Hémato Flashcards

Question

Signes de gravité devant un Purpura

Answer 1

Signes cliniques de gravité devant un purpura :  Fièvre associée ?  Céphalées, syndrome méningé, signes d’hypertension intracrânienne ou de localisation neurologique ? (hémorragie cérébro-méningée ?)  Troubles visuels ? (hémorragies rétiniennes ?)  Signes d’hémorragie viscérale (digestive : douleurs abdominales, rectorragie, méléna, hématémèse ; urinaire : hématurie ; pulmonaire : hémoptysie)  Bulles hémorragiques intra-buccales Score de Buchanan élevé ? Signes de choc (tolérance du syndrome hémorragique)

Answer 2

Anticorps monoclonal anti-CD20 Entraînant une déplétion lymphocytaire B par induction de l’apoptose des lymphocytes B (en sus de leur effet sur l’ADCC, la CDC, l’opsonisation et la facilitation de la phagocytose). Effets secondaires :  Lors de la première perfusion : anaphylaxie / hypersensibilité / syndrome de relargage cytokinique potentiellement grave ; fièvre, frissons, bronchospasme  Infections bactériennes, virales (VHB, LEMP) et parasitaires, favorisées par l’hypogammaglobulinémie  Neutropénie et agranulocytose retardées dans les 1 à 9 mois suivant le traitement

Answer 3

•Définition : Aspiration de moelle osseuse au moyen d’un trocart Autre terme = cytoponction médullaire Prélèvement permettant une analyse quantitative et qualitative des cellules hématopoïétiques Le myélogramme est indiqué dans différents situations : - en cas d'anomalie quantitative ou qualitative des cellules sanguines visibles sur l'hémogramme (ou numération formule sanguine), en particulier s'il existe une atteinte de plusieurs lignées (faisant suspecter un défaut de production par la moelle) ou si on a vu sur le frottis sanguin des cellules anormales (suspicion d'hémopathie maligne) - en cas de suspicion d'hémopathie maligne (leucémie, lymphome, myélome) même si l'hémogramme est normal ; Pour rechercher des métastases médullaires d'une tumeur solide (une biopsie ostéo-médullaire peut aussi être nécessaire) •Buts : –Diagnostic : anomalie de la NFS (origine centrale ou périphérique) Ex: myélodysplasies, leucémies aiguës, myélomes, PTI, syndrome d’activation macrophagique… –Suivi de maladie résiduelle –Pronostic : analyses cytogénétiques –Cultures bactério-, viro-, parasitologique –PCR parvovirus B19, HHV8 •Localisation : Dans les os courts et plats (sternum, crête iliaque) ``` •Contre-indications –Infection cutanée localisée –CIVD –Ponction sternale contre-indiquée si : •Sternotomie •Radiothérapie •Enfants < 15 ans ® Réaliser une ponction iliaque •Précautions : –Non à jeun –En cas de traitement anticoagulant : •AVK  relais HBPM et sauter la prise de la veille au soir –Réalisable même si plaquettes < 10 000 /mm3 ``` •Risques du geste : –En sternal : traversée du sternum  perforation de l’aorte, médiastinite, ou pneumothorax –En iliaque: hématome au point de ponction •Définition : Prélèvement d’une carotte osseuse d’ 1 à 2 cm de long pour une analyse histologique (labo d’anatomo-pathologie) •Buts : –Diagnostic : lymphomes, métastases médullaires, granulomatoses, syndromes myéloprolifératifs, aplasies médullaires, myélofibroses –Bilan d’extension des lymphomes • Localisation : Crète iliaque postérieure (éviter en antérieure) ``` •Contre-indications : –CIVD –Infection cutanée localisée –TP < 50% –Ratio TCA > 1.2 –Plaquettes < 50 000/mm3 –Traitement anti-agrégant plaquettaire ``` •Risques du geste : ostéite, hématome

