ENDOCARDITIS INFECCIOSA Flashcards
EDOCARDITIS INFECCIOSA: Infección del endocardio que afecta a una o más válvulas cardíacas (nativas o protésicas) –> provocando …
Además de las válvulas también puede afectar: … (3)
- vegetaciones
- Endocardio mural, Tabique interventricular Y Catéteres y dispositivos intracardiacos
- Vegetaciones: conglomerados de … (3).
Resultado de una … –> proc. dentales, cirugía, otras infecciones e inyecciones no estériles.
- bacterias, fibrina y células inflamatorias
- bacteriemia
Por el tiempo de evolución puede ser:
- Aguda: horas o días –> más común … –> destrucción rápida del tejido endocárdico –> no requiere …
- Subaguda: semanas o meses –> … –> … , defectos cardiacos estructurales o válvulas protésicas.
- S. aureus
- daño valvular previo
- estreptococos del gpo viridans
- daño valvular preexistente
Características clínicas principales:
- …
- Cambios cardiacos patológicos: … (2)
- Datos de daño a otros órganos: GN, infarto cerebral, infecciones metastásicas.
- Fiebre/escalofríos
- soplo nuevo o modificado, signos de IC.
Dx: criterios de Duke que se basa en: … (4)
hemocultivos, ecocardio, hallazgos clínicos y patológicos
FR Demográficos
Sexo …
Edad > … años
- masculino
- 60
FR Condiciones cardiacas
¿Cuáles 5 hay?
- Enf valvular adquirida (cardiopatía reumática, estenosis aórtica, valvulopatía degenerativa)
- Prótesis valvulares
- Defectos cardíacos congénitos (p. ej.,CIV,válvula aórtica bicúspide)
- Endocarditis previa
- Dispositivo cardiacos implantables
Factores de riesgo no cardíacos
¿Cuáles 7 hay?
- Mala salud dental
- Procedimientos dentales / cirugías
- Inyecciones venosas no estériles
- Dispositivos intravasculares
- Hemodiálisis crónica
- Inmunodepresión (p. ej., infección por VIH , diabetes )
- Otras infecciones bacterianas (p. ej., infecciones urinarias , espondilodiscitis)
Patogenia
1. Endotelio valvular dañado → exposición del subendotelio → agregación de … → …
2. Infección o contaminación localizada → bacteriemia → colonización de la vegetación → formación de … que recubren la vegetación → …
- plaquetas y fibrina
- vegetación estéril
- coágulos de fibrina
- destrucción valvular con pérdida de función (regurgitación valvular)
FISIOPATO
Afectación valvular
- Frecuencia de afectación valvular: válvula … –> válvula … –> válvula … –> válvula …
- mitral
- aórtica
- tricúspide
- pulmonar
AFECTACIÓN VALVULAR FISIOPATO
- Válvula … –> más frecuentemente afectada en drogadictos IV (3 bacterias comunes aqui)
- tricúspide
- S.aureus, Pseudomonas, Candida
Consecuencias clínicas
- Vegetación bacteriana → … → oclusión de vasos → …
- … → infecciones metastásicas a otros órganos.
- Formación de … → fenomenos inmunológicos (glomerulonefritis , nódulos de Osler)
- tromboembolismo bacteriano
- infartos
- Émbolos sépticos
- complejos inmunes y Ac vs Ag tisulares
Las superficies de las válvulas cardíacas y las vegetaciones son … , lo que dificulta la terapia con antibióticos y la curación.⚠️
avasculares
¿Cuáles son los 8 posibles patógenos que causan endocarditis infecciosa (EI)?
- Estafilococo aureus
- Streptococos viridans
- Estafilococo epidermidis
- Enterococos
- Streptococcus gallolyticus
- Grupo HACEK
- Endocarditis fúngica (candia, aspergillus)
- Coxiella bruneti.
PATOGENOS EI
1. stafilococo aureus
- 35% y el 40% de los casos de …
- Causa más común de EI aguda: … (3)
- EI de válvula nativa
-drogadictos IV, portadores de válvulas protésicas o marcapasos/DAI.
PATOGENOS EI
1. stafilococo aureus
- Puede afectar … .
