Psychiatrie Flashcards

Question

Complications neurologiques aiguës du sevrage alcoolique

Answer 1

L'alcool agit comme agoniste des récepteurs GABA (fonction inhibitrice). Le sevrage entraîne donc une diminution de la transmission gabaergique, avec pour conséquence une hyperexcitabilité. Le sevrage correspond à un arrêt complet ou à une diminution de la consommation. Il est souvent contemporain d'une affection intercurrente (pathologie infectieuse, traumatisme) qu'il importe d'identifier et de traiter. La seule hospitalisation peut être l'occasion d'un sevrage. A. Crise d'épilepsie Elle survient surtout chez un patient encore jeune, stade où les autres complications neurologiques sont encore rares. Il s'agit le plus souvent d'une crise généralisée tonicoclonique, unique — mais des états de mal peuvent survenir dans 5 % des cas — dans les 12 à 24 heures du sevrage. L'EEG est le plus souvent normal, des anomalies paroxystiques à la stimulation lumineuse intermittente sont possibles. Une première crise nécessite un scanner cérébral, car elle peut révéler une pathologie associée. Il n'y a pas d'indication à un traitement antiépileptique mais on peut utiliser ponctuellement des benzodiazépines qui seront également utiles pour diminuer les autres symptômes de sevrage. B. Delirium tremens ``` Les signes de début (« pré-delirium tremens ») doivent être dépistés : inversion du rythme nycthéméral, cauchemars, irritabilité, anxiété, sueurs, tremblement postural des mains. ``` Ces signes de début nécessitent d'urgence : une hydratation per os avec vitaminothérapie (B1, B6 et PP) ; les benzodiazépines per os (diazepam, clorazépam) ou par voie parentérale (diazépam) en cas d'agitation plus importante, imposant une surveillance cardiorespiratoire. Ce traitement a en fait un double intérêt : d'une part la prise en charge symptomatique de l'agitation mais surtout la prévention de l'évolution vers un delirium tremens avéré. Ainsi, en l'absence de traitement, l'évolution se fait vers un delirium tremens, caractérisé par un syndrome confuso-onirique : propos incohérents, agitation, hallucinations multiples surtout visuelles avec zoopsie et scènes d'agression causes d'agressivité et de réactions de frayeurs. Le syndrome physique associe fièvre, sueurs, trémulations, parfois signes de déshydratation, modification de la pression artérielle, tachycardie, troubles du rythme. Des crises d'épilepsie, voire un état de mal, peuvent survenir. Le delirium tremens est une urgence médicale dont le traitement associe : hydratation adaptée au bilan électrolytique qui doit être répété, avec surveillance de la diurèse, apport vitaminique (B1, B6, PP), correction de l'hypokaliémie ; benzodiazépines IV (dose de charge par diazépam 10 mg par heure). Il est souhaitable de disposer de moyens de réanimation et d'un antidote des benzodiazépines (flumazénil) ; en cas d'insuffisance hépatocellulaire, on privilégiera des benzodiazépines métabolisées par conjugaison (plutôt que par oxydation), telles que le lorazépam ou oxazepam correction de l'hyperthermie (antipyrétiques) ; recours prudent aux neuroleptiques (surveillance, diminution rapide de la posologie, uniquement si les hallucinations persistent malgré les benzodiazépines) ; sans oublier le traitement des facteurs favorisants ou aggravants (infection pulmonaire, traumatisme, par exemple). -Hospitalisation en unités de soins intensifs -Mise en condition o voie veineuse périphérique ECG, surveiflance cardiotensionnelle o Oxymétrie de pouls Traitement symptomatique o Hydratation o rééquilibration hydro-électrolytique : correction d'une éventuerle hypokaliémie Traitement médicamenteux : benzodiazépines 121 : voie IV initiale (Diazepam est la molécule de référence à utiliser avec précaution ici si insuffisance hépatocellulaire existante -> Oxazépam) puis relais per os dès sédation obtenue (titration). Antidote à disposition (Ffumazenil), avec titration si besoin. neuroleptiques incisifs si hallucinations persistantes o vitaminothérapie 111 B1, B6, PP prise en charge antalgique Traitement étiologique +++ o évaluation de la dépendance et sevrage alcoolique Mesures associées o prévention thromboembolique o éviter la contention, soutien psychologique, réassurance o nursing o arrêt du tabac Surveillance de I'efficacité et de la tolérance du traitement o fréquence respiratoire / signe de détresse respiratoire 111 o fréquence cardiaque, température, pression artérielle, saturation en oxygène o EVA o Signes de sevrage (échelle évaluative spécifique type Cushman) 0 Paraclinique : ionogramme sanguin, CPK, bilan hépatique complet...