Answer 4

Information et consentement oral (pas de consentement écrit) (PMZ) Transfusion de globules rouges Préparations particulières des CGR standard Groupé ABO et Rh(D) Déleucocyté (depuis 98) pas d’atcd particuliers ``` phénotypé (PMZ) Groupé pour tous les Ag rhésus (DCEce) et Kell - RAI positive - femme jeune - polytransfusé ``` déplasmatisé protéines < 0.5g - Déficit en IgA - Atcd d’incompatibilité protéique irradié Mitose des leucocytes bloquées par radiations - Prévention de la GVH chez ID - Polychimiothérapie (LA) Remarque: intérêts de la déleucocytation >Eliminer les virus leucotropes (VIH ++ / EBV-CMV-HTLV) >Diminuer le risque d’allo-immunisation HLA anti-leucoplaquettaire Indications Anémie aiguë [Hb] < 7g/dl chez un patient sans atcd (!! à moduler selon tolérance clinique) [Hb] < 8g/dL si atcd cardio-vasculaire [Hb] < 10g/dL si SCA ou IC Anémie chronique [Hb] < 6g/dL chez tout patient (sauf étiologie traitable: carentielle ou IRC) [Hb] < 8g/dL si patient > 65ans [Hb] < 10g/dL si IC ou IRespC non tolérées Modalités Bilan pré-transfusionnel +++ Clinique = interrogatoire Atcd: FdR d’allo-immunisation (grossesse) / atcd transfusionnels (C°) Information et consentement oral (pas de consentement écrit) (PMZ) Paraclinique +++++ 2 déterminations sur 2 prélèvements différents = médico-légal (PMZ) Groupes ABO / Rhésus complet (si CGR phénotypé) + Kell / RAI < 72h +++++ !! sérologies VIH/VHC et ALAT ne sont plus obligatoires (depuis 2006) Prescription Ordonnance +++ (11) Identification: du malade / du médecin / du service / signature-tampon Date et heure: de la demande / celle prévue pour la transfusion +++ Indication / dernière NFS / nature (phénotypés) et nombre de CGR (2) Degré d’urgence (« vitale immédiate » = O- / « vitale » = pas de RAI-30min) !! NPO de joindre la carte de groupe + RAI (< 72h) Nombre de culots à transfuser Règle de Gilcher En pratique, retenir: 1 CGR = 1g/dL de [Hb] à augmenter Règles transfusionnelles Autant que possible: transfusion en iso-groupe ABO / iso-rhésus D +++ Si urgence et isogroupe non disponible: transfusion O négatif Sinon: AB = « receveur universel » / O = « donneur universel » Rh+ peut recevoir du sang Rh+ ou Rh- / Rh- doit recevoir Rh- Réalisation Dans les 6h après arrivée des CGR / vérifier conformité du produit reçu Vérifications ultimes au lit du malade par l’infirmière (PMZ) 1) Contrôle de la concordance d’identité entre le patient et la carte de groupe 2) Contrôle de la concordance entre la carte de groupe et la poche de CGR 3) Vérifier la présence d’un médecin dans le service (obligation médico-légale) 4) Contrôle compatibilité ABO par épreuve globulaire (de Beth Vincent) Surveillance Contrôle de l’efficacité = NFS (non systématique en pratique) Information du patient et du médecin traitant: orale et écrite (formulaire) *****Bilan à +3 mois: recherche de RAI (sérologies ne sont plus obligatoires)***** Transfusion de plaquettes Préparations particulières des CP : - Concentrés plaquettaires standards (CPS) Mélange de 5-6 unités plaquettaires de donneurs différents - Concentrés plaquettaires d’aphérèse (CPA) Plaquettes obtenues d’un seul donneur / à préférer si transfusions répétées Indications Curatif: transfusion devant toute thrombopénie avec syndrome hémorragique ++ Préventif: thrombopénie centrale < 20 000/mm3 (!! pas si périphérique: PTI = PMZ) Acte invasif: si thrombopénie < 50 000/mm3 (100 000/mm3 si opthalmo/neurochir) Modalités Bilan pré-transfusionnel (idem CGR) Clinique: atcd de transfusion / d’allo-immunisation / information du patient Paraclinique: sur 2 prélèvements: groupe ABO / Rhésus (D) / RAI < 72h Prescription Identification (malade/médecin, etc) / date et heure (demande/transfusion) Indication et type de CP / poids du patient / dernière numération plaquettaire Nombre de CP : 1 CP pour 10 kg de poids corporel Réalisation Dans les 6h après arrivée des CP / vérifier conformité du produit reçu Vérifications ultimes au lit du malade +++: concordance d’identité et de groupe !! Remarque: Si obligation de transfuser des CP Rh+ chez femme en âge de procréer Rh- → prévention de l’allo-immunisation par Ig anti-D dans les 72h Surveillance Contrôle de l’efficacité = clinique (Sd hémorragique) / NFS-P Information du patient et du MT: orale et écrite (récapitulatif) Bilan à +3 mois: recherche de RAI (sérologies ne sont plus obligatoires) Transfusion de plasma Préparations particulières des PFC - PFC viro-atténué: 1 PFC = 100 dons / destruction des VIH/VHC/VHB, etc - PFC sécurisé: 1 PFC = 1 don / contrôle sérologique du donneur à J 120 Indications = limitées ++ 1) Coagulopathie de consommation (CIVD) avec troubles de l’hémostase 2) Microangiopathies thrombotiques (MAT): SHU et PTT 3) Hémorragie aiguë grave avec trouble profond de l’hémostase: → fibrinogène < 1g/L ou TP < 40% ou TCA > 1.5N Modalités Prescription sur ordonance: idem CGR et CP Posologie: 15-20mL/kg en général Transfusion de produits stables Albumine humaine Indications - Ascite ou infection du liquide d’ascite traitées par ponctions évacuatrices - En cas de brûlures étendues ou syndrome de Lyell - Remplissage vasculaire chez la femme enceinte en pré-éclampsie - Remplissage vasculaire si allergie aux colloïdes artificiels Facteurs de coagulation (« fractions coagulantes ») Concentré de facteur VIII = pour hémophilie A Concentré de facteur IX = pour hémophilie B Concentré de facteur de Willebrandt = pour maladie de Willebrandt ***Complexe prothrombinique (CCP ou PPSB) = hémorragie sur surdosage d’AVK*** Concentrés spécifiques (F.VII / F.XI / F.XIII / AT.III / prot.C) = dans déficits Immunoglobulines Indications des Ig polyvalentes - Déficit immunitaire acquis en Ac = LLC / myélome - Pathologies auto-immunes = Guillain-Barré / myasthénie / polymyosite - Purpura thrombopénique auto-immun (PTAI) / Maladie de Kawasaki Indications des Ig spécifiques - Ig anti-tétantique dans prévention du tétanos - Ig anti-D dans prévention de l’allo-immunisation +++ - Ig anti-HBs dans prévention du VHB, etc.

