Gyneco Flashcards
Dépistage Diabète gesta
Dépistage
1ère consultation :
Recherche FDR + BU mensuelle à chaque consultation -> si glycosurie, ne pose pas le diagnostic, car peut être physiologique
Si FDR
Dépistage 1er trimestre
GAJ : >0,92(5,1) diabète gesta
>1,26(7,0) diabète de type 2
Dépistage entre 24 et 28 SA
HGPO 75g
H0 > 0,92 H1 > 1,80 H2 > 1,53
Rattrapage possible au 3ème trimestre ou si macrosomie à l’écho.
Si GAJ>1,30 -> insulinothérapie d’emblée
Écho fœtale Manning Macrosomie si biometries supérieure 90e Hydramnios Hypertrophie septum inter-ventriculaire
Mise en évidence de biometries fœtales > 97e percentile ou hydramnios chez une femme sans FDR doit faire rechercher un diabète gesta
FDR diabète gesta
Facteurs intrinsèques:
âge maternel > 30ans / ethnie (maghreb / antilles / afrique / asie)
Antécédents personnels:
obésité / diabète gestationnel / macrosomie foetale / MFIU
Antécédents familiaux:
diabète de type 2
Grossesse:
prise de poids excessive / hydramnios / macrosomie
Sd des ovaires polykystiques
Complications diabète gesta
Complications maternelles
Infections: IU +++ / endométrite
HTA gravidique +/- pré-éclampsie et ses C° (cf supra)
Risque augmenté d’accouchement prématuré
Complications foetales
Macrosomie foetale (poids à la naissance > 4000g ou > 90e percentile)
C° obstétricales de la macrosomie: dystocie des épaules / césarienne
Hydramnios
Risque augmenté de mort foetale in utero
Prématurité + complications
Complications néonatales
Hypoglycémie néonatale = glycémie < 0.40g/L ((cf hyperinsulinisme foetal)
M. de membranes hyalines +/- IRespA (cf insuline inhibe synthèse de surfactant)
Cardiomyopathie hypertrophique (régressive)
Troubles biologiques: hypoCa / hyperbilirubinémie (ictère) / polyglobulie
Risques à distance
Pour la mère
Récidive de diabète gestationnel: > 50% à la prochaine grossesse
Risque de diabète de type 2: 50% à 10ans
Dépistage par GAJ à s8
Pour l’enfant
Risque d’obésité augmenté
Risque de diabète type 2 à l’âge adulte
Penser à dépister le diabète à la première consultation suivant la grossesse puis tous les 1-3 ans pendant 25 ans ensuite selon les FDR
Acceuil d’un sujet victime de violences sexuelles
Prise en charge diagnostique
Principaux mots clés
Mots clés :
Risque suicidaire- Contraception / DDR
- Bilan IST / spermatozoïde
- Certificat médical initial
- Signalement obligatoire si mineur
Médical / psychologique / judiciaire- Examen gynécologique et anal ++ - Ex général: schéma +/- photographie - Evaluation de l’état psychologique - Information / encourager la plainte - Trithérapie anti-rétroviral pour 1M - Pillule du lendemain - Suivi sérologique et psychologique
!! Toute victime sexuelle et une urgence médicale / psychologique / judiciaire
Conditions de l’entretien initial
Au calme / cadre respectant l’intimité de la victime
Disponibilité et confiance / attitude d’empathie et d’écoute
Rappeler le respect du secret médical (sauf réquisition ou mineure)
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: atcd médico-chirurgicaux / date des dernières règles (DDR)
IST: statut sérologique VIH-VHB-VHC connues / vaccination anti-VHB
Prises: traitement / contraception / alcool / drogues (PMZ)
Anamnèse: circonstances et type d’agression / heure
Signes fonctionels: douleur / fièvre, etc.
Examen physique
Après réassurance / photographies et schéma dans le dossier / ports de gants
Examen génital (gynéco + anal)
Inspection vulvaire / examen au spéculum / examen des seins
Examen anal: rechercher déchirure anale / toucher rectal
Examen général
Examen cutané: recherche lésions traumatiques: ecchymoses
Examen oropharyngé / orthopédique (fractures) / neurologique
Evaluation psychologique +++
Terrain: atcd psychiatriques / évalutation de la qualité de l’entourage
Rechercher signes d’état de stress aigu ou post-traumatique (cf item 41)
Recherche et évaluation du risque suicidaire (PMZ) (cf item 44)
Examens complémentaires
A visée médicale (dépister des complications)
Dosage hCG plasmatiques (PMZ)
Bilan IST: VIH (avec accord) / VHB-VHC / TPHA-VDRL (PMZ)
Prélèvement vaginal pour gonocoque / PCR 1er jet pour Chlamydia
A visée judiciaire (identifier l’agresseur)
Dans le cadre d’une réquisition si possible / par médecin spécialisé
Prélèvements (PV ++) par écouvillonage pour recherche de sperme / ADN
Recueil sur vêtements (cheveux, poils) / prélèvement sous-unguéal
Recherche de toxiques sanguins et urinaires (GHB /BZD) / dosage alcoolémie
A visée pré-thérapeutique (avant ARV)
NFS-transaminases-créatinine en pré-trithérapie
Rédaction d’un certificat médical descriptif (PMZ)
Date
Identification: nom de la victime / nom du médecin
Faits rapportés: par la victime / entre guillemets / au conditionnel
Description des lésions: schéma / état psychologique / présence de sperme
Examens complémentaires: prélèvements réalisés / résultats / radios
« Remis en mains propres à la victime pour faire valeur ce que de droit »
Signature et cachet
!! Le médecin ne peut préjuger du caractère criminel ou non (qualification)
!! Si réquisition: remise du certificat à l’autorité requérante
Acceuil d’un sujet victime de violence sexuelle
Prise en charge thérapeutique
Prise en charge médicale
Tt symptomatique des lésions éventuelles
Tt local: lavage / désinfection / sutures de plaies ou morsures
Antalgiques si douleurs / ABP si plaie pénétrante / SAT-VAT, etc.