Answer 2

Examen clinique Terrain Typiquement: adolescente ou jeune fille / entre 12 et 20 ans Rechercher atcd familiaux / fratrie / atcd somatiques (hypoglycémies, etc) Anamnèse: ancienneté et mode de début / courbe de poids (max/min) ``` Diagnostic positif = 3 éléments Signes cardinaux (triade : « 3A ») ``` 1) Anorexie Restriction volontaire de l’alimentation initiale (≠ perte d’appétit) Tris et rites alimentaires / accès boulimiques (puis vomissement) 2) Amaigrissement IMC +++ / souvent important et rapide / banalisé ou rationalisé Corps d’aspect androïde / fonte des graisses (seins, joues) 3) Aménorrhée Primaire ou secondaire (due à l’inhibition hypophysaire par HT) !! Indifférence de la patiente vis à vis de l’aménorrhée Stratégies de contrôle du poids Restriction quantitative et qualitative (tri) drastique Vomissements provoqués / hyperactivité sportive Prise occulte de médicaments: diurétiques / laxatifs / hormones thyroïdiennes Troubles psychiques associés Dysmorphesthésie: trouble de la perception du corps Dysmorphophobie: peur de grossir ou d’être déformée Déni du trouble alimentaire et de ses conséquences (anosognosie) Sous-estime de soi et traits obsessionels fréquents Isolement relationnel Préservation voire hyperinvestissement scolaire Rechercher crises boulimiques associées (cf infra) Evaluation du retentissement: signes de gravité (PMZ) Retentissement somatique = dénutrition et carence Carence protéique: oedème / escarres / immunodépression.. (cf item 110) Autres signes carentiels: syndrome anémique / phanères fragiles / crampes, etc. Troubles hydro-électrolytiques: DEC / hypocalcémie / hypokaliémie Retentissement: bradycardie / hypoTA / IRA fonctionnelle / carie.. Retentissement psychologique Rechercher syndrome dépressif et idées suicidaires +++ (PMZ) Critères diagnostiques DSM-IV A. Refus de maintenir un IMC ≥ 17.5 B. Peur intense de prendre du poids C. Altération significative de la perception de la forme ou taille du corps D. Aménorrhée !! En l’absence de pathologie somatique ou psychiatrique Examens complémentaires Pour évaluation du retentissement +++ (PMZ) Iono-urée-créatinine / bilan phospho-calcique ECG (cf hypokaliémie sur vomissements) Albuminémie / pré-albuminémie / EPP NFS-P / TP-TCA / glycémie à jeun Bilan hépatique / bilan thyroïdien (TSH-T4) EOGD: sur point d’appel clinique Ostéodensitométrie: sur point d’appel clinique Formes cliniques ++ Anorexie restrictive pure: pas d’accès boulimique ni vomissement Anorexie-boulimie : accès boulimiques / vomissements (50%) Anorexie pré-pubertaire: aménorrhée primaire et retard staturo-pondéral Anorexie masculine: rare / comorbidité psychiatrique fréquente Diagnostics différentiels Pathologies somatiques (4) Digestives: MICI (Crohn et RCH) / Sd de malabsorption / intolérance Endocriniennes: insuffisance surrénale / diabète (D1) / hyperthyroïdie Infectieuses: SIDA / tuberculose Néoplasiques: tous les cancers (éliminer une tumeur cérébrale ++) Pathologies psychiatriques Troubles de l’humeur: dépression ++ Troubles anxieux: TOC / trouble phobique / trouble conversif Psychoses: schizophrénie / délire chronique (dysmorphophobie..) Addiction (cocaïne, amphet) et troubles de la personnalité Evolution Histoire naturelle Evolution spontanée: !! rarement favorable → enkystement du trouble et complications Evolution sous traitement: En gros: 1/3 de rémission – 1/3 de chronicité – 1/3 de C° Complications - suicide: sur syndrome dépressif ++ / évaluer et prévenir le risque suicidaire (PMZ) - psychiatriques: dépression secondaire / troubles anxieux / addictions - sociales: isolement et désinsertion social - évolutives: passage à la chronicité / récidive / décès (mortalité = 10%) - somatiques >dénutrition +++ et syndrome carentiel (cf item 110) >métaboliques: hypokaliémie / alcalose métabolique / hyponatrémie / hypoglycémie >digestives: caries / hypertrophie parotidienne / Mallory-Weiss / hépatite / oesophagite >ostéo-articulaires: ostéopénie / ostéoporose / retard de croissance >hématologiques: anémie carentielle / cytopénies arégénératives / immuno-dépression >cardiologiques: hypoTA / bradycardie / allongement du QT / valvulopathie.. >uro-néphro: IR fonctionnelle hypovolémique / IU / diabète insipide.. >gynécologiques: diminution de la fertilité / risque de prématurité ↑ Traitement Prise en charge Prise en charge pluridisciplinaire et globale (PMZ) Hospitalisation en psychiatrie / libre ou contrainte (HDT) / si: IMC < 16kg/m2 ou signe de gravité = hospitalisation systématique IMC > 16 kg/m2 et pas de signe de gravité = ambulatoire possible Bilan pré-thérapeutique Mise à distance initiale du milieu familial: séparation Evaluer et prévenir le risque suicidaire (inventaire, etc) (PMZ) Evaluation nutritionnelle par diététicienne (ingesta, enquête..) Contrat thérapeutique +++ « Contrat de poids« : poids de sortie d’isolement / poids de sortie d’hospitalisation Renforçateurs positifs (libértés) et négatifs (restriction si pas de prise de poids) Prise en charge nutritionnelle Ré-équilibration hydro-électrolytique En urgence selon bilan paraclinique: cf item 219 Supplémentation pour correction des carences si besoin Renutrition (cf item 110) Par voie orale (à toujours préférer) ou entérale (SNG) / +/- en urgence Prudente et progressive (!! « refeeding syndrome »: cytolyse hépatique / TdR) Rééducation nutritionnelle et diététique Bilan diététique avec nutritioniste / !! Apports normocaloriques Restauration du rythme alimentaire / diversification progressive Prise en charge psychologique Psychothérapie de soutien / cognitivo-comportementale (TCC) +++ (cf item 48) Prise en charge familiale (thérapie familiale / éducation des parents) Psycho-éducation / ateliers-repas / thérapies d’affirmation de soi, etc. Mesures associées !! Tt médicamenteux: seulement si trouble psychiatrique associé Prise en charge scolaire si adolescente d’âge scolaire Proposer adhésion à une association Prise en charge à 100% (ALD) Surveillance Clinique Courbe de poids / réévaluation régulière du contrat thérapeutique Evaluation régulière de l’humeur (dépression) et du risque suicidaire Puis au décours: suivi régulier avec pesée / recherche récidive et C° Paraclinique Suivi nutritionnel par pré-albumine