Answer 5

Dans ce chapitre, ce qui est hyper important - éducation du patient et mesures associées au risque hémorragique Education du patient (PMZ) Port de carte CI formelle des injections en IM / des ponctions / du rasage à la lame Contre-indication de l’auto-médication: pas d’aspirine ni AINS +++ Eviter traumatismes / sports violents / mode de vie sédentaire CAT si hémorragie Mesures associées +++ Vaccination contre VHB++ - penser au consentement pour les recherche génétique et le dépistage des parents Thrombopathies Etiologies Thrombopathies acquises (+++) - Médicamenteuses: AINS / aspirine / clopidogrel / anti-GPIIbIIIa (PMZ) - Insuffisances: hépatique (sur cirrhose) / insuffisance rénale (IRC) - Hémopathies: SMP / SMD / LA / Ig monoclonale (myélome ou Waldenström) - Anémies: toutes sont possibles mais seulement si Hb < 8g/dL Thrombopathies héréditaires (rares) Sd de Bernard Soulier (GPIb) / thrombasthénie de Glantzman (GPIIbIIIa) Diagnostic Examen clinique Terrain: recherche prise médicamenteuse (PMZ) / hémopathie / atcd familiaux Sd hémorragique: muqueuses / purpura non infiltré / pas d’hématome profond Examens complémentaires Hémostase I: TS ↑ et plaquettes = N Coagulation: TP = N et TCA = N Frottis: anomalies morphologiques des plaquettes Maladie de Willebrand Généralités ***La plus fréquente des maladies génétiques de l’hémostase (1% de la population)*** Transmission autosomique dominante sauf type 3 (déficit complet) mais très rare !! Malade de Willebrand associe à la fois : - trouble de l’agrégation (adhésion plaquettaire au sous-endothélium) et - trouble de la coagulation (vWF = co-facteur du F.VIII donc TCA ↑) Diagnostic Examen clinique Terrain Atcd familiaux: !! pénétrance et expression clinique très variables Age de découverte variable – amélioration pendant la grossesse (F.VIII ↑) Syndrome hémorragique Hémorragies muqueuses +++ : épistaxis / gingivorragies / ménorragies ***Pas de purpura (diagnostic différentiel avec thrombopénie)*** ***Pas d’hématome profond*** (≠ hémophilie) (sauf MW type 3) Examens complémentaires Exploration de l’hémostase Agrégation: TS et TOP allongé, P = N (150-400 000/mm3) Coagulation: TP = N et TCA ↑ (corrigé par sérum témoin) !! sauf MW type II: TCA normal si F.VIII normal Dosages spécifiques - Facteur VIII: sera diminué (car vWF le stabilise) - vWF Ag: dosage quantitatif (↓) et activité antigénique (ELISA) - vWF-Rco: activité cofacteur de la ristocétine (liaison vWF-P) Groupe sanguin ABO: groupe O Enquête familiale +++ Recherche troubles de l’hémostase +/- consultation génétique Type 1 : t° AD, déficit quantitatif modéré 80% Type 2 : t° AD, déficit qualitatif 20% Type 3 : t° AR, déficit complet Diagnostics différentiels Autres étiologies de TCA ↑ : hémophilie A +++ / ACC anti-F.VIII Autres étiologies de TS et TOP ↑ : IRC / SMP / congénital (Bernard Soulie) Etiologies de M. de Willebrand acquise: LED / Sd lymphoprolifératifs / Hypothyroidie Traitement Tt médicamenteux: d’appoint - Desmopressine (libère du vWF des c. endothéliales) (en prophylactique ++) - Tranfusion de concentré de facteur VIII / vWF Tt local: colle biologique +/- anti-fibrinolytique (exacyl) Education du patient (PMZ) Port de carte de MW + carte de groupe sanguin / CAT si hémorragie CI formelle des injections en IM / des ponction / du rasage à la lame Eviter traumatismes / sports violents / mode de vie sédentaire Mesures associées +++ Vaccination contre VHB Association de patients Prise en charge à 100% (ALD) Hémophilies (A et B) Généralités Hémophilie = déficit en F.VIII (hémophilie A8) ou en F.IX (hémophilie B9) T° récessive liée à l’X: seul les hommes sont atteints +++ / de novo: 1/3 des cas Hémophilie A = 85% des cas d’hémophilie. p = 1 garçon/5000 (B = 1/30 000) Diagnostic Examen clinique Terrain Sexe masculin exclusivement – âge de découverte selon sévérité (attention certaines femmes sont conductrice avec une expression clinique) Atcd familiaux (arbre généalogique): !! manquent dans 30% des cas Syndrome hémorragique - Hémarthroses: si forme sévère / !! dès apprentissage de la marche - Hémorragies sur traumatismes mineurs / retardées / pas d’arrêt spontané - Hématomes profondes: sous-cutanés étendus / musculaires (psoas +++) Examens complémentaires Exploration de l’hémostase Agrégation: TS et TOP = N et plaquettes = N Coagulation: TP = N et TCA ↑ (corrigé par sérum témoin) Dosages spécifiques - Dosage F.VIII (A) et F.IX (B): sévérité corrélée au taux restant Le taux de FVIII ou IX est stable pour un hémophile tout au long de sa vie - Dosage vWF: cf diagnostic différentiel (TP N et TCA ↑) Enquête génétique (PMZ) Après consentement éclairé / en consultation de génétique Pour dépistage d’une femme conductrice (obligatoire ou possible) Dépistage anténatal: seulement si sexe = M et étude familiale informative Complications Complications hémorragiques - Arthropathie hémophilique: si répétition des hémarthroses +++ - Hématomes profonds graves: cérébral; plancher buccal; rétro-orbitaire.. - Hématome rétro-péritonéaux: psoïtis +/- compression vaisseaux ou nerfs Complications transfusionnelles - Allo-immunisation: apparition d’un ACC anti-F.VIII dans 30% des cas ATTENTION !! à suspecter