T5 - Febre (2) Flashcards
Pneumonia por P. jiroveci?
- Num doente com pneumonia grave devemos sempre pensar numa imunossupressão subjacente, pelo que é importante fazer rastreio da infeção por VIH. O resultado deste rastreio terá implicações no tratamento, nomeadamente:
- Se for positivo para VIH: tratamento empírico para pneumocistose.
- Se for negativo: pensar noutras etiologias infeciosas ou até em doenças autoimunes que provocam um quadro semelhante.
Focalização Óssea?
$$ A febre com focalização óssea é muitas vezes negligenciada nos doentes que têm queixas prévias de dor articular, pelo que o agravamento destes sintomas acaba por não ser devidamente valorizado.
$$ Grau de suspeição
- sintomas inespecificos, dor
- alt. articulares prévias, próteses
$$ Disseminação hematogénea
$$ Rx - Eco - TAC - RMN - Cintiligrafia Tc
$$ O raio-x só vai ter alterações quando há uma grande destruição óssea, pelo que nestes casos é melhor optar pela realização de uma TC ou RMN pela elevada sensibilidade que estes exames apresentam.
$$ RMN: melhor para abcessos de partes moles que podem necessitar de drenagem.
Sépsis sem foco / Infeção VIH?
$ Sintomas inespecíficos - sem foco evidente
$ Desconhecimento da infeção VIH
$ Infeções oportunistas comuns
$ Infeções associadas a comportamentos de risco - bacteriemia / EB
- Primoinfeção: síndrome febril prolongado OU síndrome mononucleósico OU febre com exantema.
- Adicionalmente, o doente com infeção por VIH pode também apresentar febre como manifestação de uma infeção oportunista já na fase de imunossupressão. Ex: Pneumocistose, doença neurológica, TB, etc
Empiric treatment of prolonged fever?
Febre prolongada num doente estável não implica a realização de nenhuma terapêutica específica, apenas: antipirético + tratamento sintomático + estudo etiológico.
* Doentes com endocardite: requerem tratamento antibiótico empírico + hemocultura;
* Artrite temporal numa pessoa mais velha: fazer CCT empiricamente pelo risco de cegueira;
* Estudo de um quadro febril com suspeita de TB Miliar: iniciar tratamento empírico de tuberculose pelo risco de transmissão.
Estudo de Doente com Febre - Avaliação Preliminar?
- As comorbilidades do doente ajudam-nos a orientar as nossas considerações diagnósticas e os agentes que podem estar na origem do síndrome febril.
- Importante perguntar: História de viagens recentes, comportamentos sexuais de risco, consumo de drogas, terapêutica com CCT, imunossupressão, hx de internamento nos últimos 90 dias (maior risco de infeção por agentes infeciosos resistentes)
Investigação do agente?
$$ Diagnóstico => investigação rápida e exaustiva
$ Importância do estudo microbiológico
=> colher espécimes antes do início do antibiótico
=> seleção de produtos biológicos
=> colheita e processamento apropriados
=> técnica asséptica
=> minimizar contaminação
=> volume adequado
$ A colheita das amostras é feita de acordo com a localização do foco infecioso. Ex: colheita de urina, sangue, pus de um abcesso.
Transporte?
$$ Recipientes / tubos esterilizados + ‘contentor’
$ demora no transporte e processamento
$ ideal em 1 a 2 horas, senão refrigerar
$ produtos enviados em seringa
$ um tubo / vários pedidos => Lab divide
$$ Deve ser o mais rápido possível
Hemoculturas e Outros produtos?
$$ As hemoculturas devem sempre ser colhidas em 2 locais diferentes. Normalmente só se faz em aeróbios. Quando se faz estudo de anaeróbios?
* Situações clinicas em que há suspeita de infeção por anaeróbios (ex: doente com abcesso)
$$ Para além das hemoculturas, podem ser colhidos outros produtos de acordo com o quadro clínico do doente:
* Secreções (doente com tosse produtiva);
* LCR (suspeita de infeção do SNC);
* Liq. Pleural (pneumonia com derrame pleural);
* Liq Ascítico (peritonite bacteriana espontânea numa primeira descompensação em doente cirrótico);
* Liq Articular (artrite séptica)
Hemoculturas?
$ 2-3 conjuntos (pelo menos 2); diferentes punções venosas
$ Mais (4) conjuntos (próteses, pacemaker, enxertos, antibiótico recente)
$ Intervalo pelo menos 1h
– 2 colheitas de diferentes locais - intervalo minutos
$ Técnica de colheita protocolada
– assépsia local
$ Volume adequado: 10-20ml (>10ml)
$ Sistema Bactec 9240: leitura 10/10 min dt 5 dias
– Sistema automático de leitura do crescimento da hemocultura
Hemoculturas - Interpretação?
$$ Contaminação
– nº de culturas positivas / negativas
– crescimento tardio (>72h)
– agentes
– sem clínica a favor, sem leucocitose
$$ A valorizar
– agentes (Str. grupo A, S. pneumonia, H. influenza)
– S. viridans, Staph aureus - enquadrar com clínica
O isolamento de um agente em duas ou mias hemoculturas colhidas de punções venosas, locais diferentes, quase sempre é de valorizar
Hemoculturas - fungos?
Candida spp é o 4º agente mais comum em hemoculturas
$ Aumento dos imunodeprimidos => nos doentes imunodeprimidos devemos colher sempre hemoculturas para fungos
$ Fatores predisponentes
- neutropenia
- imunosupressão
- alteração de barreiras
- cvc
- antibioterapia
- alimentação parentérica total
- procedimentos cirúrgicos
Hemoculturas - Micobactérias?
$$ Aumento dos imunodeprimidos
– VIH
– Transplantados
– D. oncológicos
$$ Outras situações
– início insidioso
$$ Habitualmente, o Mycobacterium tuberculosis não cresce nas hemoculturas dos doentes imunocompetentes.
Secreções Bronquicas?
$$ Espécime mais enviado para cultura e o mais problemático para interpretar
– antes do antibiótico
– lavar boca h20; não comer 1-2 horas antes
– envio imediato p/lab ou frigorífico
$$ Coloração pelo Gram:
– tipo morfológico bacteriano predominante
– menos de 10 células epiteliais / campo
$$ Colher (?)
– doentes com indicação para hospitalização
– suspeita de microorganismos R
– TB (3-5 amostras), manha, dias consecutivos
Infeção Urinária?
$ Colheita apropriada, assépsia
$ Colheita urina do 2º jato
$ Colheita supra-púbica
$ Punção algália
$ Transporte < 1 hora ou colocar no frigorífico
– exame do sedimento, cultura e gram
– critério laboratorial
Reflexões?
$ Deve haver boa interaçao clinico-microbiológica
$ Ponderar hipóteses de diagnóstico clínico
$ Envio correto das amostras
$ Comunicação resultados positivos
$ Instituição de tratamento empírico de acordo com sinais de gravidade / evidência de foco
$ Manter vigilância clínica e aguardar qd não há sinais de gravidade presentes nem alterações / contexto epidemiológico indicadoras de diagnóstico
