Orthopédie

Question 0

Plaie parties molles

Answer 0

• CAT devant une morsure / plaie

Prise en charge diagnostique

!! toute lésion doit être consignée par écrit dans le dossier: médico-légal (PMZ)

Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: statut vaccinal tétanos et rage (PMZ) / profession

Anamnèse: animal responsable (connu ?) / date et heure de la plaie

Signes fonctionnels: fièvre / douleur / éruption

Examen physique

Inspection de la blessure: localisation / profondeur (!! photographie)

Rechercher complications: cutanée / nerveuse / vasculaire / tendineuse
→ exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main (PMZ)

Cas particulier à connaître: examen devant une plaie de la main (5)

A l’interrogatoire
Main dominante +++ / profession / loisirs (et niveau) / SAT
Heure du dernier repas (puisque exploration chirurgicale)
Tabagisme: cf anesthésie et surtout mauvais facteur pronostique de cicatrisation

Examen neurologique: testing moteur / territoire sensitif électif (zone autonome)

• n. ulnaire: écarter les doigts (et pince I-V) / pulpe du V
• n. radial: relever le poignet / dos de la 1ère commissure
• n. médian: pince pouce-index / pulpe du II
• n. collatéraux des doigts: sensibilité de l’hémipulpe homolatérale (test de Weber)

Examen tendineux

• fléchisseur profond: flexion P3 sur P2 avec P1 et P2 bloquées
• fléchisseur superficiel: flexion P2 sur P1 avec P1 de tous les doigts bloqués

Examen vasculaire

• Pouls capillaire / châleur / temps de recoloration pour chaque doigt
• Pour artère collatérale du doigts: piquer l’hémipulpe homolatérale

Examen articulaire
Exploration au bloc indispensable +++ (PMZ)
Recherche une effraction de la capsule articulaire

Examens complémentaires

Radiographie: pour rechercher une dent incluse / une lésion ostéo-articulaire

Prélèvements locaux: systématiques si plaie profonde / pour examen bactério

Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco-régionales

Bilan préopératoire (si main ++): consultation d’anesthésie / NFS-P / TP-TCA

Prise en charge thérapeutique

Soins locaux

1) Lavage abondant à l’eau ou sérum physiologique / rinçage
2) Antisepsie: désinfection par antiseptique (Bétadine® ou Dakin®)
3) Parage (+/- exploration si plaie profonde): excision des tissus souillés
4) Cicatrisation dirigée ++ : si plaie de main / profonde / infectée / vue > 24h

!! Cas particulier d’une plaie de main:

exploration chirurgicale systématique (PMZ)

Au bloc / sous AG ou ALR / après infoP sur toute lésion retrouvée

Lavage et antisepsie initiale / parage: exerèse des tissus souillés

Exploration (4): lésions tendineuses / vasculaires / neurologiques / articulaires

Recherche et ablation d’éventuels corps étrangers / suture (cicatrisation si infection)

Antibioprophylaxie (+++)
Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de chat..
Modalités: amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) 3x1g/J pendant 5 jours

Prévention du tétanos (cf item 103)
morsure = plaie majeure

Vaccination complète
- rappel < 5 ans Rien
- rappel = 5-10 ans Rappel
- rappel > 10 ans Rappel + Ig
Vaccination absente ou incomplète
Vaccin + Ig

Prévention de la rage

CAT pour la victime
Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti-rabique (CAR; PMZ)

En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR ++

Sérothérapie: Ig anti-rabique
Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM ( “ Zagreb”) ;
si immunodéprimé : Ig + protocole vaccination “Essen” (J0-J3-J7-J14-J28)

CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire
Ne pas tuer l’animal ! MZ

Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14

Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination
Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à Pasteur)

Au décours si plaie de la main
Immobilisation postop par orthèse
Rééducation: kinésithérapie +++

Rédaction d’un certificat médical initial
NPO le certificat descriptif: valeur médico-légale +++ (PMZ)
Si déficit sensitif ou moteur: information du patient et noter dans le dossier