- Generalmente fatal dentro de las … si no se trata☠️
- válvulas sanas
- 6 semanas
PATOGENOS EI
2. Estreptococos viridans
- el …% de los casos de EI de válvula nativa
- Causa más común de … : válvulas nativas …
- Causa común de EI después de … (2)
- 20
- EI subaguda
- predañadas (más común válvula mitral )
- procedimientos dentales, incisión del tracto respiratorio
PATOGENOS EI
3. Estafilococo epidermidis
- <…% de los casos de EI de válvula nativa
- Bacteriemia por … infectados
- Causa común de EI subaguda en px con … (3)
- 15
- catéteres venosos periféricos
- válvulas cardíacas protésicas ,marcapasos o DAI
PATOGENOS EI
4. Enterococos (Enterococcus
faecalis )
-…% de los casos de EI de válvula nativa
- … a múltiples medicamentos
- Causa común de EI después de, ¿que cosas? … (3)
- 10
-Resistencia - ITU nosocomial, después de procedimientos GI o genitourinarios
PATOGENOS EI
…
- <15% de los casos de EI de válvula nativa
- Asociado con el cáncer colorrectal –> si se detecta está indicada la COLONOSCOPIA.
- Streptococcus gallolyticus
PATOGENOS EI
…
- <5 % de los casos de EI con válvula nativa
- Flora fisiológica oral faríngea –> mala higiene dental🦷 y/o infección periodontal
- Grupo HACEK
PATOGENOS EI
…
- < 5% de los casos de EI de válvula nativa
- Px inmunodeprimidos (con VIH o trasplante de órganos ), drogadictos IV, posterior a proc cardioqx, portadores de catéteres IV permanentes o a largo plazo.
7- Endocarditis fúngica (Candida
, Aspergillus )
PATOGENOS EI
…
- <5% de los casos de EI de válvula nativa –> endocarditis con cultivo negativo.
- Coxiella burnetii
CC
¿Cuáles son los síntomas constitucionales? (5)
- Fiebre y escalofríos (90%)
- Taquicardia
- General: Malestar general, debilidad , pérdida de peso, sudores nocturnos.
- Pulmonar: Disnea, tos,dolor torácico pleurítico
- Muscular: Artralgias , mialgias
CC Manifestaciones cardíacas
1- Nuevo soplo … o cambio en un soplo preexistente. (75%), ¿cuáles insuficiencias son ? (3) …
- regurgitante
- Insuficiencia tricuspídea
- Insuficiencia aórtica
- Insuficiencia mitral
CC Manifestaciones cardíacas
2- IC (p. ej., disnea edema) debido a …
3- … : absceso perivalvular en px con EI (p. ej., bloqueo AV ).
- insuficiencia valvular
- Arritmias
Manifestaciones extracardíacas de EI
- Causadas por … y/o precipitación de … .
- Manifestaciones embólicas pulmonares –> en … .
- microémbolos sépticos
- complejos inmunes
- EI de cavidades derechas
MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS
1) Fenómenos embólicos e inmunológicos periféricos: 5-10% de los px.
- … (hemorragias lineales debajo de las uñas) –> fenómeno …
- … : máculas eritematosas pequeñas, no dolorosas, en palmas y plantas –> fenómeno …
- Hemorragias en astilla
- embólico
- Lesiones de Janeway
- embólico
MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS
1) Fenómenos embólicos e inmunológicos periféricos
- … : nódulos dolorosos eritematovioláceos en palmas/plantas y en los dedos causados por depósito de complejos inmunes –> fenómeno …
- … : hemorragias retinianas redondas con centros pálidos por depósito de CI y vasculitis –> fenómeno …
- Nódulos de Osler
- inmunológico
- Manchas de Roth
- inmunológico
MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS
2) Émbolos a órganos intraabdominales.
- … : Incluyendo hematuria y anuria. Debido a oclusión de la … (embólico) o … (inmunológico)
- … –> acompañado de dolor en hipocondrio izquierdo: Infarto o absceso esplénico
- Lesión renal aguda
- arteria rena
- glomerulonefritis
- Esplenomegalia
MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS
3) Manifestaciones neurológicas (convulsiones, paresia, rigidez de nuca): … (5)
4) Otros : …
- infarto cerebral, hemorragia, meningitis, encefalitis y/o absceso
- Artritis
MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS
5) Manifestaciones pulmonares: EMBOLOS SÉPTICOS provenientes de la … .