si transfusion inefficace / TCA non corrigé par sérum témoin Autres complications des transfusion: infectieuses, etc (cf item 178) Traitement Prise en charge Pluri-disciplinaire et globale (hématologue / MT / psychologue) *****Spécialisée (centres régionaux de Tt des hémophiles)***** Education du patient (PMZ) Port de carte d’hémophile (taux de facteur restant ++ / Gpe / centre) CI formelle des injections en IM / des ponctions / du rasage à la lame Contre-indication de l’auto-médication: pas d’aspirine ni AINS +++ Eviter traumatismes / sports violents / mode de vie sédentaire Mesures associées +++ Vaccination contre VHB++ Association de patients Prise en charge à 100% (ALD) Tt des hémorragies Tt local = compression +++ tant que possible Substitution: concentrés du facteur défectueux (F.VIII ou F. IX) Coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) Définition Propagation anormale du processus normal d’agrégation et de coagulation En pratique: CIVD = production : D-dimères > 500ng/ml + consommation : P < 50 000/mm3 ou TP < 50% Physiopathologie Initiation - Facteur déclenchant libérant beaucoup de FT (voie extrinsèque ++ : TP) - Thrombine ↑↑ = activation diffuse de la coagulation: P et F. ↓↓ et Fibrine ↑↑ Conséquences Consommation facteurs et P. → échec de l’hémostase = Sd hémorragique Fibrine → occlusion diffuse de la micro-circulation = Sd thrombotique Etiologies 1) Etiologies infectieuses: sepsis avec libération de toxines et lésions endothéliales 2) Lésions tissulaires massives: polytraumatismes / brûlures / rhabdomyolyse 3) Hémolyse intra-vasculaire aiguë: accident transfusionnel / drépanocytose 4) Etiologies obstétriques: mort foetale / éclampsie / hématome rétro-placentaire 5) Etiologes tumorales: LAM type 3 (blastes exprime le FT) / Burkitt (L3) / cancers solides métastatiques Diagnostic Examen clinique >>>Syndrome hémorragique diffus Purpura plaquettaire pétéchial cutanéo-muqueux diffus: gravité +++ Ecchymoses extensives à contours mal limité (« carte de géographie ») Hémorragie si piqure / hématome / épistaxie / hématurie, etc.. >>>Syndrome thrombotique diffus s. neurologiques: convulsions / troubles de la conscience / coma s. pneumologiques: détresse respiratoire (embolies pulmonaires..) s. dermatologiques: purpura nécrotique / gangrène des extrémités.. s. néphrologiques: IRA oligo-anurique (NTA) / hématurie Orientation étiologique NPO de rechercher un facteur déclenchant si non évident (PMZ) Examens complémentaires (pour diagnostic positif) Hémostase I: TS et TOP ↑ et P = ↓↓ (thrombopénie de consomation) Coagulation: TP ↓ et TCA ↑ (consommation des facteurs de coagulation) Fibrinolyse: D-Dimères ↑ / fibrinogène ↓ (N= 2-4g/L) / PDF ↑ (> 10 μg/ml) / complexes solubles positifs (très spécifique) Facteurs de la coagulation: F.V / F.VIII / ATIII: tous diminués Critères diagnostiques biologiques (SRLF 02, PMZ) D-dimères > 500 ng/mL avec: soit 1 critère majeur: #P < 50 000/mm3 ou #TP < 50% soit 2 critères mineurs: #P = 50-100 ou #TP = 50-65% ou #fibrinogène < 1g/L !! Remarque (cf item 330) Le purpura fulminans est une forme particulière de CIVD associant: → purpura extensif + fièvre avec sepsis + défaillance d’organe (choc) Diagnostics diférentiels Fibrinolyse aiguë primitive +++ !! activation isolée de la plasmine: pas de consommation des autres acteurs → pas de thrombopénie / D-dimères normaux / AT normale PDF ↑↑ et Fibrinogène ↓↓ / temps de lyse des euglobulines ↓↓ / complexes solubles absents Insuffisance hépatique sévère Mais D-Dimères et PDF sont normaux / contexte d’hépatopathie !! mais une IHC sévère favorise une CIVD Traitement Mise en condition Transfert en REA / urgence vitale / monitoring + scope ECG Tt du risque hémoragique = Tt substitutif >>>Transfusion de concentrés plaquettaires: indiqué si P < 50 000/mm3 >>>Transfusion de plasma (PFC): indiqué si TP < 40% et fibrinogène < 1g/L !! Remarque: PPSB (uniquement dans surdosage en vitamine K) formellement CI car facteurs activés : aggrave la CIVD Tt du risque thrombotique !! Aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité (cf SRLF 02) Ont été proposés: HNF à dose isocoagulatante (100UI/kg/24h), AT, prot.C.. Dans tous les cas: seulement si TP > 45% et P > 50 000/mm3 Tt étiologique (PMZ) LE Tt de toute CIVD: ABT si sepsis, extraction foetale si HRP, chimiothérapie en urgence si LAM3 ... Hypovitaminose K Généralités Facteurs Vit.K-dépendants: F.II (prothrombine) / F.VII / F.IX / F.X >>> "1972" Protéines Vit.K-dépendantes: protéines C et S (inhibiteurs de la coagulation) !! Ne sont pas dépendant de la Vit.K: facteur V / anti-thrombine / fibrinogène !! Remarque: 30% de la Vit.K est endogène: synthétisée par flore intestinale Etiologies 1) Malabsorption: sur cholestase / malabsorption (M. coeliaque / résection du grêle..) 