Question 1

CAT devant toute fracture

Answer 1

- Autonomie / main dominante
– Impotence / craquement / douleur
– Radio: TdF / déplacement / associé
– Bilan pré-op / maintien à jeun 
– Antalgique / immobilisation
– Réduction: bloc / scope / manuelle
– Ostéosynthèse: plaque/vis/fixateur
– Immobilisation: type / durée 
- Prises (AVK) / dernier repas
– Lésions associées (6)
– Contrôle clinique/radio
– Education patient plâtre
– Rééducation-kinésithérapie 
– SAT-VAT si lésion cutanée 

• Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: atcd de fracture / tare (diabète) / autonomie / main dominante

Prises: médicamenteuses (AVK-aspirine-ADO) / heure dernier repas

Anamnèse: heure / mécanisme lésionnel / traumatisme

Signes fonctionnels: douleur / craquement audible / impotence fonctionnelle

Examen physique

Examen bilatéral et comparatif

Signes positifs en faveur

• Inspection: rechercher une déformation évocatrice d’un déplacement
• Palpation: douleur exquise à la palpation constante

Recherche de lésions associées (PMZ)

Systématiquement (6): cutanée / vasculaire / neuro / os / tendon / générale
Schéma: daté et signé du bilan / examen répété si lésion retrouvée

Examen clinique + radio avant et après réduction systématiques (PMZ)

Examens complémentaires

Radiographies standards +++

Toujours face + profil +/- 3/4
!! NPO description de la radio = incidence / membre / côté

Etude du trait de fracture
= rupture de la corticale (= solution de continuité)
Préciser le niveau de la fracture: ext sup/inf – 1/3 prox/moyen/distal
» citer l’item
Préciser si le trait est articulaire ou extra-articulaire
Préciser la direction du trait: horizontal / vertical / oblique: vers où?
Préciser le type de trait: simple ou complexe (= spiroïde ou refends associés)

Etude du déplacement
Le déplacement est celui du fragment distal +++
En pratique: se repérer (ant/post – médial/latéral)
puis regarder où se trouve le fragment distal par rapport à là où il devrait être
→ La position du fragment distal est celle du déplacement

Recherche de lésions associées / terrain
Evaluer le terrain: déminéralisation ostéoporotique / arthrose..

Evaluer l’engrènement = stabilité de la fracture
Rechercher une comminution: nombre de fragments > 3 / position

Rechercher une atteinte articulaire associée
Rechercher une autre fracture osseuse

Bilan pré-thérapeutique
= bilan préop: ABO-Rh-RAI / ECG et RTx / Cs anesthésie

!! Donner un diagnostic complet

• Os concerné (radius, fémur, humérus)
• Partie concernée (extrémité distale / proximale / diaphyse)
• Côté +++ : droit ou gauche
• Déplacement (antérieur ou postérieur / latéral ou médial)
• Type de fracture (articulaire ou sus-articulaire / comminutive ou non)
• Complications (ouverture cutanée: Cauchoix / vasc-neuro)
• Mécanisme (traumatique / pathologique / chute de sa hauteur ou AVP)
• Terrain (vieille et ostéoporose / homme jeune et sport, etc)

Exemple: (Sanofi 09)
Fracture
de l’extrémité distale
du radius
droit
à déplacement antérieur
articulaire et comminutive
ouverte: stade Cauchoix I
sans complication vasculo-nerveuse
secondaire à un traumatisme sportif

• Evolution

Histoire naturelle
Préciser le délai de consolidation (3 mois adulte, 4-6 semaines enfant)

Connaître les facteurs pronostiques

Complications

Complications aiguës = lésions associées (6)

Cutanée (ouverture) / neurologique / vasculaire
Osseuse / musculo-tendineuse / générale (décompensation)

Complications précoces = de l’immobilisation (6) (cf item 283)

Déplacement secondaire
Infection sous plâtre (ostéosynthèse ++)
Thrombo-emboliques: TVP / EP
Syndrome de loges
Compression nerveuses
Complications de décubitus si alitement

Complications tardives = au décours (> 2 mois) (4)

Neuroalgodystrophie
Pseudarthrose (délai consolidation x2)
Cals vicieux
Enraidissement séquellaire +++
\+/- selon le type de fracture
Arthrose si fracture articulaire
OATF si fracture ESF ostéosynthésée..

