Pédiatrie Flashcards

Question

Examens complémentaires malaise du nourrisson

Answer 1

Examens complémentaires Bilan systématique en 1ère intention +++ Pour évaluation du retentissement (2) - Gazs du sang artériels avec lactates (rechercher acidose) - ASAT-ALAT (cytolyse bas débit) / CPK (rhabdomyolyse) Pour diagnostic étiologique (6) - NFS-CRP - Glycémie (PMZ) - Iono-urée-créatinine (déshydratation) - Calcémie (hypocalcémie) - Radiographie de thorax - ECG Bilan complémentaire selon orientation étiologique clinique Examens fréquents Si régurgitations: ph-métrie des 24h +/- endoscopie (RGO) Si notion de convulsion / signes neurologiques = EEG Si anomalie neuro / syndrome méningé = TDM cérébrale +/- PL Si toux / dyspnée = recherche VRS (IF) et coqueluche (PCR) Examens de 2nde intention Si anomalie ECG = holter ECG +/- réflexe oculo-cardiaque Si syndrome de pénétration ou RTx anormale = fibroscopie bronchique

Answer 2

Explorations nécessitant hospitalisation si malaise grave (hypotonie, cyanose, apnée, etc) Traitement Prise en charge Hospitalisation systématique devant tout malaise grave du nourrisson (PMZ) pour: +++++ Monitoring (scope / SpO2) indispensable: risque de récidive à court terme +++++ Bilan étiologique minimal indispensable (GDS-lactates / glycémie / calcémie..) Puis selon le bilan étiologique Cause identifiée et bénigne (90% des cas) Traitement de la cause: RGO / bronchiolite, etc. Prévention des récidives: éducation des parents Cause non identifiée Prise en charge spécialisée (Holter ECG, EEG, etc) Discuter monitoring au domicile si récidives (rarement) Réassurance et information des parents +++ En l’absence de SdG: rassurer les parents: pas de séquelle ni de risque de mort subite Information précise sur la cause sous-jacente / prévention / traitement mis en place Dans tous les cas: vérifier conditions de couchage / compréhension des parents

Answer 3

Prévention (7 / PMZ) Position de couchage en décubitus dorsal Poscrire draps / couette / couverture / oreiller Lit rigide à barreaux / matelas ferme adapté Température de la chambre maintenue à 19-20°C Interdire le tabagisme passif pendant et après la grossesse Promouvoir l’allaitement maternel (mais pas le partage de lit) Suivi optimal et mise à jour du calendrier vaccinal

Answer 4

Généralités Définitions Mort inattendue du nourrisson (MIN) !! remplace désormais le terme « mort subite du nourrisson » (HAS 2007) Mort survenant brutalement chez un nourrisson, que rien ne laissait prévoir Mort subite inexpliquée du nourrisson (MSIN) MIN avec enquête étiologique exhaustive, dont autopsie, négative Epidémiologie Fréquence = 0.5/1000 naissances soit 350 cas/an en France 90% des MIN avant 6M / pic = 2 à 4 mois / prédominance hivernale Facteurs de risque +++ Terrain Sexe masculin / âge < 6 mois / suivi incomplet (vaccin) Prématurité / RCIU / acd de respiratoires / RGO Couchage Couchage en décubitus ventral (RR x15 !) Enfant surcouvert (couette) / partage du lit Environnement Tabagisme passif (ou pendant la grossesse) Température de la chambre excessive Contexte social et familial Conditions socio-économiques défavorables Parents jeunes / autres enfants en bas âge

Answer 5

Nourrisson (mort) = examen physique Température rectale / trophicité = poids / taille / PC Rechercher des signes de maltraitance (cf item 37) Etat d’hydratation (fontanelle creuse) et de nutrition Examen cutanéo-muqueux (cyanose, sueurs) Palpation abdominale / aires ganglionnares / SMG Palpation du cadre osseux / mobilisation articulaire Examen ORL (cavité buccale, VAS) Examens complémentaires Bilan exhaustif étiologique systématique Radiographies: thorax + squelette entier Hémato: NFS / plaquettes / réticulocytes Infectieux: VS-CRP / hémocultures / PL / ECBU Prélèvements: pharyngé / trachéal (VRS en IF / Coqueluche) Rénal: urée / créatinine / ionogramme sanguin et urinaire Hépatique: TA / PAL / bilirubinémie / LDH Métabolique: pyruvate / lactate / ammoniémie Demande d’autopsie du nourrisson Une autopsie doit systématiquement être proposée aux parents (PMZ) Après autorisation parentale signée des 2 parents / information détaillée Adapter aux contraintes culturelles / délai de réflexion si besoin → seul examen permettant de poser le diagnostic de MSIN si négatif +++

Answer 6

Prise en charge pré-hospitalière CAT lors de l’appel téléphonique Alerter immédiatement le centre 15 / envoi SMUR pédiatrique Maintien contact téléphonique / conseils de gestes de secourisme !! Si enfants présents: s’assurer qu’ils soient éloignés et pris en charge CAT immédiate sur les lieux du décès Selon l’état de l’enfant: mesures de réanimation ou non Annonce du décès au parents (respect, tact, empathie) Prendre contact avec centre de référence MIN pour transfert Remplir la « fiche de recueil » Interrogatoire / Ex. physique / carnet de santé / ordonnances récentes Examen du lieu de décès (lit / température / tabac / médicaments / CO) Transport du corps vers le centre de référence Systématique / si refus: cocher « obstacle médico-légal » Proposer aux parents d’accompagner l’enfant dans le même véhicule Prise en charge au centre de référence MIN Prise en charge médicale Investigations médicales après consentement écrit des parents (PMZ) Demande d’autopsie Autopsie à proposer systématiquement: essentiel pour étiologie (PMZ) Si refus: imagerie cérébrale indispensable / discussion multidisciplinaire Certificat de décès Certificat « classique » (cf item 8) +/- case « obstacle médico-légal » si suspect Après bilan diagnostique: certificat complémentaire spécifique pour CépiDC Alerte judiciaire Possible d’emblée sur les lieux du décès si signes évidents de maltraitance Sinon au décours du bilan diagnostique après confrontation multidisciplinaire Confrontation multidisciplinaire Pour conclure à une étiologie et discuter d’un signalement judiciaire Prise en charge au décours Suivi à moyen et long terme de la famille - Ecouter / respecter / déculpabiliser les parents dans un 1er temps - Second entretien avec les deux parents systématique après MIN - Information sur structures d’accueil et de soutien (associations) - Systématiquement proposer un soutien psychologique - Information orale et écrite / conseils de prévention (PMZ) - NPO la fratrie et l’entourage non parental (nourrice..)