Contraception d’urgence
Progestatifs 3G (Norlevo®): 1 cp sous 12h à 72h max (95% d’efficacité si < 24h)
ou stérilet: pose dans les 7J (évite la nidation)
Tt du risque infectieux
ABT: monodose anti-chlamydia (azithromycine) / anti-gonocoque (C3G IM)
VIH: tri-thérapie anti-rétrovirale sous 48h pour 1M / surveillance (NFS-TA)
VHB: si victime non vaccinée seulement: injection d’Ig puis vaccination
Prise en charge psychologique
Orientation: retour au domicile ou hospitalisation courte ou foyer d’accueil
Psychothérapie: de soutien +++ / cognitivo-comportementale si ESPT
Tt médicamenteux: anxiolytiques (BZD) durée limitée en cas de troubles anxieux
Prise en charge médico-légale
Remise du certificat / information du patient
Remise en main propre du certificat médical initial descriptif (cf supra)
Encourager le patient à déposer plainte / orientation vers les structures judiciaires
Signalement au procureur de la République +++
Avec consentement de la victime si majeur (cf respect du secret médical)
!! Exception pour les mineurs et les majeurs vulnérables
Signalement nominatif sans respect du secret médical systématique
cf l’objectif est avant tout la protection de la victime +++
Surveillance et suivi au décours +++ (PMZ)
Médicale
Consultation avec médecin référent VIH à +48H / poursuite ou non des ARV
Répéter les sérologies VIH-VHB-VHC à 1M puis 3M / dosage des hCG à 1M
En cas de poursuite des ARV: surveillance tolérance (TA-EAL-NFS-créatinine)
Psychologique
Proposer consultation à +48h pour suivi psychologique (ESA / debriefing)
Au décours: suivi prolongé pour rechercher une complications psychiatrique
Etat de stress aigu et post-traumatique +++ (!! 50% des patients / cf item 41)
Troubles de l’humeur: EDM secondaire / conduite suicidaire – TS – suicide
Troubles anxieux: trouble panique / phobique / TOC
Retentissement socio-professionnel / affectif / familial
Médico-légale
Orienter vers une association de victime / avocat / assistante sociale..
Hématome rétro-placentaire
Généralités
HRP = hématome entre placenta et utérus par décollement placentaire
→ 30% des métrorragies du T3 / mortalité périnatale = 30-50%…
Facteurs de risque
- HTA gravidique et pré-éclampsie +++
- Tabagisme / toxiques (cocaïne) / alcool
- Traumatismes obstétricaux / abdominaux
- Atcd d’HRP / origine ethnique (antilles)
Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Contexte d’HTA gravidique ou de pré-éclampsie +++
Rechercher facteur déclenchant: trauma abdominal / toxiques…
Douleur abdominale brutale et intense (« coup de poignard »)
Examen physique
Métrorragies de sang noir / faible abdondance (!! parfois absentes)
Hypertonie utérine permanente: utérus « de bois »
Hauteur utérine augmentée / PA élevée
Examens complémentaires
!! urgence obstétricale: aucun examen ne doit retarder la prise en charge (PMZ)
Echographie obstétricale
Signes positif = lentille biconvexe anéchogène entre utérus et placenta
Recherche activté cardiaque / élimine un placenta praevia
+++++
!! Une échographie normale n’élimine pas un HRP: clinique +++
+++++
Electrocardiotocographie externe
Signes de souffrance foetale: anomalies du RCF (bradycardie)
Tocographie: retrouve l’hypertonie utérine
Bilan maternel
Test de Kleihauer (pour Ig anti-D) / iono-urée-créatinine
Bilan pré-opératoire: Gp / Rh / RAI / NFS / hémostase
Complications
foetales: hypoxie et séquelles / prématurité induite / mort foetale in utero ++
maternelles: allo-immunisation si Rh(-) / CIVD / C° utérines / décès maternel
Traitement
Hospitalisation en urgence: pronostic vital maternel et foetal +++
Pas de transfert in utero, pas de CTC maturative
Tt étiologique
Si foetus vivant: extraction foetale par césarienne en urgence (PMZ)
Si foetus mort (MFIU): accouchement par voie basse en urgence (cf CIVD)
