T11 - Infeção VIH (1) Flashcards
Introdução – História do VIH?
❑ O VIH é uma doença relativamente recente, pelo menos no que diz respeito ao conhecimento dela.
❑ Os primeiros casos de uma nova doença que causava imunodeficiência apareceram nos EUA em 1981.
❑ Em 1982 apareceram as primeiras sugestões de que podia haver transmissão sexual; e foi neste ano que foi introduzido o termo de síndrome da imunodeficiência adquirida humana nos EUA.
❑ Em 1983 surge o primeiro caso relatado em Portugal e é conseguida a identificação do vírus, e é-lhe dado o nome de LAV.
❑ Também foi em 1983 que foi relatada pela primeira vez a transmissão vertical de mãe para filho e o CDC atualizou as suas vias de transmissão.
Introdução – História do VIH (2)?
❑ Em 1984-1986 é utilizado o primeiro teste; identifica-se o HIV 2, que na altura foi chamado de HTLV-IV, enquanto o HIV era chamado HTLV-III; e em Portugal em 1986 passaram a haver medidas para prevenir a transmissão associada à hemodiálise e à transplantação.
❑ 1987 marca uma data bastante importante, o aparecimento do primeiro anti retrovírico, a zidovudina, também conhecida como AZT; são utilizados novos testes e também é confirmada a possibilidade de transmissão através do leite materno.
❑ A década de 90 foi muito importante, pois houve um grande investimento nesta área, e que foi muito motivado pelo atingimento de figuras públicas como Freddy Mercury e Magic Jonhson.
❑ Em 1995 aparece o primeiro inibidor da protéase e há uma mudança brutal do paradigma de tratamento da infeção do VIH e passa a haver um novo paradigma do que é a terapêutica anti retrovírica de alta eficácia.
Introdução – História do VIH (3)?
❑ Nos anos 2000 começam a aparecer mais fármacos, os fármacos existentes passam a poder ser produzidos de forma genérica para alguns países do mundo.
❑ Em 2006 aparece o comprimido único diário com 3 fármacos apenas num único comprimido. ❑ Na década de 2010 aparece o doente de Berlim, que foi um doente com uma cura funcional após um transplante de medula; as mortes começaram a diminuir.
❑ Em 2015, outro marco importante, na sequência de vários estudos, a OMS recomenda para todo o mundo que todos os doentes com diagnóstico de VIH sejam tratados independentemente do grau de imunodeficiência.
VIH – Grupos e subtipos?
❑ Família Retroviridae
❑ Lentivirinae
– Vírus da imunodeficiência humana tipo 1
– Vírus da imunodeficiência humana tipo 2
❑ Grupo M – major (11 subtipos)
* Subtipo – A(1,2),B,C,D,F(1),G,H,K,J
❑ Grupo O – outlier (3 subtipos)
* Subtipo O1, O2, O3
◦ Estirpes originárias de África: Camarões, Gabão e Guiné
❑ Grupo N – non M-non O
❑ Grupo P
❑ A distribuição destes grupos e subtipos no globo está representada no slide, o subtipo mais comum em termos globais de longe é o subtipo C, que é também o mais comum em África onde existe o maior burden da doença; mas nos países europeus, incluindo Portugal, o subtipo mais comum é o subtipo B.
Origens do VIH?
❑ Relativamente às origens do VIH, há várias teorias da conspiração (como em todas as pandemias), mas neste momento é bastante consensual que o VIH se originou a partir do mundo animal e cruzou a barreira das espécies.
❑ Este cruzamento da barreira das espécies e o primeiro caso em humanos poderá ter acontecido há muito tempo, nomeadamente na década de 1920.
❑ Isto foi percebido a partir de estudos de serotecas em que foi possível diagnosticar a presença do vírus em sangue armazenado já com muitas décadas.
❑ Portanto, provavelmente o VIH é um vírus que se originou a partir do vírus da imunodeficiência símia, SIV, e depois se alastrou pelo ser humano.
VIH - Estrutura?
❑ É um retrovírus, esta é a estrutura base com as glicoproteínas da cápside, gp120 e gp41; antigénios do core, nomeadamente o p24 (veremos que é importante); e enzimas importantes como protéase, integrase e transcriptase reversa.
❑ Em termos genéticos não é um vírus muito complexo; tem 3 genes fundamentais: gal, pol e env.
– Gag vai codificar os antigénios p17, p24 e p7;
– Pol de polimerase vai codificar as 3 enzimas, que vão ser alvos terapêuticos, nomeadamente a protéase, transcriptase reversa e integrase;
– Env de envelope, vai codificar as glicoproteínas do invólucro portanto gp120 e gp41.
O Vírus?
➢ Tropismo para células com receptores CD4+ expressos na sua superfície
▪ Linfócitos T CD4+
▪ Monócitos/macrófagos
▪ Células epiteliais de Langerhans
▪ Células foliculares dendríticas
▪ Células M das placas de Peyer
➢ Reservatórios: o vírus consegue ficar latente em reservatórios, chamados santuários imunológicos (ex:SNC), alguns deles bastante inacessíveis para a terapêutica
▪ Células com infecção latente:
- CD4 memória (sangue/tecido linfóide)
- Células da linha monocito-macrofágica, com origem na MO e capacidade de migração para o SNC
- Células progenitoras hematopoieticas
Ciclo de vida?
➢ A partícula viral vai-se ligar ao recetor CD4, e é necessário um correcetor.
➢ É feita a entrada do vírus na célula, ele perde o seu invólucro, e é realizada a transcrição reversa ainda no citoplasma da célula que está a ser invadida.
