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Clínica e Cirurgia > Síndrome Álgica IV - Dor Torácica > Flashcards

Síndrome Álgica IV - Dor Torácica Flashcards

1
Q

Avaliação da dor torácica

A

Clínica + ecg + Rx de tórax

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Q

Causas de dor torácica

A
  • Cardíacas: isquemica, dissecção de aorta, pericardite, cardiomiopatia, valvopatia
  • Não cardíaca: pleuropulmonares, gastrointestinal, músculo esquelético, herpes zoster, psicogenica
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3
Q

Dissecção aórtica aguda

A

Caracterizada pela ruptura da camada íntima da artéria, levando ao desenvolvimento de um hematoma que disseca a parede aórtica, criando uma falsa luz

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4
Q

Localização mais frequente da dissecção aórtica

A

Parede lateral direita da aorta ascendente (área será submetida a alta pressão hidráulica)

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5
Q

Fatores de risco de Dissecção aórtica aguda

A

HAS (principal fator de risco), doença do tecido conjuntivo, trauma

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6
Q

Quadro clínico da Dissecção Aórtica Aguda

A

Dor torácica muito intensa, com irradiação e achados que dependerao da topografia acometida:

  • Aorta Ascendente: causa dor em região anterior do tórax. IAM (por dissecção do ostio das coronárias), insuficiência aórtica (por lesão da valva aórtica), tamponamento cardiaco (sangue cai para dentro do saco pericárdico)
  • Arco Aórtico: Subclávia (diferença de PA entre os dois membros), carótida (sincope, AVEi)
  • Aorta Descendente: dor em região interescapular. Causa Hemotorax, isquemia mesenterica, isquemia renal

Obs.: a dor pode migrar de acordo com a progressao da dissecção.

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7
Q

Qual o território de lesão mais grave da dissecção aórtica aguda

A

Em território de aorta ascendente. Preferir abordagem cirúrgica.

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8
Q

Diagnóstico da Dissecção Aórtica Aguda

A

Devemos procurar pela falsa luz.

  • Estável: AngioTC, RMN
  • Instável: ECO TE
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9
Q

Classificação da dissecção Aórtica aguda

A
  • DeBakey: I (aorta inteira), II (ascendente), III (descendente)
  • Stanford: A (ascendente), B (descendente)
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10
Q

Tratamento clínico da Dissecção Aórtica Aguda

A

O tratamento clínico deve ser iniciado no momento da suspeita clínica!
- Alvos: controle da PA (deixar a aorta menos “dura”) e controle de FC (controlar o estresse causado pela Bomba)
PAS <110-100 e FC <60
- Como fazer?
Betabloqueador (esmolol, Labetalol, propranolol +- Nitroprussiato de sódio
Obs.: primeiro deve ser feito o betabloqueador, pois se a vasodilatacao for feita antes pode gerar uma taquicardia reflexa, piorando a dissecção.
Obs.: lembrar do controle da dor, com uso de morfina

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11
Q

Tratamento cirúrgico da dissecção Aórtica aguda

A

Operar os mais graves.
Stanford A = sempre
Stanford B = nos casos mais complicados

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12
Q

Pericardite aguda

A

Inflamacao dos folhetos pericardicos, que pode ter evolução aguda ou subaguda/cronica

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13
Q

Manifestações clínicas da Pericardite Aguda

A
  • Dor torácica de localização precordial ou retroesternal, continua
  • Dor pleuritica (piora com inspiração profunda e tosse)
  • Dor que piora com o decúbito dorsal e melhora sentado com o tronco inclinado para frente (posição genupeitoral)
    Obs.: quando a pessoa deita, estica o pericardio e piora a dor. Quando sente, ele encolhe e melhora.
  • Dispneia: pela irritação subjacente da pleura parietal, causando incursões respiratorias superficiais
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14
Q

Achado característico no exame físico da Pericardite Aguda

A

Atrito pericardico (som áspero sistólico e diastólico, principalmente no bordo esternal esquerdo)

