Oncologie

Question 0

Pronostic cancer 5 éléments + détails

Answer 0

Liés au terrain:
âge / performance status / Karnofsky / comorbidité / état nutritionnel

Liés à la génétique: 
formes familiales (CCR) / cytogénétique (en onco-hémato)

Liés à la tumeur:
type histologique / degré de ≠° / cytogénétique / hormonosensibilité

Liés à l’extension:
loco-régionnale / ganglionnaire / métastatique
→ stade TNM +++

Liés au traitement:
précocité ++ / résection complète / réponse au Tt / multidisciplinarité

Question 1

Marqueurs tumoraux

Answer 1

α-FP: foie et testicule / hCG: testicule
ACE: colo-rectal / CA 19.9: pancréas (exocrine)
CA 15.3: sein / CA 125: ovaire / PSA: prostate
PAL: métas os / LDH: lymphome / NSE: poumon
Thyroglobuline: thyroïde / calcitonine: CMT

Question 2

Performans status

Answer 2

PS 0: asymptomatique / aucune restriction

PS 1: symptomatique mais totalement ambulatoire

PS 2: symptomatique / alité < 50% de la journée

PS 3: symptomatique / alité > 50% de la journée

PS 4: confiné au lit / totalement dépendant

PS 5: décédé

Performance status = échelle OMS d’état général

0 =Activité normale

1 = Symptômes mais activité ambulatoire (travaille)

2 = Incapacité à travailler / alitement < 50% de la journée

3 = Alitement > 50% de la journée

4 = Alitement et aide permanents

Question 3

Dispositif d’annonce du plan cancer

Answer 3

Temps médical initial
Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
Consultation d’annonce dédiée avec médecin référent
Remise du programme personnalisé de soins (PPS)

Temps d’accompagnement soignant
Consultation paramédicale d’écoute et d’information / associations
Permet de reformuler et de répondre aux questions

Accès aux soins de support
Equipe de soins palliatifs / diététiciens / kinésithérapie
Accompagnement social et psychologique

Articulation avec la médecine de ville
Implication essentielle du médécin traitant
Privilégier les hospitalisation à domicile (HAD)

Question 4

Toxicité commune à toutes les chimiothérapie

Answer 4

Hématotoxicité: pancytopénie (!! neutropénie) / aplasie

Toxicité digestive: nausées-vomissements / mucite
Toxicité gonadique: CECOS et contraception si femme (PMZ)

Oncogènicité: LAM (alkylants) / vessie (cyclophosphamide)

Alopécie: penser à la prescription de prothèse capillaire !

Allergie: surtout avec Ac monoclonaux / bléomycine

Question 5

Effets secondaires radiothérapie

Answer 5

Toxicité aiguë

Cutanés: radiodermite (érythème) / alopécie / épidermite sèche
Hématologiques: aplasie médullaire / pancytopénie
Digestifs: mucite / xérostomie / oesophagite / iléite radique
Cérébraux: HTIC par oedème péri-tumoral

Toxicité chronique

Oncologique: risque de cancer secondaire augmenté
Pulmonaires: pneumopathie radique +/- fibrose pulmonaire
Digestifs: rectite radique / sténose-occlusion / grêle radique
Osseux: ostéoradionécrose (mandibule) / ostéonécrose aseptique
Gonades: infertilité / transmission d’anomalies génétiques
Neurologiques: myélite / plexite / leuco-encéphalite radiques

Question 6

RCP
Participants
Éléments nécessaires
Critères de qualité

Answer 6

Participants
Légalement (6) (circulaire mars 98)

Spécialiste d’organe (ex: gastro-entérologue si CCR)
Chirurgien (ex: chirurgien digestif si CCR)
Médecin compétent en cancérologie (DES ou DESC)
Radiothérapeute
Radiologue
Pharmacien hospitalier si chimiothérapie prévue

Idéalement
Anatomo-pathologiste
Equipe de soin palliatif / douleur
Paramédical: psychologue, assistance sociale, etc.

