T6 - Tuberculose (1) Flashcards
Tuberculose - Burden of disease?
$$ A tuberculose tem uma carga de doença imensa a nível da população mundial e é uma das doenças infeciosas que mais mata no mundo, provavelmente a que mais mata.
$$ Cerca de 1 milhão e 500 mil pessoas morreram de tuberculose no ano 2018 e a tuberculose foi também a causa de morte mais importante nos doentes com infeção VIH.
Tuberculose - Incidência?
$$ A incidência de doença é assimétrica no mundo, como quase todas as doenças infeciosas, e afeta sobretudo os países mais populosos e mais pobres da África e do Sudoeste Asiático.
$$ Temos ainda muitos gaps a fechar na tuberculose e o primeiro deles é que temos cerca de 3 milhões de pessoas, isto relativo ao ano de 2018, que não foram diagnosticadas tendo a doença, e que não foram reportadas, o que é também um fator importante.
$$ Há 4 países com os números mais elevados de tuberculose no mundo, que são a Índia, a Nigéria, a Indonésia e as Filipinas.
TB Epidemic?
$$ Relativamente à epidemia, a OMS considera uma incidência global de tuberculose de 130 casos por 100 mil habitantes, penalizando as regiões mais pobres, com alguns focos na Europa e nas Américas e com 8 países a terem no seu global 2/3 dos números totais relativos à tuberculose.
$$ A OMS considera que 30 dos países com mais risco de tuberculose e mais carga de doença englobam 87% dos casos no mundo.
Trends in TB incidence and mortality?
$$ Relativamente à tendência da incidência e mortalidade, vemos que relativamente aos milestones para 2020 estamos um pouco melhor no número de mortes - que têm descido mais - mas menos bem na incidência da doença - que continua alta - com uma manutenção dos casos de doentes associados à infeção VIH.
$$ A taxa de notificação acompanha a taxa de incidência.
Drug resistant TB - WHO?
– Relativamente às resistências, globalmente em 2018, 51% das pessoas com diagnóstico bacteriológico confirmado foram testadas para a rifampicina, o que ainda assim é um acréscimo relativamente aos 41% do ano anterior.
– E apesar destas melhorias, admite-se que nos doentes com tuberculose multirresistente ou resistente à rifampicina, em 2018 só 1 em 3 é que foram tratados convenientemente. Portanto, é necessário conseguir melhorias destes números.
TB - Incidência Portugal?
– Em Portugal, a incidência não é igual em todos os distritos, o distrito do Porto e o distrito de Lisboa são aqueles que à cabeça mantêm a incidência acima de 20 casos por 100 mil habitantes de tuberculose, o que significa que a incidência deixa de ser baixa, para passar a ser moderada nestes dois distritos.
– Outra preocupação é a tuberculose nas crianças, em particular nos lactentes, que como vemos tem mostrado oscilações com pouca tranquilização dos valores dos últimos anos e a que temos de estar atentos, pois recentemente foi suspensa a vacinação para todos os lactentes com BCG, passando a ser só feita nos grupos de risco, portanto este é um valor que está a ser monitorizado.
TB - Populações Vulneráveis?
– Relativamente às populações vulneráveis, vemos que quanto ao VIH, neste momento cerca de 9% dos diagnósticos de tuberculose ocorrem em doentes com teste positivo.
– E também nos doentes com diabetes e neoplasia a situação é mais prevalente e preocupa-nos esta inflexão para cima da curva.
– Sempre que há tuberculose temos de rastrear a infeção VIH e esse rastreio é feito em 87,9% dos casos de tuberculose, o que ainda é um valor que não atinge os 100% como gostaríamos.
TB - Outros fatores de risco?
— Nos fatores de risco para tuberculose devemos considerar dependência de drogas de adição e do álcool como fatores muito importantes, bem como as condições de vida nomeadamente reclusão, sem-abrigo e residência comunitária.
— Se compararmos com os fatores que são considerados de risco para a tuberculose a nível global, vemos que de longe o fator mais importante é a má nutrição, seguido do tabaco e outras condições como VIH e diabetes.
Risco relativo dos FR?
Se quisermos pôr como fator relativo de risco para doença tuberculosa temos que o VIH ocupa uma posição de destaque, seguido por má nutrição, diabetes, álcool, tabaco e poluição dentro de casa pela utilização de combustíveis fósseis quer para o aquecimento quer para a confeção dos alimentos.
TB Timeline?
– Este slide diz basicamente a mesma coisa, destacar apenas que, enquanto não houve tratamento médico, os sanatórios eram o único sítio onde as pessoas iam com o intuito de tratarem a tuberculose e que esses sanatórios fecharam na década de 70 porque a terapêutica conseguiu debelar grande parte destas infeções.