Answer 3

Définition TCA avec ingestion de grandes quantités et stratégies de contrôle du poids !! Remarque: si pas de stratégies de contrôle: c’est un binge-eating disorder (BED) Examen clinique Terrain Adolescente ou femme jeune / bonne insertion socio-professionnelle !! Poids et IMC souvent normaux (bien que parfois augmenté) Diagnostic positif = 3 éléments Crise boulimique (triade) 1) Prodromes: « craving »: sensation irrépréssible de faim / lutte anxieuse, etc. 2) Accès boulimique Sentiment de perte de contrôle Ingestion rapide / stéréotypée / cachée / en grande quantité d’aliments 3) Résolution: sentiment intense de honte et de culpabilité Stratégies de contrôle du poids Vomissements provoqués (non systématiques) Laxatifs / diurétiques / jeûne / hyperactivité physique Troubles psychiques associés Conscience douloureuse du trouble (≠ anorexie !) Dépréciation / impulsivité / auto-agressivité / « boulimie sexuelle » Conduites impulsives: addictions (++) / kleptomanie / collectionisme Evaluation du retentissement: signes de gravité (PMZ) Retentissement somatique - Digestifs: RGO / pancréatite / UGD / mauvais état bucco-dentaire - Liés aux vomissements: syndrome de Mallory-Weiss / oesophagite peptique - Si crises non compensées (BED): diabète / hyperlipidémie / hyperuricémie Retentissement psychique Rechercher une dépression / évaluer le risque suicidaire Critères diagnostiques DSM-IV A. Crises de boulimie: ingestion incontrôlée et rapide de grandes quantités B. Comportements compensatoires pour éviter la prise de poids (≠ BED) C. Estime de soi excessivement influencé par la forme et le poids D. Répétition des crises en moyenne ≥ 2x/semaine pendant ≥ 3mois E. Absence de pathologie somatique ou psychiatrique Examens complémentaires Pour évaluation du retentissement (PMZ) Iono-urée-créatinine / bilan phospho-calcique ECG de repos (cf hypokaliémie) NFS-P / TP-TCA / glycémie à jeun Albuminémie / pré-albuminémie / EPP Bilan hépatique / bilan thyroïdien (TSH-T4) EOGD: sur point d’appel clinique Formes cliniques Boulimie-anorexie: si atcd d’épisode anorexique avec amaigrissement, etc. Etat de mal boulimique: crises continues et incoercible: urgence médicale ! Boulimie masculine: rare / comorbidités psychiatriques (schizophrénie, TOC..) Diagnostics différentiels Binge eating disorder +++ : « crises d’hyperphagie » mais pas de stratégies de contrôle Night eating disorder: hyperphagie nocturne avec insomnie et réveils Hyperphagie secondaire Cause organique: tumeur cérébrale, endocrinopathie (D1) Cause psychiatrique: accès maniaque / trouble psychotique Complications suicide: sur syndrome dépressif ++ / évaluer et prévenir le risque suicidaire (PMZ) psychiatriques: dépression secondaire / troubles anxieux / addictions sociales: isolement et désinsertion social évolutives: passage à la chronicité / récidive / décès (mortalité = 1%) somatiques: vomissements: hypokaliémie-alcalose / RGO-oesophagite ; diabète Traitement Prise en charge Prise en charge pluridisciplinaire et globale (PMZ) Arrêt de médicaments (purge) / vomissements, etc. Hospitalisation en psychiatrie (plus rare que anorexie) - Echec du Tt ambulatoire / état de mal boulimique - Complications somatiques ou psychiatriques (EDM et risque suicidaire) Bilan pré-thérapeutique Evaluation et prévention du risque suicidaire (PMZ) Evaluation nutritionnelle par une diététicienne Contrat thérapeutique +++ Objectif = amendement des crises et des stratégies de contrôle du poids (pas d’objectif de poids ici: le problème ce sont les crises) Prise en charge nutritionnelle Rééquilibration hydro-électrolytique En urgence selon bilan paraclinique (ex: hypokaliémie, etc.) Rééducation nutritionnelle et diététique Bilan diététique avec nutritioniste / !! apports normocaloriques Restauration du rythme alimentaire / diversification progressive Prise en charge psychologique Thérapies cognitivo-comportementales (TCC): techniques de désamorçage ++ Psychothérapie de soutien: systématique Thérapie familiale: toujours proposer Psycho-éducation / ateliers-repas / thérapies d’affirmation de soi, etc. Tt médicamenteux Seulement si syndrome dépressif associé à la boulimie nerveuse Tt anti-dépresseur par IRS mais peu efficace (pas de bénéfice à 5ans) Mesures associées Soutien familial +/- thérapie de groupe Education du patient et de l’entourage Proposer adhésion à une association Prise en charge à 100% (ALD) Surveillance Clinique Récidive des crises / stratégies compensatoires Etat de l’humeur / dépister un risque suicidaire

