Gyneco Flashcards

Question

IVG

Answer 1

– Réglementation Cadre légal Loi Weill (17 janvier 1975): légalisation de l’IVG Loi du 31 décembre 1982: remboursement de l’IVG Loi du 04 juillet 2001: pas d’accord parental pour les mineures Principes Délai légal: IVG possible seulement si avant 14SA (soit 12S de grossesse) (PMZ) Clause de conscience: un médecin peu refuser de pratiquer une IVG Remboursement: 100% si patiente mineure ou CMU / 80% dans les autres cas Structures Si IVG après 12SA: seulement dans une structure avec plateau chirurgical Médecin: praticien hospitalier (publique ou privé) désigné par arrêté préfectoral IVG chez une patiente mineure Accord écrit d’un majeur (parentale ++ ou personne majeure de son choix) Entretien social obligatoire (attestation) Remboursement à 100% Documents obligatoires +++ Pour toute IVG Certificat médical de consultation initiale daté (1ère Cs) Demande d’IVG nominative signée par la patiente (2ème Cs) Si patiente mineure Autorisation parentale ou de l’accompagnateur majeur Attestation d’entretien social Prise en charge 100% Si IVG médicamenteuse ambulatoire Fiche de liaison avec établissement de santé référent Déclaration à l'ARS (PMZ) Obligatoire / anonyme / par le médecin ou l’établissement ayant pratiqué l’IVG – Consultations pré/post-IVG 1ère consultation médicale Peut être faite chez n’importe quel médecin Confirmer et dater la grossesse de la grossesse avec détermination précise du terme < 14 SA (PMZ) exclusion d’une GEU / vérification du groupe sanguin et rhésus Examen gynécologique complet: spéculum +/- FCV si dernier > 2ans Information de la patiente (6) +++ Modalités techniques de l’IVG / risques / complications Aides financières et sociales en cas de maintien de la grossesse Contraception: choix de la méthode pour le post-IVG Maladies sexuellement transmissibles (IST) / proposer VIH Entretien social (obligatoire si mineure) +/- psychologue Remettre un dossier d’information écrit (de la DDASS) Certificat de 1ère consultation (!! daté) Atteste que la patiente souhaite une IVG et qu’elle se trouve dans les délais légaux Prescriptions Aucune n’est obligatoire légalement En pratique: hCG + échographie (datation) + Gpe-Rhésus +/- VIH Délai de réflexion Délai de 7 jours obligatoire avant la seconde consultation +++ Procédure d’urgence: délai réduit à 2 jours si terme = 12-14SA Entretien social Obligatoire pour les patientes mineures: délivrance d’une attestation d’entretien Facultatif pour les patientes majeures: mais proposition systématique +++ 2ème consultation médicale Doit être réalisée par le médecin qui fera l’IVG Confirmation de la demande Confirmation écrite de la main de la patiente (PMZ) Signature d’un formulaire de consentement écrit Choix de la méthode Par le médecin en accord avec la patiente Information précise sur les modalités choisies Vérification Groupe sanguin ABO / rhésus / RAI !! Si Rh(-): Ig anti-D pour P° allo-immunisation (PMZ) Si IVG médicamenteuse Prise du médicament abortif (activité anti-progestérone / RU-486) → mifépristone (Mifégyne®) PO en présence du médecin +++ Réalisation de l’IVG Expulsion du foetus Si IVG médicamenteuse: misoprostol (Cytotec® / PGE) 2×200μg PO Si IVG chirurgicale: aspiration endo-utérine (cf infra) Presciption de la contraception A démarrer systématiquement dès le lendemain de l’IVG Consultation de contrôle Cs de contrôle entre J14 et J21 après IVG / !! conseillée mais non obligatoire Recherche complications (infection, rétention) / éduP sur IST et contraception !! importance si IVG médicamenteuse +++ : cf tératogène si échec de l’IVG – Modalités de réalisation IVG chirurgicale (= instrumentale) Procédure Mise en condition: hospitalisation (< 12H) / sous AG (++) ou AL / ABP Dilatation cervicale préalable (dilatateur mécanique) Aspiration endo-utérine (plus de curetage) +/- ocytocine en IV Examen anapath. non systématique (seulement si suspicion anomalie) Surveillance post-opératoire en milieu