T6 - Tuberculose (2) Flashcards
LTB treatment: options?
Tratamentos optativos para a tuberculose latente:
– isoniazida durante 9 meses, que ainda é recomendada por várias entidades e seguida em Portugal
– outra possibilidade é a associação de isoniazida e rifampicina durante 3 meses
– ou a rifampicina isolada durante 4 meses
– já existe em muitos países a associação de rifapentina com isoniazida, 900mg de cada, 1 vez por semana durante 3 meses, ao que parece é um ótimo esquema e facilita a aderência porque são muito bem tolerados
TB development - 2?
Quando o nosso sistema imune não consegue controlar a infeção primária com o agente tuberculose, e pode ser nesta fase ou muito mais tarde, qualquer órgão do organismo pode ser infetado e sofrer com isso e termos tuberculose ativa que pode atingir qualquer órgão do organismo humano, e além disso temos a possibilidade de transmissão para os outros.
Anti TNFα: rises TB and intracellular infections risk?
O que acontece quando damos anti-TNF? A estrutura do granuloma perde a capacidade de se manter intacta, dissolve-se, e esta poderá ser uma das razões pela qual a tuberculose extra pulmonar e formas graves com manifestações clínicas diferentes do indivíduo que não faz anti TNF surgem nestas populações, pela falta de integridade do granuloma.
TB symptoms?
— Relativamente aos sintomas, eles são muitas vezes inespecíficos, são sintomas orais, de febre, mal-estar, suores noturnos, perda de peso, fadiga
— Quando se trata de uma tuberculose pulmonar surgem sintomas respiratórios como dor torácica, tosse, e expetoração que pode ser hemoptoica
— Nas formas extra pulmonares depende do local
Extrapulmonary TB?
— Há imensas formas extra pulmonares e no indivíduo imunocompetente representam 20% dos casos de TB, mas nos imunodeprimidos este valor pode chegar aos 60%
— Depois temos imagens como estas: condensação pulmonar, forma miliar, derrame pleural, tuberculoma no SNC e espondilodiscite numa RM da coluna lombar e adenomegalias.
Bacteriologic examination?
— O exame bacteriológico é feito para a colheita da espécie e a pesquisa em lâmina por coloração de bacilos álcool-ácido resistentes (formas alongadas com um tom avermelhado
— A identificação direta da espécie pode ser feita através de testes de amplificação de ácido nucleico i.e. PCR e a isto segue-se a cultura e a identificação com o teste de sensibilidade aos anti tuberculosos.
— Devemos insistir nestas colheitas no caso da tuberculose pulmonar, pelo menos 3 amostras para lâmina e para cultura, e devemos ter cuidado quando fazemos essa colheita, na medida em que o doente deve estar numa área isolada, para não estar a expor os outros ao risco de tuberculose.
— Quanto à forma extra pulmonar, temos de colher os produtos disponíveis.
TB at microscopy?
$$ Para o diagnóstico microscópico temos:
- os exames diretos com a pesquisa de bacilos álcool ácido resistentes
- coloração auramina-rodamina com as estruturas esverdeadas que nos permitem um diagnóstico mais rápido do que a pesquisa em lâmina dos bacilos álcool-ácido resistentes.
$$ Casos de histologia associada à tuberculose:
- temos um gânglio com um granuloma, células gigantes à volta, células epitelioides também;
- uma biópsia intestinal com glândulas intestinais bem marcadas e um granuloma bem formado com uma parede bem delimitada
Nucleic acid amplification tests?
$$ Os testes de amplificação de DNA são muito importantes e permitiram um grande avanço porque são muito rápidos.
$$ Identificam o Micobacterium amplificando o DNA do M.tuberculosis e segmentos de RNA que se encontram na espécie do doente
$$ Quando temos a lâmina e teste de PCR positivos presumimos que o doente tem tuberculose e devemos iniciar imediatamente o tratamento.
$$ Quando os testes de amplificação do ácido nucleico são negativos mas a lâmina é positiva, pode tratar-se de uma infeção por Micobactérias não tuberculosas que dão também coloração positiva no exame direto, mas que têm o material nuclear negativo.