• Traitement

Mise en condition

Hospitalisation / en urgence / en chirurgie orthopédique

Information du patient et consentement éclairé écrit

Patient à jeun / bilan pré-opératoire et Cs anesthésie
!! Si trauma du membre sup: NPO retrait immédiat des bagues

Tt symptomatique
Tt antalgique: paracétamol IV / AINS / glace
Immobilisation transitoire du membre en attendant la chirurgie
Tt d’une éventuelle décompensation / complication (choc si fémur..)

1) Tt chirurgical

Réduction
En urgence / sous AG / au bloc / par chirurgien
par manoeuvres manuelles externe / sous contrôle scopique
!! Si réduction: radio avant et après (médico-légal) (PMZ)

Ostéosynthèse
Contention du foyer de fracture par:
broches (foyer fermé) / vis-plaque (foyer ouvert)
fixateur externe (si fracture ouverte ou comminutive)

Immobilisation
Par plâtre ou attelle: préciser durée de l’immobilisation
Règles de confection et de surveillance d’un plâtre: cf item 283

2) Tt orthopédique

Réduction
Si fracture déplacée seulement: rarement le cas si Tt orthopédique seul

Immobilisation
Par plâtre ou attelle: préciser durée de l’immobilisation
Règles de confection et de surveillance d’un plâtre: cf item 283

3) Tt fonctionnel

Ni réduction ni immobilisation plâtrée
Antalgique / rééducation / parfois atelle (ex: entorse de cheville – genou)

Rééducation et kinésithérapie (PMZ)
Toujours (sauf les enfants !): précoce / progressive
douce / en respectant la règle de non-douleur
Renforcement musculaire / récupération des amplitudes articulaires, etc.

Mesures associées

Rédaction du certificat médical initial descriptif +++ / arrêt de travail

HBPM si mmobilisation d’un membre inférieur (sauf enfants !)

SAT-VAT + antibiothérapie si fracture ouverte

Education du patient sous plâtre / remise fiche d’information écrite (PMZ)

NPO rechercher et traiter: une ostéoporose / des facteurs de risque de chute

Surveillance

Clinique: C° des plâtre: coloration des extrémités, fièvre, etc. / C° tardives

Paraclinique: radiographies de contrôle à la fin de l’immobilisation

Question 2

Traumatisme des membres

Answer 2

– Pronostic fonctionnel engagé
– Heure / AVK / axes vitaux (3)
– Plaie / pouls / neuro / # associée
– Classification de Cauchoix (3)
– Sd loges: neuro / pouls + / décharge
– Plaie: soins locaux / ABP / SAT-VAT
– Crush Sd: hyperK / IRA / CPK / AM
– EG: fémur / retard / SDRA / comitial
– Antalgique / réduction-immobilisation 
– Fixateur externe si Cauchoix III 
– Certificat médical initial descriptif ++

Trauma membres = polytrauma
– Axe crânio-rachidien immbolisé
– Déficit neuro = infoP + signé 
– Fracture ouverte = SAT-VAT 
– Rééducation / kinésithérapie

• Généralités

Epidémiologie
Terrain: homme jeune ++ / circonstances: AVP et sport ++
Traumatisme direct vs. indirect / fracture ouverte vs. fermée

Principes de prise en charge
Traumatisme isolé = prise en charge classique d’une fracture (cf item)
Dans le cadre d’un polytraumatisme = !! ne pas négliger les fractures (PMZ)
→ rarement mise en jeu du pronostic vital mais pronostic fonctionnel +++

• Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: âge / atcd / main dominante ++ / profession / sport
Prises: traitements (aspirine-AVK) / ceux administrés par le SAMU
Anamnèse: heure +++ / mécanisme lésionnel / point d’impact
Signes fonctionnels: douleur / impotence fonctionnelle

Examen physique

Evaluation des axes vitaux (PMZ)

• hémodynamique: PA (< 90) / FC (> 120) / signes de choc
• respiratoire: FR (> 20/min) / SpO2 (< 90%) / tirage-cyanose-sueurs
• neurologique: Glasgow / pupilles / signes de localisation / HTIC

Examen bilatéral et comparatif des 4 membres, recherchant
Douleur à la palpation / sur tout le cadre osseux
Déformation / restriction de la mobilité
Impotence / plaie cutanée / ouverture

Rechercher les complications de toute fracture +++
cutanées: ouverture / plaie / collection / SAT-VAT
vasculaires: pouls distaux / hémodynamique
neurologiques: déficit sentitivo-moteur
osseuses: tout le cadre: rechercher une fracture associée +++