Answer 7

souffle fonctionnel (8) 1) âge: enfant (> 2ans) 2) souffle systolique bref (proto ou méso) 3) intensité faible (< 3/6e) / pas de thrill 4) éjectionnel (râpeux) / tonalité musicale 5) bdc N: pas de modification de B1 ni B2 6) variabilité: ↑ à l’effort / en décubitus 7) localisé / pas d’irradiation 8) souffle isolé +++ : aucun signe associé = pouls tous perçus / PA normale Souffle organique âge: nouveau-né ou nourrisson signe fonctionnel / cyanose syndrome dysmorphique souffle diastolique bruit surajouté / B1-B2 modifiés non variable irradiation associée anomalie des pouls anomalie de la PA IMPORTANT ``` Carnet de santé TA aux 4 membres Syncope/malaise Pouls fémoraux Cyanose Dysmorphie : Turner(coarctation)/T21 ``` Communication inter-atriale (CIA) Définition: shunt gauche-droite au niveau atrial (OG → OD) / fréquent ++ Souffle: systolique / éjectionnel / foyer pulmonaire / irradiant au dos / dédoublement B2 Signes associés: asymptomatique +++ / rarement dyspnée d’effort ou retard pondéral Traitement: fermeture par chirurgie ou KT indiquée de façon quasi-systématique Communication inter-ventriculaire (CIV) Définition: shunt gauche-droite au niveau ventricularie (VG → VD) Souffle: holosystolique / mésocardiaque (4e EIC) / irradiant en « rayon de roue« Signes associés: pas de cyanose / retard pondéral / tachypnée / ICG si important Traitement: résolution spontanée dans 80% des cas / fermeture chirurgicale sinon Coarctation de l’aorte Définition: sténose au niveau de l’isthme aortique (après sub-clavière gauche) Souffle: systolique / bord sternal gauche / irradiant au dos / thrill sus-sternal Signes associés: abolition pouls fémoraux / PA aux MI < MS (> 20mmHg) / Turner Traitement: prostaglandines en néonatal puis chirurgie (résection de la coarctation) Canal artériel persistant Définition: persistance de la communication entre AP ou aorte: shunt G-D Souffle: continu (systolo-diastolique) / sous-claviculaire gauche / timbre grave (tunellaire) Signes associés: pouls bondissant / polypnée / retentissement staturo-pondéral Traitement: AINS si prématuré / occlusion par KT +/- chirurgie sinon Tétralogie de Fallot Définition: CIV + sténose a. pulmonaire + hypertrophie VD + dextroposition aorte Souffle: holosystolique / foyer pulmonaire / éjectionnel / intense et frémissant Signes associés: cyanose +++ / malaises anoxiques / risque d’AVC car polyglobulie Traitement: chirurgie en néonatal

Answer 8

Généralités ``` Saturnisme = intoxication chronique au plomb Devenu rare (350 cas/an en France) mais santé publique Contamination par peinture au plomb ou tuyeauterie ``` Diagnostic Clinique Terrain: enfant ++ (> 50% entre 1 et 4ans) / précarité +++ Anamnèse: inefficacité d’une supplémentation martiale évocatrice Signes fonctionnels Syndrome anémique: pâleur / asthénie / dyspnée ++ Signes digestifs: douleurs abdominales / constipation.. Autres atteintes Neurologique: encéphalopathie / retard mental / ↓ ROT Rétine (tâches périmaculaires) / liseré gingival (de Burton..) Paraclinique - Plombémie +++ : intoxication si plombémie > 100µg/L - NFS: anémie normochrome normo ou microcytaire a ou peu régénérative - Autres: opacités coliques à l’ASP / bandes métaphysaires aux radios osseuses.. Prise en charge En ambulatoire sauf intoxication massive Tt étiologique éviction du plomb: enquête des services sociaux (PMZ) chélateur (EDTA calcique) si plombémie > 250µg/L Tt symptomatique antalgiques si douleurs abdominales !! supplémentation martiale inefficace Mesures associées (PMZ) - Déclaration obligatoire à la DDASS - Dépistage des sujets contacts: fratrie - Enquête sociale +/- dépistage de l’immeuble - Travaux obligatoire si exposition avérée Surveillance Dosage trimestriel de la plombémie +++