hospitalier Avantages / inconvénients Avantages: rapidité / quasi-pas d’échec / surveillance hospitalière Inconvénients: risque anesthésique / risque chirurgical (cf infra) IVG médicamenteuse Procédure En ambulatoire (cf conditions infra) ou en HDJ 1. Prise de mifépristone (Mifégyne® / RU-486) 3 comprimés en prise unique PO en présence du médecin (2nde consultation) !! NPO les gamma-globulines anti-D si Rh(-) (PMZ) 2. Prise de misoprostol (Cytotec®: analogue prostaglandine) Prise 36 à 48H après le mifépristone Hémorragie (= expulsion) dans les 3 heures !! NPO d’associer: antalgique PO et anti-émétique PO Avantages / inconvénients Avantages: efficacité et acceptabilité ↑ / coût et complications ↓ Inconvénients: risque d’échec / hémorragie / douleurs / tératogène Contre-indications Mifépristone: asthme sévère non équilibré / ISL / prophyrie Misoprostol: IHC / IRC / atcd cardiovasculaires Effets secondaires (!! information de la patiente) Douleurs abdominales et saignements abondants lors de l’expulsion Signes digestifs (nausées / vomissements / diarrhée) / fièvre et frissons Conditions de l’IVG médicamenteuse en ville +++ Achat par le médecin de la mifépristone à la pharmacie Le médecin doit être gynécologue ou gynéco-obstétricien Délivrée que si médecin conventionné avec établissement de santé L’établissement doit accueillir la patiente en cas de complication ou échec Précautions particulières (cf ANAES) Limitation aux IVG ≤ 7 SA Information et CAT en cas d’hémorragie +++ (PMZ) Insister sur la nécessité de la Cs de contrôle à J14-21 Prescription d’antalgiques autres que paracétamol (ex: AINS) Choix laissé à la patiente / proche présent au domicile Domicile de la patiente pas loin de l’hôpital référent 24h/24h Délivrance des cp de misoprostol lors de la prise de mifépristone Evaluation psychosociale de la patiente Pas d’anémie / pas d’anomalie de l’hémostase Dans tous les cas, NPO mesures associées (7) +++ Prévention allo-immunisation par Ig anti-D si Rh(-) (PMZ) Prise en charge de la douleur (antalgiques niveau I ou II) Antibioprophylaxie: non systématique / si FdR ou chirurgie ++ Contraception à débuter dès le lendemain Déclaration anonyme à l' ARS (PMZ) Proposer prise en charge sociale / psychologique Consultation de contrôle entre J14 et J21 Stratégie thérapeutique (ANAES 2001 revue en 2010) Si grossesse ≤ 7 SA (49J) Les deux techniques d’IVG sont possibles: selon disponibilité et choix Si IVG médicamenteuse: possible en ambulatoire ou en hospitalier Si grossesse = 8-9 SA (50-63J) Les deux techniques d’IVG sont possibles: selon disponibilité et choix L’IVG chirurgicale est la méthode de choix +++ Si IVG médicamenteuse: possible uniquement en hospitalier Si grossesse = 10-14 SA (64-98J) La technique chirurgicale est la technique de choix IVG médicamenteuse non recommandée (sauf exceptions après 12SA) – Complications Complications communes aux deux méthodes (6) Echec-rétention: échec = 0.01% si aspiration / 1 à 3% si médicamenteuse Infectieuses: endométrite-salpingite +/- pelvipéritonite / sur rétention ++ Hémorragiques: en perop et surtout pendant expulsion si médicamenteuse Psychiques: à évaluer dès la 1ère consultation / toujours proposer soutien psy Allo-immunisation: NPO les gamma-globulines anti-D si rhésus négatif (PMZ) Diminution de la fertilité: par synéchies ou béance (chirurgie) / par lésions endométriales Complications spécifiques selon la méthode IVG chirurgicale Complications liées à l’anesthésie générale Perforation utérine (1%) / lésions cervicales IVG médicamenteuse ES des médicaments (PG ++): nausées-vomissement / diarrhée Absence de suivi et risque tératogène si grossesse persistante – Interruption médicale de grossesse (IMG) Principes réglementaires Délai légal: IMG possible à tout moment de la grossesse (jusqu’au terme) Motif médical: 2 possibilités Mise en péril grave de la santé de la mère si poursuite de la grossesse (ITG) ex: insuffisance cardiaque sévère avec mise en