T3-T4 Flashcards
Quel est le système articulaire?
- Cartilage : fond acétabulum et tête fémorale
- Ligaments et capsule
- Membre synoviale et liquide synovial
- Labrum (fibres nociceptives et proprioceptive)
Quels muscles font de la RE à la hanche?
- Superficiels: Grand fessier, Sartorius, Grand ADD, Ischios
- Intermédiaires: Piriforme, moyen fessier région postérieure
- Profonds: Carré fémoral, Obturateurs internes et externes, jumeaux
Quels muscles font de l’ABD à la hanche?
- Superficiels: Grand fessier supérieur, TFL, Vaste latéral du quad (Deltoïde de la hanche)
- Intermédiaires: Moyen fessier, piriforme
- Profonds: Petit fessier (Relation étroite avec la capsule supérolatérale)
Quels muscles font de la flexion à la hanche?
- Superficiels: Sartorius, droit fémoral, TFL, Long ADD, Pectiné, Court ADD, Gracile
- Intermédiaire: Iliopsoas
- Profonds: Iliaque, iliocapsularis (relève capsule pendant flexion)
Quels muscles font de l’ADD à la hanche?
- Superficiels: Long ADD, Grand ADD, Gracile
- Intermédiaires: Court ADD, Pectiné
- Profonds: Carré fémoral, Obturateur externe
Quelles sont les fonctions du grand fessier?
- Supérieur : ABD + RE (relation étroite avec TFL)
- Inférieur : extenseur (participe ADD et RE)
- Muscle de propulsion
Quelles sont les fonctions des ischios?
semi-tendineux + courte portion bicep fémoral :
- meilleur bras de levier au genou - + activé dans le flexion genou
- Nordic hamstring curl, leg curl en DV
semi-membraneux + longue portion biceps fémoral :
- meilleur bras de levier à la hanche - + activé extension hanche
- muscle de force / puissance
- Deadlift, squat
Dépistage des dlrs radiculaire et référée lombaire?
La douleur postérieure à la hanche est souvent associée à la douleur lombaire. Recherchez:
- ATCDs de douleur lombaire
- Douleur augmentée par des mouvements
lombaires (se pencher, passer la balayeuse,
soulever des charges…)
- Engourdissements/irradiation
Importance du dépistage lombaire :
➢Mouvements actifs / surpressions
➢Mouvements combinés
➢MPPIV/MPAIV
➢Tests neurodynamiques
Dépistage des dlrs référées du périné?
M. obturateur interne (OI) – forte connexion structurelle avec le plancher
pelvien
- Rotateur externe profond et stabilisateur de la tête fémorale, abducteur en
position de flexion
- Augmente la fonction du plancher pelvien par sa connexion à l’arc
tendineux du M. élévateur de l’anus
- Le renforcement des muscles rotateurs externes semble avoir un effet
indirect de renforcement de la musculature du plancher pelvien – a un effet
sur la réduction des fuites urinaires
- Il semble y avoir un lien entre l’ostéoarthrose et l’incontinence urinaire, via
l’atrophie de l’obturateur interne et de la position en RE de la hanche
(réduction de la tension de l’OI)
- Il peut y avoir autant d’hypotonie musculaire que d’hypertonie musculaire au
plancher pelvien que pour l’OI. Une hypertonie d’un ou l’autre peut
entraîner de la douleur à la hanche ou pelvienne.
➢Importance de questionner sur la santé pelvienne
➢Importance d’un travail de collaboration avec un.e physiothérapeute formé.e
en périnéal
Quelles sont les pathologies intra-articulaires?
Synovite
Lésion labrale
Qu’est-ce qu’une synovite?
- Capsule et membrane synoviale sont hautement innervés – source potentielle
de douleur nociceptive - Beaucoup plus difficile à diagnostiquer que dans les articulations
périphériques - La synovite est impliquée dans le développement de l’arthrose
- Souvent présente chez les personnes avec OA sévère et les personnes avec
syndrome de CFA (morphologie Came)
➢Considérer la présence de synovite chez les personnes ayant des douleurs
antérieures
➢ Importance de la QSM (quantification du stress mécanique) lors de douleur
à la hanche
Histoire de la synovite?
- Souvent apparition graduelle, ou associée à une augmentation dans le volume ou
l’intensité de l’activité - Progressive sur plusieurs années
Zone dlr de la synovite?
- Mi-inguinale, au milieu de la ligne inguinale, sous le ligament inguinal, « C-sign »
- Une pathologie intra-articulaire donne nécessairement une douleur inguinale, mais pas toutes les douleurs inguinales sont d’origine intra-articulaires
Symptômes associés à une synovite?
- Limitation de ROM, SFM vide
- Raideurs matinales < 30 minutes, boiterie, démarche antalgique
- Douleur qui réveille la nuit, perturbe le sommeil / endormissement
Ce qui augmente la dlr d’une synovite?
- Marche, se lever debout pour marcher,
- Tâches en MEC, en fin de ROM
Ce qui diminue la dlr d’une synovite?
- Diminuer la charge en fin de mouvement en flexion, extension, rotation et circumduction
- Diminuer les impacts à la hanche
- AINS
- Repos
Qu’est-ce qu’une lésion labrale?
Fibres nerveuses nociceptives et proprioceptives
- Rôle dans la douleur à la hanche et protection de l’articulation
Habituellement 2nd stress répétés sur le labrum, mais pourrait être traumatique
Impacts d’une lésion labrale:
- Perte du seal du liquide synovial
- Réduction de l’effet « vacuum »
- Augmentation de la compression sur le cartilage
- Augmentation de la charge sur la capsule
- Diminution de la prorioception
Prévalence de la lésion labrale chez les personnes (Heerey 2018)
- Avec douleur à la hanche: 62%
- Sans douleur à la hanche: 54%
➢Donc, une lésion labrale identifiée à l’IRM peut être la source de la douleur à la hanche, mais pas nécessairement.
Zone dlr d’une lésion labrale?
- Mi-inguinale, au milieu de la ligne inguinale, sous le ligament inguinal, « C-sign »
- Une pathologie intra-articulaire donne nécessairement une douleur inguinale, mais pas toutes les douleurs inguinales sont d’origine intra-articulaires
Histoire d’une lésion labrale?
- Souvent apparition graduelle, ou associée à une augmentation dans le volume ou l’intensité
de l’activité - Peut apparaitre soudainement à la suite d’un trauma
Symptômes associés à la lésion labrale?
- Douleur particulièrement en position de F + ADD + RI hanche (FADDIR)
- Peut être associé à une synovite
- Peut avoir impression de dérobade
Ce qui augmente la dlr d’une lésion labrale?
- Position assise prolongée
- Se lever après une position assise prolongée
- Mouvements de F, RI et combinés de F±ADD±RI
- Pivots, changements de direction rapide
Ce qui diminue la dlr d’une lésion labrale?
- Diminuer la charge en fin de mouvement en flexion, RI
- Diminuer les impacts à la hanche – modification des activités
- Repos
Quels sont les tests de dépistage et diagnostique d’une pathologie intra-articulaire?
- FADDIR
- FABER
Qu’est-ce que le FADDIR?
Test de provocation pour une lésion intra-articulaire, combinant des mouvements de Flexion, d’ADDuction et de
Rotation Interne.
- Amener passivement la jambe en Flexion 90 (position DD)
- Faire une ADD puis RI jusqu’en fin de ROM ou jusqu’à provocation de la douleur
- Positif si reproduction de la douleur antérieure ou à l’aine
Présente une bonne sensibilité mais une faible spécificité, ce qui en fait un bon test utilisé pour le dépistage de pathologies intra-articulaires. Son utilité pour tirer une
conclusion diagnostique est cependant très faible.
Est-ce que le FADDIR est un test de dépistage ou diagnostique?
Présente une bonne sensibilité mais une faible spécificité, ce qui en fait un bon test utilisé pour le dépistage de pathologies intra-articulaires. Son utilité pour tirer une
conclusion diagnostique est cependant très faible.
Qu’est-ce que le FABER?
Patient.e en décubitus dorsal. Amener passivement la hanche dans la position de flexion, abduction et rotation externe.
Test qui permet d’identifier des pathologies intra-articulaires et extra-articulaires.
Test diagnostique de l’instabilité antérieure
- OA: Positif si dlr dans l’aine +/- limitation de ROM
- Instabilité antérieure: Positif si dlr dans l’aine +/- appréhension
Est-ce que le FABER est un test de dépistage ou diagnostic?
C’est un test utilisé pour le diagnostique
Qu’est-ce que l’ostéoarthrose?
L’arthrose de la hanche, ou coxarthrose est une dégradation du cartilage qui va jusqu’à l’usure complète associée à des remaniements de l’os sous-chondral, une production d’ostéophytes et des épisodes limités d’inflammation synoviale. C’est donc une maladie de l’articulation et pas seulement une maladie du cartilage.
L’arthrose est une condition multifactorielle où différents facteurs biopsychosociaux (qui
modulent les processus inflammatoires) ainsi que les réponses comportementales qui déclenchent la douleur et le handicap, interagissent pour affecter la santé articulaire d’une personne.
Arthrose primaire vs secondaire?
Arthrose primaire : résulte de la dégradation articulaire, due à l’âge et à la dégénérescence articulaire.
Arthrose secondaire (peut apparaitre plus jeune): due à d’autres facteurs, par exemple un traumatisme (ex: fracture qui endommage le cartilage et initie la dégénérescence, désordre congénital, lésion du labrum, etc).
Quelle est l’épidémiologie de l’ostéoarthrose?
- L’arthrose est la forme d’arthrite la plus courante. Elle touche plus de Canadiens que toutes les autres formes d’arthrite combinées – plus de quatre millions de Canadiens ou un adulte sur sept.
- Environ 3,9 millions (13,6 %) de Canadiens âgés de 20 ans et plus doivent composer avec un diagnostic d’arthrose, et 219 000 (8,7 pour 1 000 personnes par année) ont reçu un nouveau diagnostic en 2016–2017.
- Hanche: Atteinte chez 10-25 % de la population de 55 ans et plus. La proportion augmente après 60 ans.
- 70% des individus de plus de 70 ans ont de l’arthrose à la hanche à la radiographie (tous stades confondus), mais seulement 33% sont symptomatiques.
Quels sont les facteurs de risque de l’OA? (11)
- L’âge est le facteur de risque le plus puissant. Le risque de développer la plupart des formes d’arthrite augmente avec l’âge > 55 ans.
- Sexe: 60% de l’ensemble des personnes atteintes d’arthrite sont de sexe féminin
- Sédentarité: Associé à une sévérité accrue et une progression accélérée de nombreuses formes d’arthrose
- Pathologie de surutilisation : si impliqué à forte dose dans des sports à fort impact et forte dose : 4.5 fois plus de risque de
développer de l’arthrose. - Emploi: travailleurs qui effectuent de la manutention d’objet lourd (ex : fermier), le risque augmente à 8.5 fois.
- Obésité: IMC élevé est moins relié au développement de l’arthrose à la hanche qu’au genou.
- Infection dans l’articulation (arthrite septique): crée une destruction articulaire accélérée.