2) Carence: aliments riches en Vit.K = choux / épinard / brocoli / fois / jaune d’oeuf 3) Iatrogène: antibiothérapies (par destruction de la flore intestinale) / AVK 4) Nouveau-né: carence physiologique par immaturité hépatique et de la flore Diagnostic Examen clinique Chez le nouveau-né = « maladie hémorragique du nouveau-né » Sd hémorragique cutanéo-muqueux (épistaxis / hématémèse, etc) Risque = hémorragie méningée ou céphal-hématome Chez l’adulte = asymptomatique +/- syndrome hémorragique Le plus souvent asymptomatique: diagnostic sur bilan d’hémostase Examens complémentaires Hémostase primaire: TS = N / plaquettes = N Coagulation: TP ↓ (< 70%) et TCA ↑ (> 1.2 N) Dosage des facteurs F.VII – X – IX – II sont effondrés (car Vitamine K dépendants) +++++ F. V normal (non Vit.K dépendant): diagnostic ≠ avec IHC +++ (PMZ) +++++ Traitement Chez le nouveau-né: !! Supplémentation systématique à la N et tant que allaitement Tt curatif en cas de maladie hémorragique du NN: Vit.K en IVL à 1mg/kg Chez l’adulte 20mg Vit.K en IVL (!! pas d’IM) / si gravité: PPSB (!! éliminer une CIVD) Tt prévention (patient de Réa): supplémentation orale si pas d’apports Insuffisance hépato-cellulaire Etiologies = cirrhose +++ 2 causes principales: alcool / hépatites virales (cf item 228) Autres causes: hémochromatose / hépatites auto-immunes, etc. Diagnostic Examen clinique Terrain: cirrhose connue ou intoxication éthylique Signes de cirrhose: foie dysmorphique nodulaire / bord tranchant Signes d’HTP: circulation veineuse collatérale abdominale / splénomégalie Signes d’IHC: angiomes stellaires / Hémorragie Digestives sur varices œsophagiennes / faetor hépatique / érythème palmaire, etc. Examens complémentaires Hémostase I plaquettes N ou thrombopénie (alcoolique) possible thrombopathie alcoolique/cirrhotique Hémostase II TP ↓ et TCA ↑ (!! mais moins sensible que le TP) F. VII – X – IX – II abaissés (synthèse hépatique) F V diminué = marqueur de la fonction hépatique +++ INTÉRESSANT Remarque: distinguer la part d’IHC de l’hypovitaminose K sur cholestase Recharge en Vit.K en parentéral (puisque non absorbé car cholestase) Puis refaire les dosages: si normalisés = pas d’IHC / cholestase seule - Hypercoagulabilité (thromboses récidivantes) Bilan de thrombophilie dans le cadre d’une MTEV (cf item 135) Indications - 1ère TVP idiopathique avant 60 ans - Récidive de TVP idiopathique quel que soit l’âge - atcd familiaux / TVP pendant grossesse ou sous POP - Localisation inhabituelle (membre supérieur) / TVP bilatérale En gros, pas de bilan si > 60 ans ou cause retrouvée Modalités Bilan avant la mise en route des anti-coagulants ou 1M après arrêt ****Consentement éclairé pour recherche d’une mutation du F.V et II (PMZ)**** Bilan de 1ère intention comprend (7) 1) AT III (déficit) 2) protéine S (déficit) 3) protéine C (déficit) 4) Résistance à la protéine C activée +/- mutation F.V (« de Leiden ») 5) Recherche d’une mutation de la pro-thrombine (F.II) / F. VIII 6) Recherche anti-coagulant de type lupique +/- anticardiolipines (SAPL) 7) Recherche d’une hyperhomocystéinémie !! Remarque NPO de rechercher un cancer devant toute TVP récidivante (PMZ) Examen clinique (Gg/prostate/sein ++) / ex. simples (PSA, RTx..) Diagnostic étiologique 1) Syndrome des Ac anti-phospholipides (SAPL) (cf item 117) Hypercoagulabilité par « anti-coagulant circulant »: !! thrombogène in vivo 2) Déficit en anti-thrombine III Physiopathologie AT III = plus puissant inhibiteur de la coagulation / co-facteur de l’héparine Inactive (complexation) le F.IIa (thrombine) mais aussi les F. IX / X / XI / XII Etiologies Déficit constitutionnel T° AD / 5% des thromboses récividantes / sujets jeunes / atcd familiaux !! A évoquer si thrombose sous héparine: cf déficit en AT III → inefficace Déficit acquis (secondaire) - Syndrome néphrotique (perte) / IHC / CIVD (hyperconsommation) - Iatrogène: héparinothérapie à dose curative / oestroprogestatifs / L-asparaginase Traitement: si thrombose sur déficit en AT III Anticoagulation par HBPM (!! HNF moins efficace) +/- concentrés d’AT III Relais par AVK PO le plus précocement possible 3) Déficit en protéine C Physiopathologie Prot. C = inactive (par protéolyse) les F.V et F.VIII / co-facteur = protéine S !! Synthèse de la protéine C est Vitamine K dépendante Etiologies - Déficit constitutionnel: T° AD / fréquent / sujet jeune / atcd familiaux +++ - Déficit acquis (secondaire): !! prise d’AVK / insuffisance hépatique / CIVD Traitement: si thrombose sur déficit en prot. C Héparine puis AVK / !! dosage de la protéine C avant le relais par AVK 4) Déficit en protéine S Co-facteur de la protéine C / synthèse Vit. K dépendante Déficit constitutionnel de T° AD / même tableau que déficit en prot.C 5) Mutation du Facteur V (de Leiden) = résistance à la protéine C activée Responsable d’une résistance du F.V à l’action de la protéine C activée !! Fréquent : > 1% de la population / risque de thrombose surtout si homozygotes Autres (ECN 04) Mutation du facteur II (pro-thrombine) Homocystéinémie Synthèse pour questions fermées 2 diagnostics à évoquer devant un TOP allongé avec TP, TCA et plaquettes normaux ? - Thrombopathie (médicamenteuses ++) - Maladie de Willebrand 1 examen à réaliser en cas d'allongement du TCA et TP diminué ? - Fibrinogène ou temps de thrombine (de moins en moins recommandé) 3 examens à réaliser pour diagnostiquer une maladie de Willebrand ? - Facteur VIII (diminué) - Antigène vWf (diminué) - Activité cofacteur de la ristocétine 1 complication des AVK en cas de déficit en protéine C ? - Risque de nécrose cutanée