jeu du pronostic vital Forte probabilité que l’enfant soit atteint d’une affection incurable ex: trisomie 21 / mucoviscidose / cardiopathies Modalités Demande d’IMG IMG être demandé par les parents / le médecin informe mais ne propose pas ! Evaluation de la demande par centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal Certificat médical attestant du risque pour la mère et le foetus par 2 médecins Réalisation Si foetus viable: foeticide in utéro (anesthésique + KCl en injection in utero) Déclenchement de l’accouchement par mifépristone + misoprostol Au décours Déclaration anonyme d’IMG au directeur de l’établissement Déclaration d’ « enfant né sans vie » (enterrement et carnet de famille possibles) !! Prise en charge psychologique des parents +++ Synthèse pour questions fermées Quel est le délai maximum en France pour réaliser une interruption volontaire de grossesse (IVG) ? : - 14SA Quel est le délai de réflexion pour réaliser une IVG ? en cas d’urgence ? - 7 jours / 48h Quelle est la complication spécifique de l’IVG chirurgical la plus redoutée ? Quel est sa fréquence ? - Perforation utérine / 1% Lors de la réalisation d’une IVG, quel est la complication à prévenir ? et par quel moyen ? - L’allo-immunisation - Prévention par injection de gammaglobulines anti-D si Rhésus négatif

Answer 2

``` Plan A. PATHOLOGIES DU PP - Complications du PP - Fièvre du PP - Absence de retour de couches ``` B. HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE - Types de complications en PP (6) - Endométrite: lochies / PV / ABT IV - Convulsions: TVC / éclampsie / crise - HD: < 24h / > 500ml / origine utérine - Atonie utérine / rétention / CIVD / PA - 1: révisions (2) / massage / ocytocine - 2: sulprostone IV / sous scope (USC) - 3: embolisation ou chirurgie (ligature) - Stabilisation hémoD +/ transfusion - Fièvre PP = MTEV (TVP/TVC) - Echo pour rétention placentaire - Pas de retour de couches: hCG - Révision utérine en urgence - Transfusion = CGR phénotypés - Embolisation que si stabilité Définition du post-partum (= suites de couche) Débute 2h après l’accouchement et se termine avec le retour des règles → vers 2 mois si pas d’allaitement / vers 5 mois si allaitement maternel ``` Eléments de surveillance du post-partum +++ : Constantes Globe Locchies SFU et transit Mollets Seins Psychisme ``` A. PATHOLOGIES DU POST-PARTUM - Complications du post-partum Complications infectieuses - Endométrite aiguë (++) - Pyélonéphrite aiguë (cf item 93) - Infection de cicatrice ou périnéale Complications hémorragiques - Hémorragie de la délivrance: cf infra - Hémorragie précoce: sur atonie utérine / endométrite / rétention placentaire - Hémorragie génitale tardive = retour de couches hémorragique - Anémie par carence martiale: dépistage systématique par NFS à J2 Complications thrombo-emboliques (PMZ) - Thrombose veineuse profonde (+/- EP) - Thrombose veineuse cérébrale (NPO !) - Phlébite pelvienne (!! le plus souvent sur endométrite) Complications psychiques (cf item 19) - Blues du post-partum (syndrome du 3ème jour) - Dépression du post-partum - Psychose puerpérale Complications de l’allaitement (cf item 24) - Crevasse / engorgement / lymphangite - Galactophorite / abcès du sein Complications sphinctériennes - Incontinence urinaire et/ou anale transitoire fréquente - RAU dans le post-partum précoce, suite à la péridurale → NPO de prescrire la rééducation ano-périnéale +++ - Fièvre du post-partum +++ Etiologies à évoquer devant une fièvre du post-partum Complications infectieuses - Endométrite aiguë +++ - Pyélonéphrite aiguë - Infection de cicatrice ou périnéale - Galactophorite ou abcès du sein - Méningite nosocomiale sur rachi/péridurale (rare) Complications non infectieuses - Complications thrombo-emboliques (PMZ) - Montée laiteuse (J3) - Engorgement ou lymphangite mammaire Endométrite aiguë Généralités !! 