Examens complémentaires

Dans le cadre d’un polytraumatisme: bilan systématique (cf item 201)

Bilan biologique
Gpe-Rh-RAI / NFS-P / TP-TCA / GDS-lactates
iono-urée-créat / bilan hépatique / CPK-LDH

Bilan d’imagerie (3+1)
En urgence: radio thorax / radio bassin / écho abdominale
Si stabilité hémodynamique: bodyscan (fenêtre osseuse)

Examens spécifiques pour les traumatismes de membres
Radiographies standard face/profil +++
Etude du trait de fracture: localisation (articulation) / direction
Etude du déplacement: par rapport au segment proximal
Recherche de lésions associées: autres fractures / hématome, etc.

Bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-op: maintien à jeun / Cs anesthésie / ECG

→ Médico-légal (PMZ)
Informer le patient et notifier par écrit de tout complication associée
Rédaction du certificat médical initial descriptif

• Complications

Complications locales

1) Fractures ouvertes

Classification de Cauchoix +++
!! détermination du stade seulement après parage des tissus nécrosés

stade I
plaie simple: punctiforme ou linéaire
suture possible sans tension

stade II
plaie large / avec décollement et/ou contusion
suture possible (risque de nécrose secondaire)

stade III
plaie avec perte de substance
suture impossible

On distingue les ouvertures par
mécanisme direct: de dehors en dedans (!! risque septique)
mécanisme indiret: de dedans en dehors (moindre risque)

!! LA complication des fractures ouvertes est SEPTIQUE
ABP immédiate dès pré-hospitalier / couverture stérile des plaies

Ostéosynthèse par fixateur externe ++ (sauf Cauchoix I)

La complication à craindre si retard = pseudarthrose septique

2) Syndrome de loges

Physiopathologie = cercle vicieux
oedème lésionnel = ↑ de pression dans les loges aponévrotiques
loges inextensibles donc ↓ du retour veineux et ↑ de l’oedème
→ ischémie musculaire et risque de nécrose +++

Diagnostic = clinique +++
Oedème avec loges tendues et peau luisante
Douleur extrême à la palpation et à la flexion des extrêmités
Déficit neuro: hypoesthésie (MI: SPE en 1er) / parésie (gros orteil)
Douleur résitante à la morphine: caractéristique ++

!! Persistance des pouls (≠ ischémie de membre thrombotique)

AUCUN examen paraclinique: urgence thérapeutique extrême (PMZ)
Appel de l’orthopédiste

3) Complications infectieuses

A rechercher systématiquement sur un fracture ouverte (directe ++)
Germes: staph. aureus ++ / pseudomonas / SGA / anaérobies
Clinique: écoulement purulent / signes inflammatoires / SRIS-sepsis
Paraclinique: NFS-CRP / prélèvements bactério locaux / hémocultures
CAT: lavage-parage / ABT adaptée et prolongée / SAT-VAT (PMZ)

Complications générales

1) Thrombo-emboliques

!! D’autant plus que retard à la prise en charge initiale et patient polyfracturaire
Echo-doppler veineux au déchoc pour rechercher une thrombose profonde
→ le cas échéant, mise en route de l’anticoagulation avant la chirurgie +++

2) Crush syndrome

Physiopathologie = syndrome d’ischémie-reperfusion

Ecrasement de membre: nécrose / rhabdomyolyse → K+, CPK, Mb..
Si rétablissement de la perfusion → tout repasse dans la circulation
→ complications: TdR (hyperkaliémie) / IRA par NTA (Mg) / SDRA et CIVD

Diagnostic = syndrome de défaillance multi-viscérale

Clinique
IRA oligo-anurique avec myoglobinurie (« urine porto ») (NTA)
Détresse respiratoire (SDRA) +/- troubles de la conscience
Défaillance cardio-circulatoire / choc multifactoriel (TdR/DEC)

Paraclinique +++
Iono-créatinine: IRA / hyperkaliémie (!! ECG) / hypocalcémie
Enzymes musculaires: rhabdomyolyse: ↑ CPK / Mb / LDH
GDS: acidose métabolique / lactatémie ↑ (> 2mM)
NFS-P / TP / D-dimères = rechercher une CIVD