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15
Q

Causas de Pericardite Aguda

A
  • Idiopática ou viral: mais comum, causada pelo Coxsackie B, apresenta prodromos de quadro viral. O quadro é brando, autolimitada.
  • Pos IAM
  • Piogenica: febre alta, calafrios, prostração. Pode ser infecção por contiguidade ou via hematogenica. Tratamento com drenagem e ATB.
  • Urêmica: escórias nitrogenadas irritam diretamente os folhetos pericardicos, tornado-os friáveis e propensões a hemorragia.
  • Autoimune: AR, Lúpus
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16
Q

Diagnóstico da Pericardite Aguda

A
  • Rx de Tórax: coração em moringa -> pelo derrame pericardico causado na inflamacao
  • ECG: Supra de ST difuso, côncavo ( :) ), infra de PR (DxD de supra de IAM :( )
  • ECO: Derrame pericardico
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17
Q

Pericardite Constrictiva

A

Calcificação do pericardico, causando perda de sua elasticidade. Ocorre Secundario a processos inflamatórios, como infeccao previa por tuberculose.

TTO: pericardiectomia

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18
Q

Complicação da pericardite

A

Tamponamento cardiaco -> tríade de beck, pulso paradoxal

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19
Q

Tratamento de pericardite

A

AINES +- Colchicina / corticoide (casos refratários)

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20
Q

Síndrome de Tietze

A

Costocondrite
Dor a digito pressão, inflamacao da articulação costocondral, episódios recorrentes

  • TTO: repouso, gelo local, AINE
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21
Q

Espasmo Esofagiano Difuso

A
  • Contrações intensas, exacerbadas, difusas e ineficazes
  • Clinica: dor pos prandial, parece coronária (pode ser deflagrada com exercício), melhora com uso de nitrato, testes cardíacos normais
  • Diagnóstico: Esofagografia baritada (saca rolhas). Padrão ouro = esofagomanometria
  • Tratamento: nitratos, antagonista de cálcio, antidepressivo, sildenafil, botox.
    Se refratario = esofagomiotomia longitudinal
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22
Q

Doença isquemica do miocárdio

A

Desequilíbrio entre a demanda e a oferta de O2 ao miocárdio. O grande violão é a aterosclerose.
A aterosclerose determina uma redução progressiva do lumen da coronária, mas que não implica sintomatologia imediata.
A sintomatologia clássica da doença coronariana vai ser primeiro aos esforços, quando aumenta a demanda de O2.

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23
Q

Angina Pectoris

A
  • Dor/desconforto retroesternal + desencadeada por esforço /estresse emocional + melhora com repouso/uso de nitratos
  • Se 3 = angina típica
    Se 2 = angina atípica
    Se 1 ou 0 = dor torácica não cardíaca

Obs.: Angina atípica é mais encontrada em mulheres, idosos, diabéticos
Obs.: Equivalente anginoso: dispneia, vertigem, sintomas dispépticos

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24
Q

O que fazer após a caracterização da angina

A

Classificar o paciente de acordo com a evolução do quadro (agudo/crônico) em:

  • Angina Estável
  • Sd coronariana aguda sem supra de ST (angina instável, IAM sem supra de ST)
  • Sd coronariana aguda com supra de ST
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25
Q

Angina de Prinzmetal

A

Angina instável provocada por um vasoespasmo coronariana súbito, de caráter oclusivo, e que se apresenta como uma síndrome coronariana aguda (dor anginoso de forte intensidade) e supra de ST no ecg. Tanto a angina quanto o supra são transitórios,durando alguns minutos e podem ser revertidos com nitrato sublingual ou nitroglicerina venosa.

Não pode tratar com beta bloqueador, só antagonista de canais de cálcio!!

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26
Q

Isquemia Silenciosa

A

Episódios isquemicos assintomáticos, demnostrado por alterações dinâmicas do segmento ST e onda T. Muitas vezes é reconhecido nos testes de esforço.