Eléments nécessaires en RCP (ECN 07)

Compte-rendu opératoire
Compte-rendu anatomo-pathologique
Compte-rendu radiologique (bilan d’extension)
Désirs de la patiente / terrain / entourage

Critères de qualité (HAS 06)

pluridisciplinarité: ≥ 3 spécialités (ex: chirurgien, oncologue, palliatif)

formalisation: rythme régulier / coordonnateur / dossiers complets ++ / fiche RCP

exhaustivité: tout cancer nouvellement diagnostiqué doit passer en RCP (PMZ)

référentiels et réseau: élaboration de référentiels (SOR) / un réseau d’oncologie

CR écrit et avis intégré: au dossier médical / lettre au médecin traitant

évaluation: de la RCP régulière = EPP ++

Question 7

Annonce diagnostic cancer
Modalités
Informations à délivrer

Answer 7

Modalités pratiques (12) (cf item 1)

Certitude diagnostique: pas d’annonce tant que pas certain (PMZ)
Environnement approprié: lieu calme / fermé (« cabinet » ECN 07)
Disponibilité: Cs dédiée et programmée / pas de téléphone / pas le vendredi..
Information loyale: sur le diagnostic / pas d’ambiguité sur pronostic
Personne de confiance: présente si tel est le souhait du patient
Empathie et écoute: face à face / écouter le patient
Langage adapté: simple et compréhensible / respect des croyances, etc.
Progressive: toujours en plusieurs consultations / respecter silences
Planifier la prise en charge: calendrier thérapeutique / prochaine Cs rapide (< 1S)
Vérifier: la bonne compréhension de l’information donnée
Soutien psychologique: à proposer +++ / lien avec le médecin traitant de ville
Notifier: par écrit dans le dossier l’annonce et les informations

Informer le patient sur (4)

le diagnostic:
dire « cancer » / consultation d’annonce après la RCP ++

le traitement:
effets secondaires / programme personnalisé de soins (PPS)

le pronostic:
évolution naturelle / chiffres mais éviter de donner une survie

le suivi:
modalités de surveillance / au cours du traitement puis au décours

Question 8

Conditions pour dépistage de masse

Answer 8

Il faut que la maladie soit

fréquent / grave / problème de santé publique
curable si diagnostic précoce / ↓ mortalité
latent: évolution naturelle connue et lente

Il faut que la population cible soit

connue: données démographiques (ex: femmes entre 50 et 75ans)
accessible / mobilisable / dépistage ressenti comme un besoin..

Il faut que les tests soient

test de dépistage: validé / simple / acceptable / peu coûteux /
reproductible / sensibilité élevée / non ou peu invasif
test de confirmation: existant / validé / acceptable / spécifique

Question 9

4 dépistages à connaître et modalités

Answer 9

!! Remarque: sein et CCR sont des dépistages masse / col et prostate sont
individuels

Cancer du sein
Population cible: toutes les femmes entre 50 et 74 ans
Modalités: examen clinique + mammographie 1x/2ans

Cancer colo-rectal
Population cible: hommes et femmes entre 50 et 74 ans
Modalités: Hémoccult II® 1x/2ans +/- coloscopie si positif

Cancer du col
Population cible: femmes entre 25 et 65ans (20-65ans en pratique)
Modalités: frottis cervico-vaginal 1x/3ans +/- colposcopie si positif

Cancer de la prostate
Population cible: tous les hommes entre 50 et 75 ans
Modalités: toucher rectal + PSA 1x/an +/- biopsies si positif

Question 10

Prise en charge des cancers

Answer 10

Ne pas oublier :
Inclusion dans un protocole de recherche
Dispositif d’annonce avec 4 temps

Évaluation et prise en charge nutritionnelle

Calcul de score pronostic

Évaluation de l’état général : ECOG ou Performans status

Question 11

Principes généraux de la prise en charge en soins palliatifs

Answer 11

Prise en charge
Active
Continue
Coordonnée avec le projet thérapeutique collégial

Approche globale et individualisée

Prévenir et soulager : la souffrance globale du patient, l’état psychique du patient

