Sx Coronario Agudo pt. 2 Flashcards by RocÍo Olvera

El tx del SCASEST depende del
- Riesgo de mortalidad (p. ej., puntuación TIMI o GRACE),
- Hallazgos clínicos
- Disponibilidad de recursos.
¿Como tomamos la decisión sobre el momento y la necesidad de realizar angiografía coronaria (ICP) en SCASEST? …

Si es de riesgo muy alto (clínica), intermedio/alto (TIMI o GRACE) o Riesgo bajo/estables (TIMI o GRACE)

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TX AI/IAMSEST- MOMENTO REVASCULARIZACIÓN
Riesgo muy alto (clínica): px con angina persistente, inestabilidad hemodinámica o IC aguda –> estrategia invasiva inmediata –>…
¿En que 3 casos?

angiografía coronaria en <2 hrs.
Choque cardiogénico, edema pulmonar y arritmias cardiacas (electricamente inestables)

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TX AI/IAMSEST- MOMENTO REVASCULARIZACIÓN
- Riesgo intermedio o alto (TIMI o GRACE) –> estrategia invasiva precoz –> …
- TIMI –> …
- GRACE –> …

angiografía coronaria en <24 hrs
riesgo no bajo
intermedio-alto

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TX AI/IAMSEST- MOMENTO REVASCULARIZACIÓN
- Riesgo bajo y estables (TIMI o GRACE)–> estrategia guiada por … –> la decisión de realizar angiografía coronaria se basa en pruebas adicionales: (… 2).

isquemia
ECG de esfuerzo, eco estrés

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TX AI/IAMSEST- MOMENTO REVASCULARIZACIÓN
- Riesgo bajo y estables (TIMI o GRACE
Pruebas provocadoras de isquemia:
Si sale bien –> …
Si sale mal –> …

tx conservador
ICP (intervención cutanea percutanea)

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La terapia fibrinolítica NO esta indicada en pacientes con … .

angina inestable o IAM SEST

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TERAPIA ANTIPLAQUETARIA DUAL (DAPT) EN AI/IAMSEST
(Para todos los px con angina!!)
1- … : carga 150 -300 mg, despues 100 mg c/24 hrs +
2- … : carga 300 mg y después 75 mg cada 24 hrs

Aspirina
Clopidogrel

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ANTICOAGULACIÓN EN AI/IAMSEST
Uno de los siguientes:
1. … (> 24 hrs)
2. … (<24 hrs)
3. … (alternativa en HIT)
4. Sólo en estrategia invasiva temprana: …

Enoxaparina
Heparina no fraccionada
Fondaparinux
bivalirudina

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INHIBIDOR DE GLICOPROTEÍNA IIb/IIIa EN AI/IAMSEST
Considerar en px de riesgo intermedio/alto con estrategia invasiva temprana. ¿Cuáles 3 hay?

Eptifibatida
Tirofibán
Abciximab

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TX
Los … se asocian más a riesgo de sangrado.

antiplaquetarios

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¿Cuáles son las 6 clases de medicamentos de TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA (con o sin elevación ST)

Nitratos
BB
Opioides
IECA/ BRA
Antagonistas receptores aldosterona
Estatina de alta intensidad

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TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA (con o sin elevación ST)
Tx que todo px debe tener +… excepción que tengan contraindicaciones (opioides y antagonistas receptores aldosterona)

terapia antiplaquetaria dual

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TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA (con o sin elevación ST
1. NITRATOS
- ¿Cuáles son las 2 opciones? …
- ¿Cuáles son las 3 indicaciones? …

Nitroglicerina SL y Nitroglicerina IV
Angina de pecho persistente, HTA y IC

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TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA (con o sin elevación ST
2. BB
- ¿Cuáles son las 3 opciones?
- Iniciar dentro de las … horas .
Oral: todos los px sin contraindicaciones.
IV: … (2)

Metoprolol (succinato), Carvedilol y Bisoprolol
24
hipertensión continua , dolor isquémico refractario