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27
Q

Angina estável

A
  • Definição: lesão obstrutiva coronariana com perda da reserva (capacidade da coronária de preservar o fluxo)
    Dor ou desconforto retroesternal (<15min), piora com estresse ou esforço (gasta a reserva coronariana) e melhora com o repouso/uso de nitrato
28
Q

Limiar anginoso

A

Quantidade de esforço que desencadeia a angina

29
Q

Causa da angina

A

Principal responsável é a aterosclerose, mas pode ser de origem Trombotica, Embolica, obstrutiva, anomalias congênitas

30
Q

Abordagem diagnostica da Angina Estável - ECG de repouso

A

Primeiro passo.
Já se encontra alterado em apenas 50% dos casos. Não afasta o diagnóstico. Geralmente apresenta achados inespecificas, como alteração de repolarizacao, sobrecarga. No repouso o coração está usando toda a reserva que tem. Quando é feito esforço, evolui com piora.
- Achados mais específicos: onda T simétrica e pontiaguda e desnivelamentos do segmento ST (falam a favor de doença isquemica)

31
Q

Abordagem diagnostica da Angina Estável - Teste Ergométrico

A

A isquemia é provocada a partir do aumento da demanda miocárdica de O2 ou pela redução do fluxo coronariano com a vasodilatacao de outros sítios.

  • Teste positivo: infra de ST >= 1mm (retificado ou descendente)
  • Limitações: física, ECG de base alterado (HVE, BRE)
32
Q

Abordagem diagnostica da Angina Estável - Perfusão miocárdica por Radionuclideos (cintilografia/ PET de esforço e repouso)

A
  • Indicações principais: ECG basal que impede interpretação do TE, TE inconclusivo, necessidade de identificar com maior precisão a artéria culpada.
  • Teste positivo: defeito na perfusão durante o esforço.
  • Vantagens: localiza melhor a lesão. Avalia a viabilidade miocárdica (defeito reversível = viável, defeito irreversível = inviável).
  • Limitação: física
33
Q

O que fazer quando o paciente em investigação de Angina Estável necessita de teste de esforço mas apresenta limitação física?

A

Teste de estresse farmacologico:

ECO com dobutamina / Cintilografia com dipiridamol

34
Q

Abordagem diagnostica da Angina Estável - Testes Anatômicos

A

Devem ser utilizados apenas nos pacientes de probabilidade intermediaria para doença coronariana, em que os testes iniciais não conseguiram definir o manejo mais apropriado.

  • AngioTC de coronárias: é o teste de escolha, mais utilizado, é mais validado. Analisa o score de cálcio depositado nas coronárias. Tem alto valor preditivo negativo (se estiver normal = não tem obstrucao!)
  • AngioRM de coronárias: qualidade de imagem melhor, avalia o coração (fibrose, hipertrofia). Pouco disponível.
35
Q

Abordagem diagnostica da Angina Estável - Cinecoronarioangiografia (CAT)

A
  • É o exame padrão ouro no estudo das coronárias. Teste invasivo. Capaz de definir com detalhes a anatomia coronariana, a presença e a gravidade das lesões obrstrutivas, a natureza da obstrucao, a extensão das colaterais e o fluxo sanguíneo coronariano.
  • Objetivo: avaliar a gravidade e avaliar a melhor forma de intervir sobre a lesão culpada
  • Indicações: angina limitante e refratária ao tratamento clínico otimizado; diagnóstico incerto após testes não invasivos; testes de alto risco - isquemia com pouca carga no esforço, múltiplos déficits de perfusão.
36
Q

Análise complementar ao CAT - a lesão encontrada é realmente a lesão culpada?

A

Refinamentos para o CAT

  • Angiografia Quantitativa: uso de medidas computadorizadas para diminuir o fator humano no laudo do CAT
  • USG intravascular: avaliar o interior da parede, delineando a morfologia e a distribuição da placa.
  • Reserva de Fluxo Fracionada (FFR): avaliar se ainda tem reserva coronariana ou se já perdeu. Vê a pressão antes e depois da obstrucao. Alterada se FFR <= 0,8
37
Q

Drogas capazes de alterar desfecho na cardiopatia isquemica

A

Antiagregante plaquetario, estatina, betabloqueador e IECA.