- Fracture:
1. intra articulaire (avec atteinte du cartilage)
2. avec mal alignement: peut modifier la congruence articulaire - ATCD familiale d’arthrose, CA d’arthrose du genou
- Autres pathologies préexistantes: dysplasie développementale de la hanche, Legg-Calve-Perthes, Glissement épiphysaire, Syndrome de conflit fémoro-acétabulaire, polyarthrite rhumatoïde et arthrite juvénile…
- Inflammation / synovite: Serait présente à des stades précoces et avancés de l’OA. Plusieurs facteurs régulent la production de médiateurs pro-inflammatoires et contribuent à la pathogénèse de l’OA (trauma, fractures intra-articulaires, stress en cisaillement, obésité, DB type II, diète et flore du microbiome).
Quels sont les stades radiologiques de l’arthrose de la hanche?
Stade 0 :
- hanche normale
Stade 1 :
- Début d’usure du cartilage, ramolissement léger
- Amincissement de l’espace articulaire (N=4-6 mm)
- Sclérose de l’os sous-chondral
- Ossification du labrum.
Stade 2 :
- Usure modérée du cartilage
- Amincissement modéré de l’espace articulaire (persiste au moins 2.5mm)
- Formation de kystes sur la tête fémorale ou à l’acétabulum
- Augmentation du nombre et de la grosseur des ostéophytes
Stade 3 :
- Ulcération
- Détérioration complète du cartilage, espace articulairevraiment diminué (1.5mm) ou absent
- Sclérose osseuse significative
- Larges ostéophytes et kystes osseux
Stade 4 :
- Perte complète de l’espace
- Os sous chondral exposé
- Extrusion de la tête fémorale
- Perte osseuse par nécrose segmentaire
Quelles sont les modifications musculaires associées avec l’OA?
Atrophie du Grand fessier (portion inférieure) en stade avancé d’OA
- Muscle antigravitaire, affecté par la non-MEC (douleur, démarche antalgique)
Hypertrophie du Grand fessier (portion supérieure) et du TFL du côté sain
Faiblesse significative des ABD en stade avancé d’OA
Perte sélective des fibres musculaire rapides (Type II vers Type I) du Grand fessier, Moyen fessier, TFL chez les OA
- Moins de capacité à développer de la force, et à absorber la charge → augmente la charge sur l’articulation
Perte significative de force et de volume des fléchisseurs pré-PTH
Faiblesse des ADD en OA avancé
- Augmentation de force des ADD en stade précoce (compense pour fléchisseurs et grand fessier)
Changements dégénératifs au tendon de
l’obturateur interne
- Obturateur interne a un lien étroit avec plancher pelvien
Population touchée par l’OA?
- > 55 ans
- Femmes > Hommes
Zone dlr de l’OA?
- Mi-inguinale, au milieu de la ligne inguinale, sous le ligament inguinal, « C-sign »
- « Triangulation sign », point profond au milieu des régions mi-inguinales, mi-fessières et latérales
- Une pathologie intra-articulaire donne nécessairement une douleur inguinale, mais pas toutes les douleurs inguinales sont d’origine intra-articulaires
- Douleur qui peut irradier dans la fesse et la cuisse jusqu’au genou
Histoire associée à l’OA?
- Souvent apparition graduelle, ou associée à une augmentation dans le volume ou l’intensité de l’activité
- Progressive sur plusieurs années, raideur qui apparait avant douleur
Symptômes associés à l’OA?
- Limitation de ROM
- Raideurs matinales < 30 minutes, boiterie
- Bruits articulaires possibles mais rares, craquements en stade avancé seulement
- Peut avoir impression de manque de stabilité en MEC lors de l’E +-RE
Ce qui augmente la dlr de l’OA?
- Marche, se lever debout pour marcher, douleur et raideur à la mise en route
- Tâches en MEC, habituellement pire en position d’E., rotation en MEC (pivots)
- Lever la jambe pour entrer/sortir du lit ou de la voiture
- Se pencher, enfiler ses bas, attacher ses chaussures
Ce qui diminue la dlr de l’OA?
- Diminuer la charge en fin de mouvement en flexion, extension, rotation et circumduction
- Diminuer les impacts à la hanche
- Repos
Quoi observer pendant l’examen physique de l’OA?
- Posture: MEC asymétrique
- Volumes musculaires: atrophie fessiers, cuisse
- Marche: Trendelenbourg / compensé, boiterie, démarche antalgique, ↓ longueur de pas, ↓ d’E en fin d’appui (compensé par rotation ipsi lombaire), ↓ vitesse de marche et endurance
- Transferts: MEC asymétrique, utilisation des Msups - pour compenser faiblesse, patient.e alonge une jambe ou diminue la flexion du tronc, diminution de vitesse d’exécution (TUG, se lever pour marcher)
- Escaliers: Pas non-alternés, faiblesse/douleur, se donne un élan, augmentation utilisation FP, diminution
de contrôle (valgus dynamique, drop bassin) - Faire monter/descendre lentement, 2x2 - Mouvements fonctionnels
Quelles sont les mvts fonctionnels à effectué pour l’examen physique de l’OA?
Unipodal (sur un pied et sur un genou)
- Plus facile de mettre en évidence un manque de contrôle bassin sur fémur (drop bassin, valgus, instabilité)
- 30 sec., observer drop du bassin, douleur, contrôle du tronc/bassin
Squat / squat unipodal / Fente
- Technique quad vs fessiers
- Contrôle vs valgus dynamique
- Force, endurance, ROM
- Douleur dans la fesse ou l’aine
Contrôle du tronc
Mouvement qui reproduit la douleur (Mettre ses chaussures / bas, attacher souliers, couper les ongles d’orteil, enfiler pantalons…)
Quels test d’examens physiques réaliser pour l’OA? (+ résultats attendus)
FADDIR : Positif si reproduction de la douleur
antérieure ou à l’aine
FABER : OA - Positif si dlr dans l’aine +/- limitation de ROM
Mobilité articulaire : Dlr ABD/ADD, diminution ROM ADD, diminution ROM RI (regarder SFM)
Force musculaire : faiblesse ABD, RE, E, F
Qu’est-ce que le WOMAC?
Indice de WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)
- Évaluation du niveau de limitation / restriction
- Questionnaire auto-administré de 24 questions, qui utilise l’échelle visuelle analogue sur des questions de douleur/raideur et incapacité. Il a
été validé avec une clientèle atteinte d’arthrose au genou et à la hanche.
En gros, quels sont les signes cliniques d’OA?
- Si diminution ROM dans les 3 plans : augmentation de la possibilité d’OA
- Douleur postérieure lors d’un squat
- Douleur dans l’aine lors de l’ABD ou ADD
- Faiblesse des ABDucteurs
- 5 ou + signes clinique: +LR 35 pour arthrose sévère
1. Âge > 60 ans
2. Douleur ligament inguinal
3. diminution ROM RE hanche
4. diminution ROM RI hanche
5. diminution ROM ABD
6. diminution ROM avec SFM os à os dans au moins un plan
7. Faiblesse des ABD
Quels sont les facteurs d’un meilleur pronostic d’amélioration fonctionnelle de l’OA?
Meilleur pronostic d’amélioration fonctionnelle si:
- Plus jeune
- N’est pas en attente d’une arthroplastie
Comment le diagnostic d’OA se confirme?
Le diagnostic d’ostéoarthrose se confirme par une radiographie simple.
- Demande de RX bassin AP debout.
- Avoir une radiographie avant de faire une demande en orthopédie.
Quels sont les buts de traitement physio pour l’OA?
Buts d’intervention en physiothérapie:
- Gestion de la douleur et inflammation (en non-MEC)
- augmentation ROM, maintenir les ROM, limiter les pertes de ROM
- augmenter la force musculaire et améliorer le contrôle neuromusculaire – Fibres lentes et rapides
- Normalisation du patron de marche
- Éducation sur la protection articulaire et gestion du stress mécanique
- Encourager ou favoriser le maintien (ou l’initiation à) des activités physiques
- Enseignement de la pathologie
- La combinaison des exercices et de l’éducation est supérieure à des exercices seuls ou l’éducation seule
- Retarder une chirurgie (S’il y a une chirurgie, une meilleure récupération est attendue)
Quoi faire comme références en cas de OA? Quoi prescrire?
- Demande de RX bassin AP debout
- Référer au pharmacien pour médication (feuille de communication physio-pharmacien), md famille au besoin – acetaminophène et AINS en premier
- Consultation ortho (critères)
Quand devrait-on référer en ortho pour OA?
Consultation ortho si:
- Douleur et incapacités présentes depuis longtemps, douleur la nuit
- Dose croissante d’analgésie et baisse de son efficacité
- ROM considérablement dim, impacts sur les AVQ/AVD/loisirs et qualité de vie
- Échec d’un traitement conservateur spécifique (physiothérapie, médication PO) tenté pour une période significative (3 mois? 6 mois?)
- Présence de signes radiologiques d’arthrose
- C’est une décision personnelle. Il n’y a pas une bonne corrélation entre les signes radiologiques et les symptômes.
Qu’est-ce que le syndrome de conflit fémoro-acétabulaire (CFA)?
- Le syndrome de conflit (ou d’abutement) fémoro-acétabulaire est un trouble clinique dynamique qui comprend une triade de symptômes, des signes cliniques et des signes radiologiques.
- Il représente un contact prématuré, symptomatique, entre le fémur proximal et l’acétabulum.
Quelles sont les conséquences du contact prématurée dans le CFA?
Les conséquences de ce contact prématuré sont:
- Lésions cartilagineuses (acétabulum puis fémur)
- Lésions du bourrelet acétabulaire (labrum)
- Développement précoce d’arthrose
Quels sont les symptômes de CFA?
- Douleur à la hanche ou à l’aine, reliée au mouvement ou à la position
- Douleur possible également au dos, dans la fesse, dans la cuisse
- Peut avoir: craquements, coincements, blocages, raideur, limitation ROM, dérobades
Signes cliniques de CFA?
- Reproduction de douleur aux tests d’abutement (FADDIR +)
- Limitation du ROM, typique en F+RI
Signes radiologiques du CFA?
- Morphologie de Came ou Pince sur une radiographie AP du bassin debout et radiographie vue latérale du col fémoral
- Autres imageries possibles pour préciser lésion du cartilage et du labrum
Quels sont les 2 types de morphologies propices au CFA?
- Came: Un aplatissement ou une convexité à la jonction tête/col fémoral
- Pincer: Une surcouverture globale ou focale de la tête du fémur par l’acétabulum
- Il peut y avoir une combinaison des deux types
Quelle est l’épidémiologie de la morphologie de CAME?
- Prévalence : Beaucoup de variation dans les études selon les cohortes. Entre 5 et 75%.
- Âge: Moins prévalent chez les adolescents,
prévalence augmente pendant la croissance osseuse jusqu’à l’âge adulte (Fermeture plaques de croissance). Peut être présente à partir de 12 ans. - Sexe: Plus fréquent chez les hommes (13% à
72% chez les hommes asymptomatiques vs 0% à 11,7% chez les femmes asymptomatiques). - Activités: Les athlètes professionnels ont une prévalence plus élevée que les non-athlètes (41% des athlètes vs 17% des non-athlètes)
Quelle est l’épidémiologie de la morphologie de PINCER?
- Prévalence: Varie grandement selon les populations.