Respect du confort, du libre-arbitre et de la dignité

Limiter l’acharnement thérapeutique

Assurer l’importance de la volonté du patient

Assurer la bonne qualité de l’accompagnement et de l’abord relationnel

Assurer une bonne information et communication avec les proches

Assurer la coordination et la continuité des soins

Assurer la prise en charge de la phase terminale et de l’agonie, assurer la préparation au deuil

Loi Leonetti avril 2005
Directives anticipées, principe du double effet, désignation de la personne de confiance

Question 12

Maladie de Von Hippel Lindau

Answer 12

1ère cause de cancer du rein héréditaire

Prédisposition aux tumeurs richement vascularisées de :
SNC
Rétine 
Reins (souvent bilatérales et kystiques)
Surrénales (Phéochromocytome)
Pancréas
Épididyme

Pénétrance 95% à 60 ans

Recherche de la mutation du gène Vhl à proposer à tout patient porteur d’un carcinome rénal à cellules claires de survenue précoce ou bilatéral ou multiple, d’autant plus s’il est de forme kystique.
Consultation spécialisée d’onco-génétique

Phacomatose de transmission autosomique dominante à pénétrance incomplète.

Association de :
Au moins 2 hemangiomatomes : rétinien / cérébelleux / SNC
Ou
1 hemangiomatome + 1 cancer viscéral 
- pancréas : tumeur neuro-endocrine
- rein : CCC
- Phéochromocytome

Question 13

Description ACR 4/5

Answer 13

NODULES

mal limité /
irrégulier / spiculé
centre dense /
hétérogène
plus petite qu’à la
palpation
rétraction cutanée en
regard

CALCIFICATIONS

vermiculaires
irrégulières
groupées en foyer

ARCHITECTURE

Désorganisée

Question 14

Indications conseil génétique cancer du sein

Answer 14

3 cancers du sein dans la même famille

Atcd de cancer au 1er degré avec âge < 40ans ou bilatéral

Age ≤ 35ans ou atcd de cancer de l’ovaire ou homme

→recherche de mutation BRCA1-2 après consentement éclairé écrit (PMZ)

Question 15

Diagnostics différentiels cancer du seins

Answer 15

Kyste mammaire

= formation liquidienne d’origine galactophorique

Clinique
Tumeur ronde / bien limitée / rénitente (période pré-menstruelle ++)

Paraclinique
Echographie: lacune anéchogène / bien limitée / renforcement postérieur
Cytoponction à visée diagnostique et thérapeutique (++) si gène esthétique

Adénofibrome (= fibroadénome)

= tumeur bénigne solide mixte (épithélium + tissu conjonctif)

Clinique
Terrain = femme jeune (20-30ans) / croissance lente
Nodule indolore / bien limité / mobile / consistance élastique

Paraclinique
Echographie: homogène / bien limitée / hypoéchogène / sans renforcement
Cytoponction + microbiopsie pour confirmation histologique

Mastopathie fibro-kystique

= mastopathie fréquente associant kystes + fibrose + hyperplasie

Clinique
Terrain: femme en péri-ménopause (40-50ans) / FdR = hyperoestrogénie
Mastodynies cycliques survenant en périodes pré-menstruelles +++
→palpation de kystes multiples + placards indurés et sensibles

Paraclinique
Mammographie = larges opacités floues (fibrose) + images kystiques
Echographie: kystes (lacune anéchogènes) au sein de tissu fibrosé

Traitement
Progestatifs en 2ème partie de cycle (puis disparition à la ménopause)

Question 16

Cancer du sein
Classification PEV
Complications
Pronostic

Answer 16

Classification PEV = évolutivité

PEV 0 = absence de signes inflammatoires
PEV 1 = volume tumoral x2 en < 6M
PEV 2 = signes inflammatoires sur < 1/3 de la peau du sein
PEV 3 = signes inflammatoires sur tout le sein (= mastite carcinomateuse)