38
Q

Alvos que devemos atuar na Angina estável

A
  • Baixa perfusão coronariana = controlar a obstrucao - terapia antirtrombotica
  • Alta demanda miocárdica de O2 = controlar a PA e FC - terapia anti isquemica
39
Q

Terapia Antitrombotica na abordagem a Angina Estável

A
  • AAS (ou inibidor de ADP = clopidogrel): inibir a formação do tampão plaquetario
  • Estatina: estabilizar a formação da placa de ateroma, diminuir inflamacao.
40
Q

Terapia Antiisquemica na abordagem a Angina Estável

A
  • Betabloqueadores: diminuem o consumo miocárdico de O2 por diminuir a contratilidade do miocárdio e por diminuir a frequência cardíaca.
  • IECA: reduz a pos carga e inibe o efeito direto da angiotensina no miocárdio. Indicado em: HAS, DM, IC, dça renal ou vascular.
  • Nitrato: promove apenas o alívio sintomático. Faz vasodilatacao sistemica, com redução do retorno venoso e diminuição da pressão de enchimento ventricular.
    Pode ser usada VO ou SL (SOS).
    Cuidado com associação com Viagra (risco de hipotensao grave). A dosagem deve ter um espaçamento noturno, para recuperação do mecanismo enzimático que degrada os nitratos.
41
Q

Resumo do tratamento clínico da angina estável

A

ABC!!

Aas, betabloqueador, colesterol e captopril.

42
Q

Tratamento intervencionista na Angina Estável

A

“Se não responde ao tratamento deve ser mais grave”
- indicar terapia intervencionista sempre que a lesão for grave ou refratária ao tratamento.
Cirurgia X Angioplastia
- Preferir a cirurgia quanto mais grave for a lesão: Tronco, DA proximal, trivascular, multiarterial com DM, disfunção do VE

43
Q

Síndrome Coronariana Aguda

A
  • Definição: dor prolongada (>20min - podendo existir há uma semana), instalação rápida, em crescendo (frequência e duração maiores que o usual), ocorre com pequeno esforço/repouso, podendo vir associado a náuseas, vômitos, diaforese.
  • Como ocorre: a placa de ateroma instabiliza-se e rompe, expondo o seu cerne, predispondo a formação Trombotica no local (aterotrombose), podendo causar oclusão total ou subtotal da artéria.

Obs.: o ECG realizado nos primeiros 10 minutos é que será o definidor de conduta!

44
Q

Síndrome coronariana aguda e os seus tipos

A

O processo patológico é o mesmo: placa de ateroma instável. Deve ser realizado ECG (nos primeiros 10min) e dosagem de troponina (0-1-3h). A evolução dependerá do grau de obstrucao da placa de ateroma.

  • Obstrucao total: IAM transmural - ECG com supra de ST - Troponina (+)
  • Obstrucao parcial: angina instável ou IAM subendocardico - ECG sem supra de ST - troponina -/+
45
Q

Diferença entre angina instável e IAM subendocardico

A

Os dois baseiam-se no mesmo processo fisiopatológico, mas no IAM a isquemia é mais duradoura, ou mais intensa, levando a necrose da parede local. Na angina instável não há necrose, e por isso não se elevam os marcadores.

46
Q

Síndrome coronariana aguda sem Supra de ST - achados no ECG

A

Pode estar normal, apresentar alterações crônicas ou alterações novas (principalmente no segmento ST e onda T)

  • Infra de ST >=0,5mm ou onda T invertida >=2mm
47
Q

Abordagem da Síndrome coronariana aguda sem Supra de ST - estratificação de risco

A

É importante a estratificação de risco do paciente (risco de evoluir para evento mais grave ou óbito em menos de 30 dias) para definir se o tratamento será mais ou menos agressivo

Pode usar o TIMI RISK, GRACE e PURSUIT

48
Q

Abordagem da Síndrome coronariana aguda sem Supra de ST - tratamento medicamentoso

A

O objetivo principal é estabilizar de imediato o trombo coronariano suboclusivo na artéria culpada. Isso evitaria a evolução para um trombo oclusivo e estabilizaria as demais placas coronarianas instáveis, por ventura presentes.