- Âge: Peut être présente à partir de l’âge de 12 ans. Prévalence de 32,4% dans un groupe d’adolescents à l’âge moyen de 10,4 ans.
- Sexe: Pas de différence entre les sexes.
- Activités: Prévalence chez les athlètes est très variable.
Est-ce qu’une morphologie de CAME ou PINCER = automatiquement CFA?
Morphologie de type Came ou Pincer N’ÉGALE PAS Syndrome de CFA
6-25% des personnes avec morphologie de type Came développeront de l’OA à l’intérieur de 5 à 19 ans
➢75% des personnes avec Came ne développeront pas
d’OA!!
La morphologie de Pincer a davantage un effet protecteur sur le développement de l’OA
Quels sont les précurseurs au CFA?
- Présence d’anomalies morphologiques entre le fémur et l’acétabulum (Contact dynamique PRÉMATURÉ entre les deux structures)
+
- mvts excessifs / répétitifs
=
Lésions chondrolabrales et déchirures labrales (DLR)
Comment diagnostiquer CFA?
Syndrome de CFA = Symptômes + signes cliniques + Rx
Population atteinte de CFA?
- Adolescents jusqu’à l’âge adulte
- Hommes > Femmes
- Souvent athlètes, sportifs
Zone dlr CFA?
- Mi-inguinale, au milieu de la ligne inguinale, sous le ligament inguinal, « C-sign »
- « Triangulation sign », point profond au milieu des régions mi-inguinales, mi-fessières et latérales
- Une pathologie intra-articulaire donne nécessairement une douleur inguinale, mais pas toutes les douleurs inguinales sont d’origine intra-articulaires
- Douleur reliée au mouvement ou à la position
Histoire reliée au CFA?
- Peut être associé à un trauma avec surcharge de la région antérieure
- Souvent apparition graduelle, ou associée à une augmentation dans le volume ou l’intensité de l’activité
- Histoire d’activité sportive à haut volume ou intensité pendant l’adolescence
Symptômes associés au CFA?
- Limitation de ROM
- « Clic », blocages, craquements, dérobades raideurs
Ce qui augmente la dlr des CFA?
- Flexion profonde (squat, assis prolongé, en voiture…)
- Rotation en MEC (pivots)
- Pendant ou après une activité intense (Hockey, soccer)
- Lors de mouvements supra-physiologiques (danse, nage synchronisée, karaté)
Ce qui diminue la dlr des CFA?
- Diminuer la charge en fin de mouvement en flexion, extension, rotation et circumduction
- Diminuer les impacts à la hanche
Quoi observer pendant l’examen physique de CFA?
- Posture: Lordose, RE
- Volumes musculaires: possible atrophie fessière
- Marche: Boiterie, démarche antalgique, ↓ longueur de pas, ↓ d’E en fin d’appui (compensé par rotation ipsi lombaire)
- Transferts: MEC asymétrique, patient.e alonge une jambe ou diminue la flexion du tronc
- Escaliers: Diminution de contrôle (valgus dynamique) (Faire monter/descendre lentement, 2x2)
- Mouvements fonctionnels
Quels sont les mvts fonctionnels à évaluer en CFA?
Squat / squat unipodal / Fente
- Technique quad vs fessiers
- Lordose, antéversion iliaque
- Contrôle vs valgus dynamique
- Force, endurance, ROM
- Douleur dans l’aine
Contrôle du tronc
Mouvement qui reproduit la douleur
Mouvement sportif qui reproduit la douleur: Mouvements qui combinent F ± RI ± ADD
Quels sont les tests à réaliser pendant l’examen physique de CFA? Et les résultats?
FADDIR : Positif si reproduction de la douleur antérieure ou à l’aine
Mobilité articulaire : diminution ROM flexion, diminution ROM F+RI et diminution ROM RI en DV + dlr (*SFM à vérifier)
Force musculaire : faiblesse RE, ADD, F et E
Souplesse musculaire :
Thomas modifié : diminution souplesse droit fémoral > TFL > psoas
SLR 90-90 : diminution souplesse ischios
Quels sont les 2 tests diagnostiques du CFA?
- Foot Progression Angle Walking Test (FPAWT)
- Maximum squat test
Qu’est-ce que le « Foot Progession Angle Walking Test »?
- Demander de marcher normalement pour environ 20 pieds.
- Observer position du pied: en position neutre, RI ou RE. - Tourner le pied en RI de 15 degrés puis demander de reprendre la marche avec cette rotation.
- Maintenir l’ABD/ADD habituelle. - Tourner le pied en RE de 15degrés puis demander de reprendre la marche avec cette rotation.
*Test positif si présence de douleur durant l’évaluation ou augmentation des symptômes si la douleur était déjà présente initialement.
Est-ce que le « Foot Progession Angle Walking Test » est un test de dépistage ou diagnostic?
C’est un test à visée diagnostique
Qu’est-ce que la « Maximal Squat Test »?
- Le/la patient.e se tient debout avec les jambes largeur des épaules.
- Faire un squat pour descendre aussi bas que possible.
- Les bras étendus devant avec les pieds en position de rotation neutre.
*Test positif si reproduction de la douleur dans l’aine (ou incapable de descendre en squat car reproduit la douleur de consultation).
*Test négatif si aucune douleur en position de squat maximal.
Est-ce que le « Maximal Squat Test » est un test de dépistage ou diagnostique?
C’est un test à visée de dépistage.
Quels sont les questionnaires fonctionnels du CFA?
- International Hip Outcome Tool (iHOT) (12 ou 33 items, validé en français)
- Hip and Groin Outcome Score (HAGOS)
- Hip Outcome Score (HOS)
*tous valides pour des dlrs à la hanche non-arthrosique
En gros, quels sont les signes cliniques de CFA?
- Douleur devrait être reproduite lors de tests d’abutement et il y a habituellement une diminution ROM associée.
- Les tests de dépistage et diagnostiques pour le syndrome d’abutement ont généralement une faible spécificité mais
une sensibilité plus élevée, donc meilleurs pour ÉLIMINER la pathologie. - L’évaluation des ROM démontre une bonne spécificité, donc meilleure pour CONFIRMER la pathologie.
- La combinaison du FADIR, FPAW test et Maximal squat test améliore la capacité à ÉLIMINER la pathologie:
=> Diminue la probabilité d’avoir un syndrome d’AFA s’ils sont tous négatifs
=> N’augmente pas la probabilité d’avoir le syndrome d’AFA si tous les tests sont positifs
Quel est le pronostic de CFA?
- Réadaptation aurait un effet positif sur les symptômes pour au moins 2 ans.
- Aucun gain de ROM en RI, mais possible en F de hanche.
- Angle alpha > 85 degrés = 33% de risque de développer de l’OA dans les 5 prochaines années.
- Rupture ligament rond → 16,5 fois plus de risque d’échouer tx conservateur que ceux n’ayant qu’une lésion labrale (et donc de nécessiter une chirurgie)
- À considérer: Hyperlaxité, synovite, instabilité articulaire, présence d’arthrose, autre morphologie du bassin concomitante, douleur d’une autre origine (nerveuse, musculaire), niveau sportif, objectifs de réadaptation
Qu’est-il nécessaire d’avoir pour confirmer le diagnostic de CFA?
Imagerie nécessaire pour confirmer le diagnostic :
Radiographie simple - Nécessaire
- RX bassin AP debout
- RX latérale fémur
- Demander à faire confirmer morphologie de Came ou Pincer (angle alpha, signe de croisement, LCEA)
- Permet d’identifier également d’autres sources de douleur (OA, DDH, Fracture)
IRM / Arthro-IRM – au besoin
- Plus précis pour confirmer lésion labrale / du cartilage
TDM – au besoin, surtout si chirurgie envisagée
- Torsions fémorales, plus précis sur l’angle alpha
Buts des interventions en physio pour CFA?
But d’intervention en physiothérapie: Optimiser la distribution de la charge sur l’articulation
de la hanche pour favoriser un retour aux activités
Interventions en physiothérapie devraient inclure :
- Renforcement musculaire de la hanche et du tronc
- Amélioration du contrôle neuromusculaire dans les mouvements fonctionnels
- Entraînement cardiovasculaire
- Optimisation du ROM (en flexion > RI)
- Éducation, conseils
Quand réaliser une référence en ortho pour CFA?
Référence en orthopédie: Lorsque limitation dans les loisirs, sports, travail, après avoir tenté un traitement spécifique optimal pendant quelques mois (3 mois?)
Qu’est-ce que la dysplasie développementale de la hanche (DDH)?
- Déformation osseuse qui résulte en une instabilité causant une surcharge du rebord acétabulaire pendant les activités « normales », associé à une augmentation du stress sur le cartilage et, à l’extrême, une luxation de la
hanche. - Croissance anormale de l’acétabulum à la suite d’une luxation ou subluxation de la hanche à la naissance ou chez le bébé
=> Éviter les emmaillottements serrés aux jambes
=> Favoriser des positions qui aident au développement adéquat de l’acétabulum pendant la croissance (F+ABD+RE, marche et position debout selon le développement) - Diagnostic souvent retardé (non-détecté à la naissance, pathologie moins bien connue)
- Si non-diagnostiqué, symptômes qui apparaissent à l’adolescence ou dans le début de la vingtaine.
Quelles sont les conséquences morphologiques de la DDH?
- Lésions cartilagineuses et chondrolabrale
- OA précoce
- Instabilité
Quelle est l’épidémiologie de la DDH?
- La prévalence de la dysplasie est de 2.5 à 20 cas par 1000 naissances, mais peut atteindre 40-90 cas par 1000 naissances dans certaines communautés, dues à des différences génétiques et l’habileté dans les tests de dépistage.
- Femmes»_space; hommes
- 5 fois plus à risque d’avoir laxité capsulaire
Quelle est la classification de la DDH?
- Déficience antérieure
- Manque de couverture antérieure (<15% tête fémorale)
- Douleur antérieure
- Exacerbée par : E hanche, RE hanche & E + RE hanche
- Tests d’instabilité antérieure positifs (appréhension/relocalisation) - Déficience latérale
- Déficience globale
Quelle est (en gros) l’évolution de la DDH?
Moins d’os = augmentation stress de cisaillement, augmentation charge au rebord acétabulaire, augmentation charge sur la capsule et le cartilage.
Manque de stabilité passive → douleur quand les muscles (stabilité dynamique) ne compensent plus adéquatement
Quelles sont les modifications musculaires vues avec l’instabilité antérieure de DDH?
- Hypertrophie de l’iliocapsulaire en DDH (car sert à
resserrer la capsule) - Iliaque s’active avant les fléchisseurs de hanche à l’oscillation pour stabiliser la tête fémorale
Population atteinte de DDH?
- Adolescents jusqu’à l’âge adulte
- Femmes > Hommes
- Souvent athlètes, sportifs – Mouvements supra-physiologiques
Zone dlr DDH?
- Mi-inguinale, au milieu de la ligne inguinale, sous le ligament inguinal, « C-sign »
- « Triangulation sign », point profond au milieu des régions mi-inguinales, mi-fessières et latérales
- Une pathologie intra-articulaire donne nécessairement une douleur inguinale, mais pas toutes les douleurs inguinales sont d’origine intra-articulaires
Histoire de la DDH?