Answer 9

Diarrhée aiguë (enfant): si durée < 1 semaine (!! ≠ de la définition chez adulte: 2S) Etiologies des diarrhées (cf item 302) Diarrhées infectieuses ->Virales +++ Rotavirus (80%) / adénovirus / autres (astrovirus, etc) ->Bactériennes entéro-toxiniques: E. coli (toxinique) / staph. aureus / clostridium perfringens entéro-invasifs: salmonella / shigella / campylobacter / yersinia / E. Coli invasif Autres causes de diarrhée aiguë Toute infection extra-digestive (ORL / urinaire) +++ Allergie aux protéines de lait de vache Invagination intestinale aiguë / SHU / post-ABT Examen physique Diagnostic positif de déshydratation POIDS +++ : déshydratation selon la perte de poids (PMZ) Légère = perte de poids < 5% Modérée = 5-10% (signes cliniques sans persistance du pli cutané) Sévère = 10-15% (pli persistant) / risque vital imminent si > 15% (choc) Signes de déshydratation clinique DEC: pli cutané / fontanelle déprimée / yeux cernés / hypovolémie (FC-PA) DIC: soif / sécheresse des muqueuses / hypotonie oculaire / fébricule !! Remarques: attention à prendre en compte la prise de poids normale depuis le dernier poids connu: ~ 20 g/jour un éventuel 3ème secteur (oedèmes ++) Evaluation du retentissement +++++ Rechercher des signes de gravité (4) 1) contexte: nourrisson < 3 mois / alimentation orale impossible / lien parental 2) hémodynamiques (DEC ++): TRC > 3s / ↓ diurèse / tachyC / hypoTA 3) neurologiques (DIC ++): conscience / hypotonie / convulsions / HTIC → déshydratation sévère: perte de poids > 10% ou pli cutané (PMZ) Examens complémentaires Devant une diarrhée liquidienne Si pas de signes de gravité → AUCUN examen complémentaire (PMZ) Si déshydratation modérée (5-10%) ou sévère (> 10%) iono-urée-créatinine (natrémie +++) NFS – albuminémie GDS avec lactatémie Devant une diarrhée glairo-sanglante (bactéries entero-invasives) Bilan infectieux NFS-CRP / hémocultures si fièvre Coprocultures systématiques !! Remarque: indications des coprocultures (idem adulte: cf item 302) - Diarrhée glairo-sanglante (syndrome dysentérique) - Post-ABT (Cl. Difficile) / retour de voyage / TIAC - Diarrhée fébrile persistante > 3 jours Orientation étiologique Devant une diarrhée liquidienne (gastro-entéritique ou cholériforme) En 1ère intention: gastro-entérite virale (rotavirus +++) Rarement: diarrhée bactérienne entéro-toxinique (staph. si TIAC, etc) Devant une diarrhée glairo-sanglante (dysentérique) Toujours évoquer: diarrhée bactérienne entéro-invasive (germes: cf supra) Prise en charge +++++ Critères d’hospitalisation: !! 1 seul suffit (6) 1) Terrain: nourrisson < 3 mois / comorbidité 2) Déshydratation sévère: PP > 10% ou pli cutané persistant 3) Alimentation orale impossible / vomissements incoercibles 4) Signes de gravité hémodynamiques ou neurologiques 5) Mauvaise compliance parentale / lien familial difficile 6) Echec de la réhydratation orale (SRO) si DEC modérée (5-10%) Si aucun critère présent = prise en charge ambulatoire En pratique: si diarrhée liquidienne sans déshydratation !! Dans tous les cas A JEUN: arrêt de l’alimentation orale initiale (sera reprise à +H6) Réhydratation: selon la perte de poids (PP) +++ PP < 5% : diarrhée avec déshydratation légère → en ambulatoire Soluté de réhydratation orale (SRO, Adiaryl®) (4) +++ (PMZ) 1 sachet dans 200mL d’eau / à garder au réfrigérateur Apports fractionnés / en petites quantités (30ml) Fréquemment / après chaque selle ou vomissement à volonté (ad libitum) / tant que les selles liquides persistent PP = 5-10% : diarrhée avec déshydratation modérée → aux urgences En 1ère intention: soluté de réhydratation orale (SRO) / même modalités Si échec ou vomissements importants: pose VVP et réhydratation IV PP > 10% diarrhée avec déshydratation sévère → hospitalisation + pose VVP si collapsus: remplissage vasculaire par NaCl 0.9% IV 20mL/kg sur 20min sinon: réhydratation parentérale: soluté adapté au iono et poids de l’enfant Réalimentation précoce à H6 !! Quelle que soit la sévérité de la déshydratation Alimentation à réintroduire après 6 heures de réhydratation exclusive +++ Modalités Si allaitement maternel Poursuite de l’allaitement sans modification chaque fois que possible Si échec: tirer le lait puis biberon / Si re-échec: complément artificiel (ECN 08) Si allaitement artificiel Nourrisson < 4M = hydrolysat de protéine de LV pour 2-4S (cf FdR APLV II) Nourrisson > 4M avec déshydratation sévère = lait sans lactose Si alimentation diversifiée: régime anti-diarrhéique (pomme/banane – riz/féculent) Tt symptomatique Tt anti-diarrhéique Anti-diarrhéique de type antisécrétoire: racécadotril (Tiorfan®) PO 3x/J (7J max) !! Pas de ralentisseur du transit (lopéramide) chez l’enfant ou nourrisson (PMZ) Tt anti-pyrétique Paracétamol 60mg/kg/24h en 4 a 6 prises PO Mesures physiques: découvrir / chambre à 19°C / hydratation Antibiothérapie Indications limitées +++ >>>Diarrhée glairo-sanglante avec fièvre élevée/sepsis ET hémocultures positives à shigella ou salmonella majeure (fièvre typhoïde) >>>salmonelle mineure ssi nourrisson < 3 mois / asplénie / immunodéprimé / MICI !! Remarque: pas d’ABT si diarrhée glairo-sanglante bien tolérée / sans sepsis / à hémocultures négatives → c’est un rotavirus dans la plupart des cas +++ Modalités C3G parentérale: ceftriaxone (Rocéphine) en IV Mesures associées Eviction du lieu de garde et hygiène (mains) si gastro-entérite virale (PMZ) Annotation du carnet de santé +++ (poids / date / signature) Remarque: vaccination anti-rotavirus (orale) non indiquée pour l’instant Education des parents: consignes de surveillance / Cs si persistance > 72H Surveillance +++ Clinique (5) Pesée biquotidienne (faire courbe de poids) Prise alimentaire: principal facteur conditionnant la sortie de l’enfant Transit: fréquence et aspect des selles / vomissements Diurèse: surveiller la reprise de la diurèse dans toute déshydratation Hémodynamique (PA-FC) / conscience si sévère Paraclinique: si diarrhée sévère Ionogramme sanguin et urinaire à +H6 (avant reprise de l’alimentation)

