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Clínica e Cirurgia > Terapia Intensiva > Flashcards

Terapia Intensiva Flashcards

1
Q

Quais são as 3 grandes síndromes da terapia intensiva

A

Instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória e alteração do nível de consciência

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2
Q

Conceito de choque/instabilidade hemodinâmica

A

Condição grave em que há diminuição profunda e disseminada da perfusão tissular efetiva, com desequilíbrio entre a demanda e o consumo de tecidos, levando a disfunção celular e falência orgânica.

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3
Q

Fórmula que regula a pressão de perfusão tecidual

A

P = DC x RVP

P: PAM - PVC
DC: volume x bomba
RVP: tonus das arteriolas
Obs.: toda vez que um parâmetro cai, o outro tenta aumentar para compensar e manter o nível de pressão normal

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4
Q

3 fatores que alteram o desempenho vascular no choque

A

Tonus arteriolar, fluxo microvascular e a permeabilidade capilar a líquidos

Obs.: além do tonus vascular, a microvasculatura também bem afeta a perfusão através da obstrucao ao fluxo sanguíneo por agregados leucocitários, plaquetarios e microtrombos. Também, pode permitir o extravasamento de líquido para o espaço intersticial, piorando a disfunção orgânica.

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5
Q

Causas de disfunção celular no choque

A
  • isquemia celular -> metabolismo anaeróbio -> acidose por lactato + diminuição de energia para transporte de íons (na, K, ca) -> morte celular
  • Mediadores inflamatórios: atuam sobre a microvasculatura levando a perfusão inadequada ou lesão celular direta -> morte celular
  • Radicais livres: intermediários altamente reativos de O2. Ocorrem geralmente em quadros de isquemia com reperfusao -> lesão celular -> morte celular
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6
Q

Qual a resposta neurológica-endócrina do choque?

A

Ativação de reflexos adrenergicos = reflexo simpático no coração e vasculatura periférica, liberação de noradrenalina, adrenalina, cortisol, renina, glucagon -> hormônios do estresse aumentam a oferta de substrato energético, sobrepondo a capacidade da mitocôndria, predispondo metabolismo anaeróbio

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7
Q

Como classificar os tipos de choque circulatório

A
  • HIPODINAMICO: baixo DC, alta RVP. Ex: hipovolêmico (sem volume) = sangramento, diarreia; Cardiogênico (sem bomba) = iam, miocardite; Obstrutivo = TEP, tamponamento
  • HIPERDINAMICO: alto DC, baixa RVP. Ex: Distributivo (aumento da resistência dos vasos, sangue mal distribuído) = sepse, anafilaxia, neurogenico
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8
Q

Achados cardianais comuns a maioria dos choques

A

Hipotensão, oligúria, pele fria e pegajosa, alteração do estado mental e acidose metabólica

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9
Q

Qual a melhor maneira de diferenciar os tipos de choque?

A

Monitorização oxi hemodinâmica

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10
Q

Quais os componentes do cateter de Swan-Ganz

A

Punção da jugular interna, chega ao coração. Balonete na extremidade de uma arteriolar pulmonar, lumen distal para monitorizar pressão arterial pulmonar, lumen proximal para medir pressão no átrio direito (PVC)

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11
Q

O que a PVC mede e quais os valores normais?

A

PVC (pressão venosa central) é o lumen proximal do cateter de swan ganz. Mede a pressão do AD, que reflete a volemia do paciente. Normal = até 5mmHg

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12
Q

O que é a PAP e o quais os valores normais?

A

PAP = Pressão de Artéria Pulmonar. É o lumen distal do cateter de swan ganz. Mede a pressão na artéria pulmonar quando o balonete desinsuflado. Normal = até 20mmHg

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13
Q

O que é POAP ou PCP e qual o valor normal?

A

POAP = pressão de oclusão da artéria pulmonar e PCaP = Pressão de Capilar pulmonar. É a medida da pressão na arteriola pulmonar com o balonete fechado. Reflete a pressão no átrio esquerdo, e consequentemente a congestão pulmonar. Normal = até 12mmHg.

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14
Q

Quais são as medidas utilizadas em terapia intensiva, através do cateter de swan ganz, para obter informações sobre a Função do VE + Arteriolas?