Answer 4

Psychotropes (cf item 177) De façon général: indication privilégié de l’ECT pendant la grossesse Anti-dépresseurs !! Contre-indication relative aussi bien pour tricycliques (à préférer) que IRS Risques: épilepsie / détresse respiratoire / !! pas d’arrêt en fin de grossesse Thymorégulateurs Lithium: risque de malformation cardiaque +++ (5%) Suivi rapproché et dépistage par échocardiographie foetale 18SA Anxiolytiques Benzodiazépines: risque d’insuffisance respiratoire néonatale, hypotonie.. Pas d’arrêt brutal en fin de grossesse (syndrome de sevrage): ↓ progressive Neuroleptiques Risque de syndrome extra-pyramidal ou atropinique en néonatal Eviter atypiques / ECT à discuter devant délire aigu de la femme enceinte Anti-épileptiques Tous les inducteurs enzymatiques Ex: phénobarbital (Gardenal®) / phénytoïne (Dihydan®) / carbamazépine cf accélèrent catabolisme Vit K et Vit D: risque de carence +++ → supplémentation maternelle en Vit K à M9 et Vit D à T3 VitK néonatale prévention risque hémorragique Valproate de sodium (Dépakine®) Risque = anomalie de fermeture du tube neural: spina bifida / myéloméningocèle → supplémentation maternelle en folates -2M à +1M en péri-conceptionel Thymorégulateurs Préoccupations importantes au plan du risque malformatif. Acide valproïque Associé à un risque de poly malformations (3 à 5 fois > population générale) et à un risque de trouble de comportement. Il doit être évité pendant la grossesse. T1/2 vie nouveau-né : 35 à 45 heures. Allaitement : Données contradictoires, discussion au cas par cas. Lithium Associé à un risque modéré de malformations cardiaques. Pour les patientes traitées pendant le premier trimestre un diagnostic anténatal par échographie cardiaque est proposé entre la 22 ème et la 25ème SA. Les modifications de pharmacocinétiques en fin de grossesse nécessitent un rapprochement de la surveillance des lithiémies. Risque néonatal : Symptomatologie réversible quand grossesse bien suivie et monothérapie. Bon développement psychomoteur à 5 ans. Allaitement : non compatible. Carbamazépine Associée à un risque d'anomalie de la fermeture du tube neural dont la fréquence apparaît plus faible que celle de l'acide valproïque. Allaitement : incompatible en cas de posologie élevée. Lamotrigine Utilisée dans les troubles bipolaires, elle est une alternative possible à l'acide valproïque. Risque malformatif : données rassurantes. Les modifications de pharmacocinétique de la lamotrigine nécessitent une surveillance et une augmentation éventuelle des posologies. Post partum : posologies à réadapter pour éviter le risque de surdosage. Allaitement : déconseillé. Benzodiazépines Des études récentes n'ont pas montré d'augmentation du risque malformatif. Oxazépam Proposée comme une alternative au bromazépam, lorazépam ou alprazolam. Son élimination est inférieure à 24 heures et elle n'a pas de métabolite actif (contrairement au diazépam, aux molécules se transformant en nordazépam et aux clobazam et clonazépam). Dans certains cas, il peut être nécessaire d'utiliser une benzodiazépine plus adaptée à la situation. Risque néonatal : symptomatologie réversible. Allaitement : Somnolence et apnée chez de nouveau-nés de mères traitées par diazépam, clonazépam, nordazépam, clobazam. Syndrome de sevrage chez des nouveau-nés de mères traitées par Alprazolam. Groupe 1 : contre indiqué. Antidépresseurs Risque malformatif : - Antidépresseurs tricycliques (clomipramine, amitripyline, imipramine) : données rassurantes. - IRS : pas d'augmentation du taux global de malformations. Risque néonatal : symptomatologie réversible. Allaitement : - Antidépresseurs tricycliques : allaitement possible en monothérapie. Contre-indication avec doxépine. - IRS : meilleur choix : paroxétine et sertraline. - Venlafaxine : à éviter. Paroxétine Des études ont montré une augmentation du risque de malformations cardiaques (en particulier CIV). Eviter la paroxétine pendant le premier trimestre. Antipsychotiques Classiques Risque malformatif : halopéridol et chlorpromazine sont les molécules de référence. Risque néonatal : symptômes variés mais réversibles. Fin de grossesse : Eviter neuroleptiques par voie injectable, préférer la monothérapie, éviter à tout prix les correcteurs anti parkinsoniens atropiniques type trihexyphenidyle et tropatépine. Allaitement : à éviter. Atypiques Risque malformatif : données rassurantes. Risque néonatal : Possibilité d'hypoglycémies. Symptomatologie réversible. Pendant la grossesse : surveiller glycémie Allaitement : -Possible pour des posologies < 10 mg olanzapine. -Rispéridone : à éviter.