- Souvent apparition graduelle, histoire de surcharge de la région antérieure
- Naissance par césarienne, présentation en siège, histoire familiale de dlr ou arthroplasties précoces à la hanche
Symptômes associés à DDH?
- Hyperlaxité
- Sensation de manque de contrôle en MEC, dérobades possibles en E+RE,
- « Clic », « pop » en E+RE
Ce qui augmente dlr en DDH?
- Lors de mouvements supra-physiologiques (danse, nage synchronisée, karaté, patin…)
- Positions soutenues ou répétées en E (randonnée, yoga…)
- Position statique prolongée debout
Ce qui diminue la dlr en DDH?
- Repos, position assis
- Diminuer la charge en fin de mouvement en extension, rotation
- Diminuer les impacts à la hanche
- Diminuer longueur de pas à la marche
Lorsqu’il y a de l’instabilité au niveau de la hanche, quoi considérer?
- Considérer Hyperlaxité (Beighton)
=> Ehler-Danlos - Considérer DDH
- Considérer rupture ligament rond
Quels sont les impacts de l’instabilité?
- Synovite
- Déchirure labrale
- Fatigue musculaire - tendinopathies
- Arthrose précoce
Zone dlr de l’instabilité?
Instabilité antérieure :
* Mi-inguinale, au milieu de la ligne inguinale, sous le ligament inguinal, « C-sign »
Instabilité postérieure:
* Dans la fesse
Histoire associée avec instabilité?
- Souvent apparition graduelle, ou associée à une ↑ du volume ou de l’intensité de l’activité
- Sports / activités qui demandent des mouvements supra-physiologiques (ballet, arts martiaux, gymnastique, nage synchronisée) – penser à rupture ligament rond
- Souvent associé à Dysplasie Développementale de la hanche
- Pathologies du cartilage / hyperlaxité (Ehler-Danlos) avec score Beighton ≥ 5/9
- Peut être secondaire à une chirurgie de la hanche (capsulotomie non fermée, relâchement psoas, PTH approche postérieure sans réinsertion tendineuse)
Symptômes associés à l’instabilité?
- Douleur particulièrement en position de F + ADD + RI hanche (FADDIR)
- Peut être associé à une synovite ± lésion labrale
- Peut avoir impression de dérobade, d’instabilité en fin de ROM
Ce qui augmente la dlr en instabilité?
Instabilité antérieure :
* en fin d’E ± RE (Fente – dlr jambe arrière, marcher longs pas, )
Instabilité postérieure :
* en fin de F (deep squat, fente, position de l’enfant)
Ce qui diminue la dlr en instabilité?
- Diminuer la charge en fin de ROM – modification des activités
- Recrutement musculaire de la « coiffe des rotateurs » de la hanche
- Repos
Quoi observer pendant l’examen physique de DDH?
Posture debout:
* Sway back vs lordotique, déhanchement
* Hyperextension aux genoux
* Attitude en RE/RI des Minfs
Critères de Beighton – Hyperlaxité (Facteur de moins bon pronostic)
Volume musculaire : diminution fessiers, augmentation mollets
Marche: Longueur de pas habituellement ↑, vérifier attaque en RE/RI
Escaliers: Observer faiblesse / ↓ contrôle du tronc, bassin et fémur à la montée et descente (drop bassin, valgus)
Unipodal et mouvements fonctionnels (squat, squat unipodal, fente): Observer position du tronc / bassin, valgus dynamique
Mouvement sportif qui reproduit la douleur: Fin de ROM en position supra-physiologique, pivots
Quels sont les critères de Beighton?
Critères de Beighton – Hyperlaxité (Facteur de moins bon pronostic)
- E 5e doigt > 90 (1 pt pour chaque main)
- Pouce sur fléchisseurs de l’avant-bras (1pt pour chaque main)
- Hyper E du coude >10 (1 pt pour chaque coude)
- Hyper E du genou > 10 (1 pt pour chaque genou)
- Paumes à plat au sol avec genoux en E complète (1 pt)
Quels sont les test à réaliser pendant l’examen physique de DDH? Et les résultats?
FADDIR : Pourrait être positif si déchirure labrale / synovite associée
Mobilité articulaire : augmentation ROM dans au moins un plan (SFM)
Antéroversion et rétroversion fémorales VS hyperlaxité : ROM articulaire N distribué autrement ou ROM augmenter
Force musculaire : faiblesse ABD, RE, F, E
Souplesse musculaire :
Test de thomas modifié : tendance augmentation souplesse psoas (à départager avec hyperlaxité possible)
Quels sont les tests diagnostiques utilisé pour évaluer le DDH?
- FABER : positif si dlr haine +/- appréhension
- Foot Progression Angle Walking Test (FPAWT) : positif si présence de douleur durant l’évaluation ou augmentation des symptômes si la douleur était déjà présente initialement.
- Prone instability test : positif si reproduction de la douleur antérieure à la hanche.
- AB-HE-ER : positif si douleur région antérieure
- HE-ER : positif si reproduit la douleur de consultation en antérieur de la hanche.
- Dial test : positif si ROM plus grand que 45 et qu’il n’y a pas de rebond en neutre
Qu’est-ce que le « Prone Instability Test »?
- Patient.e en DV.
- Amener la jambe en RE et appliquer une
pression sur la face postérieure du grand
trochanter (pression vers l’antérieur). - Test positif si reproduction de la douleur
antérieure à la hanche
Est-ce que le « Prone Instability Test » est un test de dépistage ou diagnostique?
C’est un test diagnostique.
Qu’est-ce que le AB-HE-ER?
- Patient.e en DL avec jambe évaluée sur le dessus.
- ABD à 30-45degrés, E et RE.
- Appliquer une pression directement sur le grand trochanter vers l’avant.
- Test positif si douleur région antérieure.
Est-ce que le AB-HE-ER est un test de dépistage ou diagnostique?
C’est un test diagnostique > dépistage.
Qu’est-ce que le HE-ER?
- Patient.e en DD en bout de table, la jambe saine repliée vers l’abdomen, la jambe testée bien relâchée.
- La jambe testée est amenée en extension et rotation externe
- Test positif si reproduit la douleur de consultation en antérieur de la hanche.
- Possibilité de faire une relocalisation dans cette position. Positif si soulage la douleur, réduit l’appréhension ou permet plus de mouvement.
Est-ce que le HE-ER est un test de dépistage ou diagnostique?
C’est un test diagnostique.
Qu’est-ce que le « Dial Test »?
- Pour évaluation la laxité de la capsule antérieure et du ligament iliofémoral
- DD, amener passivement la jambe en rotation interne et externe.
- Test positif si ROM plus grand que 45 et qu’il n’y a pas de rebond en neutre
Est-ce que le « Dial Test » est un test de dépistage ou diagnostique?
C’est un test à visée diagnostique.
Quels sont les questionnaires fonctionnels à utiliser dans le cas d’une DDH?
- International Hip Outcome Tool (iHOT) (12 ou 33 items, validé en français)
- Hip and Groin Outcome Score (HAGOS)
- Hip Outcome Score (HOS)
En gros, quels sont les signes cliniques de DDH?
Tests diagnostiques → reproduction de la douleur +/- appréhension
- AB-HE-ER test (Sn 80,6%; Sp 89,4%)
- Prone Instability test - meilleur pour confirmer
(Sn 33,9%; Sp 97,9%, +LR 15,9)
- HE-ER - test d’appréhension antérieure
(Sn 71,0%; Sp 85,1%)
- FABER (Sn 54%; Sp 90%; +LR 5,4; -LR 0,5)
- Dial test (Sn 65%; Sp 84%)
La combinaison du AB-HE-ER + Prone Instability test + HE-ER augmente la spécificité à 97,9%
Est-ce qu’on devrait réaliser des examen diagnostiques pour confirmer une DDH?
Imagerie :
Dès qu’une instabilité à la hanche est suspectée, faire une demande de radiographie simple en demandant de confirmer DDH:
- Bassin AP debout
- Faux profil
Si une chirurgie est prévue, une TDM sera effectué
Qu’est-ce qui doit être considérer dans le cas d’une DDH?
- Hyperlaxité
- synovite
- présence d’arthrose
- autre morphologie du bassin concomitante
- douleur d’une autre origine (nerveuse, musculaire)
- niveau sportif
- objectifs de réadaptation
Quels sont les buts d’intervention en physio pour DDH?
But d’intervention en physiothérapie: Optimiser la distribution de la charge sur l’articulation de la hanche pour favoriser un retour aux activités
- Éducation et conseils
- Protection articulaire – Limiter les stress / charges de la région antérieure
- Optimisation de la stabilité dynamique à la hanche
- Contrôle neuromusculaire et force musculaire de la hanche et du tronc
*l’augmentation de la mobilité passive n’est habituellement pas approprié
Quand faire une référence en ortho pour une DDH?
Dès que confirmé par radiographie. Toutefois, le traitement en physio peut être débuté immédiatement.
Présentation générale des avulsions?
- Typique chez les garçons de 12-18 ans et filles de 11-16 ans
- Charge soudaine forte musculaire
- Peut être associé à un « pop »
Présentation générale d’apophysite?
- Plus fréquent chez les adolescents
- Activité à haut volume/intensité, poussée de croissance rapide
- Douleur à l’apophyse, douleur reproduite par contraction/étirement du muscule qui s’y attache
Présentation générale des fractures?
- Douleur importante, incapacité de MEC
- Trauma
- Fractures de stress à considérer chez les athlètes de course d’endurance, militaires. Augmentation rapide de volume d’entraînement. Douleur à la MEC en impact.
Présentation générale de glissement épiphysaire?
- Déplacement de l’épiphyse par rapport au col du fémur
- Plus fréquent chez les garçons de 10-16 ans
- Composante de surpoids, désordre endocrinien, poussée de croissance qui
peuvent être des facteurs - Marche les pieds ouverts, diminution F et RI, douleur à l’aine en RI, diminution MEC
Présentation clinique de Leg-Calvé-Perthes?
- Nécrose aseptique idiopathique de l’épiphyse de la tête fémorale
- Plus fréquent chez les jeunes garçons, âge moyen 7 ans
- Douleur antérieure à la hanche et genou, diminution de ROM, boiterie
Présentation générale nécrose avasculaire?
- Douleur dans l’aine +/- fesse, aggravée par MEC, peut être présente au repos avec la condition qui progresse. Raideur, diminution ROM F et RI
- Post-trauma important
- Condition chroniques de santé, utilisation de corticostéroides (orale ou infiltration articulaire)
- Peut facilement être confondu à de l’arthrose – radiographie nécessaire
Quels sont les deux types de fracture?
Fracture traumatique: lésion osseuse consistant en une perte de continuité complète ou incomplète avec ou sans déplacement des fragments habituellement causée par une chute.
Fracture de stress: Bris osseux créé par un stress répété qui est moindre que celui nécessaire pour causer une fracture de l’os, mais plus grand que la capacité de l’os à s’adapter ou récupérer.
Quels sont les 4 endroit typique de fracture?
- Sous-capital
- Transcervical (du col)
- Inter-trochantérienne
- Sous-trochantérienne
Quelles est l’épidémiologie de fractures traumatiques?
Au canada, en 2015-2016, il y a eu 147 fractures de la hanche pour 100 000 Canadiens de 40 ans et plus (27 500 fractures).