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TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA (con o sin elevación ST
1. NITRATOS. ¿cuáles son contarindicaciones?❌
- PAS < … mm Hg
- Uso de inhibidor de la … en las 24 horas anteriores ( 48 horas para …)
- Sospecha de infarto del …

90
PDE 5 (p. ej., sildenafil )
tadalafil
VD

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TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA (con o sin elevación ST
2. BB: CONTRAINDICACIONES❌
- Signos de IC aguda (ej.,… )
- Riesgo de shock cardiogénico –> …
- Bloqueo AV de …
- Si hay contraindicaciones, reevaluar después de 24 horas.

edema pulmonar
hipotensión, bradicardia
segundo o tercer grado (sin marcapasos)

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TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA (con o sin elevación ST
3. Opioides: …
- Indicaciones: Dolor intenso y persistente a pesar de …
- Administrar con precaución debido al mayor riesgo de complicaciones (p. ej., … 2) y efectos adversos.

Morfina
antianginosos (betabloqueadores y nitratos)
hipotensión , depresión respiratoria

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TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA (con o sin elevación ST
4. Inhibidores de la ECA/BRA: Enalapril, Lisinopril, Ramipril
-Considerar dentro de las 24 hrs en px estables con cualquiera de las siguientes condiciones: … (4)

IAMCEST
FEVI ≤ 40%
IC
Hipertensión, DM , ERC estable

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TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA (con o sin elevación ST
4. Inhibidores de la ECA/BRA
¿Cuáles son las 4 contraindicaciones?

Embarazo
Lactancia
Angioedema previo
Estenosis bilateral de arteria renal o unilateral en monorreno

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TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA (con o sin elevación ST
5. Antagonistas receptores de aldosterna: Eplerenona / espironolactona
Px con un IECA y un BB con cualquiera de los siguientes:
… (3)

FEVI ≤ 40%
IC
DM

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TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA (con o sin elevación ST
5. Antagonistas receptores de aldosterna
¿Cuáles son las 2 contraindicaciones?
…

1-Creatinina sérica >2.5 mg/dL
2- Potasio sérico >5.0 meq/L

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TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA (con o sin elevación ST
6. Estatina de alta intensidad: … (2)
- Indicado en Todos los px con SCA independientemente del … .

Atorvastatina y Rosuvastatina
colesterol inicial

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TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA (con o sin elevación ST
6. Estatina de alta intensidad
¿Cuáles son las 3 contraindicaciones?
…

Enf hepática activa
Trastorno muscular
Embarazo , lactancia

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TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA
Medidas de soporte (px con inestabilidad heonidnámica)
- Terapia de oxígeno para pacientes con: SpO2 < …%
- Manejo de líquidos: Px con … o … –>
* No administrar líquidos por vía IV
* Furosemide IV
* Considerar nitratos IV

90
IC aguda
edema pulmonar agudo

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TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA Medidas de soporte (px con inestabilidad heonidnámica) - Manejo de líquidos: Px con IC aguda o edema aguda pulmonar--> * No administrar ... : se complicaría más * ... : ⬇️ precarga y GC * ... : ⬇️ precarga y GC

- líquidos por vía IV - Furosemide intravenosa - Considerar nitratos IV

TERAPIA MÉDICA ADYUVANTE EN SCA Medidas de soporte (px con inestabilidad heonidnámica) MANEJO LÍQUIDOS Líquidos IV (p. ej., solución salina 0.9%) - Considerar en ... e ... o datos de choque. - Evitar diuréticos en ... ❌.

- IAM inferior con extensión a VD - hipotensión - IAM de ventrículo derecho

TX DEL IAM CON ELEVACIÓN DEL ST - Identificar a los px con IAM CEST para su ... inmediata . - Tx de elección: ... de su llegada a urgencias. - Considere ... intravenosos si: * La anterior no se puede realizar en ... minutos * Y no existen contraindicaciones para el IAM CEST

- revascularización - ICP (intervención coronaria percutanea) dentro de los 90 min - fibrinolíticos - 120

"El tiempo es miocardio": La revascularización debe realizarse lo antes posible en pacientes con ...