1ère cause de fièvre du post-partum / fréquent et grave Facteurs favorisants: travail prolongé / manoeuvre endo-utérine (RU) / RPM Diagnostic Examen clinique (+++) Vers J3-J5 / signes généraux: fièvre élevée / douleur pelviennes Gros utérus mou, mal involué / col béant / douleur à la mobilisation / douleur à la palpation des paramètres vaginaux Lochies nauséabondes / d’aspect purulent +/- hémorragiques Troubles digestifs !! Si douleur / SFU / fièvre persistants: évoquer une phlébite pelvienne ++ Examens complémentaires Prélèvement vaginal (PV) pour examen bactério avant de débuter l’ABT (diagnostic clinique mais nécessaire pour une ATB adaptée) Echographie pelvienne: *****recherche une rétention placentaire***** (PMZ) Hémocultures si fièvre > 38.5°C / ECBU pour éliminer une PNA Bilan infectieux : NFS, CRP Traitement Hospitalisation en suites de couches pathologiques / repos au lit ABT large spectre: Augmentin® IV puis relais PO / durée totale = 15J Utérotoniques: ocytocine IM pour favoriser la rétraction utérine Mesures associées: *****tirer puis jeter le lait jusqu’à défervescence***** / HBPM ++ Surveillance: température / hauteur utérine / lochies / C° thrombo-emboliques Étiologies à évoquer devant des convulsions en post-partum - Eclampsie (possible jusqu’à J6 en post-partum) - Thrombose veineuse cérébrale: (TDM +/- IRM +++) - Crise épileptique classique (DEXTRO: PMZ) Hémorragie en suites de couches Inertie utérine isolée (hémorragie à distance de la délivrance ou y faisant suite) Endométrite hémorragique Retour de couche hémorragique (chute d'escarre) Rétention placentaire Syndrome confusionnel en post-partum - Thrombose veineuse cérébrale - Psychose du post-partum (puerpérale) - Rétention placentaire - Méningo-encéphalite - Absence de retour de couches Définition Absence de règles à 5 mois (si allaitement) / 3 mois (si pas d’allaitement) Etiologies à évoquer 1) Nouvelle grossesse: à éliminer systématiquement (hCG réflexe: PMZ) 2) Hyperprolactinémie: sur adénome hypophysaire / iatrogène, etc 3) Syndrome de Sheehan: nécrose de l’antéhypophyse sur choc hémorragique 4) Simple retard sur pertubation hormonale transitoire 5) Synéchies utérines: accollement cicatriciel des parois utérines (rare) Orientation étiologique Examen clinique Interrogatoire Allaitement et date d’arrêt éventuelle +++ Prise médicamenteuse / d’une contraception Accouchement (hémorragie / geste endo-utérin) Montée laiteuse (absente dans le syndrome de Sheehan) Examen physique Examen gynécologique / prise des constantes Syndrome d’insuffisance antéhypophysaire (cf item 220) Examens complémentaires >>>hCG plasmatiques: systématique et en 1ère intention (PMZ) >>>Bilan hormonal: exploration des 5 axes HT/HP (statique +/- dynamique) >>>Echographie pelvienne: en 1ère intention Hystéroscopie: en 2nde intention si bilan négatif B. HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE +++ - Généralités Définitions Hémorragie de la délivrance (définition OMS): 3 critères - survenue < 24h après accouchement - pertes estimées > 500mL ou > 1L si césarienne - hémorragie d’origine utérine Hémorragie du post-partum immédiat Englobe les hémorragies de la délivrance et les causes cervico-vaginales +++ (ne pas parler d'hémorragie de la délivrance) Terme à préférer car CAT identique: cf conférence de consensus du CNGOF Placenta accreta = anomalie de l’implantation du placenta: villosités trop profondes Remarque: placenta percreta = dépassement du myomètre +/- envahissement d’organe(s) de proximité Physiopathologie Délivrance = expulsion du placenta et des membranes à la suite de l’accouchement Physiologiquement: rétraction de l’utérus pour former le globe utérin → hémostase Si pas de vacuité utérine ou atonie ou troubles de la coagulation → hémorragie Facteurs de risque ``` 1) ATONNIE UTERINE : Placenta praevia Fibrome Distention utérine : Multiparité, Hydramnios, Macrosomie Travail prolongé ``` 2) RISQUE HEMORRAGIQUE Atcd HPP Utérus cicatriciel (atcd de césarienne) Episiotomie / extraction instrumentale 3) Troubles de la coagulation !! Remarque: