Cardiopatía isquemica ESTABLE pt. 2 Flashcards
¿Cuáles son las pruebas dx de cardiopatía isquémica?
- Pruebas no invasivas: … (2)
- Pruebas invasivas: … (1)
- Provocadoras y no provocadoras
- Angiografía coronaria (gold standard🛎️)
PRUEBAS DX NO INVASIVAS
Provocadoras: prueba de esfuerzo cardíaco
1- Pruebas de esfuerzo con ejercicio
* Prueba de esfuerzo con …
* Prueba de esfuerzo con … .
2- Pruebas de estrés farmacológico: imágenes cardíacas combinadas con un factor de estrés farmacológico (…) bajo monitorización de ECG.
- ECG
- imágenes: ECOTT, pruebas de perfusión miocárdica
- dobutamina, dipiridamol
PRUEBAS DX NO INVASIVAS
No provocadoras: pruebas anatómicas cardíacas: ¿Cuáles dos hay? …
- AngioTAC coronario
- CAC score.
PRUEBAS DX INVASIVAS
1. … → «Gold Standard»🛎️
No de rutina como prueba inicial –> solo en pacientes seleccionados y/o después de pruebas no invasivas. ⚠️
- angiografía coronaria
PRUEBAS DE ESFUERZO CARDIACO
Procedimiento
- Objetivo: detectar evidencia de isquemia inducida por estrés
- Protocolo de … : etapas de 3 mins, aumento inclinación y velocidad.
- La FC se controla durante todo el estudio.
* FC máxima estimada = … (formula)
* FC objetivo = …% de la FC máxima –> …
* ECG de 12 derivaciones para monitorización durante todo el estudio
- Bruce
- 220 – edad (en años)
- 85
- FC submáxima
PRUEBAS DE ESFUERZO CARDIACO
Tipos de inducción de estrés
1) Pruebas de esfuerzo (p. ej., en banda o bicicleta): primera línea✅.
¿Cuáles son las 5 Contraindicaciones? …
- Incapacidad para hacer ejercicio
- Arritmias hemodinámicamente significativas
- SCA en los últimos 2 días
- Estenosis aórtica severa sintomática
- Enf cardiaca aguda
PRUEBAS DE ESFUERZO CARDIACO
Tipos de inducción de estrés
2) Pruebas de estrés farmacológico (vasodilatadores o inotrópicos): px que no pueden hacer ejercicio
¿Cuáles son las Contraindicaciones?
- Dobutamina: … (3)
- Dipiridamol, adenosina: … (3)
- Enfermedad …
- taquiarritmias, MHO (miocardiopatía hipertrófica obstructiva), disección aórtica
- broncoespasmo, bloqueo AV 2° o 3er grado, PAS <90 mmHg
- cardiaca aguda
MODALIDADES Y CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL DX
¿Cuáles son las 4 modalidades para evidencia de isquemia inducida por estrés?
- ECG
- Ecocardiografía
- Pruebas de perfusión miocardica (SPECT, PET)
- RMC
MODALIDADES Y CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL DX
1) ECG
- Depresión del … ≥ 0,1 mV ( 1 mm ) en intensidad máxima de ejercicio
- Elevación del … ≥ 0,1 mV ( 1 mm ) en derivaciones sin ondas … considerado un hallazgo de alto riesgo
- ST
- ST
- Q preexistentes
MODALIDADES Y CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL DX 2) Ecocardiografía
- Cambios en la función global del … después del estrés.
- Anormalidades segmentarias del movimiento de la … nuevas o que empeoran.
- VI
- pared ventricular
MODALIDADES Y CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL DX
3) Pruebas de perfusión miocárdica (SPECT , PET): Disminución de la … después del estrés
- perfusión miocárdica
MODALIDADES Y CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL DX
4) … : Nueva anomalía del movimiento de las paredes ventriculares o de la perfusión.
RMC
Prueba normal –> baja probabilidad de EAC.