A

DC = 5L/min
IC (índice cardíaco) = 3-4L/min/m2
IRVS (índice de resistência vascular sistêmica) = alto ou baixo

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15
Q

Qual o conceito de sangue venoso misto? Qual o valor normal?

A

Sangue colhido na ponta do balão, é o sangue “mais sujo” do corpo, já passou por todas as células e está quase sendo oxigenado -> faz opressão da oxigenação das células.

SvO2 >= 65%

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16
Q

Onde é colhido o sangue venoso central? Valor normal?

A

Colhido no AD. SvO2 >= 70%

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17
Q

Parâmetros oxihemodinamicos no choque cardiogênico

A

DC baixo, RVP alta, PCaP/PVC alta

Se iam de vd = PVC alta, PCaP normal ou baixa

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18
Q

Parâmetros oxihemodinamicos no choque hipovolemico

A

DC baixo, RVP alta, PCaP/PVC baixa

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19
Q

Parâmetros oxihemodinamicos no choque obstrutivo

A 
Tamponamento = cardiogênico 
TEP = IAM de VD
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20
Q

Parâmetros oxihemodinamicos no choque distributivo

A

DC alto, RVP baixa, PCaP/PVC baixa - normal

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21
Q

Como monitorizar a PA de paciente grave com instabilidade hemodinâmica

A

PAM invasiva

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22
Q

Como a volemica pode ser medida na terapia intensiva?

A

Através da PVC: não é um bom marcador. Se está baixa = hipovolemia, mas se está alta ou normal = pode ser falência vemtricular, normovolemia…

Hoje em dia: Variação da Pressão de Pulso (DPP) = se a pressão de pulso varia muito com a respiração, significa que cabe volume. >= 13%

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23
Q

Medidores de oximetria na terapia intensiva

A

SVcO2, dosagem de lactato

VO2 = consumo de o2 pelos tecidos 
DO2 = oxigênio ofertado
TEO2 = taxa de extração pelos tecidos
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24
Q

Melhor maneira de avaliar perfusão tissular

A

Diurese

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25
Q

Qual o tratamento comum a todos os choques?

A

1- Reposicao volemica: cristalóides
2- Aumentar Tonus Arteriolar: vasopressoras - noradrenalina, dopamina em doses altas (efeito alfa)
3- Melhorar bomba: inotropicos - dobutamina (leve efeito vasodilatador, não fazer em hipotensão), dopamina em dose intermediária
4- Refratários: depender do tipo de causa

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26
Q

Tratamento da anafilaxia (choque distributivo)

A

Vias aéreas + Adrenalina + Reposicao volemica

  • Adrenalina IM (1mg/ml): 0,3-0,5mg/dose. Repetir a cada 5-15minutos. Se não tiver resposta avaliar IV
  • Adrenalina IV (1mg/ml): diluir uma ampola em 9 ml e infundir 1ml da solução.
  • Reposicao volemica: 1-2L de cristalóide
  • Outras drogas: anti histaminicos (controle de urticária), broncodilatador (broncoespasmo), glicocorticoides (tratamento de sintomas tardios).
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27
Q

Classificação de hipovolemia

A

1) Avaliar a PA: se normal = só cristaloide (grau I, II); se hipotenso = cristaloide + sangue (grau III, IV)
2) PA Normal: se todos os outros parâmetros normais = grau I; se algum parâmetro alterado = grau II
3) PA baixa: grau IV = Regra dos 40 = >40%, FC>140, FR>40

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28
Q

Conceito de sepse

A

Resposta inflamatória sistêmica desproporcional a infecção

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29
Q

Conceito de infecção

A

Presença de microrganismo em local normalmente estéril

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30
Q

Conceito de bacteremia

A

Presença de bactérias nas hemoculturas

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31
Q

SIRS

A

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Não é mais usada na sepse, não é específico.
Avalia: FC > 90, FR > 20, temp alta ou baixa, leuco alto ou baixo.

