T11 - Infeção VIH (2) Flashcards
Infecção primária – síndrome retrovírico agudo?
▪ Período de incubação: 2-4 semanas (até seis semanas)
▪ Sintomática em 50 a 90% dos casos
▪ Sintomas persistem por 1 a 4 semanas (em média 2)
▪ Sintomas inespecíficos – dificuldade diagnóstica
— devíamos diagnosticar grande parte dos doentes nesta fase, seria uma oportunidade para os colocarmos em contacto com os cuidados de saúde o mais rapidamente possível;
— além disso, também se sabe que durante esta fase inicial há grandes virémias e portanto muita possibilidade de transmissão do vírus;
— também é importante ter a noção que é possível fazer este diagnóstico, desde que estejamos alerta, porque é sintomático na maioria das vezes (50 a 90% dos casos têm o síndrome retrovírico agudo), contudo os sintomas são inespecíficos, o que leva a uma dificuldade diagnóstica acrescida.
— é preciso estar atento e considerar a possibilidade de estarmos perante uma primoinfeção VIH e ter um limiar baixo para pedir testes.
Formas sintomáticas e assintomáticas?
▪ Síndrome mononucleósico. VIH pode apresentar-se com alguns síndromes clínicos específicos, nomeadamente o VIH é um diagnóstico diferencial dos síndromes mononucleósicos.
- Febre, faringite, linfadenomegalias, fadiga
▪ Síndrome febril agudo de etiologia não explicada
▪ Síndrome febril exantemático também de etiologia não explicada
▪ Meningite aguda
▪ Meningoencefalite aguda
Estadios da infecção VIH?
❑ Período de latência clínica (não há latência virológica)
▪6 meses após a seroconversão. Habitualmente neste período não há manifestações.
▪Estabilização da carga vírica e da contagem de linfócitos T CD4 – “set point” ⇨relaciona- se com o prognóstico. Set point imunológico e viral, e o quão baixo descem os linfócitos T CD4 nesta fase também se relaciona com o prognóstico destes doentes.
❑ Infecção assintomática
▪ podem ocorrer adenomegalias (envolvendo pelo menos 2 áreas não contíguas que não
inguinal) – linfadenopatia generalizada persistente. O período de infeção assintomática pode ser longo.
Infecção VIH – Fase Sintomática?
❑ Depois surgem as fases sintomáticas, aparecem sintomas que podem ser mais ou menos precoces; e depois o síndrome de imunodeficiência humana propriamente dito.
▪ Aumento da carga vírica
▪ Deplecção mais acelerada de Linfócitos CD4+
▪ Sintomas precoces (condições não definidoras de SIDA)
– Linfadenomegalias, candidose oral, candidose vaginal, leucoplasia oral …
▪ Doença avançada - SIDA
– Sarcoma de Kaposi, TB, PPC, Toxoplasmose cerebral, Criptococose meníngea, Retinite citomegálica, MAC …
SIDA?
❑ Síndrome de Imunodeficiência Adquirida Humana – Imunossupressão grave mas não podemos correlacionar de forma absolutamente direta o nível de linfócitos T CD4 e a ocorrência de SIDA.
❑ Dizemos que estamos em estadio de SIDA nos doentes com infeção VIH que têm o diagnóstico de uma doença oportunista.
▪ Em média CD4+=67/mmc aquando do diagnóstico de doença definidora de SIDA
▪ CD4+ >200/mmc em 10%
▪Cerca de 50% dos doentes desenvolve SIDA em 7-10 anos
▪As infecções oportunistas são a principal complicação da doença e causa de morte
▪A sua ocorrência surge habitualmente a partir de um número de linfócitos T CD4+ <200
Cut-offs importantes que determinam um maior risco do aparecimento de algum tipo de doenças oportunistas?
❑ Não há nenhum cut-off definido para a tuberculose ou para o herpes zoster, que poderá acontecer com qualquer contagem de linfócitos T CD4, mas sabemos que a habitualmente a pneumocistose aparece com contagens abaixo dos 250, bem como a leucoencefalopatia multifocal progressiva.
❑ A toxoplasmose cerebral habitualmente aparece com contagens de linfócitos T CD4 inferiores a 100, bem como a criptococose.
❑ Quer a retinite por CMV quer as micobacterioses atípicas surgem com contagens abaixo de 50.
❑ Isto tem alguma importância porque temos possibilidade de fazer profilaxia primária para algumas destas patologias, ou seja, para além de tratar a infeção por VIH nós damos fármacos que nos permitem prevenir o desenvolvimento destas infeções oportunistas que sabemos que pioram o prognóstico destes doentes.
Guidelines Europeias de profilaxia?
❑ Quando há menos de 200 células T CD4 ou uma percentagem inferior a 14% (pode haver um número absoluto maior) há indicação para fazer profilaxia. Aquilo que se deve fazer habitualmente é a profilaxia para pneumocistose com trimetropim/sulfametoxazol (Bactrim) e podemos usar outras opções se a serologia for negativa para toxoplasmose
❑ Nos doentes que têm contagens abaixo de 50 podemos pensar na profilaxia para as micobactérias atípicas, mas atualmente só está recomendado fazer esta profilaxia se o doente não tiver iniciado terapêutica anti retrovírica, o que habitualmente não acontece;
SIDA – infecções oportunistas?