- Datos clínicos de embolia pulmonar (p. ej.,… 2)
- Datos clínicos de infección pulmonar –> … (3)
- válvula tricúspide
- disnea, dolor toráco pleurítico
- neumonía multifocal, absceso pulmonar y/o empiema
CLASIFICACIÓN: La IE se puede clasificar por, ¿cuáles 3 factores? …
Puede ayudar en el abordaje del manejo y selección de regímenes antibióticos empíricos .
1- Tipo de válvula afectada (nativa vs. protésica)
2- Tiempo de evolución de la enfermedad (aguda vs subaguda)
3- Ubicación de la infección ( lado izquierdo o derecho ).
CLASIFICACIÓN POR TIPO DE VÁLVULA INVOLUCRADA
¿Cuáles 2 hay en EI de válvula nativa?
1- E. bacteriana aguda
2- E. bacteriana subaguda
E. DE VÁLVULA NATIVA: 1) E. BACTERIANA AGUDA
- CC: Inicio agudo, Progresión rápida y fulminante (<… ). Síntomas constitucionales graves (…)
- ¿Cuáles válvulas estan afectadas? …
- 2 semanas
- sepsis
- Válvulas nativas sanas
E. DE VÁLVULA NATIVA: 1) E. BACTERIANA AGUDA
Principales patógenos:
- Más común: … (asociado con vegetaciones grandes que pueden destruir las válvulas)
- Otros: … (3)
- S. aureus
- S. pyogenes, S. pneumoniae, N. gonhorreae
E. DE VÁLVULA NATIVA: 2) E. BACTERIANA SUBAGUDA
- Patógenos principales: … (4)
- ¿Cuáles válvulas estas afectadas? …
- Estreptococos viridans, S. aureus, Enterococos y HACEK
- Válvulas nativas con lesión previa o
defectos congénitos.
E. DE VÁLVULA NATIVA: 2) E. BACTERIANA SUBAGUDA
- CC: Inicio insidioso. Progresión lenta (>… ). Síntomas constitucionales menos graves: … (6)
- 2 semanas
- fiebre leve, malestar general, escalofríos, disnea progresiva, dolor de espalda, pérdida de peso
E. VALVULAR PROTÉSICA
- Inicio temprano: … después de la cx
- Inicio tardío : … después de la cx
- Válvulas afectadas: protésicads
- ≤ 1 año
- > 1 año
E. VALVULAR PROTÉSICA PATÓGENOS
- De aparición temprana: … (3)
- De aparición tardía: … (3)
- S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, bacilos gramnegativos
- estafilococos coagulasa negativos, S. aureus , estreptococos del grupo Viridans
E. DERECHA CC:
- … a la vasculatura pulmonar (causando neumonía, absceso pulmonar, TEP).
- Clínica de IC derecha (… 3)
- Asociada a la … (uso de drogas IV, catéteres venosos permanentes)
- Embolismos sépticos
- edema periférico, IY, congestión hepática
- instrumentación venosa
E. DERECHA
¿Cuáles son los 2 principales patógenos?
- Staphylococcus aureus**
- Staphylococcus epidermidis
E. DERECHA ¿Cuáles son ls 2 válvulas afectadas?
Tricúpside y Pulmonar
E. IZQUEIRDA CC
- Embolismos sistémicos sépticos: … (2)
- Clínica de IC izquierda (… 4)
- Infecciones metastásicas e Infartos / hemorragias
- disnea, ortopnea, estertores crepitantes, hipoxemia
E. IZQUEIRDA
¿Cuáles son los 3 patógenos principales?
1- Staphylococcus aureus
2- Estreptococos del grupo viridans
3- Enterococos
E. IZQUEIRDA ¿Cuáles son las 2 válvulas afectadas?
- Mitral
-Aórtica
ABORDAJE DX
1- Sospechar EI en –> presencia de … + datos clínicos sugestivos ( … 2).
2- Los … ayudan a categorizar la probabilidad dx de EI (Hay MAYORES y MENORES)
* Utilizados como guía de dx; no sustituye al juicio clínico
* Incorpora criterios clínicos, microbiológicos, patológicos y de imagen.
