Rhumato Flashcards
Examen clinique algodystrophie
Phase chaude (« pseudo-inflammatoire »)
Durée: quelques semaines à quelques mois / en général ~ 2 mois
Signes fonctionnels
Douleur +++
progressive / intensité variable / horaire mécanique (mais variable)
Troubles sensitifs associés: allodynie / hyperpathie / paresthésie
Impotence fonctionnelle majeure
Amplitudes articulaires restreintes / marche impossible
Important retentissement fonctionnel / socio-professionnel
Signes physiques
Troubles vasomoteurs
Oedème ferme / rouge / douloureux à la palpation (« peau luisante »)
Hypersudation et hyperthermie cutanée locales fréquentes
!! inconstants si algodystrophie d’une A° proximale (hanche / épaule)
!! Signes négatifs (PMZ)
Pas de signes généraux: patient apyrétique (≠ arthrite septique)
Pas d’ADP / pas de porte d’entrée (!! à rechercher)
Examen neurologique normal (hors paresthésies) / pas d’AEG
Phase froide (« pseudo-ischémique »)
Durée prolongée: de 6 à 18 mois / survient parfois d’emblée (15% / enfant ++)
Signes fonctionnels
Raideur articulaire +++
Par rétraction capsulo-ligamentaire
Limitation des amplitudes articulaires passives et actives
Déformations en « griffe cubitale » / « épaule gelée », etc.
Douleur et impotence fonctionnelle
Douleur d’intensité modérée mais constante
Impotence fonctionnelle variable (par rétraction ++)
Signes physiques
Troubles trophiques
Peau froide / pâle / lisse (cf pseudo-ischémique)
Anomalies des phanères: dépilation / ongles cassants
Amyotrophie: installation rapide / par immobilisation
Étiologies d’algodystrophie + fdr
Algodystrophie primitive (idiopathique)
!! 25% des cas: seulement après élimination de toutes les causes possibles
Rechercher facteurs de risques: métaboliques / psychologiques / localisation
Algodystrophie secondaire (75%)
Etiologies traumatiques: locales +++
!! Pas de corrélation entre intensité du traumatisme et sévérité de l’algodystrophie
Peut faire suite à une fracture sévère comme à une simple entorse, contusion..
A la suite d’une intervention chirurgicale ou d’une simple immobilisation
Etiologies non traumatiques: générales
Osef
Grossesse: algodystrophie de la hanche ++ (T3 ou post-partum)
Facteurs de risque (algodystrophie primitive ++)
Troubles métaboliques: diabète / hyperTG / hyperuricémie
Troubles psychologique: terrain anxio-dépressif / neurotonique..
Localisation distale +++ / membres inférieurs > supérieurs
Examens complémentaires algodystrophie
Bilan biologique
Bilan inflammatoire: CRP/VS = normales (≠ arthrite / sinon revoir le diagnostic!)