- Les fractures de la hanche étaient les plus fréquentes chez les personnes de 80 ans et plus.
- Femmes > Hommes. Femmes deux fois plus susceptibles de se fracturer le bassin et la hanche
Environ 25% des personnes souffrant d’une fracture de la hanche décèdent, quelle que soit la cause, dans l’année qui suit la fracture.
- Les décès augmentent avec l’âge, le taux de mortalité le plus élevé est chez les personnes de 80 ans et plus.
- Les hommes sont plus susceptibles que les femmes de mourir dans l’année suivant la fracture.
Quels sont les facteurs de risque de fractures traumatiques?
- Femme > hommes
- Tabac
- Ostéoporose
- Âge avancé
- Mécanisme: chute de sa hauteur dans 90% des cas
Quel est le portrait clinique des fractures traumatiques?
Dans le cas des fractures traumatiques, le rôle du physiothérapeute est le dépistage, alors que la gestion de cette blessure est essentiellement d’ordre médical.
- Douleur importante rendant impossible la MEC.
- Limitations : incapacité à marcher, à se relever suivant la chute.
- Membre inférieur en RL, pourrait également être raccourci
- Incapacité à mobiliser le membre inférieur atteint activement et douleur importante en passif (flexion, RM et RL sont les mouvements habituellement les plus douloureux).
Quels sont les mvts passifs habituellement les plus dlrs en fracture traumatique?
flexion, RM et RL
Quelle est l’épidémiologie des fractures de stress?
- Plus fréquent chez les jeunes actifs, sportifs, jusqu’à 20% de toutes les blessures du MI chez les femmes, coureurs et les militaires, davantage chez les recrues.
- Chez les coureurs, de toutes les fractures de stress au membre inférieur, 4% à 14% sont au niveau du fémur (10% à 33% chez les militaires)
- Fractures d’insuffisance (ostéoporose) se produisent chez les personnes âgées.
- Fractures de fatigue (surcharge) se produisent chez les plus jeunes.
- De toutes les fractures de stress du fémur, 3.5% à 20% se situe au niveau de la diaphyse
proximale et 50% au niveau du col fémoral.
Quels sont les 3 types de fractures de stress du col fémoral?
Compressive: se situe au niveau de l’aspect inféro-médial du col avec faible risque de déplacement.
De tension : au niveau de la zone supéro-latérale du col fémoral et à risque de déplacement.
Déplacée : causée par la continuité de la MEC sur la fracture.
Quels sont les facteurs de risque de fractures de stress
- Femmes athlètes (ballet, gymnastique, patinage artistique, coureur de longue distance)
- Surentraînement
- Jeunes sportifs, militaires
- Ménopause
- Ostéopénie
=>PAR
=>Hyperparathyroidisme (plus fréquent chez les insuffisants rénaux)
*Hypogonadisme
*Anorexie →faible % de gras→ aménorrhée
*Cortisone (utilisé à long terme)
Qu’est-ce que la nécrose avasculaire?
- Aussi appelée ostéonécrose, peut se définir comme la mort des cellules osseuses de la tête fémorale. La nécrose est la conséquence d’une altération de la circulation sanguine dans la tête fémorale causée par des conditions encore inconnues.
- Elle atteint en général un adulte jeune et actif.
- La hanche est le site le plus fréquent de NAV, puis l’épaule, et beaucoup plus rarement le genou et la cheville.
Quels sont l’étiologie/facteurs de risque de la nécrose avasculaire?
Les 2 causes les plus fréquentes:
- Luxation de la tête fémorale (trauma lorsque la hanche est en flexion/add) ex : accident de voiture (genou dans le tableau de bord), football.
- Prise de stéroïdes pour une période prolongée (plus de 3 mois à plus de 20 mg/jour).
Pour quelles maladies les corticostéroides sont souvent utilisé?
Les corticostéroïdes sont souvent utilisés afin de traiter des maladies inflammatoires telles que:
* le lupus érythémateux disséminé
* la polyarthrite rhumatoïde
* la maladie intestinale inflammatoire (Crohn)
* l’asthme grave
* la vasculite
* transplantation d’organe: pour ↓ les risques de rejets
* Chez certains sportifs pour accroitre la masse musculaire
Quoi retenir concernant les patho os?
- Une douleur/boiterie à la hanche chez l’enfant et l’adolescent doit être adressée sérieusement, surtout en l’absence de trauma
- Une douleur exquise à la palpation sur un repère osseux est un bon indicateur de lésion osseuse
- Une anomalie de longueur des membres inférieurs est un bon indicateur de fracture, glissement épiphysaire, nécrose avasculaire
- Une radiographie simple du bassin AP debout permet d’éliminer facilement des pathologies osseuses – À demander rapidement en cas de doute
Quoi observer pendant l’examen physique dans le cas d’une fracture?
Posture:
- Debout: Asymétrie de MEC voir non-MEC
- DD: MI en RE
Mesure de longueur des Minfs:
- Asymétrie de longueur
Marche:
- Boiterie et douleur à la MEC ou à la course (fx des tress)
Transferts et escaliers:
- ↓ utilisation MI atteint
Mobilité articulaire :
- limitations variables selon le site de Fx
Examen musculaire :
- faiblesse sur dlr / appréhension
Quels sont les tests diagnostiques à faire pour fracture?
TESTS DIAGNOSTIQUES ET DE DÉPISTAGE
* FADDIR et FABER: pourraient être positif
* Log roll: +
* Palpation proéminence osseuse: +
* Vibration: +
Analyse des fractures de stress
- Le diagnostic précoce est important afin d’éviter les complications de déplacement de la fracture et NAV.
- Il n’y a pas de tests en physio qui éliminent totalement la fracture de stress. Une revue des systèmes bien dirigée nous permet d’établir cette hypothèse et la pertinence d’avoir un examen radiologique.
- Le pronostic dépend de la nature de la fracture. Une fracture déplacée du col fémoral peut engendrer des complications (NAV, retard d’union, non union, refracture).
- Un diagnostic fait tôt avec un traitement approprié a de meilleures chances de récupération.
- Jusqu’à 25% des patients peuvent avoir de la douleur résiduelle.
- La fracture de type compressive récupère mieux.
- Observance: les objectifs d’un athlète pour une sélection olympique par exemple peuvent l’amener à vouloir accélérer le processus de réadaptation, à sauter des étapes et ainsi ↑ le risque de récidive.
Quels examens diagnostiques doit on faire si suspicion fracture de stress?
RX: Sn 15-35%; 3 semaines post ↑ sensibilité 30-60%
Scintigraphie n’est plus le gold standard même si très sensible, car non spécifique
IRM: sn 99%; sp 97%, mais coût ↑ et délai
Tdm: Sn 32%; Sp 88%
Echo: pour Fx en surface (tibia, rotule, poignet..)
Quel est le plan d’intervention en cas de fracture de stress?
Référence médicale pour radiographie et confirmation du diagnostic.
Par la suite, en physiothérapie:
- Favoriser la guérison (consolidation osseuse)
- Gestion de la douleur (positionnement, MEC, QSM)
- Normalisation du patron de marche et de la posture
- Favoriser le retour au niveau d’activité pré-fracture
=> Normaliser la force musculaire
=> Améliorer le contrôle neuromusculaire
- Éviter les complications (déplacement fracture, récidive)
- Éviter l’ankylose et l’atrophie de non-usage
- Prévenir la détérioration de la condition cardio-vasculaire
En général, quels sont les facteurs de mauvais pronostique pour fracture de stress?
- Hyperlaxité
- Présence d’Ostéoarthrose, particulièrement si atteinte du cartilage de la tête fémorale (grade Tonnis ↑)
- Douleur persistante de plus de 8 mois
- Douleur multifactorielle (composante non-adressée)
Quelles sont les 3 types de tendinopathies?
- Tendinopathies région antérieure (aine)
- Tendinopathies des ischio-jambiers (IJ)
- Tendinopathies des fessiers
Qu’est-ce qu’une tendinopathie?
Là où il y a des tendons, il peut y avoir des tendinopathies.
Les régions les plus fréquentes:
Douleur région inguinale / aine
- Tendinopathie des fléchisseurs (iliopsoas + droit fémoral)
- Tendinopathie des ADDucteurs
Douleur en latéral
- Tendinopathie des fessiers vs bursite vs syndrome de la bandelette
Douleur postérieure
- Rupture partielle ou complète des Ischio-jambiers
Zone dlr de tendinopathie à la région antérieure?
Région mi-inguinale à latérale
Histoire associée à tendinopathie à la région antérieure?
Surcharge aigue (ADDucteurs > iliopsoas > droit fémoral) (Grimaldi, Serner)
* Soccer, hockey
* Droit fémoral: coup de pied, sprint
* Iliopsoas: changement de direction rapide
Surcharge chronique des tissus mous
* Haut volume de surcharge des fléchisseurs, récupération inadéquate
* Habitudes posturales
« Snapping » du tendon iliopsoas
* Danse
Iatrogénique - Arthroplastie de hanche (PTH), arthroplastie de hanche
* Abutement iliopsoas
* Metallosis dans la bourse du psoas (toxicité systémique possible)
Mécanismes arthrogéniques (autre pathologie articulaire sous-jacente)
* Inhibition ou atrophie musculaire 2nd diminution de la charge, fatigue musculaire
* Spasme musculaire « protecteur » sur surcharge musculaire
Ce qui augmente la dlr d’une tendinopathie de la région antérieure?
- Mouvement actif qui implique une contraction du muscle
- Étirement
- Pire si combine étirement et
contraction - Compression du tendon (palpation)
Ce qui diminue la dlr d’une tendinopathie à la région antérieure?
- Repos
Quel est le processus infectieux rare à garder en tête?
- Bursite du psoas, abcès iliopsoas (staph. Aureus, tuberculose)
- Insidieux, pas de mécanisme
- Douleur antérieure de la hanche ou région abdominale basse lors de flexion active de hanche
- Douleur lombaire, fièvre, fatigue, boiterie
- Vigilance surtout aux personnes immunodéprimées ou avec conditions
gastrointestinales (Maladie de Crohn, appendicites, colite ulcéreuse, diverticulite, carcinome colorectal, infection urinaire…)
Zone dlr d’une tendinopathie des ischios
Région postérieure – dans la région ischiatique, peut s’étendre jusqu’à mi-cuisse
Histoire associée à une tendinopathie des ischios?
Surcharge aigue (Ischio-jambier plus fréquents)
* Charge en excentrique de l’IJ pendant un mouvement rapide et de grande amplitude en flexion de hanche et extension du genou (ski nautique, baseball, glisser sur glace en « split »)
* Déchirure partielle ou complète de l’insertion proximale des IJ
=> Surveiller ecchymose proximale de la cuisse postérieure
=> Pourrait avoir un creux à la palpation proximale des IJ
=> Lors des déchirures complètes, peut s’accompagner d’atteintes au carré fémoral
* Faiblesse, difficulté voire incapacité à faire de la MEC au moment de l’évènement
Surcharge chronique des tissus mous
* Haut volume de surcharge des extenseurs, récupération inadéquate (changé les charges, le type de surface, d’activité)
* Course (moyenne et longue distance), hockey, baseball, sports avec sauts, ballet
Peut se présenter avec des engourdissements et paresthésies de type sciatalgique (N sciatique près de la gaine des IJ: adhérences fibreuses possibles, inflammation 2nd ecchymose/oedèeme).
