévention
Vaccination anti-grippale
Indications recommandées (5)
- toute personne âgée de ≥ 65ans
- personnels de santé (ou personnel naviguant, guides..)
- pathologie chronique: BPCO / diabète / IC / IRC / VIH
- toute personne séjournant dans un établissement de santé
- enfant sous aspirine au long cours (Kawasaki ou arthrite) : éviter grippe sinon sd de reye
Modalités
vaccin vivant inactivé (CI si allergie à l’oeuf) / SC ou IM
à renouveller 1x/an (à l’automne ++ ou hiver) / remboursé
Antiviraux en prophylaxie (!! CC SPILF 05)
Indication
- hors collectivité: personne à risque non vaccinée ayant été exposée à un sujet malade
- en collectivité: personne à risque vaccinée ou non lors d’une épidémie (ex: EHPAD)
Modalités
Oseltamivir 1 gélule/J / PO / à débuter < 48h après contact / pendant ≥ 7J
Règles d’hygiène collectives
Pour le personnel en contact: port de gants / masque chirurgical / blouse
Lavage des mains et matériel par SHA ou savon après chaque contact
Isolement du patient si hospitalisé (chambre seul / port de masque)
Surveillance épidémiologique (cf item 75)
Réseau sentinelle des médecins généralistes
Groupe régional d’observation de la grippe (GROG)
Réseaux de surveillance internationaux (OMS)
Synthèse pour questions fermées
3 éléments composant le syndrome grippal à sa phase d’état ?
- Signes généraux (Fièvre++ / Asthénie)
- Signes respiratoires hauts et bas
- Syndrome polyalgique
3 mesures d’hygiène collective pour la prévention de la grippe ?
- Se couvrir la bouche lors d’une toux (puis lavage des mains)
- Se couvrir le nez quand éternuement (puis lavage des mains)
- Se moucher dans des mouchoirs à usage unique
1 complication pulmonaire grave à redouter en cas de grippe ?
- SDRA
4 signes de gravité de la grippe ?
- Présence d’une pneumopathie
- Signes de détresse respiratoire
- Mauvaise tolérance hémodynamique
- Signes de sepsis
Mécanismes de résistance aux antibios
– Résistance des antibiotiques
Types de résistances
- acquise: résistance apparaissant après emploi de l’antibiotique / évolutive
- naturelle: résistance chez toutes les bactéries d’une même espèce / stable
Modalités d’acquisition de résistance +++
- Résistance par mutation chromosomique
Rare (10-20%) / stable et spontanée
Transfert vertical: à la descendance
- Résistance par plasmide (ou transposon)
Fréquent (80-90%) / instable
Transfert horizontal: entre bactéries
Mécanismes de résistance (4)
1) Inactivation enzymatique
Ex: béta-lactamase acquise par transfert de plasmide chez E.Coli (+/- BLSE)
→ acide clavulanique de l’Augmentin® inhibe la béta-lactamase
2) Modification de la cible
Ex: modification par mutation de la protéine liant la pénicilline (PLP)
→ dans les pneumocoques PSDP ou staphylcocque MétiR (SARM)
3) Diminution de la perméabilité
Ex: modification des porines de l’enveloppe par mutation génique
→ impliqué dans les résistances croisées aux β-lactamines
4) Mécanisme d’efflux actif
Ex: résistance naturelle ou acquise du pyocyanique au β-lactamines