Lograr un …% de la FC máxima en ausencia de:
- Respuesta exagerada de la … o caída de la PAS >… mmHg
- Ausencia de alteraciones del …
- 85
- PA (>250/115 mmHg)
- 10
- segmento ST
PRUEBAS ANATÓMICAS CARDÍACAS
AngioTAC coronaria ( CCTA ):
Indicaciones
- PTP … de EAC –> se prefiere en <… años
- Contraindicaciones para la …
- Px ya sometidos a una prueba de esfuerzo cardiaco con:
* Síntomas persistentes y prueba de esfuerzo …
* Resultados … de la prueba de esfuerzo
- intermedio a alto
- 65
- prueba de esfuerzo cardiaco
- negativa
- no concluyentes
PRUEBAS ANATÓMICAS CARDÍACAS
CAC (Score de Calcio Coronario)
- Mide la cantidad de calcificación en las arterias coronarias.
- El calcio coronario es patognomónico de … , y la cantidad de calcio coronario predice eventos … .
- … para EAC –> para descartar la enf en casos seleccionados.
- aterosclerosis
- cardiovasculares futuros
- PTP bajo
CAC
- 0: no se identifican
- … : bajo riesgo. <10% de probabilidad de EAC
- … : leves depositos de calcio
- … : moderado depositos de calcio
- … : severos depositos de calcio
- … : 25% riesgo de infarto en un año.
- 1-10
-11-99 - 100-399
- 400-999
- > 1,000
PRUEBAS ANATÓMICAS: Angiografía coronaria
3- Resultados anormales de alto riesgo en pruebas no invasivas
* Elevación del ST en … .
* Lesiones anatómicas de alto riesgo en …
4- Síntomas .. a pesar del tx adecuado
- prueba de esfuerzo
- AngioTAC coronaria
- persistentes de angina
PRUEBAS ANATÓMICAS: Angiografía coronaria
Indicaciones: …
1- Contraindicaciones o imposibilidad de realizar … .
2- Alta sospecha clínica de … y resultados ambiguos en pruebas no invasivas
- Angina estable crónica
- pruebas no invasivas
- EAC
PRUEBAS ANATÓMICAS: Angiografía coronaria
Usos
1- Visualización directa de las … .
2- Determinar la viabilidad de una … .
- arterias coronarias.
- ICP (intervención coronaria percutánea)
PRUEBAS ANATÓMICAS: Angiografía coronaria
Hallazgos:
- Se reporta el número de vasos afectados (1, 2 o 3 vasos) o afectación del tronco de la … y la calidad del flujo.
- La estenosis significativa de las arteria coronarias se definen como:
* ≥ … % de estenosis del tronco de la coronaria izquierda.
* ≥ … % de estenosis de otras coronarias: ACD, Circunfleja izq, DAI.
- arteria coronaria izquierda
- 50
- 70
TX PARA EAC ESTABLE
Tiene dos objetivos terapéuticos principales:
- … : ⬇️ la mortalidad y morbilidad cardiovascular
- … con tratamiento antianginoso: Mejorar los síntomas y capacidad funcional.Mejorar la calidad de vida.
- Prevención de la EAC recurrente
- Alivio sintomático
TX PARA EAC ESTABLE
Todos los px, ¿que se busca?
- Reducción de los factores de riesgo
- Control óptimo de comorbilidades
- Iniciar tx para prevenir la progresión de la EAC
- Iniciar medicamentos antianginosos.
TX PARA EAC ESTABLE
En px seleccionados
1. Revascularización coronaria (No se recomienda de forma rutinaria para EAC estable. ¿Cuáles dos técnicas hay?
-Intervención coronaria percutánea ( ICP )
- Cirugía de revascularización coronaria ( CABG )
TX PREVENCIÓN DE PROGRESIÓN O RECURRENCIA DE EAC
1. Modificaciones del estilo de vida para la prevención de ASCVD: … (3)
2. Terapia hipolipemiante para ASCVD:
- Inicie el tratamiento con … .