Tendinopathie des IJ peut être concomitante à tendinopathie des fessiers, surtout chez les femmes péri-ménopausées
Ce qui augmente la dlr des tendinopathies des ischios?
- Mouvement actif dynamique qui implique une contraction des extenseurs de la hanche (enlever les souliers)
- Étirement en F de hanche +- E genou
- Assis sur surface ferme (décharge), assis prolongé (conduite voiture)
- Monter les escaliers, monter une côte
- Squat, dead lift, fentes (pire avec flexion du tronc)
- Activités qui demandent une flexion du tronc (vider lave-vaisselle, sortir
sac de poubelle, jardiner…) - Course en montant, en accélérant, avec foulée plus longue (douleur peut s’atténuer après échauffement mais augmenter lors du retour au calme)
Ce qui diminue la dlr des tendinopathie des ischios?
- Repos
- Décharge lorsqu’assis
Qu’arrive-t-il aux structures lors d’une tendinopathie des fessiers?
Changement dans l’homéostase de la matrice extra-cellulaire des tendons
(=>2nd à stress de cisaillement ou compression
=> 2nd à augm. rapide De la charge sans période d’adaptation appropriée)
À l’insertion des tendons des fessiers (petite ou moyen)
Modification dans les cellules tendineuses - Augmentation du volume aqueux dans les tendons (pas de phénomène inflammatoire nécessairement)
=> Réduction de la capacité de charge du tendon (en tension)
Tendons des petits et moyens fessiers à risque de compression entre le grand
trochanter et la bandelette iliotibiale
Est-ce qu’une dlr postérieure est souvent due à la bourse trochantérienne?
NON
- Distension de la bourse dans seulement 8-20% des patients avec douleur latérale
- Bourses atteintes peuvent également être celles des petits et moyens fessiers
- Pathologies de la bourse sont rarement isolées, cohabitent habituellement avec une pathologie des tendons
- On ne retrouve pas d’inflammation cellulaire « classique » dans la bourse
➢ Anomalies de la bourse
Quelle est l’épidémiologie de la tendinopathie des fessiers?
- Âge et sexe: Surtout chez les femmes péri-ménopausées. Présent chez 23,5% des femmes et 8,5% des hommes entre 50 et 79 ans.
- Plus jeunes: coureurs, participants à des groupes où il y a des activités en « step-up » ou fentes. Prévalence inconnue.
Coexiste avec d’autres pathologies de la hanche:
* 20% des patients avec OA ont également des déchirures dégénératives des tendons des fessiers
* 20-35% des patients avec lombalgie ont également une tendinopathie des fessiers
=> Dx souvent manqué, zone innervation radiculaire qui peut se juxtaposer avez zone
douloureuse de la tendinopathie des fessiers
Quels sont les facteurs de risque d’une tendinopathie des fessiers?
- Âge
- Changements hormonaux autour de la ménopause
- Une blessure récente dans une région adjacente (↑ de la charge sur la hanche douloureuse)
- Santé mentale ou stresseur immun
- ATCD maladie systémique
- Utilisation de glucocorticoïdes à long terme – injections corticostéroides
- Statines (Hyperlipidémie, Hypercholestérolmie), fluoroquinolone (ATB)
- Prédispositions génétiques, facteurs métaboliques (↑ lipides sanguins, diabète, obésité abdominale)
Modifications musculaires présentes lors d’une tendinopathie des fessiers?
- Allongement des abducteurs
- Infiltration graisseuse des petits et moyens fessiers
=> Hypertrophie TFL? - Faiblesse des ABD – bilatéral
=> 32% plus faible du côté symptômatique
=> 23% plus faible du côté asymptômatique - Augmentation des co-contraction des fessiers et BIT pendant la marche – augmentation des forces de compression
Quelles observations faire pendant l’examen physique des tendinopathies?
Observation: Si ecchymose avec événement traumatique aigu, considérer avulsion
osseuse
Marche: pourrait avoir douleur à l’initiation de la marche, qui diminue après quelques minutes, puis réaugmente quelques temps après l’arrêt de l’activité
➢ Contracte – Étire – Palpe
Quels sont les tests diagnostique des tendinopathie des fessiers? Et les résultats?
- Palpation : positif si dlr
- Maintien de la position unipodale : Positif si douleur dans la région du grand trochanter
(+- latéral de la cuisse) à l’intérieur du 30 secondes - FABER : Positif si
douleur dans la région trochantérienne - FADER et FADER-Résisté : Positif si douleur en latéral à amener la jambe
dans la position - ADD et ABD-Résisté : Positif si douleur dans la région trochantérienne
Qu’est-ce que le test de palpation pour tendinopathie des fessiers?
Patient.e en position décubitus latéral
controlatéral, les genoux collés
Palpation des facettes du grand trochanter
- Antérieure: insertion petit fessier
- Latérale: insertion des fibres antérieures du
moyen fessier
- Postéro-supérieure: insertion des fibres
postérieures du moyen fessier
Est-ce que le test de palpation pour tendinopathie des fessiers est un test de dépistage ou diagnostique?
C’est un test à visée de dépistage.
Quel est le test du maintien de la position unipodale?
- Le/la patient.e se place debout sur la jambe douloureuse, en prenant appui contre un mur (un seul doigt) du côté controlatéral. Maintien de la position 30 secondes.
- Positif si douleur dans la région du grand trochanter (+- latéral de la cuisse) à l’intérieur du 30 secondes.
- Pas de valeur diagnostique en lien avec capacité à maintenir le bassin dans le plan frontal ou équilibre
- Possibilité de calculer le temps avant l’apparition de la douleur (mesure de suivi de l’évolution de la condition)
Est-ce que le maintient de la position unipodale est un test de dépistage ou diagnostique?
C’est un test diagnostique.
Qu’est-ce que le FADER et le FADER-résisté?
- Patient.e en décubitus dorsal
- Amener passivement la jambe en Flexion 90°, ADDuction puis Rotation Externe
- Positif si douleur en latéral à amener la jambe dans la position
- Possibilité d’ajouter de la rotation interne
isométrique dans cette position (augmente la
spécificité)
Est-ce que le FADER et FADER- résisté sont des tests de dépistage ou diagnostique?
C’est un test diagnostique.
Qu’est-ce que le test ADD et ABD résisté en position ADD?
- Patient.e en décubitus latéral (côté contralatéral)
- La jambe est amenée en ABDuction et extension en position neutre, puis amenée en ADDuction maximale
- Positif si douleur dans la région trochantérienne
- Possibilité d’ajouter une résistance en faisant une ABDuction isométrique dans cette position (augmente la spécificité)
Est-ce que le test ADD et ABD résisté en position ADD est un test de dépistage ou diagnostique?
C’est un test diagnostique.
Quels sont les test de dépistages / diagnostiques des tendinopathies des ischios?
Tests qui combinent souvent étirement et contraction excentrique → augmente la compression sur le tendon
* Puranen-Orava
* Bent-knee stretch (et avec résistance)
* Bent-knee stretch modifié (en dernière instance)
* Taking off shoes (et modifié avec flexion du tronc)
* Glissement du talon (et modifié avec flexion du tronc)
* Palpation (Test de dépistage)
Quels sont les tests de dépistage et diagnostiques de tendinopathie des ADD?
- Squeeze test
- Étirement des ADD + résistance
- Palpation (Tests de dépistage, -LR 0,08)
Quels sont les tests de dépistages / diagnostiques de tendinopathie des fléchisseurs?
- Flexion de hanche résistée (en SLR, en Flexion de hanche 90°)
- Étirement des fléchisseurs + résistance (en position de Thomas, marche avec ↑ longueur de pas)
- Palpation (Test de dépistage)
- Test de snapping antérieur de la hanche
Quel questionnaire fonctionnel utiliser pour la tendinopathie des fessiers?
VISA-G
- Le seul questionnaire spécifique
validé pour les douleurs de la
région trochantérienne
- N’est pas un outil diagnostique
mais bien un outil de suivi de
l’évolution de la condition
En gros, quels sont les signes cliniques d’une tendinopathies des ADD?
- Les tests spécifiques servent surtout à identifier des pathologies aigues.
- Palpation: meilleur test pour éliminer une pathologie (-LR 0,08)
- Combinaison de squeeze test à 0° de flexion de hanche + ADD résistée en position
d’étirement + étirement des ADD = +LR 3,04-3,30 - Pour les pathologies chroniques: les tests sont beaucoup moins spécifiques mais peuvent permettre le suivi de la condition.
- DX différentiel: Lésion labrale / syndrome CFA, instabilité symphyse pubienne, tendinite
insertion abdominaux (aponévrose pubienne)
En gros, quels sont les signes cliniques d’une tendinopathies des fléchisseurs?
- Palpation: Meilleur test pour éliminer une pathologie aigue
- Les autres tests ont une faible capacité à déterminer une pathologie aigue des fléchisseurs
=> imagerie recommandée
**Importance de l’histoire et de l’évolution des symptômes
En gros, quels sont les signes cliniques d’une tendinopathies des fessiers?
- Un diagnostic clinique de tendinopathie des fessiers nécessite une douleur à la palpation de la région trochantérienne + au moins un autre test spécifique positif.
- Combinaison d’un test très sensible (palpation) à un test très spécifique (unipodal, FADER-R, ADD-R)
Quel est le plan d’intervention physio pour tendinopathie des ADD et fléchisseurs?
Gestion de la charge / du stress mécanique :
- RAMP (Rest from aggravating activities, Activity pyramid, Monitor response to activity, Progress gradually)
=> Faire le suivi avec le squeeze test ou F résistée (0-2: Go, 3-5: modifier l’activité, 6-10: arrêter l’activité)
- Hygiène posturale debout, assis
- Limiter les étirements (compression)
- Adaptation / progression des activités
=> Marche et course: réduire longueur de pas, réduire la vitesse, réduire le volume
Exercices
- Renforcement musculaire (Isométrique – résistance lent à haute charge - excentrique)
=> 1: réduire la douleur; 2: ↑ la charge progressivement sur le complexe lombo-pelvien-hanche, sans cibler spécifiquement les ADD
=> Musculature du tronc
=> Renforcement progressif des fléchisseurs (dans le cas de tendinopathie des F ET des ADD)
- Contrôle moteur
Quel est le plan d’intervention physio des tendinopathie des ischios?
Gestion de la charge / du stress mécanique
- RAMP (Rest from aggravating activities, Activity pyramid, Monitor response to activity, Progress gradually)
=> Faire le suivi avec la douleur en position assise (0-2: Go, 3-5: modifier l’activité, 6-10: arrêter l’activité)
- Hygiène posturale assis (coussin, avancer siège voiture, favoriser station debout)
- Conseils pour les AVQ/AVD
- Éviter les étirements / compression soutenu et répétitif (F hanche + E genou)
- Adaptation / progression des activités
=> Course: éviter de monter/descendre côtes, réduire vitesse et longueur de foulée, réduire le volume
=> Limiter plyométrie, sauts
=> Modifier les activités debout tronc incliné vers l’avant en pliant les genoux ou en redressant le tronc (jardinage, vider lave-vaisselle, incliné au comptoir pour cuisiner, attacher les souliers…)
Exercices
- Renforcement musculaire (Isométrique – résistance lent à haute charge - excentrique)
- Contrôle moteur
Quel est le plan d’intervention physio pour la tendinopathie des fessiers?