Answer 6

- Prolifération médullaire plasmocytaire - Ig monoclonale: IgG > IgA > légère - Douleurs osseuses / anémie / fracture - Myélogramme: plasmocytose > 10% - VS / EPP-IF / EPU-IF / Bence-Jones - Radio squelette entier ou IRM osseuse: lacune / radioT - NFS / iono-créat / LDH-β2 / bilan inf - DD : ostéoporose / méta vertébrale - Corticale / > T4 / mur post. / borgne - SD: Hb / Ca / radio / dosage pondéral - IPI: β2m et albumine / autres FP (6) - Chimiothérapie que si stade II ou III - C°: AG /vaccins / hydratation / mdts - Prise en charge 100% / psy / palliatif - Ch. légère: VS et EPP normaux - Fièvre = bilan infectieux / foyer - RCP et PPS Sur l'EPP, dire "hyper- gammaglobulinémie d'allure monoclonale", signant une "hypo-gammaglobulinémie polyclonale" - Généralités Définition Myélome: prolifération médullaire monoclonale plasmocytaire → conduisant à l’hyper-production d’une Ig monoclonale Epidémiologie Sujet âgé: > 65ans / exceptionnel avant 40ans / sex ratio H > F = 1.6 Peu de facteurs de risque: irradiation / pesticide-benzène / génétiques Physiopathologie 1) Conséquences de la prolifération plasmocytaire médullaire - Insuffisance médullaire → pancytopénie / déficit immunitaire (infections) - Résorption osseuse: activation des ostéoclastes (IL-6) → fractures / hypercalcémie 2) Conséquences de l’hyper-production d’Ig monoclonale - Atteinte rénale multifactorielle: NTA par précipitation tubulaire +++ / NTI - Amylose AL secondaire : par dépôt des chaînes légères → atteinte rénale, cardio, etc. - Neuropathie périphérique: si action anti-myéline auto-immune (Sd POEMS) - Autres: hyperviscosité, cryoglobulinémie (type I), etc. Type de sécrétion IgG (50%) > IgA (35%) > chaînes légères seules (15%) >> Ig D/E/M Si myélome à chaines légères: κ (2/3) ou λ (1/3) - Diagnostic Examen clinique Interrogatoire Terrain !! Patient âgé: rechercher co-morbidités et Tt Signes fonctionnels : douleurs osseuses, AEG +++ Asymptomatique (20%) → découverte fortuite (VS / hyperCa / radio) Douleurs osseuses diffuses +++ Quasi-constantes et souvent inaugurales (70% des cas) Profondes / à recrudescence nocturne / résistantes aux antalgiques Localisations classiques: crâne / rachis / bassin / os long (MS-MI) Autres: radiculalgies, fractures spontanées ou tassement, etc. AEG +++: asthénie / anorexie / amaigrissement Pas de fièvre: si fièvre: rechercher un foyer infectieux ++ Examen physique Rechercher des complications +++ Insuffisance médullaire: syndrome anémique / hémorragique / infectieux Ostéolyse = fractures / hypercalcémie / compression médullaire, etc. Amylose = macroglossie / insuffisance cardiaque / ecchymoses orbitaires, etc. Pas d'adénopathies ni de splénomégalie en cas de myélome / plasmocytome possible Examens complémentaires : PMZ TRÈS IMPORTANT *** !! les examens à injections d'iode sont contre indiquées +++ *** Pour diagnostic positif Mise en évidence de l’Ig monoclonale (bilan immunologique) 1) Vitesse de sédimentation Presque toujours très augmentée (IgG ou IgA) : VS > 100mm à H1 !! VS normale si: myélome à chaine légère ou non sécrétant/excrétants 2) Exploration des protéines plasmatiques Protidémie: hyperprotidémie importante: [prot] > 100g/L EPP: pic monoclonal en γ (IgG) ou β (IgA) ou absent (chaine légère) Immunofixation (IEPP à défaut): identification du type d’Ig +++ Dosage pondéral +++ : ↑ de l’Ig en cause et ↓ des Ig normales 3) Exploration des protéines urinaires Bandelette urinaire: normale car ne détecte pas les chaines légères Protéinurie des 24h: protéinurie de Bence-Jones des chaines légères EPU: retrouve le pic monoclonal (si IgG ou IgA) Immunofixation (ou IEPU): identification du type d’Ig ou de chaine légère 4) Radiographie squelette entier Classiquement: F+P et bilatéral: crâne / bassin / rachis / os longs / grill costal L'IRM s'impose petit à petit comme un examen plus sensible que les radiographies mais ne fait pas encore partie des recommandations bien qu'elle soit largement utilisée en pratique clinique. Signes radiologiques évocateurs de myélome (3) Lacunes (géodes) à l’emporte-pièce: sans condensation périphérique Ostéopénie: hypertransparence diffuse pseudo-ostéoporotique Fractures pathologiques avec érosion de la corticale (critères: cf infra) 5) Ponction médullaire (sternale) pour myélogramme +++ Mise en évidence de la prolifération plasmocytaire = pose le diagnostic Myélogramme: riche / plasmocytes > 10% / dystrophiques +++ (c. de Mott) Immuno-phénotypage: caractère monoclonal de la prolifération Caryotype: facteur pronostiques: anomalies du χ13 / t(4-14) / del (17p) !! si négatif (infiltration diffuse): n’élimine pas le diagnostic (PMZ) → BOM Pour évaluation du retentissement NFS-P avec frottis / hémostase Anémie normocytaire normochrome arégénérative (multifactorielle: cf infra) Frottis: présence d’hématies en rouleaux / rare plasmocytose circulante Leucopénie ou thrombopénie = stade avancé (envahissement ++) Possible leucémie à plasmocyte avec une plasmocytose circulante > 20% ou >2G/l (forme de très mauvais prognostic) Bilan rénal et phospho-calcique - Créatinine et clairance: recherche insuffisance rénale +++ - Hypercalcémie et hypercalciurie: cf résorption osseuse - Dosage des chaînes légères urinaire - Electrophorèse urinaire - ECBU: étude du sédiment urinaire et rechercher infection !! NPO si insuffisance rénale initiale: échographie rénale (PMZ) IRM du rachis avec injection de Gadolinium Indiquée si suspicion d’atteinte rachidienne ou myélome non sécrétant → plus sensible pour lésions osseuses: hypoS T1 se réhaussant / hyperS T2 ***!! Scintigraphie: non indiquée: inutile car lésion du myélome non fixantes*** Radiographie d’une zone douloureuse Pour recherche d’une fracture pathologique: cf 6 critères (infra) Bilan infectieux si fièvre !! Toujours une urgence vitale: hémocultures / ECBU / radio thorax Bilan à visée pronostique (4) Albumine et β2-microglobulinémie: permet calcul du score ISS (cf infra) LDH / CRP: activité inflammatoire liées à celle des plasmocytes (par IL-6) Caryotype: recherche notamment une délétion du chromosome 13 ++ Eléments du Salmon & Durie: [Hb] / calcémie / radios / dosage pondéral Pour bilan pré-thérapeutique Bilan pré-chimio: créat-iono / pré-corticoïdes / ***ECG-ETT (anthracycline)*** Bilan pré-transfusionnel: Groupe ABO / Rh / RAI Formes cliniques Myélome à chaîne légère (10-15% des myélomes) !! chaîne légère totalement filtrée dans l’urine → pas de pic à l’EPP et VS normale +++ (PMZ) Suspicion sur hypogammaglobulinémie sans pic à l’EPP Confirmation par IFPU: retrouve la chaîne légère + Bence-Jones Pronostic péjoratif car atteinte rénale sévère (précipitation) Leucémie à plasmocyte : Plasmocytose circulante > 20% ou 2G/l soit de Novo, soit évolution au long court d'un myélome forme très aggressive de myélome avec un prognostic très péjoratif, survie < 6 mois Remarque, devant hypogamma + VS basse, évoquer Myélome à chaine légère (++) Myélome non sécrétant (rare) Myélome avec cryoglobulinémie (cf précipitation) Critères diagnostiques Critères majeurs 1. Plasmocytose médullaire > 30% dystrophiques 2. Tumeur plasmocytaire sur BOM 3. Ig monoclonale: IgG > 30g/L ou IgA > 20g/L ou ch. légère > 1g/L Critères mineurs 1. Plasmocytose médullaire > 10% dystophiques 2. Ig monoclonale (mais seuil non atteint) 3. Lésions osseuses ostéolytiques 4. Diminution des autres Ig sériques Diagnostic de myélome si: [1 majeur + 1 mineur] ou [3 mineurs dont 1-2] Diagnostics différentiels 1) des lésions osseuses - Métastases osseuses - Plasmocytome (tumeur plasmocytaire isolée / évolution vers myélome à 50%) - Ostéoporose: ne pas passer à côté d’un myélome devant une hypertransparence ! 