T10 - Medicina de Viagem (1)

Question 1

What risks? Travel-related diseases and otherhazards?

Answer 1

❑ Sempre se percebeu que este risco é extremamente assimétrico e basicamente engloba os cuidados ou situações surgidas por contacto com água e alimentos, vetores de doenças (mosquitos) e doenças transmissíveis que podem ser muito mais prevalentes nas zonas de destino como seja as hepatites, algumas DST (VIH), tuberculose.
❑ Há ainda outros problemas associados à viagem como a mordedura de animais mamíferos que pode levar à transmissão de raiva, como questões de segurança (assalto, acidentes de viação).
❑ Todos eles são importantes conforme a deslocação do viajante.

Question 2

What is TravelMedicine?

Answer 2

❑ Travel Medicine promotes healthy, safe, and responsible travel for all people crossing international borders.
❑ It is focused on illness and injury prevention, diagnostics, and therapeutics, with attention given to the understanding, impact, and modification of environmental, behavioral, or host factors on travellers, migrants, and refugees.

Question 3

Consulta pré-viagem?

Answer 3

❑ Não esquecer de fazer aconselhamento de risco de malária (se for zona de risco), das imunizações indicadas, risco do transporte aéreo em viagens longas (trombose venosa), riscos ambientais (zonas de elevada poluição ou desastre de radiação como ocorreu na Ásia e em Chernobyl).
❑ Acima de tudo procuramos que a viagem seja segura tendo também em atenção as necessidades especiais e aspetos culturais.

Question 4

Is itpossible to prevent these risks?

Answer 4

❑ How do you prevent travel-related diseases?
* What are the most frequent? (para determinada deslocação)
* Which ones require counseling? (aconselhamento do senso comum)
* Which ones require medication?
* Which ones require vaccination?
❑ How would you counsel the traveler?
* Do’s and Don’t’s (O que devemos ou não dizer ao viajante)
* Safe behavior practices
* Preventive measures
(incutir comportamentos seguros e o cumprimento das normas preventivas)

❑ Travel Medicine is about risk assessment

Question 5

Is the risk the same for all travelers?

Answer 5

❑ People have different exposures
* The youngest usually take more risks – they explore more (food, personal relations, adventure, sports)
* The eldest are more prone to cardiovascular risk, to chronic illness decompensation (diabetes mellitus, cardiac or renal disease)

TRAVEL MEDICINE is personalized, each traveler has different travel-associated risks, even if they travel to the same place and for the same time

Question 6

The risk of traveller’s diarrhoea?

Answer 6

❑ Estimation: related to sanitary conditions, duration of stay…
❑ Por exemplo, relativamente ao risco GI (dos mais comuns em todos os viajantes), estadias mais prolongadas em países do sudeste asiático vão ter um risco muito maior do que uma viagem para a américa do norte.
❑ A deslocação para países da américa do sul acarreta um risco considerável de intoxicação alimentar (diarreia ou diarreia invasiva) e, da mesma forma, em áfrica sobretudo se o budget for baixo e houver más condições sanitárias no local de destino.
❑ A diarreia do viajante é mais frequentemente causada pela ETEC (quadro clínico de diarreia, cólica e naúsea normalmente sem febre)

Question 7

How do you prevent travel-related diarrhoea?

Answer 7

❑ Prevenção da diarreia do viajante através de medidas muito simples como lavar as mãos, ingerir apenas alimentos cozinhados, lavar alimentos que se ingerem crus com água engarrafada.
❑ Tudo o que é não cozinhado é, à partida, pouco recomendado.

Question 8

Vaccines for prevention of enteric infections?

Answer 8

❑ hepatitis A (essencialmente transmissão oro-fecal)
❑ typhoid fever (menos eficaz, exigindo repetição para obter alguma proteção)
❑ cholera (vacina oral)
❑ poliomyelitis (doença em vias de eliminação pela OMS; a maioria dá quadros GI e apenas uma pequena minoria tem as formas com atingimento neurológico)

Question 9

Hepatitis A: incidence of infectionand vaccine indications?

Answer 9

❑ É prevalente na maioria dos países do sudeste asiático, américa do sul e central e em áfrica. ❑ Vacina de recomendação universal (não viva e bastante bem tolerada). Duas doses darão proteção para a vida.

❑ Vaccine against hepatitis A

❑ If you are portuguese and have more than 50 years probably you are naturally immunized – na sua infância, a hepatite A era muito prevalente por isso a maioria, mesmo sem sintomas, esteve em contacto do vírus e não precisará da vacina.

Question 10

Contraindications and side effects of HAV vaccine?

Answer 10

❑ people with a history of a severe allergic reaction to a previous dose of hepatitis A vaccine or to a vaccine component.
❑ there is a precaution when giving it to anyone who is moderately or severely ill.
❑ no known information on the use of the vaccine in pregnancy

❑ No serious adverse events.
– Adults: soreness at the site of the injection, headache.
– Children: soreness at the injection site.

Question 11

Typhoid vaccine: two vaccines, same disease?