Gestion de la charge / du stress mécanique
- RAMP (Rest from aggravating activities, Activity pyramid, Monitor response to activity, Progress gradually)
=> Faire le suivi SLS (équilibre une jambe, temps avant apparition de la douleur) (0-2: Go, 3-5: modifier l’activité, 6-10: arrêter
l’activité)
- Hygiène posturale debout, assis, couché
- Limiter les étirements (compression)
- Adaptation / progression des activités
=> Éviter randonnées en montagne, escaliers
=> Réduire la vitesse de marche et longueur de pas
=> Réduire les impacts et le volume d’entraînement
=> Éviter « clam » et ABD en DL (compression et friction avec GT)
=> Progression lente du volume et de la charge d’entraînement
=> Monitorer l’évolution (douleur la nuit sert de baromètre)
Exercices
- Renforcement musculaire (Isométrique – résistance lent à haute charge - excentrique)
- Contrôle moteur
Quels sont les 3 types de conflits extra-articulaires?
- ischio-fémoral
- grand trochanter - aile iliaque
- EIAI - col fémoral
Qu’est-ce que le conflit ischio-fémoral?
- Contact prématuré du petit trochanter avec l’ischion
- Réduction de l’espace entre le petit trochanter et l’ischion
=> Augmentation de l’antéversion fémorale
-> Valgus col fémoral - Douleur dans la fesse, pire en E + RE + ADD (ski de fond, marche pieds en RE et longs pas)
Qu’est-ce que le conflit grand trochanter - aile iliaque?
- Contact prématuré entre le grand trochanter et l’aile iliaque
- Douleur antérieure en flexion et ABD ainsi que ↓ ROM
Qu’est-ce que le conflit EIAI - col fémoral?
- Contact prématuré entre l’EIAI (Épine iliaque antéro inférieure) et le
col fémoral - Douleur antérieure en flexion et ↓ ROM, déviation de la flexion vers l’ABD qui n’est alors plus douloureuse
Où peuvent se situer les pathologies extra-articulaires d’origine nerveuse?
NERFS PÉRIPHÉRIQUES!
- Région pasa-spinale
- Mur abdominal
- À l’intérieur du bassin
- Par le canal inguinal
- À la sortie du bassin
Zone dlr de nerf périphérique?
- À la zone de blessure nerveuse
- Dans la région innervée par le nerf lésé
- Souvent une douleur de type brûlure
Histoire associée à nerf périphérique?
Chirurgie
* Gynécologique
* Position prolongée en flexion profonde de hanche ou position extrême en ABD + RE
* Abdominales (hernie inguinale, appendicectomie, hystérectomie, césarienne)
* Arthroscopie de hanche (N cutané fémoral de la cuisse, traction du N fémoral)
* Lombaire (approche antérieure trans-psoas)
Trauma abdominal ou pelvien, compression (vêtements, ceinture…)
Grossesse, accouchement, endométriose (procédures chirurgicales)
Tumeurs dans la cavité pelvienne
Symptômes associés au nerf périphérique?
- Paresthésie (picotements, changement de sensation, engourdissements, hypersensibilité au toucher ou au froid/chaud)
- Faiblesses
=> N fémoral: fléchisseurs de hanche et extenseurs genou
=> N iliohypogastrique et ilioinguinal: mur abdominal
Ce qui augmente la dlr de nerf périphérique?
- Position assise (compression de la zone)
- E de hanche +- ABD ou rotations (fin de la phase d’appui à la marche)
- Mouvement soutenus ou répétés en ABD + RE
- Exercices des fléchisseurs de hanche ou abdominaux (compression directe)
Ce qui diminue dlr de nerf périphérique?
- Repos peut soulager
Quels sont les drapeaux rouges à considérer?
- Fracture de stress
* Col fémoral
* Rameaux pubiens
* Acétabulum - Intra-articulaire
* Glissement épiphysaire (adolescent)
* Leg-Calvé-Perthes (enfants et adolescents)
* Nécrose avasculaire (Alcoolisme, utilisation corticostéroïdes)
* Arthrite septique (Douleur aigue avec fièvre)
* Synovite transitoire de la hanche (Chez l’enfant surtout) - Lymphadenopathy inguinale
- Pathologies intra-abdominales
* Prostatite
* Infection urinaire (Douleur à la miction)
* Lithiase urinaire
* Appendicite
* Diverticulite - Condition gynécologiques (questionner cycle menstruel)
- Spondylite ankylosante
- Tumeurs (histoire, ATCD familial, perte poids inexpliquée)
* Tumeurs testiculaires
* Tumeurs osseuses
* Cancer de la prostate
* Cancer urinaire
* Cancer digestif
* Tumeurs des tissus mous
Quels sont les interventions pour la gestion de la dlr?
- Mobilisations accessoires: distraction latérale, traction axiale (OA et FAI)
- Glace vs chaleur: Controversé à la hanche
- Activités en non-MEC (vélo, natation) pour lubrification articulaire
- PPAS (aiguilles sèches)
Quels sont les interventions pour normaliser le patron de marche?
- Fonction à la marche pré-PTH corrélée à la fonction 12 mois post-PTH
- Utilisation d’une canne, bâtons de marches, ambulateur
- Réduire longueur de pas (limiter hyperextension):
=> À la marche, 2 degrés d’augmentation de l’extension augmente la charge
en antérieur de la hanche de 24% du poids du corps
=> « Marcher grand », « Genoux d’abord » - Augmenter la poussée plantaire en fin d’appui:
=> Réduction de 12,5% des forces sur les structures antérieures - « Poussez davantage avec votre pied » - Attention à ne pas augmenter la longueur des pas!!!
Quelles sont les interventions d’éducation?
Protection articulaire :
- Éviter les positions en fin de ROM (s’accroupir, s’asseoir dans un siège bas/profond, split/grand écart, arabesques)
=> Instab. Ant: surtout E et RE, mvts rapides, répétés, soutenus ou avec charge - Utiliser des adaptations (pince à long manche, enfile bas, siège de toilette surélevé…) – Consulter collègue ergo si possible.
- Modification des positions / postures dans les AVQ/AVD/loisirs
=> Position debout prolongée: base élargie, éviter translation
antérieure du bassin (posture Sway back) - Orthèse SERF
Quelles sont les interventions sur la gestion du stress mécanique?
Fractionner les longues périodes d’effort
OA: Possible qu’il y ait une augmentation temporaire de la douleur pour les premières semaines, important de faire l’éducation au patient.
AFA: Il y aura des « Flare ups » de dlr.
FX stress: Si augmentation dlr, réduire intensité activité/exercice.
Quelles sont les interventions en entrainement cardio-vasculaire?
OA:
* Encourager ou favoriser le maintien (ou l’initiation à) des activités physiques (Skou 2019)
=> Impact significatif sur la réduction de la douleur et l’augmentation de la fonction
=> Possible qu’il y ait une augmentation temporaire de la douleur pour les premières semaines, important de faire l’éducation au patient
=> Intérêt et accessibilité sont deux facteurs importants à considérer
AFA :
* Commencer par activité à faible impact (vélo, natation) vers haut impact (course, changements de direction, accélérations)
* Augmenter progressivement la durée, l’intensité, les impacts, la complexité. Adapté de plus en plus spécifiquement au sport.
Fx stress:
* En non-MEC: natation, aqua jogging, vélo (basse résistance, MS) pour maintenir la condition physique
Quelles sont les interventions d’amplitudes articulaires?
OA :
* Thérapie manuelle, mobilisation passive accompagnée de distraction latérale
=>Limiter perte surtout en E hanche et FABER
* Efficacité modérée
AFA :
* Particulièrement en flexion de hanche
* Thérapie manuelle, technique de tissus mous, activation musculaire
* Respecter la douleur ou l’appréhension dans les mouvements (F et F+RI)
Quelles sont les interventions pour la force et le contrôle musculaire?
OA :
* Exercices fonctionnels
* Favoriser chaine fermée pour musculature de la hanche
* Fibres musculaires lentes (faible charge maintenue longtemps) et rapides (haute charge et dynamique)
AFA :
* Selon les déficits évalués
* Programme d’exercice spécifique d’au moins 3 mois
* Contrôle musculaire: entraîner les deux côtés, le plus spécifique au sport possible, entraînement du tronc également
DDH:
* Optimisation de la stabilité dynamique à la hanche
=> Musculature profonde en premier
=> « coiffe postérieure des rotateurs », fléchisseurs profonds, petit fessier
* Contrôle neuromusculaire et renforcement
=> Selon les déficits
=> Ne pas oublier le tronc
=> En fonction du sport ou de l’activité du patient
Fx Stress:
* En non-ME et sans douleur
* Isométriques et isotonique dans le plan frontal ou sagittal distal à la hanche
* Éviter le renforcement des muscles de la hanche ou qui s’attachent au site de fracture (ex: psoas vs petit trochanter). Les rotations pourraient créer un stress additionnel pour une Fx du col, à éviter si provoque de la douleur.
Les exercices en chaine fermée permettent un meilleur recrutement des…
fessiers
Il faut s’assurer d’avoir une bonne musculature _____ avant d’entrainer les muscles _____.
S’assurer d’avoir une bonne musculature PROFONDE avant d’entraîner les muscles SUPERFICIELS.
Profonds: Contrôle de la tête fémorale dans l’acétabulum. Rôle proprioceptif, petite
production de torque.
- iliaque, iliocapsulaire, petit fessier, obturateur externe et interne, jumeaux, carré fémoral
Intermédiaires: Rôle de torque, contrôle du bassin sur le fémur à la MEC. Stabilisateurs secondaires de la tête du fémur dans l’acétabulum.
- Moyen fessier, piriforme, court ADD, iliopsoas
Superficiels: Torque. Contrôle du bassin sur le fémur en MEC.
- Grand fessier, TFL, Long ADD, droit fémoral, Sartorius, IJ – muscles bi-articulaires
Quelles sont les interventions de force du grand fessier?
- Fonction d’ABD et RE (upper) et E+ADD+RE (lower)
- Push-off muscle.
- Portion inférieure sera activée
maximalement en fente tronc incliné - Forces antérieures augmentées en extension de hanche, particulièrement si faiblesse des extenseurs, donc idéalement ne pas dépasser le 0° pour limiter la compression.
Quelles sont les interventions de force des ABD?
Superficiel (grand fessier supérieur, TFL, VL) Intermédiaire (moyen fessier, piriforme) Profond (petit fessier)
- Ce sont des muscles de Mec – travail en MEC
- Petit fessier a une connexion étroite avec la capsule, limite le pincement de la capsule
- Moyen fessier activé ++ en unipodal (toutes les portions)
- Lors du transfert en unipodal, activation profonde vers superficielle (Petit fessier → Moyen fessier (profond) → Moyen fessier (superficiel))
Quelles sont les interventions de force des rotateurs externes?
Superficiel (Grand fessier,
sartorius, grand ADD, IJ),
intermédiaire (piriforme, moyen
fessier postérieur inférieur 45
flexion)
profond (carré fémoral,
obturateur interne, obturateur
externe, jumeaux)
- Considérer le plancher pelvien chez les OA
- Travail de stabilisation en MEC
Quelles sont les interventions de force des fléchisseurs?
