Pédiatrie Flashcards
Antibiothérapie de l’OMA purulente
Indications si :
Enfant de moins de 2 ans
Enfant de plus de 2 ans si symptomatologie bruyante (otalgie, fièvre élevée)
Si abstention (>2ans et symptomatologie modérée), réévaluation clinique de l’enfant à 48-72h
1ère intention
Amoxicilline 80mkj
Augmentin si SOC (haemophilus)
Si all pénicilline :
C3g orale : cefpodoxime-proxetil ou cefuroxime-axetil
Si CI Blact : cotrimoxazole
Durée : 10j si < 2ans, 5 jours sinon.
Si échec à 48h ou réapparition dans les 4 jours après arrêt ttt
Amoxicilline -> augmente ou cefpodoxime-proxetil
Car Haemophilus influenzae Blactamase + probable
2ème échec : paracentèse
Complications : paracentèse
Intérêt traitement anti-pyrétique
Modalités
Confort de l’enfant, bien-être, antalgie
Préventions des convulsions
Paracetamol 60mkj en PO de manière préférentielle ou IR si nécessaire
4 prises par jour
Mesures physiques :
Découvrir l’enfant
Hydratation
La prescription d’un AINS en première intention n’est pas justifiée ni l’association de 2 anti-hyperthermiques.
Examen clinique bronchiolite
Signes de gravité
Terrain: nourrisson (< 2ans; par définition) / épisodes antérieurs / hiver ++
Anamnèse: au décours d’une rhinopharyngite / notion d’épidémie
Triade diagnostique
Dyspnée: avec polypnée (FR > 45/min chez le nourrisson)
Freinage expiratoire: +/- signes de luttes (BAN / BTA / tirage, etc)
Sibilants +/- wheezing (si audibles à distance) / avec distension thoracique
Signes associés
Syndrome infectieux: fièvre modérée en général
Signes digestifs: vomissements / diarrhée (!! rechercher déshydratation)
Crépitants: variables (si présents: « broncho-alvéolite », terme obsolète)
Rechercher des signes de gravité +++ (PMZ / ANAES 01) (6)
Age: nourrisson < 6S / prématuré < 34S avec âge corrigé < 3 mois
Pathologie sous-jacente: cardiopathie congénitale / pathologie respiratoire / ID
Contexte socio-économique défavorable / échec du Tt ambulatoire
Etat général: AEG importante: aspect « toxique » (nourrisson « geignard »)
Respiratoires: SpO2 < 94% / FR > 60/min / cyanose ou apnée
Digestifs: vomissements empêchant l’alimentation / déshydratation: PP > 5%
Critères d’hospitalisation bronchiolite
Hospitalisation si ≥ 1 signe de gravité parmi (ANAES 01)
Age: nourrisson < 6S / prématuré < 34S avec âge corrigé < 3 mois
Pathologie sous-jacente: cardiopathie congénitale / pathologie respiratoire / ID
Contexte socio-économique défavorable / échec du Tt ambulatoire
Etat général: AEG importante: aspect « toxique » (nourrisson « geignard »)
Respiratoires: SpO2 < 94% / FR > 60/min / cyanose ou apnée
Digestifs: vomissements empêchant l’alimentation / déshydratation: PP > 5%
Traitement bronchiolite nourrisson
Mise en condition
Dans tous les cas: couchage en proclive dorsal à 30°
Si hospitalisation: isolement respiratoire / port de masque
Kinésithérapie respiratoire (PMZ)
Systématique / prescription urgente (débuter sous 24h)
Bi-quotidienne / techniques d’accélération du flux expiratoire (AFE)
Tt symptomatique (5) +++
Oxygénothérapie: lunettes nasales ou masque pour maintenir SpO2 ≥ 95%
Désobstruction rhinopharyngée: lavages au sérum physiologique pluri-quotidiens
Antalgiques-antipyrétiques: paracétamol 60mg/kg/j en 4 prises PO si fièvre
Mesures physiques: pièce à 19°C / ne pas couvrir l’enfant / pas de tabagisme passif
Hydratation et alimentation: réhydratation puis reprise de l’alimentation fractionnée