➢ E a partir daí passa o material genético para dentro do núcleo, onde é integrado no DNA da célula hospedeira. Realçar o papel importante da enzima integrase, depois este DNA é transcrito e esta transcrição depois vai resultar em RNA mensageiro; o que vai levar à tradução deste RNA mensageiro no citoplasma com a montagem de novas partículas víricas.
➢ E também leva à formação de RNA de novo para inclusão nos novos viriões e este processo vai continuando ao longo do tempo.
➢Na adesão inicial do vírus à célula são fundamentais, além do CD4, os correcetores e pode haver algum tropismo específico para alguns destes correcetores consoante estamos em diferentes fases da doença. Os dois correcetores principais são o CCR5 e o CXCR4.
Mudança de paradigma?
➢ Forma como tratamos o VIH tem vindo a mudar ao longo do tempo. Antes atribuía-se grande parte das consequência do VIH à imunodepressão, e agora continua a ser assim em parte.
➢ Mas agora também é importante recordar que o VIH é um estado pró-inflamatório com uma ativação imune sistémica importante e isto vai ter impacto, nomeadamente no que são consideradas as complicações do VIH como aterosclerose, osteoporose e alterações neurocognitivas (que também são muito frequentes).
Vias de transmissão?
➢ Sexual
- anal 5/1000
- vaginal 3/1000
➢ Endovenosa
◦ Partilha de seringas com doentes infetados - 7/1000
◦ Transfusões (a partir dos derivados do sangue) - 90%
➢ Vertical
◦ Gestação
◦ Parto
◦ Amamentação
➢ Fluidos biológicos de risco: Contacto c/ estes fluidos biológicos poderá condicionar risco de transmissão
▪ Sangue ou fluido biológico com sangue ou vestígios de sangue
▪ Secreções sexuais daí a transmissão sexual
▪ Leite materno
➢ Não contagiosos: Urina, vómito, saliva, fezes, lágrimas, suor, esputo
Epidemiologia Global?
➢ Cerca de 37 milhões de pessoas infetadas e que vivem com a doença, a grande parte adultos; mas também muitas crianças (com menos de 15 anos), quase 2 milhões.
➢ Perto de 2 milhões de novos infetados por ano e quase 1 milhão de mortes relacionadas com o VIH por ano.
➢ A maior parte das novas infeções continua a ocorrer na África Subsariana, em países mais pobres, e 1/10 destas em crianças, o que é particularmente importante.
➢ Tem havido um aumento da longevidade dos doentes com VIH, acompanhado de uma diminuição da mortalidade; portanto embora a incidência tenha vindo a diminuir a prevalência da doença tem vindo a crescer ao longo do tempo.
➢ Número de crianças que vivem com VIH têm vindo a diminuir fruto dos esforços que têm sido feitos para evitar a transmissão mãe-filho.
➢ Tuberculose é a principal causa de morte VIH+ – 1/5 mortes
➢ Número de doentes que se encontram sob terapêutica e que tem vindo a aumentar (se tivermos virtualmente todos os doentes em tratamento e suprimidos seria possível, teoricamente, quebrar a possibilidade de transmissão da doença.)
Epidemiologia - Europa?
➢ 30 mil novos casos com predominância do sexo masculino (3 homens para cada mulher infetada).
➢ A principal categoria de transmissão é a de homens que têm sexo com homens, seguida da categoria heterossexual e depois a injeção de drogas endovenosas; portanto a via sexual é a predominante nos países europeus.
➢ Tem-se verificado algum decrescimento do fator de risco relacionado com a injeção de drogas venosas, contudo em alguns países, nomeadamente no leste europeu, tem-se assistido ao recrudescimento desta via de transmissão.
Epidemiologia - Portugal?
➢ Em Portugal, neste slide vemos dados publicados em 2018 relativamente a 2017, tem havido cerca de 1000 novos casos por ano, mas tem seguido uma tendência decrescente desde o início dos anos 2000.
➢ A via sexual, tal como noutros países europeus, é a mais comum, mas a principal categoria não é a de homens que têm sexo com homens, mas sim a heterossexual, embora vejamos alguma convergência destas duas categorias.
➢ O programa de substituição com opioides começou em 1987. O programa de troca de seringas, que na altura foi muito polémico, começou em 1993. Depois a descriminalização do consumo de drogas em 2001.
Diagnóstico?
➢ O diagnóstico é estabelecido por um dos seguintes métodos (meio laboratorial): detecção dos anticorpos para o HIV, do antigénio vírico p24, do ácido nucleico vírico ou por cultura do HIV
➢ Atc IgG para o HIV-1 são detectados 6-12 semanas após a infecção (<6 meses para >95% dos casos; os primeiros marcadores de infecção HIV são a presença de atg p24 ou HIV-RNA).
➢ Testes serológicos – ELISA e Western blot
➢ Critério para Teste POSITIVO: 2 testes EIA (testes imunoenzimáticos) positivos; confirmação por 1 teste
Diagnóstico - Pesquisa de anticorpos específicos?
➢ Presentes a partir das 6-12 semanas após o contágio
➢ Método imunoenzimático (ELISA)
- Sensibilidade e especificidade de 99%.
➢ Confirmação obrigatória: WB, IFA, RIPA
➢ No caso de primoinfecção (infeção aguda)
▪ Pesquisa de ADN ou ARN víricos por PCR
▪ Pesquisa de antigénio p24
▪ Cultura de vírus
▪ Seroconversão