  • Terapia Antitrombotica: AAS (2cp) + Antagonista de ADP (ticagrelor, clopidogrel (4cp)), Anticoagulação (Foundaparinux ou Enoxaparina), Estatina (atorvastatina)
  • Terapia anti isquemica: betabloqueador (a ser iniciado nas primeiras 24h) +- Nitratos (VO ou IV - na presença de sintomas anginosos), IECA (a ser iniciado nas primeiras 24h)
  • Angiografia (estratégia invasiva): Imediata (<2h), Precoce (<24h) e retardada (<72h)

NÃO FAZER FIBRINOLITICOS!!

49
Q

Abordagem da Síndrome coronariana aguda sem Supra de ST - ABC

A 
A = AAS, antagonista de ADP, anticoagulante, angiografia
B = beta bloqueador
C = captopril e colesterol

Obs.: O2 se Sat < 90%
Pode fazer morfina se dor refratária a betabloqueador e nitrato, mas leva a diminuição da absorção das outras drogas.

50
Q

Abordagem da Síndrome coronariana aguda sem Supra de ST - Estratificação de risco e Tratamento Invasivo

A
  • Risco muito alto (risco imediato): angina refratária, instabilidade hemodinâmica, arritmia grave (FV/TV) = invasiva imediata (até 2h)
  • Risco alto (exame complementar): troponina elevada, alteração de ECG, GRACE >140 = invasiva precoce (até 24h)
  • Risco moderado (comorbidades): DM, insuficiência renal ou cardíaca, revascularização previa = invasiva retardada (até 72h)
51
Q

Irrigação do coração

A
  • Coronária Direita: ventrículo direito, parede posterior, inferior e basal do septo
  • Circunflexa: parede lateral
  • Descendente Anterior: Parede Anterior, ápice do septo.

Obs.: em 70% dos pacientes a CD é a artéria dominante.

52
Q

Aspectos básicos do ECG

A 
- Plano horizontal (6): precordiais
     V1, V2, V3, V4 = parede anterior 
     V5, V6 = Lateral baixa
     V3R, V4R = VD
- Plano frontal (6): 
     D1 e AVL: lateral alta 
     D2, D3 e AVF: parede inferior
53
Q

Regra máxima da cardiologia

A

Todo paciente com mais de 40-45 anos, que se apresenta com dor aguda entre a mandíbula e a região epigastrica pode estar infartando.

54
Q

Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Evolução do ECG

A
  • Hiperaguda: ocorre supradesnivelamento (ponto PQ como referencia) do segmento ST >=1mm em duas derivações contíguas (exceto V2-V3 = >=2mm em homens e >=1,5mm em mulheres); Onda T apiculada.
  • Fase Subaguda: surgimento de onda Q, pode ter supra de ST (em abobada), onda T fica negativa.
  • Fase Crônica: o ST fica nivelado, onda Q e onda T invertida indicam processo crônico.
55
Q

Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Localizando o infarto no ECG

A
  • Parede Anterior: V1 a V4 - DA
  • Parede Lateral Alta: D1 e AVL - Cx
  • Parede Lateral Baixa: V5-V6 - Cx
  • Anterior Extenso: V1-V6, D1 e AVL - TCE (DA + Cx)
  • Parede Inferior: D2, D3, AVF - CD (70%)
  • VD: V3R e V4R - CD
  • Parede Dorsal: V7 e V8 - CD

Obs.: se encontrar infarto de parede inferior = pedir v3r e v4r, pois pode ser infarto de CD.
Obs.: se supra de ST em V1, mas não em V2 = pensar em infarto de VD.
Obs.: IMAGEM EM ESPELHO: Paredes opostas se refletem.
Parede anterior - Parede dorsal
Parede Lateral Alta - Parede Inferior
Sempre procurar o fenômeno com maior importância (ex.: supra). Um supra sempre vai ter um infra como espelho. Encontrou um infra = perguntar se pode ter imagem em espelho.
Ex.: se infarto de parede inferior, VD e Parede anterior com infra = lembrar de imagem em espelho da parede dorsal

56
Q

Tipo de infarto mais grave

A

O infarto do tronco de CE leva imediatamente ao choque cardiogênico, logo seguido de óbito (infarto fulminante)

57
Q

Marcadores de Necrose Miocárdica

A
  • CKMB: aumenta em 4-6horas, dura 48-72h
  • Troponina: Cardioespecifica. Dura 7-14 dias.