❑ Raramente (totalmente) curáveis. Raramente é possível erradicar totalmente os agentes antimicrobianos logo muitas vezes é necessário fazer profilaxia secundária i.e., manter tratamentos que suprimam esses agentes para evitar recorrências. Se houver recuperação do sistema imunológico, ele mesmo pode conseguir controlar estes doentes.
– Impossibilidade de erradicação dos agentes microbianos
❑ Importância de tratamentos de manutenção/ supressivos (profilaxias secundárias)
– Impedir a recorrência
❑ Possibilidade de suspensão da profilaxia primária/ secundária em doentes submetidos
a tratamento anti-retrovírico e recuperação imunológica
Estadios da infecção VIH - Particularidades?
❑ Há doentes que, mesmo sem terapêutica, não seguem a história natural que vimos anteriormente.
❑ Os long-term nonprogressors são doentes que ficam assintomáticos por períodos longos de tempo (mais longos do que aquilo que é habitual na história natural da doença) e têm estabilidade dos linfócitos T CD4 mesmo sem terapêutica, podendo corresponder a 4-7% dos infetados.
❑ Também há os elite controllers, que são um grupo de doentes mais raros, mas que consegue controlar a doença sem recurso a anti retrovíricos, têm anticorpos neutralizantes para o VIH e conseguem controlar e ter cargas víricas não detetáveis mesmo sem terapêutica anti retrovírica, correspondendo a 1 em cada 300 infetados.
❑ Também há doentes no extremo oposto, doentes que não têm aqueles 7-10 anos de progressão até ao estadio de SIDA e que progridem mais rapidamente. Evoluem para SIDA em 2 anos, com quedas rápidas da contagem de linfócitos T CD4 e isto pode acontecer em 5-10% dos doentes.
Tratamento - Objectivos e Princípios Básicos da TAR?
❑ Mas se introduzirmos terapêutica anti retrovírica, precocemente de preferência, aquilo que nós temos é uma alteração brutal da história natural.
❑ Temos um controlo da carga vírica e um controlo dos linfócitos T CD4, que deixa de acontecer, e temos a chamada recuperação imunológica e não chegaremos ao estadios sintomáticos e de SIDA.
❑ É isto que nós procuramos quando fazemos tratamento.
▪Resposta virológica / imunológica
▪EAs / Tolerância / Adesão
▪Prever opções futuras / Evitar resistências
▪Esquemas secundários / de salvação / simplificação terapêutica
Tratamento tardio - Tuberculose?
❑ Se o diagnóstico de VIH é feito já numa altura em que temos uma infeção oportunista, há algumas ressalvas a fazer.
❑ Se temos um diagnóstico concomitante com tuberculose devemos começar o tratamento o mais cedo possível, relativamente à terapêutica anti retrovírica depende da contagem de linfócitos T CD4: se tivermos uma contagem abaixo de 50 células por microlitro devemos começar o tratamento anti retrovírico nas primeiras duas semanas após o início do tratamento da tuberculose; se temos mais de 50 podemos esperar até às 8 semanas do tratamento da tuberculose.
❑ Nos que têm mais de 50 células, ponderando riscos e benefícios, devemos ter mais alguma cautela e iniciar mais tardiamente de forma a tentar evitar complicações.
Tratamento tardio - Criptococose?
❑ Devemos sempre retardar o início de terapêutica anti retrovírica pelo menos 4 semanas; isto foi provado por um ensaio clínico publicado na New England em 2014-2015 e que mostrou que os que iniciavam mais cedo, antes das 5 semanas, tinham maior mortalidade devido à reconstituição imunológica.
❑ No caso da doença citomegálica também devemos esperar no máximo 2 semanas para iniciar terapêutica.
Tratamento Farmacológico?
❑ Esquemas habitualmente são compostos por 3 fármacos, sendo que essa combinação é feita habitualmente com dois análogos nucleotídeos da transcriptase reversa, e depois um terceiro fármaco que hoje em dia, preferencialmente, será um inibidor da integrase, mas também pode ser um análogo não nucleotídeo da transcriptase reversa ou um inibidor da protéase.
Problemas TARc?
❑ Há alguns problemas associados à terapêutica anti retrovírica, nomeadamente as toxicidades, embora atualmente os esquemas sejam muito mais bem tolerados e com muito menos toxicidades; alterações metabólicas, alterações neurológicas etc., portanto tudo isto deve ser monitorizado de forma atenta.
Prevenção?
❑ A epidemia da SIDA mostrou que todos têm de se prevenir: homens e mulheres, casados ou solteiros, jovens e idosos, todos, independente de cor, raça, situação económica ou orientação sexual.
❑ Para se prevenir da SIDA, você deve usar correctamente o preservativo nas relações sexuais e apenas agulhas e seringas descartáveis.
❑ Para evitar que a SIDA se transmita de mãe para filho, todas as grávidas devem consultar o seu médico o mais cedo possível e fazer o teste da SIDA.