→ déclenchement par rupture des membranes ou maturation avec PG
Mesures spécifiques en suites de couches
Prévention allo-immunisation si Rh (-) : Ig anti-D (PMZ)
ABP et HBPM préventives / supplémentation martiale
Surveillance et bilan à distance de l’HTA +/- IR
Placenta praevia
Définition
PP = implantation du placenta sur le segment inférieur de l’utérus
1% des grossesses / 30% des métrorragies du T3 / mortalité périnatale = 5-6%
!! Terme impropre pendant T1/T2 car segment inférieur non encore développé
Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire: rechercher des facteurs de risque +++
atcd de PP / césarienne / IVG ou curetage / endométrite / multiparité
âge maternel élevé / tabac / fibrome utérin / malformation utérine
Examen physique
Parfois longtemps asymptomatique: découverte fortuite à l’écho
Métrorragie d’apparition brutale / de sang rouge (≠ HRP) / +/- abondante
+++++
TV contre-indiqué: risque d’hémorragie cataclysmique → écho (PMZ)
+++++
Signes négatifs: pas d’HTA / utérus souple / pas de douleur (éliminer HRP)
Examens complémentaires
Echographie obstétricale (voie endovaginale non contre-indiquée)
Pose le diagnostic de PP et précise le type (latéral / marginal / recouvrant)
Recherche un décollement placentaire / précise la présentation / biométries
Evalue la vitalité foetale (score de Manning) / liquide amniotique
Electrocardiotocographie (ECT) externe
Recherche d’une souffrance foetale: anomalie du RCF
Bilan préthérapeutique
bilan préop (Rh/RAI) / ECBU (cf si RPM) / PV (pour SGB)
Complications
Maternelles
- Métrorragies récidivantes / cataclysmique / choc hémorragique
- Placenta accreta +/- hémorragie de la délivrance (cf item 25)
- Allo-immunisation foeto-maternelle (si mère rhésus négatif)
Fœtales
- Hypoxie foetale aiguë +/- mort foetale in utero
- Retard de croissance intra-utérin (malnutrition placentaire)
- Rupture prématurée des membranes / accouchement prématuré
- Présentation dystocique / procidence du cordon / décès périnatal
Traitement
1) Si PP asymptomatique de découverte fortuite
Prise en charge en ambulatoire / suivi rapproché
Information de la patiente sur le risque de métrorragies
Consulter en urgence, éducation thérapeutique
2) Si PP avec métrorragies bien tolérées (mère et foetus)
Mise en condition
Hospitalisation en urgence / en service de niveau adapté au terme
Repos au lit strict / pose VVP / mise en réserve de culots globulaires phénotypés
Tt symptomatique et préventif
+++++
>Corticothérapie prénatale avant 34SA (bétaméthasone IM) (PMZ)
>Tocolyse 48h / par inhibiteur calcique (nicardipine: Loxen®) IVSE
>Ig anti-D dans les 72h d’un saignement si mère Rh (-) (PMZ)
+++++
Prise en charge de l’accouchement
Si placenta non recouvrant: attente mise en travail spontanée
Si placenta recouvrant: programmer une césarienne à 38-39 SA
3) Si PP avec métrorragies mal tolérées (mère ou foetus)
= signes de choc chez la mère ou anomalies du RCF chez le foetus
Tt étiologique: extraction foetale par césarienne en urgence +++
Tt symptomatique: remplissage / transfusion / Ig anti-D si Rh(-)
Examen clinique
Examens complémentaires
Gravité
HTAG/PE
Examen clinique
Interrogatoire
Rechercher FdR: atcd perso et familiaux d’HTA / RCIU, etc.
Détermination précise du terme / atcd d’HTA traitée
Diagnostic d’HTA gravidique
Dépistage = PA systématique à chaque consultation prénatale (cf item 16)
Modalités +++ : à 2 reprises / en décubitus latéral gauche / au repos / aux 2 bras
> HTA gravidique = PAs ≥ 140 mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg sans protéinurie
Recherche d’une pré-éclampsie
Dépistage = BU systématique à chaque consultation prénatale +++ (cf item 16)
Apparition ou aggravation brutale des oedèmes (mais non indispensable !)