Answer 5

trépied schizophrénique 1) sd dissociatif 2) délire paranoïde 3) repli autistique 1) Syndrome dissociatif = perte de la cohérence interne des phénomènes psychiques, perceptible à différents niveaux: >>>Dissociation intellectuelle = « impénétrabilité » intelligence conservée mais fonctionnement perturbé par: - Troubles du cours de la pensée: barrages / fading / persévérations / diffluence/ relâchement des associations - Troubles du contenu de la pensée: abstractionisme / hermétisme - Troubles du langage: néologismes / paralogisme / écholalie / schizophasie/ glossolalie - Troubles de la logique: pensée magique / rationalisme morbide >>>Dissociation affective = « ambivalence affective » - Dissociation idéo-affective: sourires / rires / pleurs imotivés - Ambivalence - Emoussement affectif / athymhormie / sexualité désaffectivée - Irritabilité (crise clastique) / réactions émotionnelles inadaptées >>>Dissociation comportementale = « bizarrerie du contact » - Maniérisme / stéréotypies / impulsions / échomimie / froideur des affects - Apragmatisme / négativisme psychomoteur (refus de serrer la main..) - Syndrome catatonique possible avec catalepsie (flexibilité cireuse) Délire paranoïde Mode d’apparition: progressif (65%) ou brutal (BDA: 35%) Mode évolutif: délire chronique: > 6 mois Thèmes: multiples: persécution ++ / mégalomanie / mysticisme.. - syndrome d’influence: conviction d’influer ou d’être influencé (voix..) - syndrome de référence: conviction que tout se rapporte à soi - syndrome de dépersonnalisation: altération de la perception de soi/ dysmorphophobie possible (signe du miroir) / angoisses de morcellement - Déréalisation: impression de vivre en dehors du mode réel ("comme dans un rêve") Mécanismes: multiples: hallucinatoire ++ / intuitifs / interprétatif / automatisme mental (sensation de pensées contrôlées, imposées / vol de la pensée / commentaires...) Systématisation: médiocre: incohérent / flou / fluctuant Adhésion: totale le plus souvent / aucune critique Participation affective: variable: de pauvre à angoisses intenses Repli autistique Repli progressif vers le monde intérieur / jeux solitaires Préoccupations hermétiques / claustromanie / clinophilie Pauvretée du ressenti émotionnel / indifférence comportementale Abolition des conduites sociales / isolement / incurie Remarques sémantiques Si prédominance déficitaire (signes négatifs) → schizophrénie hébéphrénique Si prédominance du délire (signes positifs) → schizophrénie paranoïde « Discordance » = expression comportementale de la dissociation « Automatisme mental » = syndrome d’influence = hallucinations intra-psychiques Correspond à tout ce qui est « voix intérieure », « gestes commandés », etc. Peut être considéré à la fois comme un mécanisme et un thème du délire L'automatisme mental mène au syndrome d'influence Différentes formes cliniques Schizophrénie paranoïde (++) La plus fréquente Prédominance du délire paranoïde (signes positifs) Dissociation Évolution par poussées, avec apparition d'un syndrôme déficitaire (replis autistique, apragmatisme) en l'absence de traitement Réponse aux neuroleptiques généralement bonne Schizophrénie hébéphrénique 15 à 20% des formes Début précoce (< 20ans), généralement progressif ou sur personnalité prémorbide de type schizotypique (cf item 286) Prédominance du syndrome dissociatif et repli autistique (signes négatifs) Délire absent ou pauvre ``` pronostic sombre (évolution déficitaire ++) réponse au ttt généralement médiocre. ``` -> Privilégier les antipsychotiques desinhibiteurs (Solian, Risperdal, Abilify) à faible dose Schizophrénie catatonique: Dissociation motrice massive Syndrôme catatonique réunissant: négativisme (mutisme, indifférence), catalepsie (=flexibilité cireuse), inertie psychomotrice, possible hyperkinésie récidives fréquente des épisodes catatoniques traitement initial par sismothérapie avant relais par neuroleptiques Schizophrénie dysthymique: De manière concomittante un épisode thymique caractérisé (épidode dépressif majeur ou manie) Sensibilté au thymo-régulateurs Diagnostics différentiels ``` Délire paranoïaque Thème = toujours persécution Mécanisme = toujours interprétatif Systématisé +++ / extension en réseau Participation affective +++ / adhésion totale Pas de syndrome dissociatif ``` Autres délires chroniques Paraphrénie: délire imaginatif Psychose hallucinatoire chronique: délire hallucinatoire - Evolution