Bilan phospho-calcique (sérique / urinaire) = normal (≠ autres déminéralisations)
Radiographies standards
!! Peuvent être normales: à répéter: cf retard radiologique sur la clinique (2-4S)
Signes positifs
Déminéralisation = hypertransparence osseuse sous-chondrale +++
Epiphysaire / « mouchetée » / floue / hétérogène / !! inconstante chez l’enfant
Signes négatifs (PMZ)
Pas de signes d’arthrite: pas de pincement / pas d’érosion articulaires +++
Pas de signes d’arthrose: pas de pincement / ostéophytose / condensation
Scintigraphie osseuse au 99Tc
corps entier / 3 temps (vasculaire-tissulaire-osseux)
A la phase chaude: hyperfixation aux 3 temps (++) (cf hyper-perméabilité)
A la phase froide: hypofixation en précoce / hyperfixation parfois en tardif
IRM de l’articulation
Indications
Pour diagnostic précoce si radios normales / élimine un diagnostic ≠
!! Non indiqué en phase froide: se normalise dès le début
Signes positifs
= mise en évidence d’un oedème médullaire osseux
Hyposignal T1 / hypersignal T2 / réhaussé par gadolinium / limites floues
Ponction articulaire
Seulement si doute avec arthrite septique sinon inutile
Retrouve un liquide articulaire mécanique (c. < 1000/mm3) stérile
Traitement algodystrophie
Prise en charge
En ambulatoire
Information et éducation du patient (durée d’évolution +++)
Tt symptomatique (en phase chaude)
Mise en décharge transitoire
Repos par mise en décharge transitoire du membre
Par: béquilles si membre inférieur / attelles de postures si supérieur
NPO P° des complications de décubitus: HBPM + bas de contention
Tt antalgique
Toujours nécessaire même si peu efficace: cf douleur entretien l’algodystrophie
Antalgiques de niveau 1 ou 2 si douleur modérée / morphinique si intense
AINS et corticothérapie générale non recommandés +++ (parfois infiltrations)
Tt anti-ostéoclastique (rarement et hors AMM…)
Calcitonine
Efficacité précoce dans 50% des cas: si pas efficace à J15 = arrêter +++
!! ES: nausées / vomissements.. → métoclopramide systématique
Modalités: injection SC 1x/j pendant 3S puis 3x/S pendant 1 mois
Biphosphonates
Pamidronate (Arevia®): en IV sur 3J
Seulement si algodystrophie sévère > 6M et résistantes à la calcitonine
Rééducation et kinésithérapie (PMZ)
Rééducation précoce / progressive / douce / ≥ 15 séances (ECN 07)
A visée antalgique seule si algodystrophie à la phase chaude +++
Respect de la règle de non-douleur (!! sinon aggravation)
Techniques: physiothérapie / balnéothérapie (bains écossais) / drainage
Kinésithérapie: rééducation progressive et non douloureuse
Tt étiologique
Etiologie à toujours rechercher et Tt à ne jamais oublier !
Réduction d’une luxation / fracture, etc.
Mesures associées
Soutien psychologique +++
Arrêt de travail si nécesaire / reprise progressive
Surveillance
Clinique: douleur / troubles vasomoteurs / troubles trophiques / impotence
Paraclinique: NFS-P si HBPM / radiographies standards régulières et répétées
Tt préventif
Analgésie post-opératoire systématique lors de fractures
Immobilisation toujours la plus courte possible
Mobilisation précoce mais pas de rééducation agressive (règle de non-douleur)
Surveillance d’un malade sous plâtre: cf item 283
Diagnostics différentiels phase chaude
Arthrite aiguë (PMZ)
Septique (++) / inflammatoire / micro-cristaline
Signes en faveur: fièvre / VS-CRP ↑ / érosions radiologiques
Au moindre doute: ponction articulaire pour analyse
Tumeur osseuse
Devant douleur + troubles vasomoteurs / IRM ++
Ostéonécrose aseptique (cf item bonus)
Signes en faveur: douleur mécanique (≠ inflammatoire)
IRM si doute +++ : liseré hypoT1 / hypoT2