2) de la sécrétion monoclonale d’Ig (cf item 126) Gammapathie monoclonale de signification indéterminée Critères MGUS: plasmocytose < 10% et Ig < 30g/l Bilan organique normal (Ca / Hb / radio / créatinine) MGUS peut donner une amylose AL (on dit qu'elle est primitive quand même) Maladie de Walderström Hémopathie mature de type B : lymphome lymphoplasmocytaire (classification OMS) Prolifération de cellules lympho-plasmocytaires (BOM) Sécrétion monoclonale d’IgM → hyperviscosité +++ Evolution lente: survie moyenne ~ 10ans (// LLC) - Evolution Complications (6) 1) infectieuses 1ère cause de décès: toute fièvre est une urgence vitale: rechercher le foyer (PMZ) Hypogamma → infections à pyogènes (encapsulés): pneumopathies – IU – ORL… ID multifactorielle: ↓ des Ig normales / insuffisance médullaire / chimiothérapie, etc. 2) rénales: insuffisance rénale multifactorielle (6) IRA fonctionnelle sur déshydratation / aggravée par hypercalcémie ++ Néphropathie à cylindre myélomateux (NCM ou tubulopathie myélomateuse) La plus fréquente des néphropathies myélomateuses / IRA isolée et sévère (pas d'hématurie pas d'HTA pas d'oedèmes) Dûe à la précipitation intra-tubulaire de chaînes légères / facteur déclenchant Maladie des dépôts d’Ig monoclonale (maladie de Randall) Par dépôts tissulaires non amyloïdes en général de chaînes légères Amylose AL Par dépôts tissulaires amyloïdes dont les précurseurs sont les chaînes légères Tableau de syndrome néphrotique pur Rechercher une atteinte cardiaque / neuro / cutanée (cf item 116) Syndrome de Fanconi Dysfonction du TCP / souvent incomplet / acidose rénale tubulaire (cf item 319) Acidose métabolique rénale avec hypokaliémie / glycosurie normoglycémique Autres: néphrocalcinose / GNMP sur cryoglobulinémie / NTA sur chimiothérapie.. 3) osseuses Hypercalcémie +++ : et ses complications: DEC, troubles neuro..cf item 319 Fractures: tassements vertébraux et autres fractures pathologiques !! signes devant faire suspecter une fracture pathologique (≠ ostéoporotique) (7) Forme asymétrique / hétérogène / « en galette » Ostéolyse: absence de respect des corticales Recul du mur postérieur (complication neurologique) Atteinte des pédicules (arc postérieur): « vertèbre borgne » Topographie: fracture au-dessus de T6 (ou T4 / cervicale) Anomalie des parties molles / présence d’une épidurite en IRM 4) hématologiques Anémie multifactorielle ++ - insuffisance médullaire sur prolifération plasmocytaire - insuffisance rénale (↓ EPO) / inflammatoire (cytokines) / iatrogène - activité auto-immune de l'IG monoclonale et AHAI Insuffisance médullaire: anémie (précoce) + neutropénie et thrombopénie (tardifs) Hyperviscosité: par ↑ de l’Ig monoclonale sécrétée → C° thrombotiques (AVC) 5) neurologiques Compression médullaire / radiculaire: par atteinte lytique rachidienne Syndrome d’hyperviscosité: céphalées / confusion / vertiges / BAV / AVC Neuropathie périphérique: !! étiologies à évoquer devant une NP sur myélome - Auto-immune: activité auto-Ac anti-myéline (anti-MAG) de l’Ig - Iatrogène: post-chimiothérapie (vincristine ++) - Amylose AL secondaire - Insuffisance rénale chronique 6) amylose AL (cf item 126) Par dépôt tissulaire des chaînes légères: dans 5% des myélomes (à chaîne λ +++) Atteinte rénale: NG +/- syndrome néphrotique secondaire et ses C° (MTEV, etc..) Atteinte cardio: insuffisance cardiaque à rechercher par ETT (!! si anthracycline) Atteinte neuro: neuropathie périphérique / dysautonomie +++ (hypoT orthoS, transit) Autres atteintes: ecchymose et purpura / syndrome canal carpien / macroglossie… → Diagnostic par biopsie (glandes salivaires ++) et coloration au rouge congo + IF Fiche spécifique Pronostic Classification de Salmon et Durie +++ Hb / Calcium / radio / Ig ``` Stade I (masse faible) →tous les critères Biologie: Hb > 10g/dL et Ca < 3 mM Radiologie: aucune lésion osseuse [Ig] : IgG < 50g/L ou IgA < 30g/L ou BJ < 4g/24h ``` ``` Stade II (intermédiaire) Ni l’un ni l’autre: tout ce qui n’est pas I ou III ! ``` ``` Stade III (masse élevée) → au moins 1 critère Biologie: Hb < 8.5g/dL ou Ca > 3mM Radiologie: > 3 lésions osseuses [Ig]: IgG > 70g/L ou IgA > 50g/L ou BJ > 12g/24h ``` ``` !! on ajoute selon la fonction rénale: préservée (A) ou IRC (créatinine > 175μM) (B) ``` Survie Globalement: médiocre: 2-5ans en moyenne tout stade Mais: certains myélome stade I peuvent rester stables années Facteurs pronostiques (7) +++ Terrain: âge élevé / insuffisance rénale avancée / co-morbidités, etc. Salmon&Durie (5): [lésions radio / calcémie / Hb / dosage pondéral / créatinine] Score IPI: β2-microglobuline / albuminémie (cf infra) Type d’Ig: chaines légères (λ surtout) et lourdes IgA/D de mauvais pronostic CRP ou LDH élevés: CRP corrélée au taux d’IL6 (= activité des plasmocytes) Cytogénétique: translocation (4-14) / del (17p) / anomalies du χ13 Réponse au Tt: mauvaise réponse à la chimiothérapie (chimiorésistance) Remarque: index pronostique internationnal (IPI) Stade I β2-microglobuline < 3.5mg/L Albuminémie > 35g/L Stade II Si ni l’un ni l’autre Stade III β2-microglobuline > 5.5 mg/L - Traitement Prise en charge Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) (PMZ) Programme personnalisé de soin / bilan d’extension et du terrain Tt curatif Indications !! On ne traite que les stades II ou III (dans Salmon et Durie) Sinon: abstention thérapeutique / Tt symptomatique / surveillance +++ Modalités 1) Chimiothérapie (cf item 141) si > 70ans: chimiothérapie séquentielle orale (melphalan-prednisone-thalidomide) si < 70ans: polychimiothérapie IV : Bortezomid (Inhibiteur du protéasome) + Thalidomide + Dexaméthasone 2) Autogreffe de cellules souches du sang périphérique Traitement de référence pour les patients < 60ans Après conditionnement par intensification de la chimiothérapie (melphalan) Allogreffe si récidive ou facteur de mauvais pronostic Tt des complications +++ Tt de l’hypercalcémie Bisphosphonates systématiques: Arédia® (pamidronate) en IV (!! foyer infectieux dentaire) Hyperhydratation + alcalinisation si HyperCa aiguë (cf item 319) Tt antalgique Antalgiques palier III morphiniques ++ : titration puis Tt de fond (cf item 66) !! NPO co-analgésiques: radiothérapie osseuse / bisphophonates / corticoïdes Tt des infections Vaccination anti-grippale / anti-pneumocoque +++ Hygiène / surveillance / ABT précoce si fièvre Tt de l’insuffisance rénale CI aux médicaments néphrotoxiques / Eviter IEC-AINS Hyper-hydratation en cas d’examen radiologique avec iode !! Devant une compression médullaire sur myélome La chimiothérapie est une urgence +++ (bolus de corticoïdes en IV) La radiothérapie est à programmer rapidement Autres complications Transfusion sanguine en cas d’anémie importante Décompression chirurgical + corset en cas de fractures du rachis ``` Mesures associées (cf item 142) Prise en charge de la douleur Prise en charge psychologique: soutien Prise en charge sociale: 100% (ALD) Prise en charge palliative ``` Surveillance Clinique: douleur / AEG (poids !) / fièvre / fractures Paraclinique: VS / dosage des Ig / CRP / Calcémie et Créatinémie !! Le critère de surveillance paraclinique est l’EPP (intégration du pic) Synthèse pour questions fermées Le type de myélome le plus fréquent ? - Myélome multiple de type IgG 4 hypothèses devant un tableau de neuropathie périphérique au cours du myélome ? - Amylose AL secondaire - Iatrogénie (vincristine) - Auto-immune (activité anti MAG rare) - Insuffisance rénale chronique 2 examens biologiques à demander pour évaluer le pronostic selon IPI - Albumine - β2-microglobuline 2 effets secondaires du thalidomide - MTEV - Neuropathie périphérique