Complications = iatrogènes +++

du curage ganglionnaire axillaire

Per-op: plaie de la veine axillaire ou du pédicule du muscle grand dorsal

Précoces: hématome / paresthésie / algodystrophie (« épaule gelée »)

Tardives: enraidissement / lymphoedème +++ / risque infectieux

de la radiothérapie externe

Fréquentes: oedème / douleur / sclérose cutanée avec téléangiectasies

Rares: sclérose du m. pectoral / plexite brachiale / fibrose pulmonaire

!! Prévention / Tt du lymphoedème
Préserver le bras: pas de prélèvement-VVP / pas de PA / pas de port de charges
En cas de: blessure du bras: désinfection immédiate / consulter si « gros bras »
Traitement: kinésithérapie précoce / drainage lymphatique / manchette: contention

Pronostic

Survie globale à 5ans = 70% / survie à 10ans = 50%

Facteurs de mauvais pronostic +++ (3+7)
!! Correspond en gros aux indications de chimiothérapie adjuvante

Cliniques

• Age jeune (< 35ans) / grossesse
• Extension TNM: nodule > 2cm (≥ T2) / ADP / métastases
• Atteinte cutanée ou forme inflammatoire

Histologiques

• pTNM: tumeur invasive / ≥ 3N+ / type histologique
• Limites de résections non saines (R1-R2) ou < 3mm
• Absence de récepteurs hormonaux (estrogène / progestérone)
• Surexpression de HER-2 (CerbB2) (annulé si Herceptin®)
• Grade histopronostique: Scarff-Bloom-Richardson élevé (III)
• Emboles péri-tumoraux vasculaires (ou lymphatiques) ++
• Cinétique de prolifération tumorale élevée (index mitotique)

Question 17

Traitement cancer du sein

Answer 17

Prise en charge

Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP)
Proposition d’un programme de soin personnalisé (PPS)
Consultation d’annonce dédiée / information de la patiente
Bilan d’extension / pré-opératoire +/- d’opérabilité

+++++
!! Arrêt d’un éventuel THS ou pilule oestroprogestative (PMZ)
+++++

Tt chirurgical à visée curative

Tt local = exérèse complète de la tumeur

Tt conservateur = tumorectomie
Indication: tumeur palpable avec T < 3cm (T1 et certains T2)
Modalités: exérèse avec examen extemporané des marges de résection
Remarque: zonectomie
Indication: foyer de micro-calcification non palpable (infra-clinique T0)
Modalités: exérèse du foyer après repérage pré-opératoire par hameçon

Tt radical = mammectomie (mastectomie)
Indication: tumeur > 3cm ou tumeur multifocale
Modalités
Exérèse de la totalité de la glande mammaire / marges saines
Reconstruction mammaire à proposer mais à distance (≥ 6 mois)

Dans tous les cas
examen anapath avec recherche de récepteurs hormonaux et HER-2 +++
Pièces opératoires « orientées » / marges de résection doivent être > 3mm

Tt régional = exérèse des ganglions

Exérèse du ganglion sentinelle (GS) axillaire
Indication: tumeur < 2cm et absence d’ADP palpable (N0 clinique)
Modalités
Repérage du GS par radio-isotope (Tc la veille) et colorant (bleu perop)
GS « bleu et chaud »: lymphadénectomie sélective et examen histologique
→ si le GS n’est pas envahi, pas besoin de curage / sinon: curage +++

Curage ganglionnaire axillaire homolatéral
Indication: tumeur > 3cm ou ADP palpables ou GS positif
Modalités
Exérèse de tous les ganglions du creux axillaire homolatéral
Ex. extemporané: staging (TNM) / évaluation du risque métastatique

Traitements adjuvants

Radiothérapie externe
Indications
Systématique quelque soit le Tt chirurgical initial (conservateur ou radical)
Après la chimiothérapie en cas de Tt radical (N+ ou T > 3cm)
Modalités
Irradiation locale + chaines sus-claviculaire et mammaire homolatérales
+++++
!! Pas d’irradiation du creux axillaire après curage (lymphoedème ++)
+++++