Cultures?
— A cultura deve ser sempre feita, o micobacterium cresce em meios sólidos e líquidos (na imagem vemos uma cultura em meio sólido), e todas as espécies devem ser cultivadas mesmo aquelas que tenham um Gram direto negativo, pois a cultura é o exame de confirmação do diagnóstico
— Contudo, uma cultura negativa não exclui o diagnóstico de tuberculose porque às vezes o diagnóstico de tuberculose é baseado nos sinais e sintomas que a pessoa apresenta e depois na resposta à prova terapêutica
Drug susceptibility tests?
– A suscetibilidade aos fármacos deve ser sempre procurada para permitir saber quais são os fármacos eficazes para tratar aquele micobacterium
– A monorresistência é a resistência a um só fármaco
– A polirresistência é uma resistência que inclui pelo menos 2 fármacos mas não a isoniazida e a rifampicina
– A resistência multidrogas é a resistência à associação de isoniazida e rifampicina
– A multirresistência expandida é uma resistência que, para lá da isoniazida e da rifampicina, também tem resistência às fluoroquinolonas e a um dos 3 agentes injetáveis de segunda linha, portanto com muito mais dificuldades de tratamento
Ajudas do Laboratório na doença tuberculosa?
— O laboratório pode ajudar quando fazemos genotipagem através de restrição de fragmento e polimorfismos para perceber se dois casos de tuberculose foram causados pela mesma estirpe, portanto é muito importante para estudos epidemiológicos.
— Também é importante para saber a sensibilidade aos anti tuberculosos porque o método clássico das proporções em agar para determinar sensibilidades e resistências demora até 8 semanas e a cultura em meio líquido é muito mais rápida, podendo depois ser seguida de métodos moleculares para mutações cromossómicas associadas a fármacos;
Standard TB Treatment?
— O tratamento standard é este, isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina, habitualmente uma fase intensiva de 2 meses com os 4 fármacos e depois 4 meses com isoniazida e rifampicina.
— Isto para os doentes que são tratados para tuberculose pela primeira vez e em que se presume ou já se sabe haver suscetibilidade a estes fármacos.
— No slide temos as doses e as terapêuticas quando são utilizadas de forma diária, ou 3 vezes por semana, o que não é habitual entre nós.
— O início do tratamento é com 9 comprimidos, isoniazida, 2 de rifampicina, 3 de etambutol e 3 de pirazinamida e usando o esquema mais clássico para um adulto.
Tratamento TB - recomendações portuguesas?
— As recomendações portuguesas não fogem a estes esquemas, a duração da terapêutica pode ser variável entre 6, 9 e 12 meses
— O retratamento i.e. o tratamento após um insucesso terapêutico implica a associação de mais um fármaco, habitualmente um aminoglicosídeo, e uma terapêutica no mínimo com 7 meses.
— No caso das resistências ou de baciloscopias que não negativam, que são persistentemente positivas, aí há que discutir o esquema com centro de referência para a tuberculose multirresistente para adequar o regime aos fármacos possíveis de utilizar e passíveis de tratar essa tuberculose
Monitoring TB treatment?
— É muito importante monitorizar o tratamento da tuberculose para estar atento a reações adversas que possam surgir, as questões da aderência ao tratamento, que é fundamental, e a metodologia utilizada para avaliar a resposta ao tratamento.
— Essa resposta deve ser feita mensalmente durante a terapêutica e deve-se atentar no diagnóstico de sinais ou sintomas de tuberculose ou no seu novo aparecimento.
Directly observed therapy (DOT)?
— A terapêutica de toma observada direta, conhecida por DOT, é uma estratégia que deve ser sempre utilizada e há uma avaliação por um profissional de saúde da toma dos fármacos e se há problemas ou são relatados efeitos laterais.
— Deve ser feita de acordo com as conveniências do doente e deve ser utilizado para todas as pessoas independentemente da idade, da situação social etc.