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32
Q

Antiga definição de sepse

A

SIRS + infecção

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33
Q

Antiga definição de sepse grave

A

Sepse + sinais de disfunção orgânica/ma perfusão tecidual

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34
Q

Antiga definição de choque séptico

A

Sepse grave + hipotensão não responsivo a volume

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35
Q

Antiga definição de choque séptico refratario

A

Choque séptico não responsivo a vasopressor

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36
Q

Nova definição de sepse (2016)

A

Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma desregulação da resposta inflamatória a uma infecção.
SOFA >= 2

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37
Q

Nova definição de choque séptico (2016)

A

Sepse não responsiva a volume, necessitando de vasopressor para manter PAM > 65mmHg + lactato > 2

38
Q

Critérios do SOFA

A 
Sangue (plaquetas)
Oxigênio (PaO2/FiO2)
Figado (bilirrubinas)
Alerta (Glasgow)
Arterial (PAM)
Anuria (Cr/diurese)
39
Q

Quais são os mediadores pro inflamatórios relacionados a sepse?

A

TNF alfa e IL1

40
Q

Como ocorre a sequência de eventos até a instalação da sepse?

A

Produtos bacterianos -> estimular TNF alfa e IL1 -> inflamação, vasodilatacao, trombose e disfunção celula -> disfunção orgânica

41
Q

Importância do qSOFA e quais os parâmetros?

A

O qSOFA serve para tentar diagnosticar sepse em estágio “precoce”. Se paciente com suspeita de infecção, triar a possiblidade de sepse com qSOFA >= 2.

qSOFA: FR > 22, PAS < 100 e Glasgow < 15.

42
Q

Principais órgãos relacionados com a disfunção orgânica na sepse

A
  • Cardíaca: aumento do DC + dano miocárdio inflamatório
  • Vasculatura Periférica: vasodilatacao, com sequestro de volume, piora da perfusão (relacionada também com ativação de plaquetaria e trombose) + hipoxia tecidual, acidose metabólica
  • Respiratória: manifestação mais importante. Ocorre dano endotelial ao capilar alveolar -> prejuízo às trocas gasosas -> acúmulo de líquidos e resistência vascular pulmonar -> edema intersticial e hipertensão pulmonar.
43
Q

Como fazer abordagem a sepse?

A
  • Controle de foco infeccioso: Hemocultura (2) + ATB
  • Resposicao volemica: 30ml/kg nas primeiras 3h –avaliação hemoniamica–> Early Goal ou avaliação clínica (PAM, diurese, fc, enchimento capilar, clearence de lactato>10%, eco, DPP, PVC 8-12, SVcO2>70%) nas primeiras 6h –não respondeu–> noradrenalina (PAM>65) –refratario–> hidrocortisona (tratar possível insuficiência Adrenal), transfusão (Hb<7), dobutamina (SVcO2 < 70% com Reposicao volemica).
44
Q

Early Goal no tratamento da sepse

A 
Objetivos as serem alcançados nas primeiras 6h com Reposicao volemica 
PVC 8-12
Diurese: 0,5ml/kg/h
PAM: 65mmHg
SVcO2: 70%
45
Q

Definição de insuficiência respiratória

A

Incapacidade do pulmão exercer sua função -> eliminar co2 e captar o2
Gasometria: PaCO2 > 50mmHg e PaO2 < 60mmHg.

46
Q

Calculo da PaO2 esperada

A

PaO2 = 100 - (0,3 x idade)

47
Q

Como diferenciar entre Insuficiência Ventilatoria de Insuficiência Respiratória Hipoxemica?

A
  • gradiente Alvéolo Capilar de O2: P(A-a) >= 12-20 (se alto = grande diferença nas concentrações de O2)
  • Relação PaO2/FiO2 < 300 (quantifica a insuficiência respiratória)
48
Q

Características da insuficiência respiratória tipo 1 e suas causas

A

Hipoxemica (baixa oxigenação). Principal causa é o distúrbio ventilação/perfusão (V/Q):

  • muita ventilação, nenhuma perfusão: espaço morto
  • nenhuma ventilação, muita perfusão: shunt (não responde a O2)
  • pouca ventilação (alvéolos perfundidos e pouco ventilados), perfusão normal: pneumonia, SDRA
  • ventilação normal, pouca perfusão: diminuição aguda do débito cardíaco
49
Q