Fracture de fatigue (« fracture par insuffisance osseuse »)
Rechercher trait de fracture sur les radio
Si doute: IRM: trait en hyposignal T1 et T2 / non réhaussé
Thrombose veineuse profonde
A évoquer devant l’oedème inflammatoire + douleur
EchoD veineux au moindre doute
Infection locale
Cutanée (érysipèle) ou des gaines: VS-CRP +/- bactério
FDR ostéoporose
facteurs intrinsèques
Sexe féminin / âge élevé (> 50 ans)
Ménopause (carence oestrogénique) / si précoce (< 40ans): +++
Atcd familiaux d’ostéoporose / ethnie (caucasienne / asiatique)
Facteurs anthropométriques: faible poids et petite taille (IMC < 19)
facteurs extrinsèques
Sédentarité / immobilisation
Intoxication tabagique ou alcoolique
Apports calciques insuffisants / carence en vitamine D (soleil)
Iatrogène: corticothérapie au long cours (≥ 3 mois)
F3RACTURES
F3 sexe Féminin / atcd Familial / atcd Fracture de fragilité
Règles : ménopause précoce 60
Corticothérapie
Taille : IMC bas
Usage : alcool/tabac
Régime pauvre en Ca vitD
Endocrinopathies
Sédentarité
Indications ostéodensitométrie
Indications +++ (HAS 2006)
dans la population générale
fracture vértébrale ou périphérique sans traumatisme majeur
corticothérapie systémique ≥ 3 mois consécutifs et ≥ 7.5mg/j
hyperthyroïdie non traitée / hypercorticisme / hypogonadisme
chez la femme ménopausée (y compris sous THS), ajouter:
IMC < 19kg/m2
Atcd familal au 1er degré de fracture du col fémoral
Ménopause avant 40ans (quelle que soit la cause)
Modalités
Mesure de la DMO par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA)
Mesure sur deux sites: rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur
T-score: DS // valeur de référence chez l’adulte jeune (< 30ans)
Z-score: DS // valeur de référence dans la population du même âge
Résultats
DMO normale T-score > -1 DS
Ostéopénie T-score = -1 à -2.5 DS
Ostéoporose T-score < -2.5 DS
Ostéoporose sévère T-score < -2.5 DS + atcd de fracture
Remarques
-1 DS du T-score = risque de fracture x2
Si DMO rachis > fémur: évoquer arthrose lombaire ou tassements
Si DMO fémur > rachis: ostéoporose débutante (perte os trabéculaire)
Étiologies d’ostéoporose
Ostéoporose primitive (+++)
= ostéoporose post-ménopausique ou liée à l’âge / !! diagnostic d’élimination
→ d’abord rechercher une néoplasie et une ostéoporose secondaire (PMZ)
Ostéoporose secondaire
Carentielle
Carence en vitamine D +/- calcium: ostéomalacie +++
Malabsorption / IHC par cirrhose quelle que soit la cause
Endocrinienne (6)
Hyperthyroïdie / hyperparathyroïdie primitive / hypogonadisme
Hypercorticisme (Cushing) / acromégalie / hémochromatose
Iatrogène
Corticothérapie: DMO dès que corticothérapie à 7.5mg/j sur ≥ 3 mois
Autres: agoniste de la LH-RH (hypogonadisme II) / anti-aromatase
Inflammatoire / tumorale
Polyarthrite rhumatoïde / spondylarthropathies
!! Toujours éliminer un myélome multiple +++
Bilan recherche ostéoporose secondaire
!! On ne conclut à une ostéoporose post-ménopausique que s’il est normal
Bilan de 1ère intention (5) +++
Bilan phospho-calcique (sang-urine) Dosage de la 25-OH-D3 (carence) PTH 1-84 (hyperparathyroïdie) TSH – T4L (hyperthyroïdie) VS-CRP / EPP / protéinurie des 24h / créatinine (myélome)
Selon contexte clinique
Cortisol libre urinaire (hypercorticisme)
Oestrogènes + FSH/LH (hypogonadisme)
CST +/- ferritine (hémochromatose)
Options thérapeutiques traitement ostéoporose
Bisphosphonates (++)
Modalités
PO / à jeun / 1/2h avant petit-déjeuner / sans s’allonger après (RGO)
à distance de la prise vitamino-calcique / avec un grand verre d’eau
Spécialités: risédronate (Actonel® 35mg) / alendronate (Fosamax®)