3) Embolie graisseuse

Physiopathologie
Fracture d’un os long (diaphyse du fémur dans 80% des cas +++)
libération de micro-emboles de graisses = embolies systémiques
→ obstruction de la micro-circulation cérébrale et pulmonaire
→ libération d’AG toxiques = CIVD et OAP lésionnel (SDRA)

Examen clinique
Terrain: sujet jeune / # du fémur / retard thérapeutique classique
Anamnèse: intervalle libre très évocateur (24-48h) / début brutal / fièvre ↑

• Atteinte respiratoire: détresse respiratoire + OAP lésionnel (cf item 193)
• Atteinte neurologique: troubles de la conscience, crise comitiale, etc
• Autres atteintes: ophtalmo (!! FO) / cutanée (purpura), etc.

Examens complémentaires
Radio thorax: syndrome alvéolo-intersitiel bilatéral (SDRA)
NFS-P / TP / D-dimères: recherche CIVD / anémie hémolytique

4) Choc hémorragique
Diagnostic: pâleur / cyanose / tachycardie / collapsus / marbrures / oligurie
Traitement: remplissage +/- transfusion / vasopresseur: noradrénaline (cf item 200)

• Traitement

Mise en condition

Idem polytraumatisé: immobilisation de l’axe crânio-rachidien (PMZ)
Transport médicalisé / hospitalisation en REA / monitoring et scope

Tt symptomatique
Antalgique: titration morphine IV (0.1mg/kg puis 2-3mg/5min) cf item 66
Réduction puis immobilisation temporaire des foyers de fracture
Antibioprophylaxie systématique dès la prise en charge pré-hospitalière

Couverture: pansements stériles sur les plaies en attendant la chirurgie

Tt des fractures

Tt orthopédique
si fracture fermée / non-déplacée / stable
→ immobilisation par plâtre ou atelle

Tt chirurgical
si fracture ouverte / déplacée / instable
→ réduction au bloc / ostéosynthèse (vis / plaque / fixateur)

Tt des complications ++

Fracture ouverte
Soins locaux
lavage abondant au sérum φ / antisepsie locale (bétadine)
détersion / parage / exploration / ablation de corps étrangers
suture si possible / cicatrisation dirigée sinon / pansement stérile

Mesures associées

Antibioprophylaxie = Augmentin® en IV puis PO 2g/j sur 8J
!! NPO SAT/VAT systématique dès que effraction cutanée (PMZ)

Stabilisation du foyer de fracture en urgence (< 6H +++)
Cauchoix I = suture puis Tt identique à une fracture fermée
Cauchoix II = enclouage (si < 6H) ou fixateur externe (si > 6H)
Cauchoix III = ostéosynthèse par fixateur externe seulement

Syndrome des loges
Appel de l’orthopédiste
Ablation immédiate du plâtre le cas échéant
Aponévrotomie de décharge au bloc en urgence +++
Surjet d’attente: refermer progressivement sur 4-5J

Crush syndrome
Rééquilibration hydro-électrolytique +++
Pour l’hyperkaliémie: gluconate de Ca / glucose-insuline / kayexalate
Pour le choc hypovolémique: remplissage (NaCl 0.9% 500ml/15min)
Pour la rhabdomyolyse: discuter épuration extra-rénale (hémodialyse)

Tt local
Lavage-parage des plaies / aponévrotomie de décharge
Rééducation + pose d’un fixateur externe pour les fractures

Embolie graisseuse
Préventif +++ : prise en charge précoce / réduction / ostéosynthèse
Curatif: IOT / RHE / Tt d’une CIVD (transfusion puis anticoagulation)
Pronostic: sombre: mortalité > 80%

Mesures associées
Rééducation et kinésithérapie au décours +++ (PMZ)
Rédaction du certificat médical initiale (CMI) descriptif

Surveillance
Clinique: EVA / mobilisation / C° d’un plâtre / ECG si crush
Paraclinique: radiographies de contrôle pré et post-réduction

Question 3

Infection aiguë des parties molles

Answer 3

Panaris

• Traitement

Prise en charge
Ambulatoire si Tt médicamenteux
Hospitalisation si Tt chirurgical

Tt médical

Indication: en 1ère intention devant panaris au stade inflammatoire (= phlegmasique) pas de signe généraux, dlr diurne non pulsatile