- Si mala respuesta a tx con lo anterior, agregar … .
- Dejar de fumar, Mayor actividad física (30 a 60 min/d 4 o 5 días x sem) y Modificaciones dietéticas
- estatinas de intensidad moderada o alta
- ezetimibe
TX PREVENCIÓN DE PROGRESIÓN O RECURRENCIA DE EAC
3. Terapia antiplaquetaria: Monoterapia con …
4. Manejo de comorbilidades:
- Manejo de la hipertensión
PA objetivo en hipertensión : < … mm Hg
Tx de primera línea: …
Otros medicamentos de 1a línea: …
- acido acetilsalicílico o clopidogrel
- 130/80
- betabloqueadores
- IECAs o ARA-II
TX PREVENCIÓN DE PROGRESIÓN O RECURRENCIA DE EAC
4. Manejo de comorbilidades:
- Manejo de la diabetes mellitus
Control óptimo –> HbA1c <… %
Considerar fármacos con efecto cardioprotector –> … (3)
- 7
- metformina, iSGLT2 y agonistas del receptor de GLP -1 (liraglutide)
¿Que se usa para Prevenir la progresión o recurrencia de la EAC estable? (3)
- Antiplaquetarios (A. acetilsalicílico e inhibidores de ADP plaquetario)
- IECAs/BRA
- Fármacos hipolipemiantes
Antiplaquetarios
1. Ácido acetilsalicílico (Aspirina) … mg/d
- Inhibición irreversible de la COX-1 → inhibición de la …✅
- Reduce eventos CV adversos en px con angina estable
- Debe administrarse a TODOS los px en …
- 75-162
- agregación plaquetaria (efecto antitrombótico)
- ausencia de contraindicaciones
Antiplaquetarios
1. Ácido acetilsalicílico (Aspirina)
¿Cuáles son las 3 contraindicaciones?❌
- enf respiratoria exacerbada por aspirina
- alergia a aspirina
- hemorragia gastrointestinal o úlcera péptica
ANTIPLAQUETARIOS
2. Inhibidores del receptor de ADP plaquetario (receptor P2Y12)
- ¿Cuáles 3 hay? …
- Inhiben de forma … el receptor P2Y12 plaquetario → inhibición de la …
- Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor.
- irreverisble
- agregación plaquetaria
ANTIPLAQUETARIOS
2. Inhibidores del receptor de ADP plaquetario (receptor P2Y12)
- Indicados en pacientes que no toleran o tienen contraindicaciones para el uso de … (en angina estable).
- … NO indicada en EAC estable.❌
- aspirina
- Terapia dual (aspirina + clopidogrel)
IECAs y BRA
- Reducen los eventos CV, la mortalidad CV y la mortalidad por todas las causas en EAC ESTABLE✅
- Indicados en todos los px con EAC estable, salvo contraindicaciones, y que tengan alguna de las siguientes condiciones: … (4)
1- HTA
2- DM
3- FEVI <40%
4- enf. renal crónica.
IECAs y BRA
- … de primera línea, … en caso de intolerancia al anterior.
- IECAs (captopril, enalapril, etc.)
- BRA (losartán, valsartán, etc.)
FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
Objetivo: prevenir la progresión o recurrencia de la EAC estable
1. … –> Primera línea
- ⬇️ riesgo CV y la mortalidad.
- Todo px con EAC debe ser tratado con esto.
- Utilizar tx de ALTA intensidad (… o … cada 24 hrs).
- Monitoreo periódico de C-LDL: meta <… mg/dL. ✅
- Estatinas
-atorvastatina 80 mg - rosuvastatina 40 mg
- 70
FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
2. … –> Segunda línea
- … en px con intolerancia o contraindicaciones a las estatinas.
- … en caso de reducción insuficiente de C LDL con estatinas.
- Ezetimibe
- Monoterapia
- Terapia combinada (estatinas + ezetimibe)
FÁRMACOS ANTIANGINOSOS
- Objetivo: ⬇️ síntomas, mejorar la calidad de vida y capacidad funcional.