Contre-indications: IRC avec clairance < 30ml/min / hypocalcémie / RGO
Effet secondaire: ostéonécrose de la mâchoire (!! CI si atcd radioT ou bucco-dentaires), RGO/œsophagite, hypocalcémie
Durée: 1cp /semaine pendant ≥ 4ans (HAS) (mais < 7ans si âge > 65ans ++)
Ranélate de strontium
Modalités: indication large: même si non fracturaire /
CI: DFG < 30mL/min
ES : MTEV/DRESS
Spécialités: Protélos® 1 sachet/j pendant ≥ 4ans
Raloxifène (SERM)
Modalités: PO / ES: MTEV et varices / !! non efficace sur # du col
Spécialités: raloxifène = Evista® ou Optruma® / 1cp/j pendant ≥ 4 ans
Tériparatide (PTH-1:34)
Modalités: seulement pour ostéoporose sévère avec ≥ 2 fractures vertébrales
Spécialités: Forstéo® auto-injection SC 1x/j 20µg/j pendant 18M au maximum
Diagnostics différentiels ostéoporose
Myélome multiple des os (PMZ)
Clinique: douleurs osseuses diffuses (nocturnes ++) + AEG
Paraclinique: VS ↑ / pic monoclonal à l’EPS / lacunes à la radio
Métastases vertébrales
Rappel: cancers ostéophiles = poumon / prostate / rein / sein / thyroïde
Clinique: douleurs osseuses nocturne / AEG / signes du cancer primitif
Paraclinique: VS ↑ / métastase lytique ou condensante à la radio
Hyperparathyroïdie primitive
Clinique: syndrome d’hypercalcémie (s. digestifs / cardio / neuro)
Paraclinique: hypercalcémie-hypophophorémie + confirmation par PTH
Ostéomalacie (déficit en vitamine D)
Clinique: faiblesse musculaire / démarche « dandinante » (syndrome myogène)
Paraclinique: hypocalcémie-hypophosphorémie / ↑ PAL / 25-OH-D3 ↓
Pense-bête lombosciatique
Généralités
Définitions: !! NPC
- Lombalgie aiguë (lumbago): douleur lombaire ne dépassant pas le pli fessier
- Lombosciatique: radiculalgie systématisée avec atteinte neurologique
Territoires anatomiques +++
L5 = nerf sciatique poplité externe (SPE puis n. fibulaire commun)
Territoire moteur: releveur des orteils (→ marche sur talon impossible)
Territoire sensitif: cuisse post + jambe ant-lat. + pied dorsal et hallux
S1 = nerf sciatique poplité interne (SPI puis n. tibial postérieur)
Territoire moteur: extenseur des orteils (→ marche sur pointe impossible)
Territoire sensitif: cuisse post + jambe post. + pied plantaire et orteils externes
!! Remarque
La racine sort au-dessous de la vertèbre correspondante (L4 sort en L4-L5) donc:
Une hernie discale médiane ou paramédiane L4/L5 comprime la racine L5 (fréquent)
Une hernie discale foraminale ou extra-foraminale L4/L5 comprime L4 (plus rare)
Étiologies
Lombosciatique commune = étiologies dégénératives
- Hernie discale: conflit disco-radiculaire (sujet jeune ++)
- Arthrose des articulaires postérieurs +/- canal lombaire étroit (vieux ++)
Lombosciatique symptomatique = autres étiologies
- Tumorales: métastase vertébrale / myélome / neurinome ou méningiome
- Infectieuses: spondylodiscite (cf item 92) / zona (cf item 84)
- Traumatiques: fracture vertébrale / spondylolisthésis / Paget
- Inflammatoires: spondylarthropathie (SPA: cf item 182)
Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: atcd de lombalgies chroniques / profession
Anamnèse: facteur déclenchant (effort; port de charge lourde)
Signes fonctionnels
douleur +++
Trajet: cuisse/jambe/pied (L5 = face dorsale / S1 = face plantaire)
Horaire: mécanique (commune) / inflammatoire
(symptomatique)
Facteurs modifiants: impulsivité: ↑ toux / ↑ étirement (Lasègue)
signes associés
horaire inflammatoire / AEG / fièvre.. (pour LS symptomatique)
Examen physique
Diagnostic positif (cf LS = lombalgie + radiculalgie)
1) syndrome rachidien: lombaire (oriente vers LS commune ++)
> signe de Lasègue: douleur à l’extension du MI en décubitus (degré)