Antiseptique: pansements et bains antiseptiques pluri-quotidiens +++
Tt symptomatique: antalgiques +/- antipyrétiques si fièvre (suspecter stade collecté -> chir)

!! Remarques
Antibiothérapie discutée: parfois sanctionnée mais recommandée par Polycopié National Maladies Infectieuses

!! Si Tt médical d’un panaris phlegmasique: consultation obligatoire à +48H

Tt chirurgical

Indications
Stade inflammatoire: si échec du Tt médical à 48h (Cs de contrôle)
Stade collecté ou compliqué: Tt chirurgical d’emblée +++

Modalités
1er temps exploratoire puis parage: excision de tous les tissus nécrosés
Lavage abondant au sérum φ / prélèvements locaux pour bactério (PMZ)

Tt étiologique: recherche et ablation d’un corps étranger +++
Cicatrisation dirigée et immobilisation transitoire du doigt en position de fonction

Remarque
ABT inutile si excision bien faite: le Tt est chirurgical selon certains
sauf: ID / valve cardiaque / nourrisson / pasteurellose..

Mesures associées
Vérifier statut vaccinal anti-tétanique +/- SAT/VAT (PMZ)
Arrêt de travail si profession liée à la restauration (médico-légal !)
Education du patient: hygiène des mains / pas d’AINS +++

Rééducation: kiné précoce si phlegmon / lutte contre enraidissement (PMZ)

Surveillance

!! En cas de panaris phlegmasique traité par antiseptiques: Cs contrôle à 48H (PMZ)

Clinique: douleur / cicatrisation / signes inflammatoires locaux / signes généraux

Paraclinique: radio si ostéite ou arthrite / NFS-CRP si signes généraux

Phlegmon des gaines

Examen de la main
!! examen bilatéral et comparatif (PMZ)

Stade inflammatoire
Douleur à la palpation du cul-de-sac proximal de la gaine +++
Douleur à l’extension passive des doigts / signes inflammatoires modérés

Stade collecté
Main en pronation et crochet irréductible du doigt +++
Signes loco-régionaux: oedème ++ / ADP / lymphangite

Stade compliqué = nécrose du tendon
Rupture tendineuse = disparition du crochet (et du doigt…)

Formes topographiques

Phlegmon de la gaine digito-carpienne radiale
Attitude en crochet du pouce / forme la plus fréquente

Phlegmon des gaines des doigts médians
Le plus souvent: medius / index
Inflammation au niveau de la paume et crochet du doigt concerné

Phlegmon de la gaine digito-carpienne ulnaire
Crochet de D5 et signes inflammatoires au bord ulnaire

Phlegmon à bascule
Rarement, existence d’une communication entre les 2 gaines digito-carpiennes
→ passage du phlegmon entre gaine du I et du V

• Traitement

Prise en charge
!! Urgence chirurgicale / pronostic fonctionnel engagé
Hospitalisation en urgence / en chirurgie orthopédique
Pose VVP / patient maintenu à jeun / Cs anesthésie

Tt chirurgical (PMZ) (6)
!! Systématique et en urgence quelque soit le stade du phlegmon

Mise à plat de la gaine
Prélèvements bactériologiques per-opératoires ++
Lavage abondant (cathlon / sérum + bétadine)
Excision des tissus nécrosés +/- synovectomie / ablation d’un corps étranger ++
Cicatrisation dirigée (plaie laissée ouverte ou fermeture a minima)
Immobilisation du doigt en position de fonction

Tt médicamenteux
Tt symptomatique: antalgique-antipyrétique en IV

Antibiothérapie +++
En probabiliste après les prélèvements peropératoire effectués
puis II adaptée à l’ABG: Augmentin® IV puis PO (pristinamycine si allergie)
!! Si morsure animale: cyclines PO pendant 10J (pour pasteurellose)

Mesures associées
Kinésithérapie: rééducation précoce / lutte contre enraidissement (PMZ)
Vérifier statut vaccinal anti-tétanique +/- SAT/VAT (PMZ)
Arrêt de travail si profession liée à la restauration (médico-légal !)
Education du patient: hygiène des mains / pas d’AINS +++

