T4 - Infeções SNC (2)

Question 1

Estudo de LCR - Aparência Macroscópica

Answer 1

A primeira coisa que devemos fazer quando analisamos o LCR é a avaliar sua aparência macroscópica:
* Se a aparência for purulenta, levanta a suspeita de uma meningite bacteriana aguda;
* LCR claro (dizemos que um LCR é claro sempre que colocamos uma folha com algo escrito, atrás do tubo com o LCR, e conseguirmos ler o que está escrito na mesma)
* Caso não consigamos ler o que está escrito na folha, dizemos que o LCR é turvo.

Question 2

Estudo de LCR - Contagem Diferencial de celulas?

Answer 2

$$ Na maioria das vezes com várias informações conseguimos chegar a uma causa etiológica. As meningites geralmente têm uma contagem de células no LCR superior às encefalites e podem ter um predomínio de PMN (mais sugestivos de causa bacteriana) ou de linfócitos (quando temos
infeções víricas, por micobactérias ou por fungos).

Question 3

Estudo de LCR - Contagem de proteínas?

Answer 3

• Os vírus não aumentam/aumentam pouco a contagem de proteínas.
• As micobactérias podem dar aumento da contagem de proteínas.

Question 4

Estudo de LCR - Contagem Glicose?

Answer 4

• Devemos ter uma contagem de glicose no LCR prévia à PL;
• A glicose nas meningites bacterianas está frequentemente diminuída e muitas vezes indoseável. As micobactérias e os fungos também consomem muita glicose. Pelo contrário, os vírus quase não consomem glicose (exceção: vírus da papeira), pelo que, habitualmente, estes valores estão normais.

Question 5

Estudo de LCR - Análises Microbiológicas?

Answer 5

• Análise microbiológica (cultura, exame gram e, em casos mais específicos para identificar agentes atípicos, podemos fazer PCR)
• O Gram do LCR deve ser feito sempre!!

Question 6

Investigação diagnóstica?

Answer 6

$$ Pesquisa de antigénios capsulares (U(urina) ou LCR) – Hemoculturas - positivas em 50-75% casos (diminui 20% se ATB)
– O que é pesquisado por rotina é o Pneumococcus, cujos antigénios podem ser detetados tanto na urina como no LCR.

$$ PCR - Biologia Molecular
– Só se testam determinados microrganismos (aqueles com maior suspeita e com maior prevalência a nível local/regional)

$$ Só depois de sabermos o resultado da análise citobioquímica do LCR é que vamos pedir o PCR, de forma a que este seja mais dirigido aos microrganismos que consideramos mais prováveis naquele caso (ex: infeção bacteriana vs vírica).

Question 7

Agentes etiológicos por grupo etário?

Answer 7

$$ Recém-nascido
– S. agalactiae
$$ 1 m - 3 m
– Str. agalactiae
$$ 3 m - 5 a
– N. meningitidis
– S. pneumoniae
$$ >5 anos - 60 anos
– N. meningitidis
– S. pneumoniae
$$ > 60 anos e comorbilidades
– N. meningitidis
– S. pneumoniae
– Listeria
– Gram -vos

Question 8

Tratamento MBA?

Answer 8

$$ Tratamento antibiótico
– Esterilização do processo infeccioso
. Cefalosporinas de 3a geração – cefotaxima, ceftriaxona
. Ampicilina (listeria principalmente), Penicilina
$$ Atenuação da resposta inflamatória
– Corticoterapia - dexametasona
$$ Sintomático

Question 9

Tratamento empírico?

Answer 9

$$ Ampicilina (cobre a Listeria) + Cefalosporina de 3aG (cobre o meningococo e o pneumococo e o S. agalactiae)
$$ Nosocomial - vancomicina
$$ Em locais em que existem elevadas taxas de resistência aos antibacterianos, podemos ter que adicionar uma carbapenema que atravesse a BHE (ex: meropenem+vancomicina)

Question 10

Devemos adicionar ou não a vancomicina?

Answer 10

$$ Na maioria das guidelines, é referido que devemos adicionar a vancomicina a uma cefalosporina de 3aG pelo risco de resistencia do S. pneumoniae às cefalosporinas.
$$ A resistência do pneumococcus às cefalosporinas ocorre através da mutação das PBPs

Question 11

Dexametasona?