pas de FdR retrouvé dans la majorité des cas - Etiologies Atonie utérine +++ (60%) = absence du globe utérin → utérus mou / non rétracté / sus-ombilical Facteurs favorisants Travail prolongé (épuisement musculaire) ou au contraire trop rapide Surdistension utérine (grossesse multiple / macrosomie / hydramnios) Multiparité / âge maternel > 39ans / tocolyse Rétention placentaire (PMZ) Peut être totale: absence de délivrance spontanéee dans les 30min ou partielle: rétention d’un fragment de membrane ou de cotylédon A éliminer systématiquement: révision utérine en urgence devant toute HD Plaies cervico-vaginales/ Episiotomie hémorragique N’est pas strico-sensu une hémorragie de la délivrance (puisque extra-utérine) Mais est une cause majeur d’hémorragie du post-partum immédiat: à rechercher +++ Autres étiologies moins fréquentes Troubles de la coagulation (cf item 339) !! Peuvent être la cause ou le résultat d’une hémorragie de la délivrance >>>CIVD en général (D-dimères > 500ng/ml + P < 50 000/mm3 ou TP < 50%) Anomalie placentaire: placenta accreta = absence de plan de clivage placenta/myomètre → pas de délivrance Appartient aux étiologies de rétention placentaire !! +++ pas de délivrance manuelle (risque d’hémorragie cataclysmique) +++ Inversion utérine Exceptionnelle / extériorisation de l’utérus à la vulve (« doigt de gant ») → réduction immédiate / prévention des récidives par ocytociques - Traitement Mise en condition Prise en charge pluri-disciplinaire (obstétricien / anesthésiste-réa / sage-femme) Urgence obstétricale: mise en jeu du pronostic vital maternel Réanimation: pose d’une 2ème VVP / Monitoring (scope-PA-SpO2) / O2 nasale Bilan en urgence: groupe ABO / Rh / RAI – NFS-P / hémostase +++ Rechercher la cause du saignement: examen clinique + examen au spéculum QUANTIFICATION DES PERTES +++ (poche de recueil) En 1ère intention: 5 gestes systématiques 1) DARU + ABP + vidange vésicale 2) Examen sous valve + suture 3) Ocytocine 4) Massage utérin 5) Remplissage + transfusion Assurer la vacuité utérine Délivrance artificielle (si non faite) puis révision utérine +++ (PMZ) Conditions d’asepsie stricte / analgésie adaptée (péridurale) / ABP Main dans l’utérus / l’autre abaisse le fond / vérification face par face Puis vidange vésicale (très important pour laisser la place à l'utérus de former le globe utérin de sureté) Assurer l’intégrité de la filière génitale Examen sous valve: éliminer une lésion cervico-vaginale Suture d’une éventuelle épisiotomie ou déchirure périnéale Assurer la contraction utérine (délivrance dirigée) Ocytocine: Syntocinon® en IV 5UI en bolus puis 5UI/h IVSE Massage utérin: indispensable +++ (externe: voie abdominale) En pratique: systématique avant même la délivrance Assurer la stabilité hémodynamique Remplissage initial par cristalloïdes (NaCl 0.9% en IVL) systématique Transfusion si mauvaise tolérance / !! culots phénotypés (PMZ; cf item 178) Informer la patiete +/- le conjoint : des risques et des enjeux... En 2nde intention; si persistance après 15-30min !! hémorragie persistant plus de 15-30min (selon la tolérance) = HD grave Transfert en réanimation ou USC / pose sonde urinaire pour recueil de la diurèse ``` Prostaglandines Sulprostone (Nalador®) en IVL : utérotoniques plus puissants que ocytocine ``` ES: Vaso/bronchoconstriction / vomissements / diarrhée / hyperthermie CI (relatives): IC / cardiopathie ischémique (scope) / HTA sévère / asthme Mesures associées (3) - Rechercher à nouveau la cause de l’hémorragie: révision utérine / sous valve, etc. - Rechercher CIVD → bilan biologique: D-Dimères / plaquettes / TP / fibrinogène - Poursuivre Tt symptomatique: O2 / remplissage / transfusion +/- vasopresseurs En 3ème intention: si échec sulprostone pendant 30min Selon état hémodynamique et possibilités locales, discuter un transfert médicalisé (SMUR) Dans certains services : pose d'un ballonnet intra-utérin (Bakri) >>>Radiologie interventionnelle !! Seulement