signe de la sonnette: douleur sciatique à la pression paravertébrale
raideur rachidienne: limitation douloureuse / ↑ distance mains-sol
2) syndrome radiculaire: sciatique = neurogène périphérique
> déficit moteur: mise sur les talons (L5) / pointes (S1)
déficit sensitif: paresthésie / hypoesthésies (en selle +++)
abolition des ROT: réflexe achiléen (S1) (rotulien = L4)
Rechercher des signes de gravités (3) → IRM et urgence chirurgicale (PMZ)
1) Queue de cheval: anesthésie en selle / troubles sphinctériens (cf item 231)
2) Sciatique paralysante: déficit moteur d’emblée < 3/5 et/ou progressif
3) Sciatique hyperalgique: douleurs résistants aux antalgiques morphiniques
Orientation étiologique: rechercher une LS symptomatique
Pour une tumeur: AEG / douleurs osseuses inflammatoires / ganglions
Pour une infection: prise de la température / porte d’entrée
Pour un traumatisme: atcd de trauma / fractures associées
Pour une spondylarthrite: arthrite / enthésopathie / signes extra-articulaires
Examens complémentaires
Indications (ANAES 00)
AUCUN examen en 1ère intention devant une LS commune (PMZ)
Examens paracliniques seulement si :
présence de signes de gravité: hyperalgique / paralysante / queue de cheval
orientation vers une LS symptomatique: fièvre / AEG / traumatisme..
résistance à un traitement médical bien conduit ≥ 7 semaines
Examen à demander
> Si présence de signes de gravité: IRM en urgence (TDM si non disponible)
> Si résistance au Tt médical ≥ 7S: TDM +/- radiographies du rachis
En 2nde intention si discordance radio / clinique: sacco-radiculographie
Interprétation
Selon la position de l’hernie discale on distingue les hernies:
médiane / paramédiane / foraminale / extra-foraminale
La racine sort sous la vertèbre correspondante
Traitement
Prise en charge
Prise en charge ambulatoire hors complication (3)
Repos non strict : éviter repos au lit ++
Reprise rapide de l’activité +++
Tt symptomatique
En 1ère intention / pour une durée initiale de 8J +/- à renouveller
>AINS: systématiques / ex: kétoprofène 100mg 3x/J PO (IM si hyperalgique)
>Antalgiques: paracétamol +/- niveau II voire morphiniques PO si hyperalgique
>Myorelaxants: si contracture para-vertébrale (tétrazépam = Myolastan®)
Rééducation-kinésithérapie (PMZ)
Physiothérapie +/- contention lombaire à la phase aiguë
Renforcement des muscles paravertébraux et abdominaux / proprioception
Apprentissage des mesures d’économie du rachis: vérouillage lombaire +++
Tt local = infiltation de dérivés cortisoniques
En 2nde intention: si échec du Tt symptomatique + kinésithérapie
Infiltration par voie épidurale / 3 infiltrations/an max / espacées ≥ 1S
Tt chirurgical
Indications (ANAES 00)
En urgence: si complication: [queue de cheval / hyperalgique / paralysante]
Programmée
si persistance après ≥ 8S de Tt médical bien conduit (dont infiltrations)
et hernie discale focale avec bonne corrélation clinico-radiologique
Modalités
Spinolaminectomie 1ère puis discectomie (curetage du disque)
+/- laminectomie de décompression si canal lombaire étroit
Alternative si programmée: nucléotomie au laser
Mesures associées
Arrêt de travail: le plus court possible: reprise rapide de l’activité +++
NPO déclaration en accident du travail (AT) le cas échéant (PMZ)
Adaptation professionnelle +/- reclassement si besoin
Réduction d’une surcharge pondérale / éviter les sports violents
Port d’une ceinture de contention lombaire si profession à risque
Surveillance
Clinique seulement: !! aux récidives
Névralgie cervico-brachiale
Etiologies
NCB communes = étiologies dégénératives
Arthrose cervicaledes articulaires postérieurs (« cervicarthrose ») +++