Answer 11

$$ A dexametasona deve ser utilizada na suspeita de meningite bacteriana aguda porque diminui as sequelas neurológicas, o risco de surdez e a mortalidade por Pneumococos.
$$ Não existem estudos que demonstrem benefícios da utilização da dexametasona no meningococo. No entanto, como não existem grandes efeitos laterais associados a esta terapêutica, continuamos a fazê-la em todos os doentes.

Question 12

Atraso de tratamento?

Answer 12

$$ Quanto mais tempo demoramos a iniciar o antibiótico, maior o no de sequelas que o doente vai ter.
$$ Tempo é cérebro, tempo é vida.

Question 13

Complicações agudas?

Answer 13

$$ Intracranianas
* Crises epiléticas
* Complicações vasculares
- AVC, trombose seios venosos
* Edema cerebral
* Hidrocefalia
* Surdez

$$ Sistémicas
* Choque
* Insuf renal
* Disf hematológica/CID
* ARDS

Question 14

Fatores prognósticos - Meningite?

Answer 14

• Depressão consciência
• Taquicardia
• Hipotensão
• Convulsões
• Leucócitos<1000/mmc

> 6 h SU leva aumento risco morte
Men pneumocócica – > 3 h aumenta risco morte

Question 15

Fatores prognósticos - Encefalite?

Answer 15

• Depressão da consciência (score Glasgow<6)
• Duração dos sintomas > 4 dias até aciclovir
• SAPS II  27 (índice de gravidade)
• > 2 dias de internamento até início aciclovir

mortalidade diminui 8% - se início de aciclovir nos 1ºs 4 dias de sintomas

Question 16

Quimioprofilaxia?

Answer 16

$$ O agente para o qual se faz mais vezes quimioprofilaxia é a Neisseria meningitidis, sobretudo, para os profissionais de saúde que tiveram contacto próximo com o doente (ex: manipulação/ entubação da via área), bem como as pessoas que vivem com o doente.
$$ N. meningitidis
– Rifampicina
– Ceftriaxone
$$ H. Influenzae
– Rifampicina

Question 17

Considerações finais - MBA?

Answer 17

– Ter presente a hipótese de diagnóstico de infeção SNC perante um quadro neurológico de novo, mesmo que as manifestações clínicas não estejam todas presentes.
– Ter presentes as potenciais complicações da MBA
– Avaliar fatores predisponentes de infeção
– Não há testes 100% eficazes na distinção de inf. vírica e bacteriana
– Ter presente o aumento crescente das comorbilidades e do défice imune
– Importância do senso clínico
– Prevenção sempre que possível

Question 18

Encephalitis?

Answer 18

Defined as inflammation of the brain parenchyma associated with neurologic dysfunction
* Clinical
* Laboratory
* Electroencephalographic
* Neuroimaging

Question 19

Encefalite - Diagnóstico?

Answer 19

 Critérios Major
– Instalação de alteração da consciência ( ou alteração da personalidade), sem outra causa identificada, há > 24 h
 Critérios Minor (≥2 se encefalite possível; ≥3 provável ou confirmada)
– Febre ≥38oC nas 72 h antes ou depois da apresentação
– Convulsões de novo, TC generalizadas ou crises parciais (não atribuíveis a epilepsia prévia)
– Sinais neurológicos focais de novo
– PL: Citose LCR ≥ 5/mmc
– Alteração dos exames de Neuroimagem sugestivos de encefalite (de novo/inicio agudo)
– Alteração do EEG consistente com encefalite

Question 20

Encefalite - Investigação diagnóstica?

Answer 20

• LCR pouco informativo; normal em 5- 10%
• PCR
• Biópsia - IF S 80% e E 100%
• EEG – não patognomónico; foco temporal
• TC cerebral – pode ser normal 1os 4 -6 d /lesões temporais e frontais inferiores
• RMN – edema, hemorragia, enfarte, desmielinização; captação mt precoce de alterações mínimas
• HSV – mesencéfalo: lesões temporais bilaterais

Question 21

Notas?

Answer 21

• 40-50% permanecem idiopáticas após estudo exaustivo do LCR (PCR e serologia) → não conseguimos encontrar o agente etiológico
• Na RM >80% dos casos de HSV1 c/ > 48 h de evolução têm alterações a nível do lobo temporal