Chimiothérapie

Polychimiothérapie
Systématique: si extension régionale (N+) ou métastastique (M+)
Indications si tumeur N0 = facteurs de mauvais pronostic +++
âge < 40ans / taille ≥ 15mm / SBR III / RH (-) / embols vasculaires
Modalités: polychimiothérapie variable / avant radiothérapie externe si Tt radical

Chimiothérapie ciblée
!! Ac anti-HER2 systématique quel que soit le TNM si tumeur HER2 (+)
Trastuzumab (Herceptin®) en association avec la polychimio (durée: 1an)

!! Remarque
Possibilité d’une chimiothérapie néoadjuvante pour réduction préop.
Mais seulement si Tt conservateur (tumorectomie) envisagé +++

Hormonothérapie
Indications
systématique si tumeur hormonosensible quelque soit le TNM / durée 5ans
(= présence de récepteurs aux oestrogènes et/ou progestérone à l’anapath.)
Modalités
- Anti-oestrogènes: tamoxifène (Tamofène®)
Si non ménopausée (possible 2/3ans au début si ménopausée)
ES: MTEV / cancer de l’endomètre (effet paradoxal) / flush
- Anti-aromatase péripérique: anastrozole (Arimidex®)
Si ménopausée (+/- en relais après 2/3ans de tamoxifène)
ES: arthralgies / myalgies / bouffées de châleur

Mesures associées

Prise en charge à 100% (ALD)
Prescription de prothèse capillaire (si chimiothérapie)
Prescription de prothèse mammaire externe (si pas de reconstruction)
Si curage axillaire: kinésithérapie et éducation de la patiente +++
+++++
Contre-indication de la contraception oestro-progestative ou THS
+++++
Education de la patiente: apprentissage de l’auto-palpation
Psychothérapie de soutien / association

Surveillance rapprochée au décours

Clinique
Consultation 1x/6 mois pendant 5ans puis 1x/an A VIE ; auto-palpation
Examen gynéco / des seins / général (métas) / tolérance (C° du curage ++)

Paraclinique
Mammographie +/- échographie bilatérale 1x/an A VIE / CA 15.3 optionnel
++++++
Si Tamoxifène: dépister cancer de l’endomètre: échographie pelvienne 1x/an +++
++++++

Question 18

Objectifs chimiothérapie

Answer 18

Augmenter la radiosensibilité de la tumeur

Traitement des micro-métastases.

Question 19

ES bléomycine et étoposide

Answer 19

Bléomycine : EFR
Trouble ventilatoire, etc

Étoposide : leucémie !!!!

Question 20

Ganglions rétro-péritonéaux chez homme jeune

2 étiologies

Answer 20

Cancer du testicule
Hémopathie : leucémie/lymphome

Homme jeune : CECOS+++++

Question 21

Anti-émétiques dans le cadre des chimiothérapies

Answer 21

Anti-émétiques dans le cadre d’une chimiothérapie (cf item 141)

1) corticoïdes
systématique à la phase aiguë (J1) et retardée (J2-J3)
MP IV ou prednisolone PO / 40-60mg en 1 prise / le matin

2) anti-neurokinine 1
systématique à la phase aiguë (J1) et retardée (J2-J3)
aprépitant (Emend®) 125mg (J1) et 80mg (J2-J3) PO

3) anti-5HT3 = sétrons
systématique à la phase aiguë (J1) seulement
Odansétron (Zophren®) 8mg PO le matin

4) anti-D2
!! non efficaces en préventif / seulement en interventionnel
métoclopramide (Primpéran®) 10mg x3 /24h PO ou IV

Question 22

Annonce cancer/hémopathie

Answer 22

Consultation d’annonce du diagnostic.

Au calme (2), accompagné de la personne de confiance et/ou d’une infirmière d’annonce

Attitude empathique.

Information claire, loyale, adaptée, selon I’état actuel de la science.

Annonce du diagnostic, de la nature maligne de la maladie, de la possibilité de traitement, du pronostic.