Superficiel (Sartorius, droit fémoral, TFL, long ADD, pectiné, court ADD, gracile),
intermédiaire (iliopsoas)
profond (iliaque, iliocapsularis)
- Débuter le renforcement en flexion pour éviter une charge trop importante en antérieur
Quelles sont les interventions de force des ADD?
Superficiel (long ADD, grand ADD, gracile),
intermédiaire (court ADD, pectiné),
profond(carré fémoral et obturateur externe)
- Entraîner grand ADD en extenseur
- Utilisation du plan frontal dans la
réadaptation
Quand retourner aux activités suite à une fracture de stress?
- Avec disparition des symptômes, progresser la MEC partielle jusqu’à la MEC complète selon tolérance (recommandation de l’orthopédiste). Progression physiologique habituelle : cela peut prendre de 4 à 6 semaines pour atteindre la MEC complète.
- Correction des facteurs mécaniques qui ont pu causer la fracture:
=> Défaut de technique d’entraînement (voir avec entraineur au besoin)
=> Surentraînement
=> Améliorer les connaissances sur la progression d’entrainement
Lorsque la MEC permise selon tolérance :
* Début le renforcement en MEC partielle vers totale sans douleur.
=> Progression vers exercices aérobiques avec faible impact.
- Lorsque les activités à faible impact et marche sur longue distance sont sans douleur, progresser vers marche → course (les ROM et la force doivent être normaux avant de débuter cette étape).
- Progression de la distance, vitesse, surface et fréquence.
=> Généralement, la vitesse ou distance ne doivent pas être augmentées de plus de
10%/semaine.
➢Si la douleur revient lors d’une activité, cesser ou diminuer celle-ci en intensité ou en temps.
À quoi ressemble la gestion du stress mécanique pour la tendinopathie des fessiers?
Posture assise - éviter :
- de vous asseoir jambe croisée ou genoux collés
- de vous assoir dans un fauteuil trop profond
- de vous asseoir les genoux plus élevés que hanches
Posture debout - éviter :
- balancement bassin côté / devant
- croiser les jambes
Posture au lit - éviter :
- de croiser la jambe lorsque couché sur le côté, ajouter un oreiller pour supporter la jambe du dessus
- de maintenir la jambe en rotation pour de longues périodes
Posture au lit - conseil :
- Pour reposer la hanche douloureuse, placer un oreiller sous le genou pour de courtes périodes, si votre physiothérapeute le permet.
La marche - conseil :
- Diminuer la longueur des pas
- Lancer le genou d’abord
- Pas « léger »
Quels sont les exercices à prioriser pour la tendinopathie des fessiers?
ABDuction isométrique (25% de la contraction volontaire maximale)
* Effet analgésique, neuroplastique, stimulation du tendon
Quelles sont les interventions médicales d’ostéoarthrose?
- Pharmacologie
- AINS (oral) - Infiltrations glucocorticoïdes
- Sous scopie pour la hanche - Arthroplastie
Quels sont les buts d’une arthroplastie?
- Diminuer ou éliminer la douleur liée à L’OA
- Augmenter le ROM
- Permettre la reprise des activités (marche, escaliers) et favoriser la participation dans les sports (vélo, golf, natation, patin) et le retour au travail.
=> Il demeure des restrictions à vie (variables selon les chirurgiens et les matériaux) – course, sauts répétés, changements de direction rapide - N’est plus indiqué que pour les patients âgés
Quelles sont les indications d’arthroplasties?
- Sévérité de la condition qui impacte la fonction (activité et participation), diminution qualité de vie
- Douleur persistante sur une longue période de temps, douleur qui réfère distal à l’aine, douleur la nuit
- Ne répond pas adéquatement au traitement conservateur (pharmacologie, physiothérapie…)
- A tenté un traitement conservateur spécifique sur plusieurs mois
- Imagerie positive d’OA
*Décision personnelle, prise en collaboration avec le/la chirurgien.ne
Quels sont les 2 types d’arthroplasties?
- resurfaçage
- PTH
Qu’est-ce que la PTH?
- Procédure la plus courante
- Plusieurs choix de surfaces/matériaux
=> Polyéthylène, métal-métal, céramique-céramique, double-mobilité - Plus grande quantité d’os est retiré
- Restrictions possibles de sports (selon les surfaces et orthopédiste)
- Peuvent être cimentées ou non
- Les tissus touchés varient selon l’approche (Grand/moyen/petit fessier, BIT, RE) – restrictions post-opératoires selon l’approche et l’orthopédiste
=> Approche antérieure + latérale = luxation antérieure
=> Approche postérieure = luxation postérieure
=> CHU de Québec, seulement approches postérieures qui demeurent parfois avec restriction de F 90 degrés
Qu’est-ce que le resurfaçage?
- Chez les hommes plus jeunes
- Convient à certaines morphologies osseuses
- Facilite la révision si nécessaire
- Métal-Métal: très résistant, permet un retour au sport plus actif
- Faible taux de luxation
- Métal-Métal: Moins adéquat chez les femmes, possibilité de réaction au métal
- Longue courbe d’apprentissage de l’orthopédiste
- Restrictions différentes d’une PTH (MEC 25% x 6 semaines), donc réadaptation différente.
Quels sont les types de complication post arthroplasties?
- luxation
- thrombophlébite profonde
- infection
- neurologique
- fracture per-op
- descellement
- ossification hétérotopique
Qu’est-ce que la pré-adaptation PTH?
Pré-adaptation: plus efficace si effectuée sur une plus longue période de temps
- C’est une grosse chirurgie. Une bonne préparation du patient est nécessaire pour assurer une récupération optimale (préparation physique, attentes réalistes, prêt à s’engager dans une réadaptation)
Quels sont les buts de réadaptation post PTH?
- Limiter les adhérences (surtout approche antérieure), en respectant les restrictions post-op
- Éliminer les compensation / attitudes de protections, assurer une bonne MEC, réentraîner les mouvements
- Ajouter progressivement de la charge en respectant l’approche chirurgicale et la guérison de la capsule –Favoriser exercices en MEC
- Favoriser la participation dans les loisirs et le retour au travail
Quelles sont les pathologies MSK souvent présente post PTH?
- Tendinopathie des fessiers
- Pincement de l’iliopsoas
Que représente la phase inflammatoire post PTH?
0-2 semaines
- Éviter les complications respiratoires et circulatoires
- Mobilité avec béquilles ou marchette, autonomie aux transferts
- Normalisation du patron de marche – MEC dès que possible, favoriser flexion de hanche à l’oscillation, attaque talon
- Mobilité articulaire selon restrictions
- Éviter les adhérences
- Exercices isométriques: quad, grand fessier, ABD + RE
- Exercices en MEC avec appui: pont, demi-squat, transfert de poids, FP debout
Que représente la phase sub-aigue post PTH?
2-6 semaines
- Sevrage progressif des béquilles/marchette en fonction de la douleur et boiterie
- Mobilité articulaire active (toujours en fonction des restrictions)
- Augmenter progressivement le volume et la charge d’exercice
=> Offset, MEC unipodale, déplacements latéraux - Marche: éviter une reprise trop rapide de la vitesse et longueur de pas. Cela a un impact significatif sur les tissus mous et risque de tendinopathie augmente.
Que représente la phase de guérison précoce de la cicatrice post PTH?
6-12 semaines
- Continuer à monitorer l’inflammation, la douleur, les adhérences
- Progresser les exercices actifs (en respectant la guérison de la capsule)
- Ajouter de la charge aux exercices bilatéraux et en offset
- Progresser les exercices en contrôle dynamique
- Ajouter de la charge aux fléchisseurs de hanche
Que représente la phase de guérison précoce de la cicatrice post PTH?
> 12 semaines
- Ajouter vitesse, propulsion, équilibre, agilité…
- Ajuster en fonction des besoins sportifs/travail
À quoi s’attendre après une arthroplastie?
- Habituellement, suite à une arthroplastie, les patients retrouvent un niveau d’activité et de participation qui n’est pas totalement normal mais qui est toutefois très satisfaisant à long terme.
- Restriction de certains sports : tous les sports qui impliquent la course, les sauts, les changements de direction rapides et un risque élevé de chutes peuvent causer une luxation et de l’usure prématurée des composantes.
- À un an postopératoire, on peut encore retrouver un patron de marche anormal avec diminution de l’amplitude d’extension de la hanche ainsi que diminution du moment de force des extenseurs et abducteurs d’où l’importance du suivi en physiothérapie pour optimiser la récupération.
Quelles sont les interventions médicales du syndrome CFA?
ARTHROSCOPIE DE LA HANCHE
- Gold standard pour le diagnostic des déchirures de labrum et lésions du cartilage
- Selon l’évaluation à l’arthroscopie, peut faire:
=> Débridement ou réinsertion labrum
=> Exérèse et reconstruction de labrum
=> Ostéoplastie du col fémoral
=> Synovectomie partielle ou totale
- Le débridement du labrum démontre de bons résultats à court terme, mais la réparation aurait de meilleurs résultats à long terme
- Facteurs prédicteurs d’un retour au sport à un niveau de performance similaire:
absence d’anxiété ou de dépression, IMC plus bas, durée de la douleur pré-op plus courte (facteurs positifs); boiterie, lésions du cartilage à la tête fémorale (facteurs négatifs).
- Arthroscopie a un faible effet bénéfique comparé à un traitement conservateur à
8-12 mois, mais aucune différence à 24 mois
Quels sont les facteurs prédictifs d’un retour au sport à un niveau de performance similaire?
Positifs :
Absence d’anxiété ou de dépression
Faible IMC
Courte durée de douleur pré-opératoire
Négatifs :
Boiterie
Lésion du cartilage de la tête fémorale
Quelles sont les interventions médicales de DDH?
OSTÉOTOMIE PÉRI-ACÉTABULAIRE (OPA)
* Habituellement < 40 ans
* Pas d’arthrose
* Grosse chirurgie qui nécessite bonne réadaptation par la suite
Quelles sont les interventions médicales pour fracture de stress?
- Certaines fractures de stress nécessitent une chirurgie, tel que: fracture déplacée et les fractures à risque de déplacement.
- Les fractures non déplacées requièrent habituellement un traitement non chirurgical, soit: diminution de la MEC, protection du site de fracture pour 6-8 semaines (éviter les mouvements qui causent de la douleur).
Quelles sont les interventions médicales des tendinopathies?
- Les infiltrations de corticostéroïdes ont été démontrées comme étant efficaces à court terme (4-8 semaines) sur la douleur
- À 8 semaines, l’approche par exercice + éducation ainsi que l’approche par infiltration ont de meilleurs résultats sur l’amélioration globale du patient et l’intensité de la douleur que l’approche « laisser aller » (Exercice + éducation > corticostéroïdes).
- Un programme d’exercice spécifique + éducation démontre de meilleurs résultats sur l’amélioration globale du patient que les infiltrations de corticostéroïdes à 52 semaines, mais aucune différence sur l’intensité de la douleur.
- Un programme d’exercice devrait toujours accompagner une infiltration de corticostéroïdes pour les conditions de tendinopathie des fessiers.