IAM CEST

TX DEL IAMCEST: Toma de decisiones de acuerdo a disponibilidad de ICP: 1- Hospital con capacidad de ICP en <90 mins o a <120 minutos de ICP en otro hospital --> Evaluación inmediata para ICP primaria. Iniciar terapia ... y ... para IAM CEST

- antiplaquetaria - anticoagulación

TX DEL IAMCEST: Toma de decisiones de acuerdo a disponibilidad de ICP: 2- Hospital sin capacidad de ICP y a > 120 mins de un hospital con capacidad para ICP e inicio de los síntomas <... horas * Verifique las contraindicaciones para la ... en IAM CEST * Si no hay contraindicaciones absolutas --> ...

- 12 - fibrinólisis - fibrinólisis

TX DEL IAMCEST: Toma de decisiones de acuerdo a disponibilidad de ICP: 3- Todos los px con STEMI * Terapia ... para el SCA * Ingresar a ... o ...

- médica integral - terapia intensiva (UCI) - unidad de cuidados coronarios (UCC)

Px con IAM con elevación del ST (STEMI) candidato a reperfusión: --> Si es atendido en hospital con capacidad para ICP: - Llevar a laboratorio de cateterismo para ICP primaria en ≤ ... min desde el primer contacto médico. - Realizar ... dx para decidir entre terapia médica, ICP o cirugía de revascularización (CABG).

- 90 - angiografía

Px con IAM con elevación del ST (STEMI) candidato a reperfusión: --> Si es atendido en hospital sin capacidad para ICP: - Transferir para ICP primaria en ≤ ... min desde el primer contacto médico (... ≤ 30 min). - Administrar agente ... en ≤ 30 minutos si no es posible ICP en ≤ 120 minutos. - En caso de ... , transferir urgentemente para ICP. - Transferir para ... en 3-24 horas en px restantes como estrategia invasiva.

- 120 - tiempo DIDO - fibrinolítico - reperfusión fallida o reoclusión - angiografía y revascularización

VENTAJAS DE LA ICP PRIMARIA VS TROMBÓLISIS 1- Tasas de reperfusión inicial más altas. * ICP primaria >... % * Trombólisis: ... % 2- Riesgo ⬇️ de ... . 3- ⬇️estenosis residual; ⬇️ isquemia o infarto recurrente 4- De elección cuando la ... está contraindicada 5- Mejores resultados en choque cardiogénico 6- ⬆️ de la carga total de enf arterial coronaria

- 90 - 60 - 80 - hemorragia intracerebral - fibrinólisis

DESVENTAJAS DE LA ICP PRIMARIA VS TROMBÓLISIS 1. ... : no disponible en todos los hospitales. 2. Mayor tiempo promedio de tx 3. Mayor dependencia de los operadores para obtener resultados 4. Mayor complejidad y costos

- Accesibilidad

Terapia ... y ... en IAM CEST --> iniciar de inmediato sin retrasar la revascularización.

- antiplaquetaria dual - anticoagulación

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA DUAL EN IAMCEST - Regimen si se somete a ICP primaria ... (inicial 150 a 300 mg y después 100 mg c/24 hrs) + inhibidor del receptor de ADP: ... (3) - Regimen si se somete a trombólisis ... (inicial 150 a 300 mg y después 100 mg c/24 hrs) + un inhibidor del ADP: ... (dosis de carga de 300 mg luego 75 mg c/24 hrs)

- Aspirina - Clopidogrel (dosis de carga 600 mg luego 75 mg cada 24 hrs), Prasugrel y Ticagrelor - Aspirina - Clopidogrel

ANTICOAGULACIÓN EN IAMCEST -Regimen si se somete ICP primaria: ... en cateterismo - Regimen si se somete a trombólisis: Uno de los siguientes--> ... (3)

- Heparina no fraccionada - Heparina no fraccionada, Enoxaparina (si se va trombolizar) o Fondaparinux

INHIBIDPR DE GLICOPROTEÍNA IIb/IIIA en IAMCEST - Regimen si se somete a ICP primaria: Considerar su uso complementario de uno de los siguientes en el momento de la ICP primaria: ... (3) - Regimen si se somete a trombólisis: ...