Histoire naturelle !! Schizophrénie = pathologie chronique incurable Evolution naturelle vers ↑ des signes négatifs (repli autistique) et ↓ délire Profil évolutif variable - Paroxystique: accès / rémission (50% des cas / forme paranoïde ++) - Progressive: « enkystement » du délire (25% / forme hébéphrénique ++) - Amélioration vers guérison partielle (persistances de signes): 25% des cas Complications (6) PISSSE ***Suicide: 10-15% des schizophrènes se suicideront: évaluer et prévenir (PMZ)*** psychiatriques: troubles anxieux / de l’humeur (dépression post-psychotique) / addiction +++ (souvent dans une recherche d'apaisement des symptômes) somatiques: celles de l’addiction: IST / VHC si toxicomanie / cirhrose si alcool.. évolutives: enkystement du délire / décompensation sous traitement iatrogènes: ES des neuroleptiques (syndrome extra-pyramidal, syndrome malin) sociales +++ : marginalisation / désinsertion socio-professionnelle / handicap fonctionnel Facteurs de bon pronostic Terrain: femme / entourage familial / niveau social ↑ / personnalité pré-morbide adaptée / pas d'antécédents familiaux Mode d’entrée: début tardif / brutal (BDA) / facteur déclenchant identifiable Phase d’état: prédominance de symptômes positifs Traitement: Tt précoce / bonne réponse / observance / relation thérapeutique Facteurs de décompensation (PMZ) Mauvaise observance ou arrêt du traitement +++ Rupture du suivi psychiatrique Consommation de toxiques / drogue (cannabis) Evènement de vie stressant (deuil / séparation) Pathologie somatique intercurrente Echappement thérapeutique (!! diagnostic d’exclusion) - Traitement Prise en charge Hospitalisation initiale: systématique / en psychiatrie / en HL-SPDT-SPDRE + en général au décours des hospitalisations Au décours: en ambulatoire / au long cours / avec MT / sur secteur (CMP) Prise en charge globale et pluri-disciplinaire(PMZ) Intervenants: psychiatre / médecin traitant / psychologue / assistante sociale… Structures: hôpital / secteur (CMP) +++ / structures de réinsertion / réseau de soins Prévention du risque suicidaire++++ Bilan pré-thérapeutique - ***Evaluation et prévention du risque suicidaire: inventaire (PMZ)*** - Bilan pré-neuroleptique: [témpérature / PA / ex. neurologique] / [ECG / NFS +/- B-HCG] Rechercher et traiter une cause somatique ou toxique Chimiothérapie: Tt médicamenteux Tt de fond = antipsychotique Indications En 1ère intention: neuroleptiques atypiques PO ex: rispéridone (Risperdal®) ou olanzapine (Zyprexa®) >>>Si mauvaise observance neuroleptiques retards IM /2-4S !! après passage préalable par la forme orale correspondante (tolérance) >>>Si résistance en 1ère intention: changer de classe (halopéridol) / ≥ 4 semaines si échec du 2nd NL ("schizophrénie resistante"): clozapine (Leponex®) (!! après NFS) Modalités (cf item 177) Débuter par monothérapie / augmentation progressive / dose minimale efficace Durée: ≥ 2an après 1er épisode / ≥ 5ans si plusieurs / le plus souvent A VIE Prise en charge des comorbidités: sevrage du cannabis++++++ (PMZ) Tt symptomatique Tt de l’agitation / anxiété: BZD ou neuroleptique sédatif en PO ou IM Si troubles thymiques: antidépresseur ou thymorégulateur PO Si signes extra-pyramidaux: Tt correcteur anticholinergique Psychothérapie (PAS ANALYTIQUE) Psycho-éducation / psychothérapie de soutien / thérapies familiales ++ Thérapie Cognitivo-Comportementale possible pour un meilleur contrôle de certains symptômes ***!! Psychoses = contre-indication à une psychothérapie analytique*** Sociothérapie +++ (PMZ) Prise en charge du handicap: orienter vers MDPH / CDAPH pour (cf item 49) Allocation adulte handicapé (AAH) Demande du statut de travailleur handicapé (RQTH) Aide à la réinsertion professionnelle / reclassement / ESAT si impossible ou en attendant: hopital de jour, CATTP... Détermination du taux d’invalidité / carte d’invalidité Prestation de compensation du handicap / appartement thérapeutique.. Mesures associées (4) Education et soutien de la famille/entourage +++ Prise en charge à 100% au titre des ALD Mesure de protection des biens et des personnes (curatelle / tutelle / sauvegarde de justice) Proposer adhésion à une association (entourage ++) Surveillance Suivi institutionnel au long cours en secteur psychiatrique (CMP) Tt: tolérance (température; signes extra-pyramidaux; PA) / efficacité / observance Dépistage des pathologies somatiques (cf retard diagnostique ++) / FdR CV