– A subida da tuberculose nos anos 80, por volta de 1985, com os casos de tuberculose associados ao VIH deram outro impulso à doença, que culminou com todas as campanhas que hoje temos em curso para controlo e tratamento dos doentes com tuberculose e com muito dinheiro alocado a esta doença.
M. tuberculosis complex?
O agente é o Mycobacterium tuberculosis, que engloba um conjunto de Mycobacterium habitualmente designado de Mycobacterium tuberculosis complex constituído por 5 estirpes diferentes: o M.tuberculosis e o M.bovis são os que estão mais presentes entre nós, e também o M.africanum, o M.canetti e o M.microti, que podem também ser considerados sobretudo em pessoas de zonas tropicais e africanas.
M. Tuberculosis - Transmissão e Infeção?
— A transmissão do M.tuberculosis faz-se sobretudo por via aérea, ao fim de 6-8 semanas há conversão do teste da tuberculina e chamamos a isto uma tuberculose primária, e o habitual é que haja uma cura espontânea até 6 meses desta lesão inicial, primeiro contacto com o M.tuberculosis.
— O que se pode passar de seguida é que é muito variável, em cerca de 5% dos casos há progressão para doença tuberculosa nos 2 primeiros anos e para lá desses 2 primeiros anos 5% ao longo de toda a vida;
– Mas em condições especiais como seja a concomitância com infeção VIH ou utilização de fármacos anti-TNF essa progressão é muito mais marcada e pode ir até 10%
TB and Alveolar response?
$$ São os macrófagos alveolares que vão receber e vai depender da sua atuação o desenvolvimento de bacteremia e multiplicação por muitos outros locais distantes do alvéolo onde o Micobacterium chega por via aérea.
$$ Depois há produção de resposta imune com células T, uma resposta do tipo Th1 com desenvolvimento da hipersensibilidade ao agente e com um teste de tuberculina positivo, com produção de interferon gama e com atividade bactericida que permite que se consiga isolar o agente nos granulomas epitelioides.
$$ Os granulomas epitelioides são granulomas de hipersensibilidade que acumulam no seu interior células mortas e que constituem o caseum (aspeto de queijo) rodeadas de linfócitos T e de monócitos, e este granuloma é uma forma do organismo conter a infeção, que quando é aberto por mecanismos de má formação pode condicionar um risco de infeção disseminada.
TB transmission?
A transmissão é comum por via aérea, tosse, espirros, falar e cantar permitem que as partículas possam permanecer no ar várias horas e infetem outras pessoas.
Progressão?
— Essa exposição nem sempre é acompanhada de infeção, porque as nossas defesas inatas e o sistema imune conseguem controlar a situação e em cerca de 50% dos casos não há de facto infeção.
— Em 25-50% vai haver uma situação de infeção que, na grande maioria dos casos, será de não doença, e em 10% dos casos será de doença com uma progressão precoce nos primeiros 2 anos em 5% dos casos e uma progressão mais tardia nos outros 5%.
— Este risco aumenta muito quando os doentes são imunocomprometidos e aí o risco de progressão é muito maior, sobretudo por infeção pelo VIH.
Resposta a inalação?
$$ Quando a pessoa inala as partículas que contêm o M.tuberculosis há dois tipos de resposta:
– uma é ficarem com uma infeção latente i.e. têm Micobacterium, mas não têm manifestações de doença;
– a outra é ficarem com uma doença ativa, e isso é uma condição que pode variar de uma situação para a outra i.e. uma tuberculose latente pode passar a ser uma tuberculose ativa.
TB development?
– Persons become infected with TB when they inhale droplet nuclei that contain tubercle bacilli and the bacilli begin to multiply in the small air sacs of the lungs.
– A small number of bacilli enter the bloodstream and spread throughout the body.
– Usually, within 2 to 8 weeks, the immune system intervenes, preventing further spread.
– At this point, the person is considered to have latent TB infection.
– Since the immune system is keeping the tubercle bacilli under control, people with latent TB infection do not feel sick and they cannot spread TB to others.
Diagnostic tests for TB infection?
$$ Diagnosticamos a tuberculose através de 2 técnicas que medem basicamente o mesmo, o velho teste de Mantoux de tuberculina dérmica e que faz aquela bolhinha que vemos na imagem e depois é lida às 48h-72h uma reação de hipersensibilidade aos antigénios contidos no PPD e que tem imensas proteínas de micobactérias diferentes.
$$ Os testes IGRA têm interferons específicos e a reação não é lida de forma cutânea, mas sim a produção específica de interferon pelos linfócitos da pessoa a quem foi colhido sangue, portanto é um teste laboratorial.
$$ Sendo positivos, quer um quer outro, apenas indicam que a pessoa foi infetada pelo M.tuberculosis, mas estes testes não distinguem se a pessoa tem tuberculose latente ou infeção ativa.