Hernie discale: plus rare qu’en lombaire (« hernie molle »)
NCB symptomatiques = autres étiologies
infectieuses: spondylodiscite / zona / maladie de Lyme
tumorales: métastases vertébrales / myélome / neurinome-méningiome
traumatiques: fractures / luxation (!! pas de fracture ostéoporotique cervicale)
syndrome de Pancoast-Tobias: CBH + NCB = tumeur pulmonaire apicale
Diagnostic
Examen clinique
Diagnostic positif
Interrogatoire
Terrain: sujet âgé = arthrose / sujet jeune = hernie
Anamnèse: facteur déclenchant / notion de traumatisme
Douleur: trajet / horaire / impulsivité (extension controlat du cou)
Examen physique
Ex. neuro: Sd neurogène périphérique = ROT ↓ / déficit sensitivo-moteur
Ex. rhumato: syndrome rachidien: raideur / contraction para-vertébrale
Diagnostic topographique = radiculaire
C5
bicipital
abduction/rotation de l’épaule
moignon de l’épaule
C6 stylo-radial flexion coude supination face externe du MS doigts = pouce
C7 tricipital extension coude / pronation face postérieure du MS doigts = II / III
C8 cubito-pronateur écartement des doigts / "main de singe" face interne du MS doigts = IV / V
Rechercher des signes de gravité → urgences chirurgicales (PMZ)
1) NCB paralysante: déficit moteur d’emblée < 3/5 et/ou progressif
2) NCB hyperalgique: résistance aux opiacés
3) Compression médullaire cervicale: syndrome pyramidal / claudication / CBH
Examens complémentaires
Radios standards rachis cervical face/profil + 3/4
Systématiques et en 1ère intention
(!! ≠ lombosciatiques)
Rechercher signes d’arthrose: pincement, condensation, ostéophytes, géodes
Rechercher rétrécissement des trous de conjugaison (sur l’incidence 3/4)
En 2nde intention ou d’emblée si signe de gravité
> > > TDM cervicale
En 2nde intention si radiographies normales
Recherche hernie discale (conflit disco-radiculaire)
> > > IRM médullaire cervicale
En urgence devant tout SdG: rechercher une souffrance médullaire (PMZ)
→ hypersignal T2 centro-medullaire = myélopathie cervico-arthrosique
!! Remarque: myélopathie cervico-arthrosique
= compression médullaire cervicale par arthrose des articulaires postérieurs
!! Toujours évoquer (et rechercher en TDM/IRM) un canal cervical étroit
Syndrome lésionnel = névralgie cervico-brachiale (neurogène périphérique)
Syndrome sous-lésionnel = claudication médullaire (parésie MI à la marche)
Prise en charge
En ambulatoire hors SdG / hospitalisation en urgence sinon
Tt symptomatique
Repos / immobilisation transitoire par collier cervical
Antalgiques + anti-inflammatoires + myorelaxants
Tt chirurgical
A discuter si échec Tt médical bien conduit > 2 mois
→ abord antérieur et exérèse de l’hernie +/- pose de cage inter-vertébrale
Étiologies canal carpien
Syndrome du canal carpien primitif = idiopathique +++
Plus de 80% des cas
Mais doit toujours rester un diagnostic d’élimination
Syndrome du canal carpien secondaire
1) Etiologies professionnelles +++
= 70% de l’ensemble des maladies professionnelles !
Par microtraumatismes répétés: outils vibrants (marteau-piqueur..)
Par compression de la face avant du poignet (secrétaire / informaticien..)
2) Etiologies endocrinologiques
- Diabète ++ (RRx6 pour D1 et RRx4 pour D2)
- Hypothyroïdie (cf infiltration diffuse: item 248)
- Grossesse et prise d’oestroprogestatifs
- Acromégalie
3) Etiologies rhumatologiques
Polyarthrite rhumatoïde ++ / psoriasis / LED / PPR / amylose
Arthrose ++ / chondrocalcinose / goutte / kyste synovial
4) Etiologies traumatiques
Fracture de l’extrémité inférieure du radius (à déplacement antérieur)
Luxation du carpe / contusion / hématome sur trouble de l’hémostase..