- Abciximab, Eptifabatide o Tirofibán - No recomendado❌

TX DEL IAMCEST Revascularización inmediata: Intervención Coronaria Percutánea (ICP) para IAM CEST - Indicación --> método preferido de revascularización en pacientes con: ... (3)

- IAM CEST - Bloqueo de rama izquierda con criterios de Sgarbossa modificados positivos - Primera 12 hrs de inicio de síntomas (12 - 24 hrs si los síntomas persisten).

TX DEL IAMCEST - Procedimiento: angiografía coronaria con ICP --> ... * ICP ... : ICP que no está precedida por trombólisis para IAM CEST * ICP ... : ICP realizada después de una fibrinólisis exitosa o fallida (ICP de rescate) - Primer contacto médico hasta el momento de la ICP: Idealmente ≤ 90 minutos y No debe exceder los 120 minutos.

- angioplastía con balón con implantación de stent - primaria - después de trombólisis

TERAPIA FIBRINOLÍTICA PRA IAMCEST Indicaciones (en IAM CEST y equivalentes de IAM CEST, si se aplica todo lo siguiente): - La ICP no se puede realizar ≤120 minutos después de la llegada del px. - Ventana terapéutica: ... (3) NO existen contraindicaciones absolutas para la trombólisis✅.

1. ≤ 12 horas 2. O 12 -24 hrs con signos clínicos de isquemia en curso (mejor ICP si está disponible) 3. >24 hrs no está indicado

TERAPIA FIBRINOLÍTICA PRA IAMCEST - Objetivo: administrar en < ... min de la llegada del px al hospital. - Trombolíticos --> activadores tisulares del plasminógeno, ¿cuáles son las 4 opciones?

- 30 - Tenecteplasa, Alteplasa, Reteplasa y Estreptoquinasa

TERAPIA FIBRINOLÍTICA PRA IAMCEST Post-trombólisis: evalúe si hay criterios de reperfusión - Resolución del ... - ⬇️ del 50% de la elevación ST a los ... min post-trombólisis. - ... --> ritmo idioventricular acelerado

- dolor torácico - 60 -90 - Arritmias de reperfusión

TERAPIA FIBRINOLÍTICA PRA IAMCEST Post-trombólisis - Arritmias de reperfusión * ... , complejo QRS ... , regulares con FC: 60 a 100 lpm --> benigno y transitorio no requiere tx.

- Disociación AV - ancho

TERAPIA FIBRINOLÍTICA PRA IAMCEST - Trombolíticos (Tenecteplasa, Alteplasa, Reteplasa y Estreptoquinasa) se unen a fibrina y convierten selectivamente ... unido al trombo en ... , la cuál degrada la matriz de fibrina del trombo. - Asociado a ... y menos efectivo

- plasminógeno - plasmina - reacciones alérgicas

TERAPIA FIBRINOLÍTICA PRA IAMCEST Trombólisis fallida--> realizar ... - Transferir al px a un centro con capacidad de PCI --> aún con ... . - ICP indicada ... hrs después aún con trombólisis exitosa --> ⬇️ mortalidad, reinfarto, choque cardiogénico e IC en un 35%.

- ICP urgente (de rescate) - trombólisis exitosa - 3 - 24

CLASIFICACIÓN DE KILLIP & KIMBALL La clasificación o índice de gravedad de la IC en px con infarto agudo de miocardio (IAM) fue propuesta por Killip y Kimball con el objetivo de evaluar el riesgo de ... .

muerte intrahospitalaria

CLASIFICACIÓN KILLIP-KIMBALL - CLASE I: Sin estertores pulmonares ; sin ... ruido. ... % mortalidad - CLASE II: Presencia de estertores hasta la ... de los campos pulmonares y/o presencia de ... ruido cardíaco. ... % mortalidad.