Answer 6

T SIMPA ``` Installation : brutale / progressive Thème : multiple / unique Mécanisme Systématisation Adhésion Participation affective ```

Answer 7

DÉLIRES CHRONIQUES NON DISSOCIATIFS - Délires paranoïaques Caractéristiques communes de tous les délires paranoïaques +++ Thème: persécution Mécanisme: interprétatif Evolution: chronique (> 6M) / apparition après 35 -40 ans Systématisation: très forte (délire construit / cohérent) Adhésion: totale / aucune critique !! Absence de discordance: diagnostic différentiel avec schizophrénie Délire d’interprétation (délire de Sérieux et Capgras) Délires passionels (érotomanie / jalousie / révendication) - Délire de jalousie (Homme) - Délire érotomaniaque (Femme) - Délire de revendication Délire de relation des sensitifs (syndrome de Kretschmer) Evolution des délires paranoïaques Histoire naturelle Evolution chronique sans Tt / parfois paroxystique Complications Suicide: le risque vital de tout délire: évaluer et prévenir (PMZ) psychiatriques: troubles anxieux / de l’humeur (EDM) / addiction +++ somatiques: celles de l’addiction: IST / VHC si toxicomanie / cirhrose si alcool.. évolutives: enkystement du délire / décompensation sous traitement iatrogènes: ES des neuroleptiques (syndrome extra-pyramidal, Sd malin) sociales +++ : acte hétéro-aggressif / conséquences médico-légales / désinsertion socio-professionnelle Traitement des délires paranoïaques Prise en charge Hospitalisation en psychiatrie si exacerbation du délire ***Remarque: éviter SPDT (sinon tiers = persécuteur) / SPDRE plutôt +++*** Prise en charge pluridisciplinaire / institutionnelle / sectorisation Tt médicamenteux anti-psychotique En 1ère intention = neuroleptique atypique anti-productif (olanzapine) En 2nde intention = neuroleptique classique (halopéridol) Si mauvaise observance: neuroleptique atypique retard (Risperdal consta® IM) Tt symptomatique adjuvant Si agitation = sédation par BZD ou neuroleptiques sédatifs Si décompensation dépressive = anti-dépresseurs Psychothérapie de soutien Instauration d’un climat de confiance / rapport d’honnêté Mesures associées Prise en charge à 100% au titre des ALD MDPH-CDAPH: allocation adulte handicapé (AAH) Mesures de protection des biens et des personnes si besoin (curatelle / tutelle) Surveillance Suivi au long cours / prise en charge institutionnelle en secteur (CMP) Surveillance du Tt: efficacité / tolérance / observance / adaptation posologique - Paraphrénie Définition Paraphrénie = délire chronique imaginatif riche et très productif !! Contrastant avec le maintien d’une bonne adaptation socio-professionnelle Diagnostic Terrain Prédominance masculine / âge mûr (> 30ans) / rare Caractéristiques du délire Installation: progressive +/- prodromes Evolution: chronique intermittente / phase d’amélioration spontanée Thèmes: fantastique / cosmique / mégalomanie / mythomanie / filiation, etc Mécanismes: imaginatif (pas de pseudo-preuve ou d’interprétation) Systématisation: variable Extension: en secteur (pas de retentissement sur autres domaines de vie) Adhésion: majeure / pas de critique / pas de besoin de justification Participation affective: variable Evolution Chronique paroxystique: décompensations délirantes et phase d’amélioration Enkystement progressif du délire ! pas de désadaptation socio-professionnelle Traitement Prise en charge Hospitalisation en psychiatrie initiale ou si décompensation délirante Prise en charge institutionnelle en secteur au long cours (CMP) !! Eliminer une pathologie organique ou une prise de toxique (PMZ) Tt anti-psychotique Neuroleptique anti-productif