Pense-bête canal carpien
Rechercher canal carpien controlatéral systématiquement
Souvent bilatéral
Signes fonctionnels
Acroparésthésies douloureuses (85% des cas)
= fourmillement / engourdissement / décharge / brulûre..
Territoire du nerf médian (cf supra) +/- irradiant à
l’avant-bras
Recrudescence nocturne ++ / insomniantes
Partiellement soulagées par le secouement des mains
Impotence fonctionnelle
Fatigabilité et maladresse des doigts (gestes fins ++)
+++++
Retentissement professionnel à rechercher
+++++
Examen physique
Diagnostic positif
Tests positifs si reproduction de paresthésies typiques
>Test de Phalen: hyperflexion maximale des poignets pendant 1 min
>Signe de Tinel: percussion de la face antérieure du poignet
ATTENTION
Signes de gravité: syndrome neurogène périphérique
>Déficit moteur: opposition du pouce / force de serrage / amyotrophie
>Déficit sensitif: sensibilité discriminative du territoire du n. médian
Pour diagnostic positif = ENMG
Indications: 2 seulement (!! consensus)
1) En préchirurgical (donc si déficit moteur ou amyotrophie )
2) Pour reconnaissance de MPI
→ dans tous les autres cas: AUCUN examen complémentaire (PMZ)
Résultats
Détection = axonopathie si stade avancé
normal ou potentiels de dénervation (signe de gravité)
Stimulo-détection = myélinopathie ++
Augmentation des latences distales sensitives et motrices
Ralentissement des vitesses de conduction +/- bloc
Remarques:
!! N’élimine pas le diagnostic si normal (10% de FN)
Impose la chirurgie si latence distale motrice > 8m/s
Pour diagnostic étiologique: selon clinique
Pour endocrinopathie: TSH / glycémie (selon contexte)
Pour traumatismes: radios standards poigets F/P (rarement)
Complications = iatrogènes +++
Complications de la chirurgie ortho : compression etc
C° de toute chirurgie: celle de l’anesthésie, de décubitus, etc
Lésion nerf / tendon (si injection de corticoides répetés ++)
Algodystrophie secondaire (dans 1-5% des cas): cf item 221
Traitement
Prise en charge
Ambulatoire si Tt médical / hospitalisation courte si Tt chirurgical
Tt médical
Mesures physiques
Mise au repos du poignet: arrêt de l’activité professionnelle ou sportive
Attelle de repos: à porter la nuit / toujours associée aux infiltrations
Infiltration de corticoïdes
Indications
En 1ère intention si peu sévère: sensitif pur (!! pas d’ENMG
préalable)
Ne répeter qu’une seule fois si non efficace: 2 infiltrations max
Modalités
Corticoïde retard autour du n. médian
Attention
!! C° = phlegmon du pouce
Efficace dans 80% des cas mais récidive à 4 mois dans 50% des cas…
Autres traitements médicaux
Ergothérapie / anti-épileptiques / AINS PO…
Tt chirurgical
Indications
En 1ère intention si SdG: déficit moteur ou amyotrophie thénarienne
En 2ème intention si échec du Tt médical (2 infiltrations)
!! NPO information et consentement : douleurs pendant 2S et parésie 3-6M
Modalités
Décompression du nerf médian par section du ligament annulaire antérieur du carpe
Voie d’abord: à ciel ouvert > endoscopie (!! consensus)
Stratégie thérapeutique +++
Atteinte sensitive pure: attelle de repos + infiltrations de corticoïdes (x2 max)
Atteinte motrice associée ou échec: décompression chirurgicale
Tt étiologique si secondaire
Tt d’une hypothyroïdie, d’un diabète, d’une PR, etc.
Mesures associées
Kinésithérapie: mobilisation précoce des doigts en postop (PMZ)
+++++
!! Déclaration en MPI le cas échéant (cf item109 >PMZ)
+++++
Surveillance
Clinique uniquement / récidives ++