!! Ne sont pas indiqués: anti-reflux / antitussifs / mucolytiques / bronchoD / CSI
Antibiothérapie (ANAES 01)
Indications limitées +++ (ssi risque de surinfection)
Fièvre ≥ 38.5°C pendant > 48h
OMA purulente associée (cf item 98)
Atteinte pulmonaire documentée (foyer ou atélectasie à la RTx)
Elévation de la CRP et/ou des PNN (Sd inflammatoire biologique)
Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente
Modalités: !! mêmes germes que l’OMA même si pneumopathie donc:
Amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) PO en 1ère intention
Education des parents: si Tt ambulatoire (PMZ)
Consulter si: détresse respiratoire / refus alimentaire / fièvre > 3 jours
Limiter la contagiosité: lavage des mains réguliers +++
Rassurer: pathologie bénigne / fréquente / risque de récidive
Mesures associées
Mesures d’hygiène: se laver les mains / éviction de la crèche
Carnet de santé: NPO la notification de l’épisode
Prévention: vaccin anti-VRS indiqué que chez le prématuré avec dysplasie BP
Surveillance
Dans tous les cas: qualité de la prise des biberons +++
En ambulatoire: par les parents : éducation / signes devant faire consulter en urgence
En hospitalier: prise des constantes 1x/4h / signes de lutte / pesée quotidienne
Traitement pneumonie du nourrisson
Prise en charge
Ambulatoire: si et seulement si bonne tolérance / terrain sain / contexte favorable
Hospitalisation si: âge < 6 mois ou mauvaise tolérance (cf SdG cliniques supra)
Tt étiologique = antibiothérapie (!! AFFSAPS 05)
âge < 3ans: toujours suspecter un pneumocoque +++
→ amoxicilline 80mg/kg/J PO en probabiliste / réévaluation à J2 (PMZ)
Remarque: toujours en voie orale / aucun intérêt d’une ABT IV
âge > 3ans: dépend de l’orientation étiologique
Vers pneumocoque: amoxicilline 80mg/kg/J PO pendant 10 jours Vers mycoplasme (>3ans+++, progressif, sd interstitiel) : macrolide (clarithromycine) PO pendant ≥ 14 jours
Antalgique-antipyrétique: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises PO
Hydratation: apport oral suffisant +/- apport parentéral ou SRO
Mesures physiques: enfant découvert / pièce à 19°C, etc
Kinésithérapie respiratoire: pour drainage bronchique
Tt des complications = pleuro-pneumopathie
Ponction pleurale
systématique si pleurésie > 1cm / exploratrice +/- évacuatrice
3 tubes: cytologie / bactério-mycoB / biochimie (NPO plt sg LDH-protides)
Antibiothérapie
parentérale / double / à forte dose / active sur pneumocoque et staphylocoque
→ céfotaxime (C3G) + vancomycine IV > 10j puis relais PO pendant 4-6S
Drainage chirurgical (sous thoracoscopie)
seulement si pleurésie volumineuse avec SdG et/ou déviation médiastinale (++)
Mesures associées
Annotation du carnet de santé
Eviction scolaire et des lieux de collectivité
Vaccinations: !! NPO au décours si calendrier vaccinal non à jour
Surveillance
Clinique = adaptation thérapeutique: Cs de contrôle systématique à +48h (PMZ)
amoxicilline et défervescence → c’était bien une PFLA / poursuivre 8J
macrolides et pas d’amélioration → réévaluer à 48h +/- hospitalisation à J5
amoxicilline et pas d’amélioration → RTx pour rechercher une pleurésie
pas de pleurésie = remplacer par macrolides PO
pleuro-pneumopathie = C3G + vancomycine IV
Paraclinique
Radio de thorax de contrôle non recommandée au décours (AFFSAPS)
En pratique, radiographie de contrôle quasi-systématique à +1 mois
Dg à évoquer devant :