Answer 10

``` 5 critères au moins parmis : Fièvre de plus de 5j Exanthème d'aspect variable Enanthème, chéilite Hyperhémie conjonctivale PolyADP Atteinte des extrémités (œdème, desquamation) ``` Complications : anévrismes coronariens ECho cardiaque ++++ Tt : Ig IV 2 jours + aspirine au long cours Surveillance écho cardio tous les 6 mois

Answer 11

Anticorps monoclonal humanisé Contre VRS Indications Prématurité Comorbidités : cardiopathie, mucoviscidose, pathologie pulmonaire ou cardiaque chronique, malformation, atteinte neuro-musculaire, anomalie acquise ou congénitale de l'immunité.

Answer 12

Possiblement compliquée de paralysie faciale périphérique (le cas ici). A probable PSDP (a suspecter si surinfection après début traitement ATB). Confirmer la PFP droite : Signe de Charles Bell Droit Confirmer la mastoidite : Clinique : tuméfaction rétro-auriculaire droite, décollement du lobule Paraclinique : TDM # TDM du crâne, coupe passant par les cellules mastoïdiennes, avec injection de produit de contraste, en fenêtre osseuse et tissulaire. Comblement des cellules mastoïdiennes à droite Infiltration hétérogène, avec un centre hypodense d'allure nécrotique. Lyse osseuse en regard de I'abcès. Décollement du pavillon de I'oreille. Recherche complications neurologique que sont : thrombose veineuse sinus latéral ou sigmoïde (signe du delta) et abcès intra-cérébral. Aspect perméable du sinus veineux latéral et sigmoìde sur cette coupe Pas d'abcès intracérébral visible. Diagnostic : mastoïdite aiguë droite compliquée de PFP sans complication neurologique associée. Prise en charge Hospitalisation en ORL Autorisation de soins parentale signée Consultation anesthésique, appel du chirurgien A jeun Traitement curatif : Paracentèse avant toute antibiothérapie pour étude bactériologique (si oubli-zéro) Bi-antibiothérapie par voie intra veineuse bactéricide synergique probabiliste à large spectre secondairement adaptée à I'antibiogramme : C3G + clindamycine ou C3G + Flagyl Relais per os dès 48h d'apyrexie Clindamycine = lincosamide Flagyl = metronidazole Traitement chirurgical pour drainage mastoïdien : mastoïdectomie, prélèvements bactériologiques pour examen direct, culture et antibiogramme, lavage, fermeture Soins oculaires (PFP) Traitement symptomatique : Antalgiques de palier adapté Surveillance

Answer 13

DD RGO/APLV/GEA dans le cadre des vomissements du nourrisson Sténose du pylore Généralités Définition: hypertrophie des fibres circulaires du muscle pylorique Epidémiologie: garçons > filles / 1/500 naissances / ++++FdR = prématurité++++ Diagnostic Examen clinique ATTENTION Intervalle libre après la naissance (1M en moyenne) Vomissements répétés / alimentaires / post-prandiaux Palpation de l’olive pylorique / ondulations péristaltiques (rares) Enfants affamés +++ / !! Pas de fièvre Examens complémentaires Echographie pylorique +++ : visualise l’hypertrophie du muscle pylorique ASP de face: retrouve des NHA / distension gastrique Remarque: FOGD seulement si hématémèse / TOFD non indiquée Complications Hématémèse et oesophagite: cf vomissements répétés Déshydratation souvent sévère avec THE et signes hémodynamiques Si ictère associé: évoquer une maladie de Gilbert révélée par les vomissements Traitement Tt symptomatique: réhydratation / rééquilibration hydro-électrique Tt étiologique = chirurgical: pyloromyotomie longitudinal extra-muqueuse !! NPO autorisation parentale écrite devant toute chirurgie chez mineur

Answer 14

Etiologies Vomissements aigus (< 1 mois) ``` Fébriles = étiologies médicales ++ Méningite / PNA / infection ORL Acido-cétose diabétique / ISA Gastro-entérite virale (+++ mais diagnostic d’élimination: PMZ) ~Chirurgical: appendicite ``` Apyrétiques = étiologies chirurgicales ++ Invagination intestinale aiguë (IIA) Hernie étranglée / torsion du testicule / volvulus ~Médical HTIC / HSD aigu Intoxication: médicamenteuse / CO Purpura rhumatoïde Vomissements chroniques (> 1 mois) Etiologies mécaniques ++ Sténose du pylore Reflux gastro-oesophagien Alimentation Allergie aux protéine de lait de vache Maladie coeliaque / intolérance au fructose (rare) Erreur diététique (biberons trop fréquents / mal donnés) Métabolique: hyperplasie congénitale des surrénales Psychiatrique: anorexie-boulimie: diagnostic d’élimination Caractériser le vomissement Horaire: par rapport aux repas (post-prandial / à distance) Modalités: en jet / aux changement de position Contenu: alimentaire / sanglant / bilieux / sécrétoire Rechercher des signes associés Fièvre / anorexie (perte de l’appetit) / pâleur Troubles du transit (diarrhée +++) / rectorragie Examen physique Prise des constantes Température / PA -FC / FR-SpO2 Pesée +++ : comparaison avec dernier poids connu (PMZ) Pour évaluation du retentissement Rechercher signes de déshydratation +++ DEC: pli cutané / fontanelle déprimée / yeux cernés / tachycardie DIC: sécheresse des muqueuses / soif / fébricule / hypotonie oculaire Si déshydratation: signes de gravité DEC = hémodynamiques (TRC > 3s / marbrures / collapsus) DIC = neurologiques (troubles conscience / hypotonie axiale) Pour orientation étiologique Examen abdominal Palpation abdominale / des OGE (cf HCS) / orifices herniaires Recherche d’une cicatrice / HSM / masse abdominale (boudin = IIA) TR pour rectorragie / fécalome (en présence et accord des parents: PMZ) Examen neurologique: signes de gravité (PMZ) >>>syndrome méningé (pâleur / geignard / !! apyrétique) >>>HTIC (fontanelle bombée / PC ↑ / hypotonie) Recherche d’un foyer infectieux Ex. ORL: otoscopie: recherche otite / angine Ex. pulmonaire: recherche pneumopathie BU pour recherche pyélonéphrite / acido-cétose Examens complémentaires !! Si vomissements aigus avec examen clinique normal = AUCUN Si orientation clinique forte (ex: diarrhée = GEA): le diagnostic est clinique Dans tous les cas: aucun examen n’est systématique / tous sont orientés ! Si déshydratation sévère (SdG ou > 10%) Ionogramme sanguin / urée / créatinine (THE-IRA) NFS / protidémie / glycémie (DEC-HyperG de stress) Si orientation vers: - Urgence chirurgicale: ASP puis échographie abdominale - Cause neurologique: syndrome méningé = PL / HTIC = TDM cérébrale+ FO - Cause infectieuse: NFS / CRP / hémocultures / ECBU / Radio thorax - Cause métabolique: BU (acido-cétose) / calcémie / GDS

Answer 15

Nourrissons de moins de 6 mois doivent désormais être vaccinés contre le rotavirus Rotarix : 1 dose à 2 mois, 1 dose à 3 mois Vaccin oral Prévenir parents d'un léger sur-risque d'invagination intestinale aiguë Expliquer symptômes devant faire consulter : Vomissements, pâleur, hypotonie

Answer 16

- Synthèse: CAT devant une boiterie de l’enfant 1. Eliminer une cause évidente Rechercher un contexte de traumatisme / fièvre +++ Examen des pieds et des chaussures +++ : corps étranger / ongle incarné.. 2. Bilan de 1ère intention NFS-CRP: élimine une arthrite septique (si positif → ponction en urgence) Radiographies standards: élimine une fracture / recherche une épiphysiolyse 3. Echographie de hanche (si radios normales) Si épanchement et apyrétique: suspicion synovite → décharge et surveillance Si épanchement et fébrile: suspicion arthrite septique → ponction en urgence 4. Scintigraphie Si boiterie persistante avec biologie + radios + échographie normales Recherche une ostéochondrite primitive +++ (hypofixation lacunaire) 5. Si tous les examens sont normaux Diagnostic d’élimination = synovite bénigne → Surveillance +/- décharge jusqu’à disparition de la boiterie En pratique: si radios normales et pas de syndrôme inflammatoire: traiter comme une synovite bénigne puis contrôle à 2M: si radio anormale ou persistance → scintigraphie pour ostéochondrite Pathologies de la hanche (boiterie de Trendelenburg) (5) - Arthrite septique de la hanche (coxo-fémorale) - Synovite aiguë transitoire (rhume de hanche) - Ostéochondrite primitive - Epiphysiolyse fémorale supérieure - Luxation congénitale de la hanche Pathologies du membre inférieur (boiterie d’esquive) (5) - Tumeurs osseuses: bénignes ou malignes - Fracture sous-périostée (« en cheveu ») du tibia - Infection ostéo-articulaire: genou / ostéomyélite - Inégalité de longueur des membres (ssi > 3cm) - Pathologie neurologique (myopathie, IMC, tumeur) Causes évidentes Traumatisme local / ongle incarné / chaussures… Examen clinique Interrogatoire (parents ++) Carnet de santé (5): naissance / atcd (infectieux) / DSP / DPM / vaccins Prises: antibiothérapie récente Anamnèse: évolution / notion de traumatisme / épisode infectieux récent Signes fonctionnels Boiterie: type (cf supra: esquive ou Trendelenburg) / intermittente ou non Douleur: siège / intensité / irradiation / horaire (mécanique ou inflammatoire) Signes généraux: fièvre/ AEG ou sueurs (hémopathie / tumeur..) Examen physique !! Examen bilatéral et comparatif / « du rachis à l’hallux » (PMZ) Prise des constantes: température +++ (PMZ) Examen de la hanche Recherche signes inflammatoires: rougeur / chaleur / oedème / douleur Testing des mobilités articulaires / recherche d’une déformation Examen général Ostéo-articulaire Trouble de la statique / inégalité de longueur des membres (> 3cm) Examen des pieds: rechercher une plaie / examen des chaussures +++ Rachis: raideur / douleur à la palpation / attitude vicieuse (scoliose) Examen neurologique ++ Rechercher déficit sensitivo-moteur / ROT / bilatéral et comparatif Testing musculaire complet (éliminer une maladie neuromusculaire) Autres éléments Recherche d’une anomalie des parties molles (inflammation / plaie) Recherche d’une porte d’entrée infectieuse (ORL, cutanée) / ADP Examens complémentaires Bilan de 1ère intention devant toute boiterie 1) NFS-CRP toujours rechercher un syndrome inflammatoire Evoquer une arthrite même si apyrétique +++ 2) Radiographies = bassin de face debout / radios de hanche F+P / bilatérales (comparatif) Cartilages de conjugaison / de la tête et du col fémoraux / parties molles Tracer la ligne de KLEIN pour éliminer une épiphysiolyse +++ 3) Echographie de hanche (+/-) Pour rechercher un épanchement (en pratique: ne modifie pas l’attitude…) Guide la ponction articulaire si besoin / étude des parties molles En 2nde intention Bilan infectieux si enfant fébrile: hémoculture / ponction articulaire / porte d’entrée Scintigraphie osseuse Si absence de point d’appel et radios et échographie normales Recherche une anomalie de fixation épiphysaire (ostéochondrite) Arthrite septique de l’articulation coxo-fémorale !! A éliminer en urgence et en 1ère intention (PMZ): cf item 92 → prise de la température et NFS-CRP sont sytématiques +++ Synovite aiguë transitoire (« rhume de hanche ») Définition = inflammation aiguë bénigne de la synovie