T4 - Infeções SNC (1) Flashcards
Quadros Clínicos - Infeções SNC?
$$ Meningite: infeção das meninges (estruturas que revestem o SNC - pia máter, aracnoide e a dura máter). Esta infeção condiciona algumas alterações no LCR, bem como, no espaço subaracnoideu.
$$ Encefalite: As encefalites são, sobretudo, infeções víricas. Corresponde a uma infeção do parênquima cerebral.
$$ Existem outras infeções como a mielite ou os abcessos cerebrais (menos frequentes).
$$ Muitas vezes não conseguimos distinguir um quadro de meningite de uma encefalite, até porque podem ocorrer em simultâneo. Estes, são designados por quadros mistos ou por meningoencefalites.
$$ O mesmo agente pode dar ambas as infeções.
$$ A mielite é uma patologia muito mais rara do que todos os restantes quadros clínicos.
Complicação da Meningite?
$$ O abcesso cerebral é uma complicação da meningite na maioria dos casos. O curso normal costuma ser:
1º meningite → 2º ventriculite + cerebrite (atingimento dos ventrículos que se apresentam com pús e/ou atingimento do parênquima encefálico) → 3º Formação de um abcesso (coleção de pus encapsulada: ≠ da cerebrite).
Epidemiologia infeções SNC?
$$ Últimas 3 décadas
Alteração epidemiológica da meningite bacteriana (diminuição nº casos)
2.6 a 6 casos /100.000 adultos/ano na Europa; 10 vezes > nos Países mais carenciados
Incidência 0.7-0.9 nos EUA
Aumento da idade média (15 meses → 25 anos)
Mortalidade 13 a 27%; Sobreviventes → 5-40% ficam c/ sequelas
Infeções víricas não são DDO (85% não há identificação causa)
Diminuição por introdução das vacinas contra os principais agentes etiológicos
Consequência de vacinação nos serogrupos?
$$ Podemos concluir que as vacinas acabam por selecionar os serogrupos menos prevalentes, o que poderá implicar uma futura alteração dos planos de vacinação de cada país.
– Em Portugal, com a introdução das vacinas contra os serogrupos B e C de N. meningitidis, começaram a aparecer mais casos pelos serogrupos A, Y e W. Prevê-se, então, que a vacina possa vir a ser alterada daqui a alguns anos de modo a contemplar estes serogrupos
Incidência de Meningite?
$$ É muito distinta nos países mais desenvolvidos relativamente aos menos desenvolvidos. $$ Efetivamente, na imagem apresentada, observamos o chamado cinturão da meningite (faixa que vai desde a Guiné, Senegal e atravessa todo o continente africano até à Etiópia) que se caracteriza por uma elevada incidência desta infeção do SNC.
$$ É também importante referir que, com a introdução da vacina, a idade média de aparecimento desta doença, passou dos 15 meses de idade para o adulto jovem ou, em determinados casos, doentes mais idosos ou com fatores de risco.
DDO: Declaração Obrigatória?
$$ Neste caso, as infeções víricas não são obrigatoriamente reportadas às entidades competentes, pelo que se torna mais difícil obter números oficiais de incidência e de mortalidade. $$ Assim, na grande maioria dos casos, não se identificam concretamente os agentes etiológicos das infeções víricas.
$$ Contrariamente às bactérias que são facilmente identificáveis através da realização de culturas, os vírus têm uma identificação muito mais dispendiosa, uma vez que os testes víricos são individuais, isto é, teríamos de testar vírus a vírus para conseguirmos identificar o agente etiológico específico.
$$ Assim, só se procura o material genético dos vírus que são mais prevalentes e/ou que têm maior relevância clínica.
Meningite - Anatomia?
A região inflamada encontra-se entre a aracnoide e a pia máter (inclui o espaço subaracnoideu + meninges)
Meningite bacteriana - Patogenia?
$$ Colonização nasofaríngea (causa mais frequente de meningite)
– Invasão local e transposição da mucosa Bacteriemia (algumas bactérias conseguem atravessar a BHE)
– Penetração meníngea
– Replicação bacteriana no espaço subaracnoideu
$$ Infecção por contiguidade (mais frequente na pediatria. Ex: otite que progride para mastoidite que, por sua vez, evolui para meningite pneumocócica)
– seios perinasais e ouvido médio
$$ Solução de continuidade por trauma, defeitos congénitos ou neurocirurgia
– No TCE há uma quebra da BHE por traumatismo que aumenta o risco de infeção do SNC
$$ Barreira hematoencefálica: impede a passagem livre desubstâncias do sangue para o SNC. Isto faz com que raramente ocorram infeções do SNC, por outro lado quando ocorrem, a penetração dos fármacos na área infetada torna- se muito mais difícil.