Sibilants
Tachycardie
Hépatomégalie
Myocardite
Éliminer insuffisance cardiaque aiguë
Conseils de surveillance et de ré-consultation si ttt ambulatoire de la bronchiolite
Notés sur l’ordonnance ou dans le carnet de santé
Majoration des signes de détresse respiratoire
Difficultés à la prise des biberons ou refus alimentaire
Fièvre > 3jours et/ou mal tolérée
Palivizumab
Anticorps monoclonal humanise dirigé contre VRS
Indications :
Enfant né avant 32sa et ayant une dysplasie broncho-pulmonaire avec :
Âge <2ans avec ttt dans les 6 derniers mois pour la bronchodysplasie
Cardiopathie congénitale hemo-dynamiquement significative
Complication la plus fréquente de la pneumonie aiguë communautaire chez l’enfant
Antibiothérapie
Pleurésie purulente
pleuro-pneumonie +++
Signes physiques: immobilité hémithorax / ↓ murmure vésiculaire / ↓ VV / matité
Radio thorax: comblement cul-de-sac pleural (ligne de Damoiseau)
C°: recherche pyopneumothorax = staphylococcie pleuro-pulmonaire +++
Ponction pleurale
systématique si pleurésie > 1cm / exploratrice +/- évacuatrice
3 tubes: cytologie / bactério-mycoB / biochimie (NPO plt sg LDH-protides)
Antibiothérapie
parentérale / double / à forte dose / active sur pneumocoque et staphylocoque
→ céfotaxime (C3G) + vancomycine IV > 10j puis relais PO pendant 4-6S
Drainage chirurgical (sous thoracoscopie) seulement si pleurésie volumineuse avec SdG et/ou déviation médiastinale (++)
Réflexe si traitement ambulatoire
Consignes écrites pour éléments devant amener à reconsulter
Réévaluation médicale systématique à 48h-72h
Antibiothérapie pneumonie aiguë communautaire de l’enfant
Profil de résistance aux atb
Pneumocoque :
30% de PSDP (modification des PLP : inefficacité inhibiteur de Blactamase)
60% résistance aux macrolides
Mycoplasme :
Résistance naturelle aux Blactamines
Sensibilité constante aux Macrolides
Avant 3 ans : Pneumocoque +++ Amoxicilline 80mkj 10j All pénicilline : C3G injectable (cefotaxime, ceftriaxone) CI Blactamines : hospit
Suspicion PSDP : atcd pneumonie avant 1an, ttt antérieur par Blactamines, hospitalisation augmentin
Après 3 ans :
Analyse tableau clinique et radiologique : probabiliste
Pneumocoque : amoxicilline 80mkj 10j
CI Blactamines : pristinamycine si > 6ans
Mycoplasme : azithromycine (macrolide) 3-5j
Drepanocytose : augmentin + macrolide
Si signes de gravité :
1ère intention : C3G injectable cefotaxime ceftriaxone
Suspicion pleurésie purulente à pneumocoque ou staphylocoque : C3G + vanco/rifampicine
Déshydratation nouveau-né/enfant
Clinique
Signes de gravité
Diagnostic positif de déshydratation
POIDS +++ : déshydratation selon la perte de poids (PMZ)
Légère = perte de poids < 5%
Modérée = 5-10% (signes cliniques sans persistance du pli cutané)
Sévère = 10-15% (pli persistant) / risque vital imminent si > 15% (choc)
Signes de déshydratation clinique
DEC: pli cutané / fontanelle déprimée / yeux cernés / hypovolémie (FC-PA)
DIC: soif / sécheresse des muqueuses / hypotonie oculaire / fébricule
!! Remarques: attention à prendre en compte
la prise de poids normale depuis le dernier poids connu: ~ 20 g/jour (valable les 3 premiers mois+++)
un éventuel 3ème secteur (oedèmes ++)
Evaluation du retentissement
Rechercher des signes de gravité (4)
contexte: nourrisson < 3 mois / alimentation orale impossible / lien parental
hémodynamiques (DEC ++): TRC > 3s / ↓ diurèse / tachyC / hypoTA