avec épanchement articulaire Probable origine virale / !! cause la plus fréquente de boiterie entre 3 et 10ans Diagnostic Examen clinique Interrogatoire Terrain: enfant jeune (3-6ans) / H > F / contexte épidémique (hiver) Anamnèse: pas de trauma / atcd d’infection virale (ORL) récente Signes fonctionnels Boiterie: de Trendelenburg / d’installation rapide-brutale Douleur inguinale +/- fessière ou genou / parfois intense !! enfant apyrétique / pas d’AEG Examen physique Pas de déformation du membre / pas de signes inflammatoires Limitation passive et active: rotation interne et abduction Examens complémentaires Bilan inflammatoire: pas d’hyperleucocytose (légère ↑ CRP possible) Radiographies standards: normales +++ (+/- épanchement articulaire) Echographie de hanche: permet d’objectiver l’épanchement Ponction articulaire: si doute (fébrile) : liquide inflammatoire stérile Evolution Spontanément favorable sans séquelle en 5-10 jours / récidive possible Reconsidérer le diagnostic si pas de guérison rapide (diagnostic d’élimination) Traitement Ambulatoire / hospitalisation si hyperalgique pour traction Mise en décharge: repos au lit +++ pendant 7 jours (pas d’école) Tt symptomatique = antalgiques + AINS PO Education des patients: bénin / fréquent / pas de sport pendant 15 jours ***Contrôle radio à +1-2 mois: éliminer une ostéochondrite débutante (PMZ)*** Ostéochondrite primitive de la hanche = ostéonécrose fémorale supérieure Définition = nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure / cause inconnue !! pathologie assez fréquente (1/1000) / bilatérale dans 10% des cas Diagnostic Examen clinique Interrogatoire Terrain: enfant entre 3 et 10ans (pic à 6-8ans) / garçon > F (sex ratio: x4) Anamnèse: boiterie sans traumatisme / début progressif et insidieux Signes fonctionnels Douleur mécanique de la hanche / tenace et récidivante / +/- cuisse Impotence fonctionnelle à l’effort voire blocages de hanche ++ Examen physique Limitation de la rotation interne et abduction Douleur inconstante à la mobilisation Examen complémentaires Bilan inflammatoire: normal: élimine une arthrite +++ Radiographies standards En précoce: normales +++ / fracture sous-chondrale (en « coup d’ongle ») En tardif: condensation puis fragmentation du noyau épiphysaire Puis reconstruction: ossification périphérique (image en « coquille d’oeuf ») ***Scintigraphie osseuse +++*** Ischémie de la tête = hypofixation lacunaire localisée précoce Si radios normales: scinti permet d’affirmer ou d’éliminer le diagnostic IRM de la hanche Surtout pour suivi évolutif: nécrose = hyposignal en T1 Evolution Histoire naturelle Evolution en 4 phases: destruction / fragmentation / collapsus / réparation Spontanément favorable en 18-24 mois mais risque de séquelles +++ Complications Séquelles avec déformation en coxa plana → coxarthrose secondaire +++ Traitement Tt orthopédique: mise en décharge prolongée avec traction axiale Tt chirurgical: ostéotomie de recentrage de la hanche (prévention de la déformation) Epiphysiolyse fémorale supérieure Définition = glissement non traumatique de l’épiphyse fémorale supérieure au niveau du cartilage de conjugaison lors du pic de croissance Diagnostic Examen clinique Interrogatoire Terrain: adolescent pré-pubertaire (12-14ans) / H > F / obésité = FdR ++ Anamnèse: boiterie sans traumatisme / début progressif (parfois aigu) Signes fonctionnels Douleur mécanique de la hanche / intermittente puis durable Impotence fonctionnelle / !! atteinte controlatérale dans 20% des cas Examen physique !! Examen bilatéral: cf atteinte controlatérale à rechercher (PMZ) Marche avec rotation externe du côté atteint Limitation de la rotation interne et de l’abduction Membre inférieur raccourci en position allongée Examens complémentaires Bilan inflammatoire: normal: élimine une arthrite +++ Radiographies standards +++ bassin de face déplacement de la tête fémorale en bas / en dedans → ligne de Klein passe au dessus de la tête fémorale cartilage de croissance irrégulier / élargi / « feuilleté » applatissement du noyau épiphysaire (stade avancé) hanche de profil (+++ / « de Lauenstein ») déplacement de tête fémorale en bas / en arrière (coxa retrorsa) TDM: si indication chirurgicale: bilan préopératoire IRM: en cas de fracture aiguë sur épiphysiolyse: rechercher OATF +++ Evolution Histoire naturelle Glissement progressif de la tête fémorale en bas / en dedans / en arrière Vitesse du glissement imprévisible: risque d’aggravation brutale Glissement stoppé par ossification du cartilage de croissance (en 3-6 mois) ``` Complications Glissement complet = EFS instable: décollement épiphysaire → risque d’OATF Séquelles définitives: cova vara / coxa retrorsa → arthrose secondaire ++ Coxite laminaire (chondrolyse): enraidissement de la hanche (irréversible..) ``` Traitement !! l’épiphysiolyse fémorale est une urgence chirurgicale +++ (PMZ) - Mise en décharge immédiate et antalgiques +/- traction à visée symptomatique - Epiphysiodèse transarticulaire: contention de l’épiphyse par vissage du col fémoral - Discuter Tt controlatéral préventif selon terrain / décharge au décours pendant 3M Si fracture du col (EFS instable) compliquant l’épiphysiolyse !! Surtout pas de réduction en urgence (OATF à tous les coups) Traction progressive pendant 3 semaines pour recentrer l’épiphyse puis fixation par vis (!! NPO fixation controlatérale préventive) Etiologies néoplasiques ``` Tumeurs osseuses (cf item 154) Clinique: AEG / sueurs nocturnes / douleur d’horaire inflammatoire (insomniante) Paraclinique: radiographie: recherche rupture corticale / ostéocondensation, etc. ``` Hémopathies A toujours craindre chez l’enfant devant AEG / fièvre / arthralgie..