LCR inflammatory response?
A maioria dos sintomas ocorrem em resposta a esta inflamação. Assim, os corticoides são muito utilizados na fase inicial do tratamento das meningites de forma a diminuir a resposta inflamatória. Esta, muitas vezes, causa mais mortes do que a própria infeção.
Meningite bacteriana - Patogenia - Libertação de componentes da parede bacteriana?
➢ Ácido lipoteicóico e peptidoglicanos - Gram +vos
➢ Lipopolissacarídeo - Gram –vos
$$ Lesão do endotélio e permeabilidade BHE
$$ Inflamação do espaço subaracnoideu
$$ Os componentes que são libertados pela parede bacteriana aumentam a libertação de citocinas pró-inflamatórias e o recrutamento de PMN. Esta resposta inflamatória aumenta ainda mais a permeabilidade da BHE, favorecendo a progressão e manutenção do estado inflamatório.
Patogenia?
$$ Permeabilidade meníngea aumentada
* Edema citotóxico
* Edema cerebral vasogénico
* Edema intersticial
$$ Compromisso da circulação cerebral
* Hipoperfusão cerebral
* Alteração da dinâmica do CSF
* Alteração dos mecanismos de autoregulação
* Vasculite
$$ Hipertensão intracraniana
Dado que a inflamação ocorre num espaço muito pequeno, existe um maior risco de HIC que, por sua vez, contribui para um afundamento do estado de consciência.
Infeção SNC: quando pensar?
$$ Clínica (Tríade da meningite bacteriana aguda: febre, meningismo e alteração do estado de consciência. É importante referir que estes 3 sinais nem sempre estão presentes.)
$$ Forma apresentação
– Início agudo (aparecimento súbito)
* Bactérias
* Vírus
– Início bifásico – vírus (por exemplo, aparecem alguns sintomas, desaparecem e depois voltam a reaparecer)
– Início insidioso
* M. tuberculosis
* Fungos (Cryptococcus)
$$ Sinais meníngeos
$$ Estado de consciência (ECG)
$$ Aspecto do LCR
Meningite - Manifestações Clínicas?
- Febre
– Cefaleias
– Vómitos
– Fotofobia
(Não fazem parte da tríade clássica, mas podem corroborar a nossa suspeita) - Depressão da consciência (letargia, confusão, coma)
- Sinais de irritação meníngea
– Herpes (o herpes labial está muitas vezes associado a meningite pneumocócica). A encefalite herpética raramente aparece com herpes labial.
– Exantema
Encefalite - Manifestações Clínicas?
$$ Febre ± (na maioria dos casos de meningite a febre está presente)
– Cefaleias, Vómitos
$$ Alt. cognitivas- da memória e do discurso
$$ Alt. do comportamento – psicose, desorientação, alucinações (em pessoas sem antecedentes de quadros psiquiátricos)
$$ Défices neurológicos – convulsões, parésia n. cranianos, hemiparésia, afasia, anosmia
$$ Depressão da consciência (a maior parte das vezes não é por HIC)
Quadro clínico típico?
$$ Doente com quadro agudo de cefaleias, fotofobia, sinais de irritação meníngea, febre, cefaleia, vómitos → Não há duvidas que é meningite!
$$ Raramente os doentes com meningite aparecem “assintomáticos” ou com sintomatologia ligeira.
$$ À medida que as meningites se tornam mais raras atualmente, qualquer quadro de febre e cefaleias pode levantar a suspeita de infeção do SNC, embora não o seja na maioria das vezes.
$$ De facto, a febre associa-se, frequentemente, a cefaleias durante o pico febril, pelo que qualquer quadro que curse com febre deve estar na lista de diagnósticos diferenciais (pensar sempre nas patologias mais frequentes).