> Pré-éclampsie = HTA gravidique avec BU(+) confirmée par protéinurie des 24h
Examens complémentaires
Devant une HTA gravidique
-Bilan biologique standard: NFS-P = N / bilan hépatique = N
-Bilan rénal: protéinurie des 24h (< 300mg/24h) (PMZ) / uricémie et créatinine
-Fibronectine maternelle plasmatique: augmentation traduit l’ischémie placentaire
-Echographie obstétricale et doppler des a. utérines
Doppler utérin: incisure proto-diastoliques (notchs) = insuffisance placentaire
Evalue le retentissement foetal (biométries / MAF / liquide amniotique / doppler)
Devant une pré-éclampsie
Pour diagnostic positif
Monitoring tensionnel: confirmer l’HTA par Dynamap®
Protéinurie des 24h: > 300mg/24h par définition
ECBU: toujours éliminer une protéinurie due à une IU
Pour évaluation du retentissement maternel = SdG de PE
- Bilan d’hémolyse: NFS – haptoglobine – frottis: schizocytes (MAT) / bilirubine / LDH (pour HELLP)
- Bilan hépatique: transaminases / bilirubine / LDH (pour HELLP)
- Bilan d’hémostase: plaquettes / TP / fibrinogène (pour CIVD)
- Bilan de l’HTA: iono-urée-créatinine / ECG / fond d’oeil (FO)
Pour évaluation du retentissement foetal
Echo-doppler obstétricale: vitalité: Manning / dopplers (cérébral) / amnios
Electrocardiotocographie (ECT) : pour rythme cardiaque foetal (RCF)
Bilan étiologique au décours d’une PE (+ 2 mois PP)
Bilan de thrombophilie (dosage AT III / proteines S et C / F.V)
Bilan auto-immun: recherche SAPL (Ac anti-cardiolipine, etc)
Bilan rénal: échographie rénale et voies urinaires
Recherche de signes de gravité (PMZ) (!! CC SFAR 09)
!! La présence d’un seul SdG définit la pré-éclampsie sévère
Signes de gravité cliniques (4)
- HTA sévère: PAs ≥ 160 mmHg et/ou PAd ≥ 110 mmHg
- Eclampsie / signes neurologiques rebelles (céphalées / vision / ROT polycinétiques)
- Douleurs épigastriques en barre persistante / OAP
- Oligurie (avec diurèse < 20 mL/h ou < 500ml/24h)
Signes de gravité paracliniques (4)
- Protéinurie > 5 g/24h
- Créatininémie > 135 µM
- Thrombopénie < 100 000/mm3
- HELLP syndrome (cytolyse / thrombopénie / hémolyse)
Retentissement foetal (3)
- HRP
- Anomalies du RCF
- RCIU à l’échographie
(et terme de la grossesse: PE précoce si terme < 32SA)
Complications pré-éclampsie/HTaG
Complications maternelles
1)Hématome rétroplacentaire (HRP)
Complique 3-5% des pré-éclampsies sévères / cf supra pour détails
Douleur « en coup de poignard » + métrorragies + hypertonie utérine
C° maternelles: CIVD ++ / choc hémorragique
C° foetales: cf interruption des échanges placentaires (MFIU)
2) HELLP syndrome
Traduit une micro-angiopathie thrombotique diffuse: gravité +++
Définition purement biologique
« H » = hémolyse intra-vasculaire (Hb ↓ / haptoglobine ↓ / schizocytes)
« EL » = cytolyse hépatiques (TA ↑: « Elevated Liver Enzymes »)
« LP » = thrombopénie (P < 100 000/mm: « Low Platelets »)
Complications
- Hématome sous-capsulaire du foie: risque de rupture (écho +++)
- CIVD associée / choc hémorragique / crise d’éclampsie
- Mortalité: maternelle = 2-10% / foetale = 10-50%
3) Coagulopathie (CIVD)
Peut survenir sur HRP / HELLP / crise d’éclampsie: à rechercher !
Définition biologique (cf item 339)
D-dimères > 500ng/mL + P < 50 000/mm3 ou TP < 50%
4) Eclampsie
Rare: < 1% des PE mais urgence vitale / mécanisme = vasospasme cérébral
Diagnostic = crise convulsive généralisée / état comateux post-critique
Prodromes = signes de gravité de pré-éclampsie: signes d’alerte ! (cf supra)
C° maternelles: état de mal épileptique / hémorragie cérébrale / OAP / DR…
C° foetales: hypoxie aiguë / mort foetale in utero
!! NPO complications de l’HTA elle-même
OAP / hémorragie cérébrale
Complications foetales
1) Retard de croissance intra-utérin (RCIU) +++
RCIU dysharmonieux: circonférence abdominale diminuée mais PC préservé
Diagnostic = stagnation de la hauteur utérine / de la biométrie foetale à l’écho
2) Oligoamnios: par diminution de la diurèse foetale (cf souffrance chronique)
3) Prématurité induite: si extraction en urgence (ex: HRP / éclampsie / troubles du RCF)
4) Mort foetale in utero: complique 2 à 5% des pré-éclampsies
Traitement HTAG/pré-éclampsie/éclampsie
Tt d’une HTA gravidique isolée
Prise en charge En ambulatoire (SFAD) / hospitalisation immédiate si aggravation
Tt symptomatique
>Repos à domicile et arrêt de travail: c’est le 1er Tt de l’HTA (PMZ)
>Anti-hypertenseur prudent: central ou inhibiteur calcique (Loxen®) PO
Remarque: jamais de régime sans sel (ou restriction) chez la femme enceinte (PMZ)
Surveillance rapprochée +++
Clinique: Cs 1x/15J / PA / BU / poids / oedèmes / HU / mouvements foetaux
Paraclinique: 1x/M: protéinurie des 24h / écho pour croissance foetale (RCIU)
Tt d’une pré-éclampsie
Prise en charge
Hospitalisation initiale systématique pour programmation du terme
Repos au lit en décubitus latéral gauche +++ (cf décompression de la VCI)
!! Transfert en maternité de niveau III si terme < 32SA (PE précoce)
Tt anti-hypertenseur
Indications
SFAR 09: PAs ≥ 160mmHg et/ou PAd ≥ 110mmHg (en dessous: à discuter)
!! ne pas descendre sous 130/80mmHg (aggrave l’insuffisance placentaire)
Modalités
Inhibiteur calcique: nicardipine en IV (Loxen®) 1-6mg/h en IVSE
+++++
!! Contre-indications (PMZ)
JAMAIS de restriction hydrosodée chez la femme enceinte
JAMAIS de diurétiques ni d’anti-HT type IEC ou ARA II
+++++
Mesures associées
Corticothérapie de maturation +++ (PMZ)
!! Doit être systématique devant toute PE car risque de prématurité induite ↑
Entre 24 et 34 SA → bétaméthasone (Célestène®) en IM 2 injections sur 48h
Prophylaxie de l’éclampsie
Sulfate de magnésium (MgSO4) aussi efficace en prévention primaire
Tt étiologique = arrêt de la grossesse
Indications
Hors complication: PE non sévère > 36SA / PE sévère > 34 SA
PE sévère < 34SA si compliquée (HRP, HELLP, OAP, éclampsie..)