Answer 17

Mécanisme lésionnel typique (enfant retenu par le bras) Pas de chute Pas de douleur osseuse Mais impotence fonctionnelle due à la douleur Douleur lors de la prono-supination Pas d'indication à la réalisation d'examen complémentaire sauf si suspicion de fracture Ttt : manœuvre de réduction manuelle

Answer 18

Absence de ré retissèrent pondéral Absence de pleurs durent les tétées ni de trace de sang en faveur d'une œsophagite Prise en charge ambulatoire Réassurance parentale : le RGO est physiologique et disparaît le plus souvent à l'âge de la marche Poursuite de l'allaitement maternel RHD : ne pas allonger le nourrisson dans les 20 minutes suivant la tétée Pas de décubitus ventral Pas de médicament : ni pro-kinétique ni pansement gastrique Surveillance : reconsulter si : 1) pleurs pendant les tétées 2) mauvaise prise de poids 3) traces de sang dans les reflux

Answer 19

- Facteur de risque de maltraitance (6) - Anamnèse incohérente / prise en charge inappropriée / attitude inadaptée - Ex. cutané / OGE / ostéo. / neuro ++ - ***Retard staturo-pondéral / psycho-moteur*** - Radio squelette entier: Silverman (4) - Examen ophtalmo avec fond d’oeil - ****Bilan d’hémostase: NFS-P / TP-TCA**** - TDM cérébrale pour HSD si s. neuro - Hospitalisation +/- OPP pour 8J (Procureur République) - Certificat médical initial descriptif - Signalement: ASE ou PR / obligatoire - Evaluation pluriD globale / Tt sympto - Aide sociale à l’enfance et/ou enquête - PMI: pluriD / éducation / planning - Cs petite enfance / femme enceinte - Examiner la fratrie- Photographies - Carnet de santé - Plaie = SAT-VAT - Hospitalisation - Signalement - Généralités Epidémiologie Fréquence sous-estimée: 80 000 enfants en danger pour 20 000 signalements → 1/3 agressions physiques – 1/3 sévices psychologiques – 1/3 abus sexuels Age: 75% < 3ans (!!) / 50% < 1an / parents responsables dans 75% des cas !! 2 enfants meurent chaque jour en France de maltraitance Facteurs de risque de maltraitance +++ (6) - Parents : jeunes / ex-victimes / troubles psychiatriques / alcoolisme - Enfant: malade / malformation / handicap / retard psychomoteur.. - Fratrie: atcd de maltraitance / placement en foyer / fratrie nombreuse - Grossesse: non désirée / compliquée / hors mariage - Filiation : enfant adopté / placé / issu d’un autre mariage - Socio-économiques: chômage / isolement social / famille monoparentale - Diagnostic Examen clinique !! Aucun élément anamnestique ou physique n’est pathognomonique Interrogatoire des parents = recherche d’indices anamnestiques (3) - Anamnèse incohérente Discordance entre dires des parents et lésions observées Histoire du traumatisme vague ou incohérente Evènement suspect - Prise en charge médicale inappropriée Retard de consultation / empressement à quitter l’hôpital Refus d’hospitalisation / refus des examens complémentaires Consultation de plusieurs médecins différents (nomadisme médical) Suivi médical négligé / carnet de santé non tenu (pas de vaccinations) - Attitude parentale inadaptée Absence de contact avec l’enfant Indifférence vis à vis de la gravité possible pour l’enfant Détournement de l’attention: vers un tiers / vers des lésions minimes Examen physique de l’enfant = bilan lésionnel complet (2+2) Evaluation pluri-disciplinaire et lors d’une hospitalisation ****Examen en présence d’un témoin / enfant dénudé/ avec précaution/ enfant mis en confiance / photographies (PMZ)**** !! NPO d’examiner la fratrie si elle est présente (PMZ) Recherche de lésions 1) traumatiques +++ !! Lésions multiples / d’âge différents / de topographie inhabituelle Topographie: visage / cuisse / OGE-BU / sphère ORL / alopécie Nature: ecchymoses / hématomes / brûlures / morsures / fractures 2) viscérales >>>Recherche de signes en faveur d'un HSD aigu : - ****Périmètre cranien**** - Examen neurologique - Signes d'HTIC vomissement douleur mydriase Examen ostéo articulaire Examen urogénital : OGE (recherche de signes d'abus) BU (traumatisme rénaux) Evaluation du retentissement >>>général ++++Retard staturo-pondéral++++ : cassure de la courbe (carnet de santé +++) Poid/ taille Recherche d’un syndrome carentiel / dénutrition / rachitisme / AEG >>>psychique Rechercher un retard psychomoteur +++ / échec scolaire / TS Troubles du comportement: apathie / agitation / insomnie / TCA Rédaction d'un CMI Examens complémentaires Photographies des lésions Systématiques / !! accord parental non nécessaire Examens systématiques (3) 1) Radiographies squelette entier +++ Rechercher syndrome de Silvermann (4: cf infra) 2) Examen ophtalmo avec fond d’oeil bilatéral (ECN2012) Recherche complications ophtalmologiques traumatiques → décollement rétinien / hémorragie vitrée / luxation du cristallin.. 