Nécessité de surveillance à vie

Prise en charge à 100 % ALD30

Nécessité d’information du médecin traitant

Répondre aux questions posées par la patiente

Soutien psychologique

Consigner I’entretien dans le dossier médical

Question 23

Définition traitement adjuvant

Answer 23

Traitement anti-néoplasique

Objectifs :
Diminuer le risque de récidive = augmenter le nombre de guérison
Augmenter la survie sans récidive

Près un traitement chirurgical curatif le plus souvent
Chez un patient en rémission
Durée limitée dans le temps

Question 24

Grands points de la consultation de suivi d’un cancer en cours de traitement

Answer 24

Détection d’une récidive locale ou à distance

• cicatrice
• palpation des aires ganglionnaires
• douleurs osseuses/hypochondre droit/etc

Détection d’un second cancer
- examen clinique complet

Détection et prévention des effets indésirables tardifs des traitements

• FdrCV
• angor
• EFR

Comorbidités

Rechercher une dépression secondaire

Évaluer la qualité de la réinsertion sociale

Question 25

Syndromes néoplasiques

Answer 25

syndrome de Lynch ou PAF : K colique, endomètre

syndrome de Li Fraumeni (mutation p53) : cancer du sein, gliomes, sarcomes et leucémie

Atcd de cancer de l’ovaire (syndrome « sein-ovaire » : BRCA2)

Question 26

Classifications TNM

Answer 26

SEINS

T0: non palpable
T1: ≤ 2cm
T2: entre 2 et 5cm
T3: > 5cm
T4: extension à la paroi thoracique ou peau

N0: pas de ganglion palpable
N1: 1 à 3 ADP axillaires homolatérales mobiles et/ou envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
N2: 4 à 9 ADP axillaires homolatérales fixes ou envahissement des ggl mammaires internes homo-latéraux sans atteinte ganglionnaire axillaire
N3: > 10 axillaires ou ganglions sous-claviculaires ou envahissement mammaire internes avec atteinte axillaire ou atteinte ganglionnaire sus-claviculaires homolat ou > 3 axillaires et envahissement ganglion de la CMI détecté sur ganglion sentinelle

M0: pas de métastases au bilan d’extension
M1: métastases retrouvées (dont ADP sus-claviculaire)

COLON

T1: envahit la sous-muqueuse sans la dépasser
T2: envahit la musculeuse sans la dépasser
T3: envahit la sous-séreuse ou graisse péri-colique
envahit le mésorectum si cancer rectal +++
T4: envahit un organe de voisinage ou péritoine

N (si ≥ 12 Gg sinon Nx)
N0: pas d’envahissement ganglionnaire
N1: 1 à 3 ganglions envahis
N2: ≥ 4 ganglions envahis

M0: pas de métastase
M1: métastase à distance (dont ganglion de Troisier)

stades
stade I = pT1/T2 N0 M0
stade II = pT3 (IIA) ou pT4 (IIB, IIC) N0 M0
stade III = N+
stade IV = tout T tout N si M1

PROSTATE

T1: toucher rectal normal
- a : 5% de copeaux de RTUP pour HBP
- b : > 5%
- c : PSA augmenté
T2: tumeur limitée à la prostate
- T2a: atteinte < moitié d'un lobe
- T2b: atteinte ≥ moitié d’un lobe
- T2c: atteinte des deux lobes
T3: extension extra-capsulaire 
- T3b: extension aux vésicules séminales
T4: atteinte des structures de voisinage (sphincter externe, rectum, muscles)

N0: pas d’adénopathie
N1: adénopathies régionales métastatiques

M0: pas de métastases
M1: présence de métastases à distance
M1a: ganglions non régionaux
M1b: atteinte osseuse
M1c: autres sites

POUMON

• T1: tumeur ≤ 3cm et pas d’atteinte de la bronche souche
  T1a : tumeur ≤ 2cm
  T1b : tumeur >2cm et ≤ 3cm
• T2: tumeur = 3-7cm ou
  atteinte bronche souche à plus de 2cm de la carène
  atteinte de la plèvre viscérale / présence d’une atélectasie
  T2a : tumeur >3cm et ≤ 5cm
  T2b : tumeur >5cm et ≤ 7cm
• T3: tumeur > 7cm ou
  atteinte de la bronche souche à < 2cm de la carène
  atteinte de la plèvre médiastinale / péricarde /paroi thoracique/ pancoast-tobias..
• T4: toute taille si atteinte d’une « grosse structure » médiastinale
  = trachée / carène / oesophage / coeur / gros vaisseau..