Modalités
Extraction foetale par césarienne en urgence si PE sévère ou compliquée
Accouchement voie basse à discuter si PE non sévère après 36SA
Tt des complications
Tt d’une éclampsie
Hospitalisation REA en urgence / libération VAS (Guédel) / IOT si besoin
Tt anti-épileptique d’action rapide: BZD en IV (clonazépam)
Relais pour prévention d’une récidive par sulfate de magnésium ≥ 24h +++
Extraction foetale en urgence par césarienne (après crise..)
Tt d’un hématome rétro-placentaire
Extraction foetale en urgence si bruits du coeur présents
Accouchement par voie basse si mort foetale in utero
Tt symptomatique: d’une CIVD ++ (transfusion)
Tt d’un syndrome HELLP
Extraction foetale en urgence par césarienne
Tt symptomatique: de l’anémie / de la thrombopénie (transfusion)
Eliminer une hématome sous-capsulaire hépatique par échographie +++
Surveillance quotidienne +++
maternelle
Clinique: quotidienne: PA (courbe) / SdG de pré-éclampsie / poids / diurèse
Paraclinique: NFS-P / TP-TCA / créatinine / uricémie / asat-alat / protéinurie des 24h
foetale
Clinique: quotidienne: mouvements foetaux / du rythme cardiaque
Paraclinique: échographie: [biométries / doppler / Manning] + RCF
Tt préventif pour les grossesses ultérieures
Systématique devant tout atcd de pré-éclampsie en cas de grossesse ultérieure
→ aspirine à 100mg/j le plus précocement possible: dès J1 et jusqu’à 35 SA
Surveillance renforcée avec écho-doppler des artères utérines dès le 5ème mois
Traitement d’une MAP
Prise en charge
Hospitalisation systématique / en niveau II si 32-37SA / en niveau III si ≤ 32 SA
Repos au lit (non strict) / Monitoring par ECT / pose VVP / bas de contention
Transfert in utero
Transport médicalisé (SMUR) vers une maternité de niveau adapté au terme
!! Se fait après la prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale
Tocolyse
Principe: inhibition des contractions le temps du transfert et de la corticothérapie
Indication: si MAP avant 34SA et absence de pathologie maternelle ou foetale
+++
!! CI (3): si RPM ou suspicion de chorioamniotite ou anomalie du RCF (PMZ)
+++
Modalités
Durée de la tocolyse = 48h max (aucun interêt de la tocolyse prolongée)
Efficacité équivalente de tous les tocolytiques: choix selon tolérance / habitudes
Inhibiteurs calciques +++: nicardipine en IVSE (Loxen®) (pas d’AMM officiel)
β-2 mimétiques: salbutamol en IV (!! ES: tachyC / hypoK / hyperglycémie etc)
Antagonistes de l’ocytocine: atosiban en IV (Tractocile®) (coût ↑ mais pas d’ES important)
Corticothérapie de maturation
Indications: indispensable devant une MAP avant 34SA +++ (PMZ)
Principe: entre 24 et 34SA, diminution de la morbi-mortalité périnatale par:
- Maturation pulmonaire foetale (stimulation de la synthèse de surfactant)
- ↓ risque d’hémorragie intra-ventriculaire / d’entérocolite ulcéro-nécrosante
Modalités
2 injections IM à 24h d’intervalle (soit 48H: le temps de la tocolyse)
Ex: bétaméthasone (Célestène®) +++ (dexaméthasone IM: obsolète)
Remarque: autres corticoïdes ne traversent pas la barrière placentaire
Tt étiologique
!! NPO de rechercher et traiter le facteur déclenchant de la MAP (PMZ)
Ex: antibiothérapie si pyélonéphrite (C3G IV puis relais C3G PO), etc.
Mesures associées
Symptomatique: NPO antalgiques-antipyrétiques si MAP sur PNA ++
P° allo-immunisation: Ig anti-D chez toute patiente rhésus négative (PMZ)
P° des C° de décubitus: bas de contention / mobilisation (!! pas d’HBPM)
Education / information / soutien de la patiente / lien thérapeutique
Surveillance +++
Clinique: contractions / mouvements foetaux / pertes liquidiennes (RPM) / col / T°
Paraclinique: échographie du col (stabilisation) / RCF par électrocardiotocographie
Indentification des FdR d’accouchement prématuré lors des Cs pré-natales +++
MHD: repos / éviter longs trajets / aide ménagère / adaptation poste de travail…
Tt précoce d’une IU/IG – cerclage à 15SA si béance cervico-isthmique, etc
Fièvre durant la grossesse
Étiologies
Examens complémentaires
Traitement
Trois étiologies à évoquer devant toute grossesse fébrile (PMZ)
1) Listériose: !! toute fièvre est une listériose jusqu’à preuve du contraire
2) Pyélonéphrite aiguë: étiologie la plus fréquente (cf item 93)
3) Chorioamniotite: infection de la cavité amniotique / sur RPM ++
Autres étiologies
- Thrombose veineuse profonde: à éliminer devant toute fièvre !