3) Bilan d’hémostase NFS-P / TP-TCA / Facteur XIII / fibrinogène → toujours éliminer un trouble de l’hémostase ! Selon le contexte clinique >>TDM cérébrale sans injection Devant toute lésion crânienne ou anomalie à l’examen neurologique +++ Rechercher HSD (lentille biconcave) / hématome parenchymateux Rechercher hémorragie intracérébrale et HTIC >>Recherche de toxiques: sur point d’appel clinique >>Autres: échographie abdominale si trauma abdominal, etc Formes cliniques particulières >>>Syndrome de Silverman (des enfants battus) Radiographie de squelette, retrouve (4) Fractures #multiples #d’âges différents #de topographie inhabituelle (côtes / clavicules / rachis) #de types différents (décollement / arrachement..) Remarque: A l’origine le syndrome de Silverman a une définition radiologique Mais sens équivalent clinique = « syndrome des enfants battus » Syndrome des enfants secoués = association HSD + hémorragies bilatérales au FO Clinique: HTIC = hypotonie axiale / vomissements / augmentation du PC Paraclinique: HSD sur TDM et surtout hémorragie rétiniennes au FO Remarque: devant un HSD sur maltraitance Pour distinguer syndrome de Silverman et syndrome des enfants secoués → FO (hémorragie si sécoué) + radiographie squelette (fractures si frappé) Syndrome de Münchausen par procuration Allégation de faux symptômes par le parent (mère ++) → multiplication des investigations / hospitalisations Rachitisme Par carence en vitamine D sur défaut d’apport (négligence) Clinique: hypotonie / hyperlaxité ligamentaire / genu varum / retard SP Paraclinique: hypoCa-hypoPh / ↑ PAL / retard d’ossification aux radios Signes de gravité +++ - Age de l’enfant: nourrisson (âge < 2ans) - Lésions viscérales (HSD ++) - Traumatismes répétés / échec de prises en charge antérieures - Retentissement psychique majeur (repli / retard psychomoteur) - Signes généraux: AEG / dénutrition / retard staturo-pondéral - Famille non coopérante Diagnostics différentiels Traumatismes sans volonté de nuire Typiquement jeux inadaptés chez un nourrisson (jeter en l’air, secouer..) Cao-Gio: chez les asiatiques, frottement par métal chaud contre la fièvre Lésions non traumatiques >>>Troubles de l’hémostase: cf item 339 >>>Ostéopathies: ostéogénèse imparfaite (« os de verre ») / ostéomyélite / cancer.. >>>Déficit nociceptif: insensibilité à la douleur: trauma sans évitement >>>Maladie coeliaque: cf apathie / ecchymose par carence en vitamine K.. Autres Tâches mongoloïdes: tâches bleutées physiologiques chez la enfants à peau foncée Fausse accusation: trouble psychiatrique de l’enfant - Prise en charge Hospitalisation +/- OPP Hospitalisation systématique devant toute maltraitance (PMZ) Libre avec l’accord des parents chaque fois que possible Sinon: obtention d’une ordonnance de placement provisoire (OPP) +++ Par ***signalement judiciaire*** au procureur de la République (cf infra) Certificat médical descriptif et opposition des parents → hospitalisation sans attendre la réponse (!) / 8 jours / pas d’appel !! informer les parents du diagnostic et de la procédure Certificat médical descriptif !! Descriptif et non interprétatif: ne jamais mentionner le mot « maltraitance » (PMZ) Identification médecin / enfant / date / cachet + signature Description des lésions physiques / psychologiques / paracliniques Déclarations de la victime et/ou entourage entre guillemets / rapporter les faits racontés au conditionnel Préciser ITT > 8J en cas de lésions sévères (responsabilité pénale) Signalement (PMZ) Obligatoire si mineur < 15ans sinon "non-assistance à personne en danger" Le signalement peut être >>>administratif Seul si négligence et coopération de la famille (accord pour hospitalisation) Au président du conseil général d’aide sociale à l’enfance (ASE) >>>judiciaire (++) D’emblée si maltraitance grave ou non compliance parentale Au procureur de la République (ou son substitut) / permet l’OPP Rédaction du signalement !! descriptif: ne pas mettre le mot « maltraitance » (PMZ) Identification du médecin / du destinataire / de l’enfant / date / des parents et/ou personne ayant l’autorité parentale Exposé de la situation Description précise des lésions / résultats des examens paracliniques Circonstances et faits / !! entre guillemets et conditionnel si rapportés Notion de danger pour l’enfant / suggestion de mesures de protection Fait pour faire valoir ce que de droit Puis… Date / signature / cachet du médecin / en recommandé Conserver un double dans dossier médical +++ Modalités (ECN 2000/2001) adressé au procureur de la république par écrit par lettre recommandée avec accusé de réception avec conservation d'un double dans le dossier après appel téléphonique ou fax et avoir prévenu l'administrateur de garde Evaluation multi-disciplinaire Evaluation médico-psycho-sociale par: médecin traitant / psychiatre / assistantes sociales / pédiatre avec évaluation de la fratrie Tt symptomatique Suture d’une plaie (NPO SAT/VAT: PMZ) / Tt d’une fracture, etc. Si violence sexuelle: NPO bilan IST + hCG si fille pubère (cf item 83) Mesures au décours Mesures administratives Prise en charge par inspecteur de l’aide sociale à l’enfance (ASE) Ouverture d’une enquête administrative puis non lieu ou ordonnance Aides financières/éducatives (« aide éducative en milieu ouvert »: AEMO) Mesures judiciaires → le procureur de la République décide : - Non lieu: si pas d’arguments pour maltraitance - Saisie de la brigade des mineurs: pour complément d’enquête - Saisie du juge des enfants: AEMO / placement / déchéance parentale - Saisie du juge d’instruction: responsabilité pénale des parents