- tercer - 5 - mitad o menos - tercer - 10

CLASIFICACIÓN KILLIP-KIMBALL - CLASE III: Presencia de estertores en ... de los campos pulmonares (frecuentemente ... ). ...% mortalidad. - CLASE IV: Estado de ... . ... % mortalidad.

- más de la mitad - edema pulmonar - 40 - Choque cardiogénico - 90

- Evalua y categoriza a los px en función de sus hallazgos clínicos y hemodinámicos. - Esta clasificación ayuda a tomar decisiones terapéuticas concernientes al tx de soporte y hemodinámico que requiere el px (líquidos, diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos, vasopresores). - Tambien se usa en IC ¿Cuál es?

CLASIFICACIÓN DE FORRESTER

CLASIFICACIÓN DE FORRESTER - Grupo 1: IC (>...), PCP (<...), sin IC, mortalidad 3%, tx (...)

- 2.2 - 18 - BB

CLASIFICACIÓN DE FORRESTER - Grupo 2: IC (>...), PCP (>...), ... pulmonar, mortalidad 10%, tx (...)

- 2.2 - 18 - congestión - Diuréticos y vasodilatadores

CLASIFICACIÓN DE FORRESTER - Grupo 3: IC (<...), PCP (<...), ... , mortalidad 15-30%, tx (...)

- 2.2 - 18 - hipovolemia - Expansión del volumen, inotrópicos

CLASIFICACIÓN DE FORRESTER - Grupo 4: IC (<...), PCP (>...), ... , mortalidad 80-90%, tx (...4)

- 2.2 - 18 - shock - inotrópicos, vasodilatadores, contrapulsación, asistencia circulat.

¿Cuáles inotropicos se usan en IC? cuáles se usan en arritmias?

- Inotrópicos positivos: ⬆️ la contractilidad y el GC, útiles en IC aguda. Ejemplos: dobutamina, dopamina y milrinona. - Inotrópicos negativos: ⬇️ la contractilidad, reduciendo la carga de trabajo del corazón, útiles en ciertas arritmias. Ejemplos: BB y BCC

TX SEGÚN GRUPOS DE FORRESTER - Grupo 1: ... - Grupo 2: ... (2)

- BB - furesomida y nitratos IV

TX SEGÚN GRUPOS DE FORRESTER - Grupo 3: ... (3) - Grupo 4: ... (3)

- sol. cristaloides (líquidos IV), vasopresores y hemoderivados. - dobutamina, norepinefrina y levosimedan.

PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL INFARTO DE MIOCARDIO ¿Cuáles son 6 posibles medicamentos?

- Estatinas - Antiplaquetaria - BB - IECA o BRA - ARM - SGLT2i

PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL INFARTO DE MIOCARDIO Tx médico al egreso del px: - Modificaciones del estilo de vida - Estatinas: utilizar regimen de estatinas de alta intensidad (... 80 mg al día o ... 40 mg al día). - Terapia antiplaquetaria * ... en dosis bajas de por vida: 75 a 100 mg/día * Terapia antiplaquetaria dual --> ... por 12 meses

- atorvastatina - rosuvastatina - Aspirina - Aspirina MÁS clopidogrel

PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL INFARTO DE MIOCARDIO Tx médico al egreso del px: - ... : a menos que esté contraindicado --> ⬇️ la mortalidad. - ¿Cuáles son las 3 indicaciones para IECA o BRA? si alguno de los siguientes está presente: ...

- BB * IAM CEST * IC, FEVI < 40% * HTA, DM, enf renal crónica estable.

PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL INFARTO DE MIOCARDIO Tx médico al egreso del px: - ARM: agregar a IECA o BRA en px con ... (3) - SGLT2i: indicar en ... , si ... , es en todos los px.

- IC , FEVI < 40% o diabetes mellitus. - DMT2 - IC sintomática