N0: absence d’ADP hilaire ou péri-bronchique
N1: ADP hilaires ou péri-bronchiques homolatérales
N2: ADP médiastinales homolatérales et/ou sous-carénaires
N3: ADP hilaire/médiastinale controlatérale ou sus-claviculaire

M0: absence de métastases à distance
M1: métastase à distance ou pleurésie-péricardite néoplasique

Question 27

Hypercalcémie dans cancer? Causes?

Answer 27

Hypercalcémie aigue maligne (2 points si « hypercalcémie » seulement)
Deux mécanismes possibles :

 Syndrome paranéoplasique par synthèse de PTHrp ( hypercalcémie humorale)

 Ostéolyse maligne par métastases osseuses (hypercalcémie tumorale)

Question 28

3 cancer du VIH faisant passer au stade SIDA

Answer 28

Kaposi
Cancer du col de l’utérus
LNH

Question 29

HAS bonnes pratiques communes à tous les cancers

Answer 29

Bonnes pratiques communes à tous les cancers

Dispositif d’annonce et pluridisciplinarité

L’annonce d’un cancer doit s’inscrire dans le cadre du dispositif d’annonce.

Ce dispositif s’articule autour de quatre temps :

 un temps médical, sous forme d’une ou plusieurs consultations, comprenant l’annonce du diagnostic et de la proposition de stratégie thérapeutique définie lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cette proposition de traitement sera expliquée et proposée au patient, puis lui sera remise sous forme d’un programme personnalisé de soins (PPS) ;

 un temps d’accompagnement soignant qui vise, entre autres, à soutenir le patient, l’informer, repérer ses besoins, l’orienter vers des associations de patients ;

 l’accès à une équipe impliquée dans les soins de support ;

 un temps d’articulation avec la médecine de ville.

L’enjeu, à travers la mise en place de ce dispositif, est de réussir un accompagnement approprié du patient et de ses proches afin de leur permettre d’assumer l’entrée dans la maladie.
L’enjeu pour les professionnels est de parvenir à un travail de liaison et de coordination entre les différents professionnels concernés. La mise en place de cette coordination doit être très précoce, en particulier pour l’annonce du diagnostic et lors de la demande d’exonération du ticket modérateur faite par le médecin traitant. En cas d’urgence, une procédure dérogatoire peut être mise en place. Le patient, qui est au centre du dispositif, doit pouvoir comprendre les articulations entre les professionnels et identifier son interlocuteur principal.

Prise en charge de la douleur

La recherche d’une symptomatologie douloureuse doit être systématique chez tout patient atteint d’un cancer.

L’évaluation de la douleur doit permettre de déterminer :
 son caractère aigu ou chronique ;
 ses mécanismes d’action (douleurs par excès de nociception, douleurs neuropathiques ou douleur mixte) ;
 son étiologie : douleur due à la tumeur cancéreuse elle-même, due aux thérapeutiques du cancer (douleur aiguë ou séquellaire, douleurs postchirurgicales, douleurs postradiques, postchimiothérapiques), aucun lien de causalité directe avec le cancer ou ses traitements ;
 son retentissement sur la qualité de vie (anxiété, dépression, troubles du sommeil) ;
 le traitement doit être adapté en fonction des mécanismes d’action, du contexte et du terrain.

Les douleurs par excès de nociception répondent aux antalgiques.

Échelle antalgique OMS :
Palier 1 : paracétamol, AINS Palier 2 : opioïdes faibles Palier 3 : opioïdes forts

Le traitement nécessite parfois des coantalgiques : corticoïdes, topiques locaux (anesthésiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques, bisphosphonates.