Tuberculin skin test (TST) performance?
$$ A leitura é feita pela área de induração perpendicular ao maior eixo do membro superior e é considerada positiva conforme os milímetros de induração que avalia;
$$ O rubor não é considerado teste positivo.
$$ E a interpretação depende do risco que a pessoa que fez o teste tem para a tuberculose.
TST result?
Habitualmente uma induração de 5mm ou mais é considerada positiva para pessoas com:
– infeção VIH
– contacto recente com pessoas com tuberculose
– pessoas que têm RX sugestivo de tuberculose prévia
– todos os doentes imunodeprimidos
Induração positiva de 10mm ou mais nas pessoas que têm:
– contacto com áreas do mundo onde a tuberculose é comum (englobamos Portugal nestas áreas)
– nos toxicodependentes
– nas pessoas que vivem ou trabalham em zonas de risco de tuberculose, pessoas que trabalham em laboratórios de microbacteriologia
– pessoas que têm condições que aumentam o risco de progressão para tuberculose
– crianças com menos de 4 anos
– nas crianças e adolescentes que são expostos a adultos de alto risco.
TST - Portugal - Interpretação do teste tuberculínico?
Teste anterior desconhecido ou inexistente:
$ Teste positivo: induração ≥10 mm (se imunodeprimido considerar ≥5 mm)
Teste anterior conhecido (preferencialmente registado):
$ Viragem tuberculínica:
Induração ≥10 mm - se reação anterior <5 mm
Aumento de pelo menos 10 mm – se reação anterior for entre 5 e 9 mm
TB IGRAs?
$$ Relativamente aos testes de interferon específicos, nós vamos medir no sangue, pelos linfócitos estimulados por estes antigénios em laboratório, a produção de interferon específico.
$$ O QuantiFERON-TB Gold Plus é o que existe no CHUSJ e também o que se utiliza em Portugal, e que mede a quantidade de interferon específico produzido depois do contacto do sangue com estes tubos onde existem antigénios de M.tuberculosis, dois tubos, um com controlo negativo e outro com um mitogénio.
$$ No caso do teste T-SPOT, a medida é semelhante mas aqui não temos uma quantificação do interferon produzido, mas sim o número de linfócitos que estão a produzir interferon específico de M.tuberculosis.
Latent TB?
$$ LTBI is a state in which Mycobacterium tuberculosis persists within its host without causing symptoms or signs while maintaining viability
$$ Quando diagnosticamos uma tuberculose latente estamos a dizer que aquela pessoa mantém Micobacterium com capacidade para replicar e causar doença sintomática, mas só temos estes testes de imunização para poder afirmar este diagnóstico.
$$ Não podemos tratar todos os doentes com tuberculose latente, portanto só devemos
diagnosticar aqueles em que o tratamento é necessário e temos de excluir a tuberculose ativa antes de afirmamos este diagnóstico.
Heterogeneity of outcomes after exposure to M. Tuberculosis?
— A exposição ao M.tuberculosis é diferente de pessoa para pessoa e podemos ter várias situações: pessoas que não são infetadas porque a infeção é eliminada por uma resposta inata imune que debela qualquer avanço;
— pessoas que contactando com um caso de tuberculose doença podem ficar infetadas mas assintomáticas e algumas delas ficam infetadas mas nem chegam a ter testes positivos;
— pessoas que vão ter tuberculose doença e a situação pode comportar-se de forma variada, desde situações mais ligeiras c/ diagnóstico por expetoração ou lavado bronco-alveolar com testes positivos ou negativos, até situações em que a resposta destes testes é completamente toda positiva.
— Portanto, há uma variabilidade entre a latência e o tratamento da tuberculose, mas na verdade algumas destas situações podem evoluir para formas de latência e para formas ativas e depois com o tratamento da tuberculose podem permanecer latentes ou infeções controladas.
Who should be tested and treated for?
As pessoas que têm mais risco de infeção:
– contacto recente com pessoas com tuberculose
– profissionais de saúde
– pessoas que vêm de países com alta prevalência da doença
– pessoas com más condições de vida
– pessoas que estão infetadas pelo VIH
– toxicodependentes
– pessoas que têm insuficiência renal terminal, silicose ou diabetes
– que recebem tratamento imunossupressor nomeadamente anti-TNF
– que têm neoplasias hematológicas
– que estão mal nutridas ou que pesam menos de 10% do seu peso ideal
– que fizeram gastrectomias ou bypass jejuno-ileais