- factores predisponentes
- fiebre sin foco + un nuevo soplo
- criterios de Duke modificados
ABORDAJE DX
3- Todos los px con sospecha clínica –> … y … .
4- Realizar … y estudios de imagen adicionales –> buscar complicaciones o si hay nuevos síntomas focales o signos de … .
- 3 sets de hemocultivos
- ecocardiografía
- ECG
- infección metastásica
ABORDAJE DX
5- Realizar … –> endocarditis con hemocultivos ➖
serología
CRITERIOS DUKE MODIFICADOS MAYORES
1. Hemocultivos positivos (cualquiera de los siguientes) :
- Organismos típicos de … (Estreptococos viridans, S. aureus, S. gallolyticus, grupo HACEK, enterococos)
- Cultivos persistentemente➕ con microorganismos compatibles con endocarditis.
* ≥ … ➕ extraídos con > 12 horas de diferencia
* Los 3 o la mayoría de ≥… (con al menos 1 hr de separación la primera y última muestra).
- Un cultivo ➕ para … o un título de IgG 1 ≥ …
- 2 muestras separadas
- 2 hemocultivos
- 4 hemocultivos
-Coxiella burnetii - 1:800
CRITERIOS DUKE MODIFICADOS MAYORES
2- Hallazgos … característicos de la EI
3- Nueva …
- ecocardiográficos
- regurgitación valvular
CRITERIOS DUKE MODIFICADOS MENORES
¿Cuáles 5 son?
- Condición predisponente ( p. ej., anomalía cardíaca subyacente , uso de drogas intravenosas )
- Fiebre > 38°C
- Anomalías vasculares (por embolos sépticos, ya sean infartos o infecciones metastásicas).
- Fenómenos inmunológicos
- Microbiología: hemocultivos positivos que no cumplen los criterios principales
CRITERIOS DUKE MODIFICADOS PATOLÓGICO
Microorganismos demostrados por … o … .
- cultivo de tejidos
- histopatología
ABORDAJE DX
- IE definitiva si alguno de los siguientes está presente : ≥ … criterios mayores, … criterio mayor MÁS ≥ … criterios menores, ≥… criterios menores, ≥ … criterio patológico
- 2
- 1
- 3
- 5
- 1
ABORDAJE DX
- IE posible si: … criterio mayor + ≥… criterio menor, ≥… criterios menores
- 1
- 1
- 3
ESTUDIOS DE LB GENERALES
1. CBC : leucocitosis con …
2. Marcadores inflamatorios : ↑ … (2)
3. Perfil bioquímico: evaluar la … –> dosificación de antibióticos.
4. Análisis de orina: buscar … (2) –> GN
- neutrofilia
- PCR , ESR
- función renal
- hematuria y proteinuria
ESTUDIOS DE LAB HEMOCULTIVOS
- Deben tomarse … sets de hemocultivos (aerobios y anaerobios)
- Diferente sitio de venopunción
- Con … de separación
- Los cultivos negativos NO …
- 3
- 1 hr
- descartan la endocarditis
ESTUDIOS DE LAB HEMOCULTIVOS
Causas de endocarditis con cultivo ➖:
1. Uso de … antes de la toma de muestras
2. Bacterias difíciles de cultivar (¿cuáles dos? …)
3. Endocarditis por …
4. Endocarditis no infecciosa (Endocarditis … )
- antibiótico
- Coxiella burnetii y Bartonella spp.
- hongos
- de Libman - Sacks
Ecocardiograma transtorácico (sensibilidad 75 %, especificidad 98%)
- Prueba … de elección en todos los px con sospecha de EI
- Px con un PTP bajo (fiebre aislada sin foco sin FR) —> … .
- inicial ✅
-ECOTT negativo descarta EI
Ecocardiograma transesofágico es más invasivo (sensibilidad 95%, especificidad 98%) casos seleccionados:
1- Px con … (prótesis valvular, cardiopatía congénita, EI previa, IC, soplo nuevo, signos periféricos de EI)
2- … no concluyente o negativo con sospecha clínica alta.
3- Sospecha de … (absceso perivalvular)
4- Repetir ETE en … días si inicial negativo y alta sospecha clínica.