neurologiques (DIC ++): conscience / hypotonie / convulsions / HTIC
→ déshydratation sévère: perte de poids > 10% ou pli cutané (PMZ)
Indications antibiothérapie dans bronchiolite
Antibiothérapie (ANAES 01)
Indications limitées +++ (ssi risque de surinfection)
Fièvre ≥ 38.5°C pendant > 48h
OMA purulente associée (cf item 98)
Atteinte pulmonaire documentée (foyer ou atélectasie à la RTx)
Elévation de la CRP et/ou des PNN (Sd inflammatoire biologique)
Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente
Modalités: !! mêmes germes que l’OMA même si pneumopathie donc:
Amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) PO en 1ère intention
Complication la plus fréquente de la bronchiolite
OMA purulente
La suspecter si persistance fièvre et apparition douleur malgré disparition des symptômes respiratoires
Ictère du nouveau-né
Étiologies
Ictère à bilirubine libre (4)
Ictère simple du NN (= physiologique) +++
Ictère au lait de mère
Hémolyse par infection materno-foetale (PMZ)
Hémolyse par incompatibilité (Rh-ABO-Kell)
Autres
Hémolyse constitutionnelle (cf item 297) / Hypothyroïdie
Maladie de Gilbert / Maladie de Crigler-Najjar (rare)
Ictère à bilirubine conjuguée ou mixte (2)
Atrésie de voies biliaires
Infection urinaire à E. Coli
Autres
Hépatites infectieuses: toxoplamose / CMV / HSV / rubéole
Mucoviscidose / T21 / M. métaboliques congénitales rares
!! Pas l’hépatite à VHB: infection per-partum et incubation > 1M
Signes de gravité = neurologiques (PMZ)
Risque d’encéphalopathie bilirubinique par neurotoxicité de la bilirubine libre
Clinique: hypotonie / agitation / hypoacousie (PEA)
Ictère nucléaire = atteinte des NGC (rare mais grave !)
→ convulsions / chorée-athétose / atteinte oculomotrice..
Ictère à bilirubine libre
2 causes fréquentes et bénignes
Ictère physiologique simple du NN
Dû aux facteurs d’hyperbilirubinémie (cf supra)
Apparition après 24H (PMZ)
Ictère isolé / peu intense
Disparition spontanée avant J10
Remarque: peut être aggravé par FdR: prématuré ++ (cf supra)
Ictère au lait de mère
1 à 3% des enfants allaités / dû à une lipase dans lait maternel
Début plus tardif (vers J5) / persiste tant que allaitement
!! Toujours bénin et peu intense: ne pas arrêter l’allaitement (PMZ)
2 causes graves = urgences diagnostiques +++
Infection materno-foetale (cf item23 )
Ictère précoce (< 24h) / parfois mixte (hépatite associée à l’hémolyse)
!! Fièvre inconstante: à évoquer devant tout NN symptomatique (PMZ)
Rechercher FdR d’infection / hémocultures en urgence +++
Hémolyse par incompatibilité ou constitutionelle
Ictère précoce (< 24h) / rapidement intense
Rechercher signes d’hémolyse: HSMG / anémie régénérative
(Remarque: jamais de drépanocytose néonatale: cf Hb F élevée)
Ictère à bilirubine conjuguée
1 urgence chirurgicale
Atrésie des voies biliaires
Décoloration totale des selles (selles blanches) / précoce / permanente
Echographie en urgence: élimine une dilatation des VB
→ Tt chirurgical: dérivation en urgence (< 6S) +/- transplantation
1 urgence médicale
Infection à E. Coli
Décoloration incomplète des selles / souvent retardée
ECBU systématique à la recherche d’une IU (PNA) à E. coli
Infections urinaires chez le nourrisson
Examen à réaliser à distance
Échographie rénale et des voies urinaires à la recherche de malformations.
Cystographie rétrograde à distance de l’infection, après EcBU stérile, à la recherche d’un reflux vésico-urétéral.