Answer 11

❑ Inactivated vaccine
– É segura mas perde rapidamente a eficácia (que é reduzida) e só protege da Salmonella Typhi.
❑ Attenuated vaccine
– Não deve ser dada a imunodeprimidos, visto ser uma vacina atenuada. É feita ao longo de dois dias com um total de quatro comprimidos. Revacinação a cada 5 anos para manter a proteção.

Question 12

What about typhoid vaccine indications?

Answer 12

❑ Indications
* Mid to long-term travelers (>3 weeks) to parts of the world where typhoid fever is endemic
* Travellers to remote areas
* Laboratory workers that specialize in Salmonella handling
❑ Contraindications
* Children <2 yo (IM) or 6 yo (PO)
* Allergy or hypersensitivity to vaccine compounds
* Immunocompromised hosts (oral vaccine only)

Question 13

Chemoprophylaxis for enteric infections?

Answer 13

Very rarely…
* Travellers in a competition (sports)
* Businessmen in a very important meeting (impossible to get sick..)

Question 14

Poliomyelitis: reemergence of vaccine-derived strains?

Answer 14

Doença com sequelas muito graves antes da vacina ser alargada. Imagem das gotas refere-se à vacina atenuada de Sabin que é eliminada nas fezes, permitindo imunidade herdada. Não há hospedeiro animal pelo que conseguimos praticamente eliminar a doença (objetivo da OMS para 2000, já sendo praticamente vestigial).

Question 15

Mosquito-borne diseases throughout the world?

Answer 15

❑ As doenças transmitidas pelo mosquito são muito importantes, sendo registados milhões de casos de malária e dengue (ainda mais incidente).
❑ A febre amarela continua a ter milhares de casos por ano apesar da vacina eficaz.
❑ Estima-se que ocorram um milhão de mortes por ano devido a doenças vetoriais.

Question 16

Arthropod-borne diseases?

Answer 16

❑ Tripla de mosquitos muito importante:
— Anopheles (malária),
— Aedes (mosquito tigrado com bandas brancas; dengue, chikungunya, febre amarela, zika)
— Culex (encefalite japonesa).
❑ A mosca da areia (filaríase, leptoespirose) e ectoparasitas (febre da carraça) que normalmente se observam nos viajantes com piores condições de higiene.

Question 17

Prevention of arthropod-borne diseases?

Answer 17

❑ Proteção da picada começa com redes mosquiteiras nas camas e janelas; uso de inseticidas residuais a impregnar estes tecidos (como a permetrina) e repelentes cutâneos na pele dos viajantes.
❑ DEET é a substância mais importante e devem ser usados repelentes com concentrações até 50%, não havendo ganho com maior concentração.

Question 18

Malaria risk areas?

Answer 18

❑ O maior risco é na áfrica subsariana, havendo também focos importantes no sudeste asiático e em algumas zonas da américa do sul.
❑ Por exemplo, se pensarmos em Angola (para onde se deslocam muitos dos nossos viajantes) o risco é grande.
❑ Na áfrica subsariana em geral, o risco é maior do que no sudeste asiático ou na
américa do sul.

Question 19

The ABCD against malaria?

Answer 19

❑ Primeiro, tem que se reconhecer o risco de malária; depois evitar a picada dos mosquitos; apenas depois o uso de fármacos para prevenção da doença.
❑ Sempre que há sintomas sugestivos mesmo estando a fazer quimioprofilaxia, deve deslocar-se ao hospital para efetuar diagnóstico e tratamento precoces de forma a melhorar o prognóstico.

Question 20

Quimioprofilaxia da Malária?

Answer 20

❑ Cloroquina - usada durante muitos anos mas atualmente apenas em zonas de américa central e médio oriente é que há sensibilidade à cloroquina do P.Falciparum.
❑ Mefloquina - continua a ser muito usada, sendo barata e comparticipada e segura. Mas tem efeitos laterais não desprezíveis como tendências depressivas.
❑ Primaquina - está sempre “off label” mas pode ser importante nas pessoas que claramente não engravidam e que não têm deficiência G6PD.
❑ Doxiciclina - boa alternativa à mefloquina mas é de toma diária como a primaquina e não deve ser dada nas grávidas e nas crianças pequenas. É importante informar o viajante de como se pode proteger dos efeitos laterais e o que fazer caso não consiga minorar as queixas.
❑ Atovacona/proguanil - Primeira escolha na américa do norte mas em Portugal é caro e não comparticipado. Não há experiência na gravidez. Tem acerto na insuficiência renal a ter em atenção nos mais idosos. Vantagem de terminar 7 dias e não 4 semanas após saída da zona endémica mas é também de toma diária.

Question 21

Yellow fever?

Answer 21

❑ É uma vacina extremamente eficaz mas viva podendo ter contraindicações para os doentes.

Question 22

Yellow book? Yellow fever risk?

Answer 22

❑ O yellow book é o livro do CDC com mapas atualizados de risco para os viajantes, estando disponível gratuitamente na internet.
❑ Está a ocorrer diminuição do risco na parte oriental da áfrica enquanto que está a aumentar na américa do sul até ao litoral, fazendo-se já recomendação de vacina para o Rio de Janeiro.