- Infections materno-foetales: rubéole / toxo / CMV / VIH, etc. (cf item 20)
- Infections digestives: appendicite aiguë / cholécystite aiguë
- Autres: toutes causes de fièvre de l’adulte (pneumopathie, méningite, etc)
Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain
Antécédents: généraux / obstétriques / mode de vie
Préciser: le terme précis +++ / suivi / statut sérologique
Anamnèse
Date et mode d’apparition / évolution / épisodes
Notions de contage / voyage / prise médicamenteuse / FdR listéria
Listeria : charcuterie artisanale, fromage au lait cru, date de péremption, nettoyage régulier frigo.
Signes fonctionnels
Fièvre: intensité / profil évolutif / signes associés (urinaires)
Pertes: liquidiennes +++ (RPM) / saignements génitaux / leucorrhées
Douleurs: douleur abdominale / lombaire
Obstétriques: mouvemens actifs foetaux / contractions utérines
Examen physique
Prise des constantes: température / PA / FC
Evaluation du retentissement
- Maternel: rechercher une MAP (col – contractions) / sepsis maternel
- Foetal: mouvements actifs foetaux / bruits du coeur foetaux
Orientation étiologique: rechercher un foyer infectieux
Bandelette urinaire (BU) +++
Chorioamniotite: écoulement liquidien au spéculum
Autres: examen cutané / ORL / abdominal / pulmonaire, etc.
Examens complémentaires
Pour diagnostic étiologique = bilan infectieux
3 examens systématiques devant toute grossesse fébrile (PMZ)
- ECBU: pour recherche d’une PNA
Hémocultures: pour recherche de listeria (bacilles Gram +) - Prélèvement cervico-vaginaux: pour une chorioamniotite
+/- selon le contexte - Sérologies: CMV / Parvovirus B19 / VIH / VHB / syphilis
- Frottis avec goutte épaisse si retour de voyage, etc.
Pour évaluation du retentissement
Examens systématiques
- Retentissement maternel: NFS / iono-créatinine / CRP (VS inutile)
- Electrocardiotocographie: recherche anomalies du RCF
- Echographie obstétricale: vitalité foetale (Manning) / volume amniotique
+/- selon le contexte
Rupture prématurée des membranes: test DAO
Echographie rénale et des voies urinaires (!! dilatation des CPC physiologique pendant la
grossesse)
Echographie du col / échographie obstétrique si MAP
Remarques
Pas de sérologie listérienne: Se et Sp mauvaises !
VS non interprétable car physiologiquement augmentée lors d’une grossesse
Hyperleucocytose pathologique ssi > 15 000/mm3 chez la femme enceinte
Complications de la listériose
Fausse couche spontanée / mort foetale in utero
Chorioamnotite / MAP-RPM-prématurité
Listeriose néonatale: risque de méningo-encéphalite
Traitement
Mise en condition
Hospitalisation systématique de toute grossesse fébrile +++
Pose VVP / repos au lit / chambre seule = isolement de contact
!! suspecter listériose jusqu’à preuve du contraire (= hémocultures)
Antibiothérapie
Remarques: éviter Augmentin® / FQ contre-indiqués pendant grossesse
Si pas d’orientation étiologique: ABT en probabiliste et en urgence
Après ECBU/hémocultures/PV ; ABT active sur listeria monocytogenes
→ amoxicilline IV puis PO 3g/j pendant 10J (érythromycine si allergie) (PMZ)
Si étiologie suspectée et/ou adaptation secondaire
- Listéria
Amoxicilline PO à forte dose (4-6g/J) pour durée totale de 21 jours - PNA chez femme enceinte (AFSSAPS)
C3G (ceftriaxone) IV +/- aminoside (gentamicine) si signes de gravité
Relais: amoxicilline ou C3G orale (cefixim: Oroken®) / durée ≥ 14J (21J)
!! Remarque: associer amoxicilline tant que les hémocultures n’éliminent pas une
listériose (PMZ) - Chorioamniotite
Amoxicilline 2g + gentamicine 3mg/kg en IV
Déclenchement ou césarienne en urgence +++
Tt symptomatique
Antalgique / antipyrétique: paracétamol PO ou IV
Hydratation +/- RHE: boisson PO ou NaCl 0.9% IVL
Tt des complications = Tt d’une MAP +++
!! Si RPM ou suspicion de chorioamniotite: pas de tocolyse (PMZ)
Valable pour PNA/listériose
Si avant 34 SA: tocolyse par inhibiteur calcique + corticoïdes pour 48h
Si après 34 SA: surveillance en niveau II +/- déclenchement
Mesures associées
P° des C° de décubitus: bas de contention / HBPM préventives (hors AMM)
!! listéria = MDO: déclaration obligatoire à la DDASS (PMZ)
Surveillance
Clinique: tolérance de la fièvre / recherche MAP ++ / vitalité du foetus
Paraclinique: monitoring du foetus par électrocardiotocographie
Prise en charge des infections urinaires durant la grossesse
Prise en charge des IU gravidiques selon AFSSAPS 08
Bactériurie asymptomatique
!! Seul cas où elle doit être traitée systématiquement (risque de PNA)