atypique (rispéridone) PO ou IM si refus En pratique: Délire paraphrénique peu sensible aux neuroleptiques → abstention si pas de retentissement socio-professionnel ++ Mesures associées Psychothérapie de soutien à proposer / information du patient Prise en charge à 100% au titre des ALD / AAH Suveillance Suivi au long cours en ambulatoire (secteur psychiatrique) - Psychose hallucinatoire chronique Définition PHC = délire chronique hallucinatoire sans syndrome dissociatif Diagnostic Terrain Femme +++ (sex ratio: 7/1) / âge mûr / isolement social (veuve..) Personnalité pré-morbide de type paranoïaque ou histrionique Rechercher facteur déclenchant ++ (fréquent: décès, rupture, etc) Caractéristiques du délire Installation: progressive ou brutale Evolution: chronique (> 6 mois) Thème: variables: persécution (sexuelle ++) / influence / mystiques, etc. Mécanisme: hallucinations multimodales (olfactive-cénesthésique ++) Systématisation: variable mais souvent faible (mauvais pronostic ++) Adhésion: souvent totale Participation affective: souvent intense (anxiété, dépression) Diagnostics différentiels: signes négatifs +++ schizophrénie: vérifier l’absence d’éléments dissociatifs délire paranoïaque: mécanisme hallucinatoire et non interprétatif syndrome déméntiel: rechercher des troubles cognitifs +++ organicité: bilan ORL/OPH devant toute hallucination chez le sujet âgé (PMZ) Evolution Délire chronique d’évolution paroxystique: décompensations puis rémission Enkystement du délire sous neuroleptique anti-productif Complications classiques: EDM / addiction / actes hétéroaggressifs / iatrogènes, etc. Traitement Prise en charge Hospitalisation (SPDT-secteur) / initiale et si décompensation délirante majeure NPO les deux réflexes de prise en charge en psychiatrie (PMZ) Evaluation et prévention du risque suicidaire (inventaire, etc) Recherche d’une cause somatique ou toxique (!! cf hallucinations) Tt médicamenteux anti-psychotique Neuroleptique atypique à faible dose (rispéridone: Risperdal®) PO Psychothérapie: de soutien Gestion du délire résiduel +/- cognitivo-comportementale Mesures associées Prise en charge sociale: MDPH-CDAPH / AHA / reclassement, etc Mesure de protection: sauvegarde de justice / curatelle / tutelle (PMZ) Prise en charge à 100% au titre des ALD Surveillance Suivi au long cours en secteur de psychiatrie (CMP) Surveillance du Tt: peser la balance tolérance / efficacité (délire résiduel acceptable) Remarques sémantiques sur les hallucinations - Psychosensorielles: auditives (bruit) / acoustivo-verbales (paroles) / gustatives / cénesthésiques (tact) / motrices - Intrapsychiques: commentaire des actes (Mme X fait ceci, cela) / automatisme mental (sensation d'être téléguidé) Synthèse pour questions fermées Quels sont les 3 éléments de la triade diagnostique du patient schizophrène ? - Délire paranoïde - Syndrome dissociatif - Repli autistique Quels sont les 3 points de la prise en charge thérapeutique d'un patient schizophrène ? - Chimiothérapie (NL antipsychotique) - Psychothérapie - Sociothérapie Quels sont les 3 points qui opposent les délires paranoïaques à la schizophrénie ? En cas de délire paranoïaque : - Age plus tardif - Pas de syndrome dissociatif - Pas d'évolution vers un repli autistique

Answer 8

Dyskinésie aiguë aux neuroleptiques En urgence : correcteur anticholinergique : Lepticur ou Akineton per os rassurer le patient traitement anxiolytique par benzodiazépine myorelaxante Clonazepam Rivotril Par la suite : - diminuer la posologie du neuroleptique si possible - correcteur anticholinergique à interrompre dans un 2 eme temps