Características da insuficiência respiratória tipo 2

A

Também conhecida como insuficiência Ventilatoria.
Renovação do ar alveolar se torna reduzida, de modo que aumenta a PaCO2. O grande marco é a hipercapnia, levando a acidose respiratória.
Há hipoxemia, mas que ocorre de forma semelhante ao aumento de co2. O ar do alvéolo também não é renovado. Baixo gradiente alveolocapilar de O2

50
Q

Causas de insuficiência Ventilatoria

A

Neuromusculares, obstrutivas (fadiga é uma causa importante)

51
Q

Tratamento da insuficiência Ventilatoria

A

Ventilação mecânica não invasiva ou invasiva

Cuidado ao fazer O2, pois pacientes retentores crônicos de co2 precisam da hipoxemia p estimular o drive respiratório

52
Q

Conceito de SDRA

A

É um tipo de edema pulmonar não cardiogênico, que resulta de lesão inflamatória grave, com formação de membrana hialina, colapso alveolar difuso e edema intersticial importante, cursando com hipoxemia severa e insuficiência respiratória.

53
Q

Principais causas de SDRA

A

Sepse, aspiração de conteúdo gástrico, choque, politrauma

54
Q

Risco de evolução da SDRA

A

Pode evoluir com formação de fibrose pulmonar

55
Q

Critérios de Berlim (SDRA)

A

S ete dias (quadro agudo)
D escartar cardiogênica e renal (hipervolemia)
R x com opacidade bilateral sem outra causa
A lteração do PaO2/FiO2. (Leve < 300, moderado < 200, grave < 100)

56
Q

Em que se baseia o tratamento da SDRA

A

Não há tratamento específico para SDRA. O tratamento baseia-se em suporte Ventilatorio, suporte hemodinâmico e tratar causa nada de SDRA

57
Q

Como é feito o suporte Ventilatorio na SDRA?

A

Suporte enquanto o paciente se recupera. Ventilação,protetora = não deixar o pulmão ser lesado.

  • Volume Corrente < 6ml/kg (hipercapnia permissiva): evitar barotrauma
  • Pressão de Platô (gerada ao final da inspiração): <= 30cmH2O
  • PEEP: impedir o colabamento do alvéolo ao final da expiração. Na SDRA o alvéolo eh duro e grudento. Manter em níveis acima do fisiologico > 5
  • Pressão de Distensão: Plato - PEEP = avaliar o volume corrente relacionado com a complacência. <= 15cmH2O
58
Q

O que fazer na SDRA refratária ao tratamento com ventilação protetora?

A
  • Manobra de Recrutamento alveolar: aumentar a PEEP por alguns minutos, para abrir alvéolos colabados = leva a aumento da PaO2 para a mesma PEEP e volume
  • Ventilação em Prona: mobilizar o depósito inflamatório com mudança de decúbito
  • Bloqueador Neuromuscular
59
Q

Como avaliar alteração do nível de consciência?

A

1) Suporte de vida + MOV + glicemia capilar
2) Avaliar o nível de consciência: Glasgow, Four
3) Investigar a causa do coma: lesão estrutural, edema cerebral difuso, encefalopatia toxico metabólica, estado de mal epiléptico.
4) Checar critérios para morte encefálica

60
Q

Qual o substrato fisiopatológico do coma?

A

O cortex funciona como uma lâmpada e o tronco como um interruptor. Se há alteração no nível de consciência, provavelmente o problema está no interruptor.

No tronco está o sistema SRAA, que contém neurônios que fazem sinapse por todo o cortex.

61
Q

Quais são as possíveis causas de coma?

A
  • Estrutural: podem causar lesão diretamente no tronco, ou no cortex com grande repercussão. Se lesão restrita ao cortex = sinal focal. Ex.: hemorragias, infartos, tumores, abscessos.
  • Toxicometabolica: causam alterações difusas e em geral são reversíveis. Ex.: drogas, intoxicação exógena, hipoxia, hipoglicemia, CAD, hipercapnia, uremia, infecções…
62
Q

Característica da morte cerebral

A

Lesão irreversível no tronco!