Antibiothérapie = amoxicilline (ou céfixime) PO pendant 5 jours
Surveillance: ECBU 8 à 10J après le Tt puis ECBU mensuel
Cystite gravidique
ECBU systématique pour adaptation secondaire (cf résistance ++)
ABT probabiliste = céfixime PO sur ≥ 5J ou nitrofurantoïne PO ≥ 7J
Attention
!! FQ contre-indiquées pendant la grossesse / amoxicilline plus recommandée
Surveillance: ECBU 8 à 10J après l’arrêt du Tt puis ECBU mensuel
PNA gravidique
Hospitalisation / ECBU systématique / échographie / retentissement foetal
ABT probabiliste: C3G (ceftriaxone) IV +/- aminoside (gentamicine)1-3J si SdG
Puis relais par amoxicilline ou C3G orale (céfixim) / durée >14J (21j en pratique)
+ ttt listeria tant que hemoc en attente : Amoxicilline 4-6g/j per os 21j
Surveillance: ECBU à +48h puis 8 à 10J après l’arrêt du Tt puis ECBU mensuel
Dans tous les cas
surveillance rapprochée au décours
MHD: boisson abondante et mictions répétées / hygiène
++++
Auto-surveillance par BU quotidienne par la patiente
++++
Ordonnance pour un ECBU en cas de BU positive
++++
ECBU à la fin du Tt 8-10j puis 1x/M jusqu’à l’accouchement
Et +48h si PNA
ACSUS
ascus
Atypie cellulaire malpighienne de signification indéterminée
Cela signifie que Ie cytologiste ne peut pas se prononcer (2) il y a 80% de chance qu’il s’agisse d’un frottis normal (2) mais aussi 5 à 10% de risques qu’il s’agisse d’une lésion intra-épithéliale de haut grade (2).
stratégie diagnostique et thérapeutique
1) soit FCV de controle à 6 mois (4)
2) soit colposcopie d’emblée +/-biopsies (4)
3) soit si > 30 ans ce qui est son cas : recherche HPV : (4)
si négative : VPN d’environ 100% : surveillance par FCV simple à 1 an (2)
si positive : faire colposcopie +/-biopsies (2)
Infections génitales hautes
CNGOF rpc 2012
Critères majeurs proposés (l’absence des critères tend à éliminer le diagnostic d’IGH)
— Douleur pelvienne spontanée (en l’absence d’autres pathologies) — ET :
• douleur annexielle provoquée
• et/ou douleur à la mobilisation utérine
Critères additifs (chaque critère présent augmente d’autant la probabilité d’une IGH)
Interrogatoire :
— antécédent d’IST
— contexte de post-partum, post-abortum, manœuvre endo-utérine récente — métrorragies
— syndrome rectal (ténesme, épreinte)
Examen clinique :
— T > 38 °C
— leucorrhées purulentes
Examens complémentaires :
— élévation de la CRP
— présence de Chlamydia trachomatis, gonocoque ou Mycoplasma genitalium à
l’examen bactériologique
— histologie :
• endométrite à la biopsie endométriale
• salpingite à la biopsie fimbriale
— présence de signes échographiques spécifiques :
• épaississement pariétal tubaire > 5 mm
• OU signe de la roue dentée (franges tubaires épaissies donnant un aspect de
septa incomplets)
• OU masse hétérogène latéro-utérine +/- cloisonnée avec de fins échos
Absence d’autres pathologies (GEU, appendicite, endométriose, kyste ovarien compliqué (torsion, rupture), infection urinaire, pathologie fonctionnelle…)
Il faut réaliser une NFS avec dosage de la CRP (grade B) mais l’absence d’anomalies n’infirme pas/n’exclut pas le diagnostic d’IGH non compliquée.
3. Il faut systématiquement réaliser une échographie pelvienne car elle permet d’évoquer le diagnostic (signes spécifiques), d’éliminer une forme compliquée d’IGH (abcès tubo-ovarien) ou une autre pathologie (grade B).
4. En cas de doute diagnostique, et dans les formes mineures, la biopsie d’endomètre doit être réalisée car cet examen histologique a de bonnes sensibilité et spécificité pour le diagnostic d’IGH (grade B). Les critères pertinents sont : infiltration de polynucléaires neutrophiles avec au moins 5 polynucléaires neutrophiles par champ x 400 d’épithélium endométrial superficiel et au minimum une cellule plasmocytaire par champ x 120 de tissu endométrial.
5. En cas de doute diagnostique clinique et échographique, il faut réaliser un scanner (TDM) abdominopelvien car il permet de préciser les anomalies et de faire certains diagnostics différentiels (grade C). L’IRM peut être discutée en seconde intention (grade C).
un prélèvement vaginal avec examen direct pour la recherche de
leucocytes altérés (comptage) et d’autres anomalies (trichomonase,vaginose) et pour la réalisation de tests moléculaires (TAAN (tests d’amplification des acides nucléiques), recherche de Chlamydiae trachomatis, Neisseiria gonorrhoeae et Mycoplasma genitalium) (grade B) ;
— un prélèvement d’endocol, après désinfection de l’exocol, avec analyse bactériologique (germes aérobies et anaérobies, y compris capnophiles) (grade A).