si stabilité hémodynamique de la patiente (PMZ) (et si disponible) Embolisation sélective des artères utérines sous artériographie (voie fémorale) ou >>>Tt chirurgical En 1ère intention: Tt conservateur : ligature des artères utérines +/- ligature des a. hypogastriques ou capitonnage des parois utérines En 4ème intention: chirurgie de dernier recours Si persistance de l’hémorragie malgré l’embolisation ou la ligature chirurgicale → hystérectomie d’hémostase (subtotale) Surveillance: en REA ou USC +++ Clinique: constantes / signes de choc / syndrome anémique Paraclinique: NFS-plaquettes / TP-TCA / iono-créatinine / fibrinogène (CIVD) Critères de guérison Arrêt du saignement extériorisé Stabilisation hémodynamique Correction spontanée des troubles de l’hémostase - Prévention des hémorragies de la délivrance Consultation d’anesthésie pré-natale + bilan pré-transfusionnel à jour Vérifier la disponibilité des PSL et drogues / rédaction de protocoles Surveillance obligatoire pendant les 2h suivant la naissance (cf item 22) Quantification des pertes sanguines = utilisation de poches de recueil Révision utérine au moindre doute sur l’intégrité du placenta Examen au spéculum au moindre doute de lésion cervico-vaginale Délivrance dirigée si FdR d’atonie par ocytocine (↑ contractions utérines) +++ Délivrance artificielle après 30min si pas de décollement du placenta Synthèse pour questions fermées Quels sont les 3 critères OMS pour définir une hémorragie de la délivrance ? - Survenue < 24h après accouchement - Perte estimées > 500mL - Hémorragie d’origine utérine Quel est la cause la plus fréquente d’hémorragie de la délivrance ? - L’atonie utérine (60% des cas ) Quel est le 1er geste à réaliser lors d’une hémorragie de la délivrance ? - Délivrance artificielle puis révision utérine (DARU)

Answer 3

Penser aux causes DIG et URO classiques 2 examens : B-hcg et Écho pelvienne Si fièvre : bilan infectieux + prélèvements Algies pelviennes aiguës Grossesse extra-utérine (GEU) +++ (cf item 18) *****Toute douleur pelvienne est une GEU jusqu’à preuve du contraire +++***** Examen clinique = triade: métrorragie / douleur pelvienne / retard de règles Examens complémentaires hCG quantitatifs: augmentés avec cinétique anormale Echographie pelvienne: signes directs (2) et indirects (5) Avortement spontané précoce (ASP = FCS) (cf item 17) Examen clinique = grossesse en T1 (DDR) / métrorragies / crampes pelviennes Examens complémentaires hCG plasmatiques: décroissance brutale du taux en 48h (≠ GEU) Echographie pelvienne: pas d’activité cardiaque / sac hyptonique Salpingite aiguë (infection utéro-annexielle) (cf item 88) *****Prise de la température devant toute douleur pelvienne +++ (PMZ)***** Examen clinique douleur pelvienne / leucorrhée purulente / métrorragie / partenaire TV = douleur à la mobilisation utérine / TR = irritation péritonéale Examens complémentaires Bilan infectieux: NFS-CRP / ***plts locaux*** / hémocultures / ECBU >>> $$ Bilan IST si salpingite confirmée +++ (PMZ) / NPO partenaire !$$ Fibromes utérins (cf item 147) Nécrobiose aseptique: fièvre / fibrome mou / « cocarde » à l’échographie Torsion: sur fibrome sous-séreux pédiculé (rare) Pathologie annexielle (cf item 153) 1) Torsion d’annexe sur kyste +++ Examen clinique: douleur pelvienne brutale intense / latéralisés / défense Ex. complémentaires: hCG négatifs et échographie = kyste volumineux +++ 2) Rupture hémorragique d’un kyste de l’ovaire Examen clinique: douleur brutale et irritation péritonéale +/- hémopéritoine Ex. complémentaires = hCG négatifs (≠ GEU) / échographie = lame dans Douglas 3) Hémorragie intra-kystique Douleur brutale latéralisée +/- masse latéro-utérine douloureuse au TV Diagnostic à l’écho: visualisation du saignement intra-kystique Algies pelviennes chroniques (> 6M) Endométriose +++ Définition = foyers ectopiques extra-utérins de tissu endométrial (endométriomes) Atteinte plurifocale: sur péritoine / ovaires / petit-bassin / rectum, etc. Examen clinique Terrain: femme jeune / souvent nullipare ou infertile Douleur pelviennes cycliques: dysménorrhées secondaires tardives Orientation topographique: - atteinte sous-péritonéale: dyspareunies profondes - atteinte digestive: rectorragies / ténesme / épreintes - atteinte urinaire: hématurie / impériosités mictionnelles Examens complémentaires Echographie: endométriome ovarien ~ kyste (!! et CA 125 ↑) ***** IRM pelvienne: ex. de référence: greffes endométriales en hyperT2 ***** Coelioscopie: seulement si geste thérapeutique associé désormais Traitement Médicamenteux: ***** macroprogestatifs + agonistes LHRH pendant 3M ***** Chirurgical: si échec: coelioscopie pour coagulation +/- exérèse Adénomyose Définition = foyers de tissus endométrial dans le myomètre « endométriose de localisation myométriale » Examen clinique Femme en péri-ménopause; multipares ++ / utérus dur et douloureux Dysménorrhée secondaires et tardive / ménorragies / dyspareunie Examen complémentaires IRM pelvienne +++ : foyers endométriaux intra-myomètre en hyperT2 Hystéroscopie: orifices de pénétration intra-myométriale bleutées Hystérographie: images « diverticulaires » (obsolète en pratique) Traitement Médicamenteux = progestatifs + agonistes LHRH pendant 3-6M Chirurgical = hystérectomie totale si patiente d’âge mûr (++) Salpingite chronique Tableau à bas bruit / pas de fièvre / sur IST à chlamydia +++ Diagnostic par PCR et coelioscopie: bilan lésionnel +/- Tt (adhérences ++) Autres étiologies Rétroversion utérine = malposition utérine banale: pesanteur / dyspareunie Congestion pelvienne = troubles de la circulation veineuse (pas de valvules) Sd de Masters et Allen = déchirure du ligament large / mobilité anormale de l’utérus Non gynécologiques = digestives (rectum, intestin) / uro (vessie) / ostéo, etc. Psychogènes = troubles somatoformes (cf item 289) / !! diagnostic d’élimination Algies pelviennes cycliques Dysménorrhée (= algoménorrhée) = douleurs pelviennes contemporaines des règles (« règles douloureuses ») !! extrêmement fréquent: > 50% des femmes dont 10% de cas handicapant Etiologies dysménorrhées primaire (« essentielles »: multifactorielles: contraction, PG, psy..) dysménorrhées secondaires (organiques: endométriose ++ / sténose du col..) Traitement si essentielle: AINS / oestro-progestatifs / anti-prostaglandines (Ponstyl®) si organique: celui de la cause Syndrome inter-menstruel = douleur ovulatoire Physiopath: ovulation = rupture folliculaire: libération d’oestrogènes → métrorragies Clinique: douleur en milieu de cycle (cf ovulation) avec métrorragies minimes Paraclinique: hCG négatifs et échographie normale ou lame dans Douglas Syndrome pré-menstruel = symptômes précédants l’apparition des règles / disparaissent après quelques jours Physiopathologie: insuffisance lutéale (involution précoce CJ) → hyperoestrogénie relative Clinique: tension mammaire / douleur abdomino-pelvienne / troubles de l’humeur, etc. Traitement: progestatifs en seconde partie de cycle: J15 – J25 (idem péri-ménopause) Synthèse pour questions fermées A quoi correspond l’endométriose ? - A des foyers ectopiques extra-utérins de tissu endométrial (endométriome) (l’adénomyose est la même chose MAIS localisé uniquement dans le myomètre) Quel est l’examen de référence pour l’endométriose ? *** IRM pelvienne *** Quel est le traitement médicamenteux de 1ère intention dans l’endométriose ? - Macroprogestatifs + agonistes LH-RH pendant 3M

Answer 4

précautions à prendre après un curage axillaire du côté traité ou en présence d’un lymphœdème :  éviterleportdechargeslourdes,  éviter les prises de sang, la prise de tension et les injections sur le bras ayant eu le curage,  éviterlesmouvementsrépétitifssurunelonguedurée,  mettredesgantspourjardiner,  en cas de blessure, piqûre, coupure ou brûlure sur ce bras, désinfecter immédiatement ; Identifier les signes de lymphangites qui doivent amener à consulter (fièvre, œdème, douleur)