- características alto riesgo
- ECOTT
- complicaciones intracardiacas
- 3 a 5
HALLAZGOS ECO
1- … : masas hiperecoicas móviles localizadas en la válvula, endocardio mural o material protésico.
2- … : engrosamiento perivalvular heterogénea hipo o hiperecogénica.
3- Dehiscencia de …
4- Nueva …
- Vegetaciones valvulares
- Absceso perivalvular
- prótesis valvular
- regurgitacion valvular
ESTUDIOS ADICIONALES: SEROLOGÍA
Para evaluar la endocarditis con hemocultivos➖
- Más comúnmente para … (2 patógenos)
- Un título de IgG de … forma parte de los criterios de Duke modificados
- Coxiella burnetii y Bartonella spp.
- C. burnetii ≥ 1:800
ESTUDIOS ADICONALES Muestras de tejido –> después de la cirugía o postmortem
- … (estándar de oro🛎️)
- Tinción de Gram y cultivo: ajustar o desescalar …
- Pruebas …
- Histopatología de resección valvular
- antibióticos
- moleculares (PCR)
ESTUDIOS ADICIONALES: ECG: todos los px para evaluar complicaciones
- … nuevos –> sugieren ABCSESO perivalvular o miocárdico
Bloqueo AV /bloqueos de rama
Estudios de imagen adicionales:
1- … : infiltrados pulmonares múltiples puede sugerir EI del lado derecho
2- … : si se sospecha absceso o infarto esplénico
3- … : px con focalización neurológica.
- Rx de Tórax PA
- Ecografía abdominal
- TAC o RMN de encéfalo
ESTUDIOS ADICIONALES:
- … : en todos los pxcon EI confirmada.
- Colonoscopia: en px con bacteriemia por … para descartar ca de colon y lesiones mucosas .
- Evaluación dental🦷
- S. gallolyticus
TX
- Px inestables: utilice el enfoque ABCDE e inicie el tx de la sepsis según sea necesario.
Terapia con antibióticos
- Iniciar … en px inestables (sepsis, IC aguda) o con complicaciones.
- Px clínicamente estables y sin evidencia de complicaciones –> esperar resultados de … y … .
- antibioticoterapia empírica
- hemocultivos
- antibiograma
TX Esquema de antibioticoterapia empírica para:
- EI de válvula nativa: … (2)
- EI de válvula protésica: … (4)
- Al recibir resultados de hemocultivos y antibiograma iniciar antibioticoterapia dirigida (ajustar o desescalar).
- Vancomicina + ceftriaxona
- Vancomicina + ceftriaxona + rifampicina + gentamicina
TX Indicaciones de tx quirúrgico en EI –> 50 - 60% requieren cx
¿Cuáles son las 6 indicaciones?
Tratamiento: Reemplazo o reparación valvular
1- E. de válvula protésica
2- Disfunción valvular que causa IC aguda
3- Infección no controlada con tx antibiótico
4- Complicaciones: absceso perivalvular, bloqueo AV.
5- Endocarditis fúngica
6- Alto riesgo embólico: vegetación móvil ≥10 mm
¿En quién se da PROFILAXIS para Endocarditis? (4)
- Portadores de prótesis valvulares
- Endocarditis previa
- Cardiopatía congénita
- Receptores de trasplante cardiaco que desarrolla valvulopatía
¿En cuáles 3 procedimientos se da profilaxis para E.?
- Dentales que impliquien manipulación gingival o extracciones dentales.
- Procedimientos que involucren tejidos infectados (drenaje de abscesos).
- Previo a la colocación de dispositivos cardiacos implantables (prótesis valvulares, marcapasos).
PROFILAXIS ¿Cuál antibiótico?
- Vía oral👄: …
- Vía IV💉: … (3)
- Alérgicos a penicilina: … (2)
- amoxicilina
- ampicilina o cefazolina o ceftriaxona.
- azitromicina o doxiciclina
Pronóstico
- Endocarditis …% letal sin tto.
- Tasa de mortalidad con tto … %
- Causas más frecuentes de muerte: … (2)
- 100
- 17 - 36
- EVC isquémico o hemorrágico e IC aguda