La constipation liée aux opioïdes justifie d’emblée le respect des règles hygiéno-diététiques habituelles en prévention d’une constipation (bonne hydratation, régime riche en fibres, activité physique ou sinon mobilisation du patient). En cas de constipation avérée, les laxatifs peuvent être parfois nécessaires.

Les douleurs neuropathiques nécessitent un traitement spécifique de la classe des antiépileptiques (gabapentine ou prégabaline) ou antidépresseur (imipramine, amitryptiline) ou des topiques locaux.

Pour les douleurs mixtes, on privilégiera en première intention les molécules à double action (tramadol, oxycodone).

Les techniques non médicamenteuses (kinésithérapie, etc.) peuvent être indiquées et la douleur des soins doit être prévenue.

Le patient est orienté vers un médecin algologue si les symptômes douloureux ne sont pas rapidement contrôlés ou s’ils nécessitent une prise en charge particulière (neurostimulation électrique transcutanée par exemple).

La prescription initiale d’un traitement opioïde peut se faire à l’hôpital ou en ville. Le médecin réévalue la douleur au maximum une semaine après la prescription pour ajuster si nécessaire le traitement.

Soins de support

Tous les patients atteints de cancer doivent, quel que soit leur lieu de prise en charge y compris au domicile, avoir accès à des soins de support.

Ces soins sont définis en oncologie comme « l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements onco-hématologiques spécifiques, lorsqu’il y en a ».

Ils visent à assurer la meilleure qualité de vie possible aux patients sur les plans physique, psychologique et social en prenant en compte la diversité de leurs besoins et ceux de leurs proches.

La prise en charge des symptômes et leur réévaluation à chaque consultation sont systématiques.

L’évaluation des besoins est réalisée dès l’annonce de la maladie et implique tous les soignants, et le recours parfois à des experts (équipes douleur, psycho-oncologie, nutrition, soins palliatifs, service social, rééducation et réadaptation fonctionnelle, socio-esthétique, etc.).

La prévention ou le traitement des troubles de la nutrition relève d’une prise en charge spécifique.

L’évaluation et la prise en charge de la fatigue sont systématiques et doivent entre autres causes comprendre la recherche d’un état dépressif sous-jacent.
Le patient et ses proches doivent pouvoir bénéficier d’un soutien psychologique à tout moment.

L’évaluation systématique du contexte social et professionnel est réalisée et tracée dans le dossier du patient. Le patient et ses proches doivent pouvoir faire appel au service social.
Une vigilance particulière est recommandée dans certaines situations à risque telles que le sujet âgé ou à certains moments clés (annonce de la rémission, de la récidive).

Soins palliatifs

Les soins palliatifs visent à améliorer la qualité de vie et non pas à obtenir la guérison. Ils se justifient quel que soit le stade d’évolution de la maladie, y compris en dehors des situations de fin de vie.

Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, évolutive ou terminale.

L’objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.

Les soins palliatifs et l’accompagnement sont pluridisciplinaires. Médecins, infirmiers, psychologues, kinésithérapeutes, assistants socio-éducatifs, sont notamment amenés à intervenir et leur coordination est indispensable. Ils s’adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des bénévoles font partie de cette démarche.

Les soins palliatifs peuvent être dispensés :
 dans les mêmes filières de soins que celles qui ont accueilli le patient dans son parcours de soins ;
 en institution spécialisée (unités de soins palliatifs ou lits identifiés hors USP) ;
 à domicile.

Pour les patients souhaitant recevoir ces soins à domicile, le médecin traitant peut s’appuyer sur différentes structures :
 réseaux de soins palliatifs et/ou équipe d’appui pour le maintien à domicile des patients en soins palliatifs ;
 HAD (hospitalisation à domicile) ou SSIAD (services de soins infirmiers à domicile).
L’accompagnement d’un patient en fin de vie se fait dans le respect de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et de la fin de vie.