Surveillance
Clinique: douleur / signes inflammatoires locaux / cicatrisation dirigée
Paraclinique: NFS-CRP / radiographie si C° ostéo-articulaire

Quel diagnostic évoquer devant un panaris chez un patient valvulopathe?
- Endocardite infectieuse avec faux-panaris d’Osler

Question 4

Différentes tumeurs osseuses primitives

Answer 4

Tumeurs bénignes

Ostéochondrome (exostose ostéogénique ) ++

Définition: tumeur bénigne du cartilage de croissance
Clinique: chez l’enfant-adolescent / fréquent ++ / asymptomatique
Imagerie: image d’addition sessile ou pédiculée de siège métaphysaire

CAT: surveillance +/- exérèse chirurgicale si risque dégénératif (douleur ou multiple)

Si > 1cm / modification douleur ou taille chez l’adulte = chondrosarcome (!! jamais chez l’enfant) : les chondrosarcomes sur exostose sont toujours de bas grade de malignité et guerissent dans 90% des cas

Ostéome ostéoïde ++

Clinique: adolescent ++ (H > F) / douleurs localisées sensibles à l’aspirine ++
Imagerie: petite lésion lytique (nidus) / sclérose réactionnelle en « cocarde »

CAT: surveillance +/- exérèse chirurgicale ou percutanée si possible (laser ou RF)
!! Remarque: ostéome ostéoïde > 2cm = ostéoblastome

Fibrome non ossifiant

Clinique: asymptomatique / très fréquent (35% des enfants)
Imagerie: image corticale lytique / contours réguliers / siège métaphysaire
CAT: jamais de dégénération / guérison spontanée à l’adolescence = abstention

Chondrome (enchondrome)
Clinique: chez l’adulte jeune / asymptomatique
Imagerie: lyse nette et calcification annulaire / aux métaphyses distales: doigts ++
Tt: surveilance +/- exérèse chirurgical si risque dégénératif (formes proximales)

Tumeurs malignes

Ostéosarcome +++
Diagnostic
Clinique: adulte jeune / H > F / douleurs osseuses / état général conservé +++
Imagerie: lyse corticale importante / contours flous / métaphysaire (genou ++) “près du genou , loin du coude”
Bilan d’extension +++ : scintigraphie / TDM Tx ++ (métastases pulmonaires)
Traitement
Tt chirurgical: exérèse monobloc au large de la lésion
Chimiothérapie: néo-adjuvante et adjuvante (MTX)
Surveillance: au long cours car risque de métastase/récidive ↑
Pronostic
!! transformé par chimiothérapie: désormais guérison à 5ans > 75%
Mais reste sombre si métastases (pulmonaires ++): survie à 5ans = 30%

Sarcome d’Ewing +++

Tumeur dérivée de cellules neuroectodermiques issues des crêtes neurales
Diagnostic
Clinique
Enfant et adolescent / siège diaphysaire ou os plats (bassin) ou axial
Etat général altéré (AEG) / fébricule fréquent / tuméfaction
Imagerie
Lésion lytique floue / réaction périostée en « bulbe d’oignon«
Important envahissement des parties molles caractéristique ++
Cytogénétique: systématique pour recherche d’une t(11;22) caractéristique
Le diagnostic se fait sur la biopsie en biologie moléculaire du transcrit de fusion impliquant le gène EWS (seul argument formel pour affirmer le diagnostique de tumeur d’ewing)
Bilan d’extension :
Scintigraphie osseuse
TEP TDM 18F-FDG
scanner thoracique
biopsie médullaire
LDH
Traitement: exérèse complète + chimiothérapie +/- radiothérapie (si « inextirpable »)
Pronostic: mauvais: survie à 5ans = 60% / 30% si métastases (pulmonaires)

Chondrosarcome

Diagnostic
Clinique: chez l’adulte / installation insidieuse / pas d’AEG / pas d’ADP
Imagerie: lésion lytique avec calcifications parsemées / envahissement lent
Traitement: chirugical seulement (RCT inefficace): exérèse monobloc large
Pronostic: survie à 5ans = 70% / risque = métastases pulmonaires

Plasmocytome solitaire

Diagnostic
Clinique: fréquent / adulte âge mur (> 50 ans)
Imagerie: lacune ostéolytique isolée à limites nettes +/- soufflante
EPP: retrouve un pic monoclonal sérique (biopsie quand même)
Traitement: exérèse chirurgicale