63
Q

Como investigar morte cerebral: 1o passo

A

Provar que o tronco não funciona mais.

1) Causa definida: não pode ser causa reversível -> hipotermia e intoxicação

64
Q

Segundo passo na investigação de morte encefálica

A

2) Exame Neurológico: feito por dois profissionais diferentes respeitando o intervalo.
- Coma: Glasgow, Four
- Pupilas: fixas e arreativas
- Reflexos Ausentes: Corneopalpebral, Oculocefalico, prova calórica, reflexo da tosse
- Apneia

Intervalo entre os exames depende da idade: >7d = 48h, >2m = 24h, >1a = 12h, >2a = 6h.

65
Q

Terceiro passo na avaliação de morte encefálica

A

3) Realização de exames complementares: provar ausência de atividade elétrica / ausência de atividade metabólica / ausência de perfusão cerebral

Angiografia, Doppler, pet, EEG

66
Q

Conceito de neurointensivismo

A

Prevenir ou diagnosticar precocemente o aparecimento de lesões secundárias e mais graves em qualquer paciente que tenha sofrido algum agravo aos neurônios

67
Q

O que é pressão de perfusão cerebral

A

É a pressão que mede a quantidade de sangue que irriga o cérebro.
PPC = PAM - PIC >70

68
Q

Qual o valor normal da PIC

A

<20mmHg

69
Q

O que é a saturação de bulbo jugular e valor normal?

A

SvjO2 mede o nível de oxigenação cerebral, tem que ser maior do que 55%

70
Q

Como ocorre a hipertensão intracraniana?

A

Aumento de qualquer componente intracraniano pode levar ao aumentomdamPIC (SNC, meninges, liquor e sangue)

71
Q

Causas de HIC

A

Processo expansivo, meningoencefalite, encefalite, trombose

72
Q

Sinais e sintomas de hipertensão intracraniana

A

Cefaleia, vômitos, tríade de Cushing, edema de papila, alteração do nível de consciência, convulsões

73
Q

Mecanismo de maior causa de morte na HIC

A

Herniação Cerebral

74
Q

Quais são as drogas mais utilizadas na sedação de pacientes graves?

A
  • Bemzodiazepinicos (diazepam, midazolam): bom efeito sedativo e analgésico. O midazolam é mais potente e menor meia vida.
  • Propofol: Ação muito rapida, meia vida curta e alto custo. Faz vasodilatacao sistêmica.
  • Haloperidol (Neuroleptico): não causa depressao respiratória ou cardíaca. Usado no delirium.
75
Q

Indicações de sedação de pacientes graves

A

Reduzir o consumo de oxigênio, provocar amnésia anterogfada, ventilação mecânica, abstinência alcoólica, evitar contenção física.

76
Q

Quais as opções de analgesia e como utilizar

A
  1. Dipirona, paracetamol, AINES
  2. Opioides fracos: codeína, tratados
  3. Opioides fortes: morfina, fentanil
77
Q

Quando indicar Ventilação Mecânica Não invasiva?

A

Indicados para pacientes com incapacidade de manter a ventilação espontânea.
- Indicações: exacerbação de DPOC, EAP, SDRA leve, exacerbação de asma
Os.: o paciente precisa estar desperto, com reflexo de tosse presente, é estável,hemodinâmicamente.

78
Q

Principais indicações de ventilação mecânica invasiva

A

Rebaixamento do nível de consciência + instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória + instabilidade hemodinâmica, obstrução de vias aéreas, fadiga, alteração no centro respiratório.

79
Q

Como se organiza o ciclo Ventilatorio na ventilação mecânica

A

Disparo -> fase inspiratório -> Ciclagem -> fase expiratório -> disparo

Ciclagem é a transição da inspiração para expiração. Pode ser determinada por tempo, volume, pressão, fluxo
Fase expiratório: segue até que a pressão do sistema respiratório se equipare com a pressão do respirador.
Disparo: pode ser por tempo, pressão, fluxo

80
Q

Modos de ventilacao mandatória continua

A

Todos os ciclos são disparados pelo ventilador.
- Controlado: o ventilador dispara o início de todos os ciclos, em pacientes com nível máximo de sedação. (Ex.: FR controlada)

  • Assisto-Controlado: tanto ventilador quando paciente podem disparar o ciclo. Quando p paciente dispara, o ventilador auxilia. Não é preciso nível máximo de sedação. Mais confortável para o paciente. Permite trabalho muscular.
81
Q

Conceito de ventilação mandatória intermitente

A

Ventilador oferece ciclos mandatorios a uma frequência predeterminada, porém permite que os ciclos espontâneos ocorram.
- SIMV (ventilacao mandatória intermitente sincronizada): permite que ciclos mandatorios ocorram em sincronia com o realizado pelo paciente.