Answer 7

Diagnostic positif : mise en évidence d'une Ig monoclonale 1) VS 2) Explorations des protéines plasmatiques - protidémie - EPS - IEPS - dosage pondéral des Ig 3) Explorations des protéines urinaires - BU - protéinurie des 24h / protéinurie de bence-jones - EPU - IEPU 4) Radiographies squelette entier 5) ponction médullaire pour myélogramme : si négatif faire une BOM Retentissement 1) NFS-P, frottis 2) Hémostase 3) Bilan rénal : creat, CL urinaire, ECBU, Écho rénale 4) Bilan phospho-calcique 5) Bilan infectieux 6) IRM rachis Pronostic ``` Albuminémie Beta2-microglobulinémie LDH CRP Caryotype ``` Pré-thérapeutique Pré-chimio : pré-CtC, ECG, ETT Pré-transfusionnel

Answer 8

Diagnostics différentiels des lésions osseuses - Métastases osseuses - Plasmocytome (tumeur plasmocytaire isolée / évolution vers myélome à 50%) - Ostéoporose: ne pas passer à côté d’un myélome devant une hypertransparence ! de la sécrétion monoclonale d’Ig (cf item 126) - Gammapathie monoclonale de signification indéterminée Critères MGUS: plasmocytose < 10% et Ig < 30g/l Bilan organique normal (Ca / Hb / radio / créatinine)!!! -Maladie de Walderström Hémopathie mature de type B : lymphome lymphoplasmocytaire (classification OMS) Prolifération de cellules lympho-plasmocytaires (BOM) Sécrétion monoclonale d’IgM → hyperviscosité +++ Evolution lente: survie moyenne ~ 10ans (// LLC) Radiographie squelette entier Classiquement: F+P et bilatéral: crâne / bassin / rachis / os longs / grill costal L'IRM s'impose petit à petit comme un examen plus sensible que les radiographies mais ne fait pas encore partie des recommandations bien qu'elle soit largement utilisée en pratique clinique. Signes radiologiques évocateurs de myélome (3) 1) Lacunes (géodes) à l’emporte-pièce: sans condensation périphérique 2) Ostéopénie: hypertransparence diffuse pseudo-ostéoporotique 3) Fractures pathologiques avec érosion de la corticale (critères: cf infra)

Answer 9

rénales: insuffisance rénale multifactorielle (6) 1) IRA fonctionnelle sur déshydratation / aggravée par ++ hypercalcémie ++ 2) Néphropathie à cylindre myélomateux (NCM ou tubulopathie myélomateuse) La plus fréquente des néphropathies myélomateuses / IRA isolée et sévère (pas d'hématurie pas d'HTA pas d'oedèmes) Dûe à la précipitation intra-tubulaire de chaînes légères / facteur déclenchant 3) Maladie des dépôts d’Ig monoclonale (maladie de Randall) Par dépôts tissulaires non amyloïdes en général de chaînes légères 4) Amylose AL Par dépôts tissulaires amyloïdes dont les précurseurs sont les chaînes légères Tableau de syndrome néphrotique pur Rechercher une atteinte cardiaque / neuro / cutanée (cf item 116) 5) Syndrome de Fanconi Dysfonction du TCP / souvent incomplet / acidose rénale tubulaire (cf item 319) Acidose métabolique rénale avec hypokaliémie / glycosurie normoglycémique Autres: néphrocalcinose / GNMP sur cryoglobulinémie / NTA sur chimiothérapie..

Answer 10

Tt des complications +++ Syndrome de lyse tumorale Hyperhydratation parentérale +++ avec surveillance diurèse et ionogramme 2 à 3 fois par jour Hypo-uricémiant: urico-freinateur (allopurinol PO) ou uricolytique IV : rasburicase (++) Discuter diurèse forcée (furosémide / sans K+!) / épuration extra-rénale rare !! Prévention = fractionnement des 1ères doses de chimio + surveillance bio. Neutropénie fébrile (cf item 81) Prévention: isolement protecteur / bains de bouche ABT: probabiliste et en urgence: Tazocilline® +/- aminoside (si choc) +/- vancomycine (si point d'appel pour staph) CIVD (cf item 339) Tranfusion de PFC pour correction du TP (> 40%) et du fibrinogène (> 1g/dL) Transfusion de CP pour correction de la thrombopénie (si P < 50 000/mm3) Aucun Tt réellement efficace pour sd thrombotique (parfois: HNF, ATIII, prot.C..) Démarrer la chiomiothérapie en urgence vitale +++ (Acide rétinoïque si LAM3) Leucostase Transfert en REA / oxygénothéapie +/- ***leucaphérèse (cytaphérèse)*** !! Contre-indication à la transfusion de CGR: aggravation (PMZ) ++++++ Support transfusionnel pour l’aplasie post-chimiothérapie Si anémie < 8g/dL → CGR (sauf leucostase: contre-indiqué +++) Si thrombopénie < 20 000/mm3 → concentrés plaquettaires Prise en charge des autres ES de la chimiothérapie Anti-émétiques / prothèse capillaire, etc (cf item 141)