Obs.: as duas elevam-se juntas
Dá-se preferência a troponina, por ser mais específica e mais sensível. O CKMB é especialmente útil no diagnóstico de reinfarto (2o pico)

58
Q

Diagnóstico de IAM

A
  • Elevação de troponina: + sintomas de isquemia, novo BRE, nova alteração de ST, onda Qm trombo em coronaria
    2) PCR com sintomas isquemicos + alteração de ECG sugestiva de isquemia
59
Q

Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Terapia Medicamentosa

A
  • Terapia Anti isquemica: betabloqueador +- nitrato (SL ou IV), IECA
    Obs.: betabloqueador não pode ser usado se sinais de insucificiencia cardíaca, baixo débito
    No infarto de VD não usar nitrato, diurético e morfina
  • Terapia Anti Trombotica: AAS + antagonista de ADP (ticagrelor, clopidogrel), anti coagulante (heparina não fracionada), estatina (atorvastatina)
    Obs.: se for submeter o paciente a trombolíticos = nao pode fazer ticagrelor
    Se angina refratária a betabloqueador e a nitrato = pode fazer morfina
60
Q

Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Terapia de Reperfusao Miocárdica

A

É a melhor terapia para o iam com supra. A melhor técnica é angioplastia.
- Indicações: início da dor (Delta T) <12h e supra de ST/BRE novo.

 Obs.: se > 12h com persistência da dor = ainda pode tentar reperfundir
            Se parar de sentir dor = significa que o miocárdio morreu
61
Q

Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Terapia de Reperfusao Miocárdica - Angioplastia

A
  • Tempo limite: tempo porta-balão desde o primeiro contato médico <=90 min OU <= 120min desde o primeiro contato, se for necessária a transferência.
  • Outras indicações: choque cardiogênico, pos reversão de pcr. Abordar apenas a lesão culpada.
62
Q

Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Terapia de Reperfusao Miocárdica - Trombolíticos

A
  • Caso o tempo estimado para Angioplastia demore muito mais que o indicado / não possa realizar Angioplastia = realizar Trombolitico.
  • Deve ser realizado dentro de até 30 minutos após a chegada a unidade, salvo contraindicações.
  • Opções: tencteplase (TK - de escolha por ser dose única), alteplase (tPA), estreptoquinase (SK)
  • Critérios de reperfusao: todos os pacientes idealmente deveriam ser submetidos ao CAT para avaliar se reperfundiu, mas pode ser avaliado clinicamente.
    - Melhora da dor + melhora do supra de ST >50%. Se não apresenta os critérios de reperfusao após 1,5h = ICP de resgate
63
Q

Conduta no IAM associado a uso de cocaina

A

Não pode usar betabloqueadores, pois há aumento serico das catecolaminas, e o bloqueio beta vai direcionar as catecolaminas aos receptores alfa, podendo causar vasoconstriccao importante.
O tratamento deve ser feito com Benzodiazepinico.

64
Q

Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Prognóstico Intrahospitalar

A 
O principal determinante é a classificação de Killip, que analisa sinais clínicos de IVE. Depende do tamanho e reserva miocárdica previa.
Killip I: sem IVE 
Killip II: estertores em base, b3 
Killip III: EAP 
Killip IV: choque cardiogênico
65
Q

Síndrome Coronariana Aguda Com Supra de ST - Complicacoes pos Infarto

A
  • Hemodinamicas: choque cardiogênico, EAP. Atentar para o infarto de VD -> não podemos fazer nada que diminua o retorno venoso (diurético, nitrato ou morfina)
  • Arritimia: atentar para FV (principal causa de óbito pre hospitalar). Uso de cardiodesfibrilador implantável (CDI) em pcr, TV sustentada, FE<30%
  • Mecânica: rotura de cordoalhas (sopro sistólico em foco mitral), CIV -> sopro em bordo esternal esquerdo. CD = cirurgia
  • Doloroso: pode ser reinfarto, pericardite (Aguda = primeiros dias, pericardio inflamado por contiguidade; Dressler = pericardite tardia por anticorpos gerados na isquemia)

Clínica e Cirurgia (40 decks)

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