8. Si une cœlioscopie ou une laparotomie est effectuée, des prélèvements tubopéritonéaux doivent être réalisés (grade B). Ces prélèvements ne justifient pas à eux seuls le recours à ces actes chirurgicaux car leurs performances ne sont pas supérieures à celles des prélèvements vaginaux et endo-cervicaux (NP 2).
Faire bilan IST + dépistage traitement du partenaire
Prise en charge
En cas de suspicion d’IGH, une antibiothérapie probabiliste doit être mise en place précocement sans attendre les résultats bactériologiques de façon à préserver au mieux la fertilité (grade B).
11. En cas d’IGH non compliquée, le traitement en hospitalisation et/ou par voie intraveineuse n’offre aucun avantage par rapport au traitement en externe (NP1) et ne modifie pas le pronostic ultérieur de ces patientes (NP2). Dans ce cadre, l’utilisation de la voie orale (et/ou IM) en externe, lorsqu’elle est possible, est recommandée (grade B).
12. Évaluée contre un traitement de référence et répondant aux contraintes bactériologiques actuelles, l’association ofloxacine 400 mg x 2/j + métronidazole 500 mg x 2/j pendant 14 jours doit être proposée
en première intention, en l’absence de contre-indications (grade B). La recherche de gonocoque doit être systématique (grade B).
Une injection IM complémentaire de ceftriaxone 500 mg doit être associée secondairement en cas de découverte de gonocoque, ou d’emblée en fonction du contexte (haute prévalence, facteurs de risque, suivi aléatoire…) (grade A).
Les patientes doivent être revues dans un délai bref (3 à 5 jours) afin de s’assurer de l’observance, de l’efficacité clinique et micro- biologique, ainsi que de la bonne tolérance du traitement (grade C) .
En cas d’IGH survenant sur DIU, il est recommandé de retirer le DIU et de l’analyser en bactériologie (grade B).
Les IGH compliquées avec abcès tubo-ovariens (ATO) ne relèvent pas d’une antibiothérapie seule et doivent être drainées (grade B) par radiologie interventionnelle (grade B) ou par cœlioscopie (grade C). En cas de collection > 3 cm, un drainage doit être réalisé (grade B) car le taux d’échec est supérieur en l’absence de drainage (NP2) et car il existe des risques de complications graves (NP2).
19. La ponction par voie transvaginale est à préférer au drainage chirurgical (grade C) car elle a une très bonne faisabilité, peut se faire d’emblée (grade B) sous simple sédation et être éventuellement répétée (grade C).
Si une chirurgie est réalisée, elle doit l’être de préférence par cœlio- scopie (grade C), et le drainage est préférable à l’exérèse sauf cas particuliers (grade C). La cœlioscopie permet en outre d’apprécier l’état tubaire.
21. La prise en charge chirurgicale des ATO est indiquée en première intention dans les formes graves (rupture, péritonite généralisée, choc septique) (accord professionnel).
Première intention
Ceftriaxone
+ Métronidazole ** + Doxycycline **
14-21j
Alternatives **
Ofloxacine ** + Métronidazole
PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS DU POST-PARTUM
23. Le diagnostic clinique d’endométrite aiguë du post-partum est facile quand s’associent des douleurs pelviennes, une hyperthermie et des lochies fétides. En cas de doute sur une vacuité utérine ou de non- réponse au traitement bien conduit par antibiothérapie, une écho- graphie doit être pratiquée (grade B).
en l’absence d’allaitement maternel : une association clindamycine (900 mg 3 x/jour) et gentamycine (1,5 mg/kg 3 x/jour) par voie intraveineuse (grade A) ;
— en cas d’allaitement maternel et compte tenu du risque potentiel chez l’enfant, d’autres molécules doivent être proposées : cépha- losporine de 3e génération (ceftriaxone, 1 g/jour par voie IM ou IV associé ou non à du métronidazole 2 x 500 mg/j) ou une pénicilline combinée à un inhibiteur des b-lactamases (amoxicilline-acide clavulanique, 3 à 4 g/jour) (grade C).
Durée : 5-10 jours
Une tomodensitométrie ou une IRM avec injection de produit de contraste devront être réalisées devant une fièvre persistante (≥ 5 jours) malgré une bi-antibiothérapie appropriée prescrite dans le cadre d’une infection du post-partum, à la recherche d’une thrombophlébite pelvienne ou d’un abcès profond (grade B).
Une antibioprophylaxie faisant appel aux céphalosporines de 1re et 2e générations est indiquée en cas de césarienne au moment de l’incision cutanée qu’elle soit réalisée en urgence ou de manière programmée (grade A).
Une ATBP doit être réalisée systématiquement avant l’IVG chirurgicale (grade A). Cette ATBP doit utiliser la doxycycline ou le métronidazole selon les protocoles retenus (grade A). Chez la femme de moins de 25 ans, étant donné la prévalence élevée de Chlamydiae trachomatis (CT) dans ce groupe de femmes et l’absence de politique de dépistage du CT, la doxycycline doit être privilégiée (grade C).
L’utilisation des DIU peut s’envisager chez les patientes aux antécédents d’IGH et en particulier si elles ont déjà mené une grossesse après l’épisode infectieux, en l’absence d’hydrosalpinx et de facteurs de risque d’IST (grade C).
44. Une échographie pelvienne précoce est recommandée en cas de grossesse survenant chez des patientes aux antécédents d’IGH afin de s’assurer de sa localisation intra-utérine (grade B).