Lymphome primitif osseux

Diagnostic
Clinique: sujet âgé (60ans)
Imagerie: lacune ostéolytique irrégulière / mouchetée / +/- fracturée
Traitement radio et chimiothérapie en association (pas de chirurgie)

Question 5

Recherche du primitif et traitement d’une métastase osseuse

Answer 5

Biopsie osseuse (si pas de découverte de la tumeur primitive) = pas en première intention

• Ne pas utiliser d’antiseptique ou de produit de contraste iodé (pour ne pas retarder la réalisation d’une scintigraphie à l’iode en cas de cancer thyroïdien)
• Faire au moins une échographie abdominale avant tout geste osseux pour éliminer une tumeur rénale (car les métastases du cancer du rein sont souvent hyper-vascularisées et peuvent nécessiter une embolisation préalable pour éviter un saignement difficile à contrôler)

Recherche du cancer primitif : clinique (PMZ) et paraclinique

Prostate (cf item 156)
Clinique: toucher rectal +++ / dysurie
Paraclinique: PSA +/- biopsies transrectales

Sein (cf item 159)
Clinique: palpation bilatérale / aires axillaires
Paraclinique: mammographie / échographie / CA 15.3

Poumon (cf item 157)
Clinique: tabac / hémoptysie / dyspnée / pneumopathies
Paraclinique: RTx / endoscopie bronchique / TDM Tx

Rein (cf item 158)
Clinique: masse lombaire / hématurie / paranéoplasique
Paraclinique: uroscanner / échographie / ECBU-créatinine

Thyroïde (cf item 241)
Clinique: palpation cervicale / nodule
Paraclinique: échographie +/- cytoponction

Vessie (cf item 160b)
Clinique: hématurie / signes fonctionnels urinaires
Paraclinique: cytologie urinaire / cystoscopie

!! Remarque: biopsie osseuse
Pas en 1ère intention. Seulement si facilement accessible, bon état général, etc.
Confirme le caractère secondaire mais pas toujours l’étiologie précise

• Traitement

Prise en charge
Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et PPS
Information du patient: pronostic vital très sombre +++

!! Prise en charge d’une fracture vertébrale pathologique en urgence

• Hospitalisation: indispensable tant que fracture instable non éliminée (PMZ)
• Immobilisation: repos strict au lit + collier cervical ou corset rigide
• Antalgique: adapté à l’EVA / en pratique: morphinique / titration PO
• Avis chirurgical: orthopédiste ou neurochirurgien +/- décompression
• Dans un 2nd temps seulement: corticoïdes / radiothérapie / bisphophonates…

Tt symptomatique = palliatif (cf item 69)

Tt antalgique: antalgiques de niveau 1/2 ou 3 rapidement

Biphosphonates: inhibent la résorption ostéoclastique (donc ↓ C°: hyperCa / #)

Immobilisation: repos / corset / plâtre si fracture pathologique

Psychotropes: anti-dépresseurs et anxiolytiques (effet co-analgésique)

AINS/corticoïdes: pour traiter une compression neuro / hypercalcémie

Chirurgie palliative: pour prévenir une C°: laminectomie / ostéosynthèse, etc.

Tt curatif = de la métastase

Exérèse chirurgicale: rarement / seulement si techniquement possible / état général ok

!! spécificité pour les métastases provenant d’un cancer du rein!! : ce sont des tumeurs hyper-vascularisé -> réalisation d’une artériographie avec embolisation pré op

Radiothérapie externe: si foyer unique / douloureux / menaçant (rachis)

Tt étiologique = du cancer primitif

Hormonothérapie: pour cancer du sein ou cancer de la prostate

Chimiothérapie: pour CBPC ou cancer du sein hormonoR

Radiothérapie: iode radioactif si thyroïde / strontium 89 pour prostate hormonoR

Tt chirurgical: seulement pronostic pas trop mauvais: thyroïdectomie, etc.

Mesures associées (cf item 142)
Prise en charge de la douleur
Soins palliatifs si fin de vie
Soutien psychologique
Prise en charge à 100%

Surveillance
Clinique: contrôle de la douleur / signes d’hypercalcémie / fractures / état psychologique
Paraclinique: ionogramme / radio / TDM