82
Q

Ventilação espontânea continua

A

Todos os ciclos são disparados e controlados pelo paciente

83
Q

Ventilação mandatória continua com volume controlado (VCV)

A

A ciclagem ocorre após a liberação de volume pre determinado. O volume corrente e o fluxo inspiratório são pre-fixados. A pressão pode variar de acordo com a complacência.

Pode ser controlado ou assisto controlado

84
Q

Modo Ventilatorio mandatorio continuo com pressão controlada (PCV - ventilação com pressão controlada)

A

Pressão inspiratório continua nas vias aéreas é pre determinada, e quem define quando começa a ciclagem é o tempo de inspiração : expiração (também definido). O volume e o fluxo são variáveis.

  • pode ser controlado ou ac
  • ideal para fibrose pulmonar ou SDRA, para evitar barotrauma.
85
Q

Modo Ventilatorio mandatorio intermitente sincronizado (SIMV)

A
  • O paciente é capaz de disparar ciclos respiratórios em que ele mesmo controla todos os parâmetros ventilatorios (fluxo ins, volume corrente, tempo ins, relação I:É e ciclagem. Nesses ciclos o ventilador não é disparado.
  • Ocorre de maneira sincronizada com ciclos em que o ventilador atua ofertando parâmetros pre estabelecidos. Pode ser em modo PCV e VCV
  • é pre estabelecido um número de ciclos mínimos por minuto, e caso o paciente não cicle, o ventilador o faz.
86
Q

Ventilação espontânea continua

A

Todos os parâmetros ventilatorios são espontâneos, disparados e cicládica pelo paciente.

  • Assistida: o respirador oferece suporte inspiratório com pressão quando o paciente não consegue -> PSV (ventilação espontânea com pressão de suporte)
  • Não assistida: o ventilador oferece pressão inspiratório de suporte durante todo o ciclo -> CPAP

Obs.: o paciente precisa estar sem sedação, acordado, estável clínica e hemodinâmicamente -> desmame da VM

87
Q

Quais os parâmetros iniciais do ventilador

A

FiO2 100%, PEEP 5, FR 8-16ipm, sensibilidade -1cmH2O (controlados por pressão) ou 1-3L/min (controlados por volume), Relação ins:exp (1:2)

  • VCV: volume corrente: 6-10ml/kg, fluxo inspiratório: 40-60L/min
  • PCV: pressão inspiratória (Pins) 12-20cmH2O, Tempo inspiratório (Tins) 1-1,2s
88
Q

Complicacoes do aumento da PEEP

A

Levar a instabilidade hemodinâmica por aumento da pressão imtratoracica, levando a diminuição do retorno sanguíneo e barotrauma.

89
Q

Quais são os critérios necessários para prosseguir com desmame de ventilação mecânica?

A

Estabilidade hemodinâmica, independência de drogas vasoativas, troca gasosa adequada, capacidade de iniciar esforços respiratórios, fio2 < 40%

90
Q

Qual o teste para avaliar desmame de ventilação mecânica?

A

Teste de Respiração Espontânea (TRE): ver se o paciente respira espontaneamente pelo tubo. Pode ser feito com Tubo T (com fonte O2) ou no modo PSV (com baixa pressão de suporte)-> deixar por 30min a 2h e avaliar estado clínico continuamente.

  • Se apresentar sinal de piora clínica, desconforto respiratório = voltar ao ventilador no modo PCV (para descansar musculatura) e tentar novamente em 24h
  • Se permanecer estável = proceder extubação

Clínica e Cirurgia (40 decks)

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