- Mecanismo:
* ⬇️ consumo y ⬆️ suministo de …
* ⬆️ … → retrasan o previenen la aparición de angina con el ejercicio.
- O2 al miocardio.
- umbral isquémico
FÁRMACOS ANTIANGINOSOS SEGUNDA LÍNEA
- Considerar como terapia combinada con BB para mejorar el control de los síntomas,
por ejemplo, un BB + un nitrato y/o BCC DHP.
- Px que no toleran o que tienen contraindicaciones para BB.
* … como monoterapia inicial.
* Combinar … si angina persistente⚠️.
- BCC no DHP como diltiazem
- BCC no DHP + un nitrato
¿Cuál es el fármaco antianginoso de primera línea? …
segunda línea?
- Betabloqueadores (atenolol, metoprolol, etc.)
- BCC, nitratos
FÁRMACOS ANTIANGINOSOS TERCERA LÍNEA
- Considerar agregar … si los betabloqueantes, los BCC y los nitratos son ineficaces o no se toleran.
- ranolazina
…
- Antianginosos de 1a línea → en todos los px a menos que esté contraindicado✅
- Además de prevenir la recurrencia/ progresión de la enf, tienen un excelente efecto antianginoso.
BETABLOQUEADORES (Carvedilol, metoprolol XL (succinato), bisoprolol)
BETABLOQUEADORES
- Efecto anti-isquémico:↓ la … y la … → ↓trabajo … , la demanda de O2 y los síntomas isquémicos.
- FC
- contractilidad
- miocárdico
BETABLOQUEADORES Indicaciones y beneficios
* Excelentes antianginosos
* ⬇️ la mortalidad y riesgo de infarto en EAC.
* Antihipertensivos de 1a línea en px con … (2).
* La dosis debe ajustarse hasta obtener una FC objetivo de … lpm –> Iniciar a dosis bajas y aumentar gradualmente hasta la meta terapéutica.
- arteriopatía coronaria e hipertensión
- 50 - 60
BCC
- ¿Cuáles son Dihidropiridínicos (DHP)? … (2)
- ¿Cuáles son No dihidropiridínicos (no DHP)? …
- Amlodipino, felodipino
- Diltiazem
BCC
- Mecanismo de acción: Inhiben los … en los cardiomiocitos y las células del músculo liso arterial.
- Efecto anti-isquémico:
* … →↓ la poscarga →↓trabajo cardiaco →↓demanda de O2
* … → ↑suministro de O2. Ambos mecanismos disminuyen la isquemia y por lo tanto la angina.
- canales de calcio dependientes de voltaje
- Vasodilatación arterial periférica
- Vasodilatación coronaria
BCC
- Efecto anti-isquémico:
* … también disminuyen la FC y contractilidad miocárdica → ↓trabajo cardiaco →↓demanda de O2
* … : tienen mayor efecto vasodilatador periférico y coronario → mayor beneficio en HIPERTENSOS con angina.✅
- BCC no DHP
- BCC DHP
BCC Indicaciones:
BCC son igual de efectivos que los BB para el alivio de la angina pero NO han demostrado reducir la … en EAC⚠️.
- Indicados en –> Intolerancia o contraindicaciones a … o como fármacos adicionales para control sintomático.
- En monoterapia utilizar BCC no DHP como … → BCC DHP como … causan taquicardia refleja⚠️.
- mortalidad
- BB´s
- diltiazem
- amolodipino
BCC INDICACIONES
- No combinar BB´s con BCC no DHP (como diltiazem), ¿que pueden causar? …
bradicardia severa o BAV
NITRATOS
- Mecanismo de acción: ↑la liberación de óxido nítrico del músculo liso vascular –> vasodilatación … .
- Efecto anti-isquémico:
* Mas importante → Efecto venodilatador con ↑ de la … venosa →↓precarga →↓presión telediastólica del VI
→↓consumo de O2
* Vasodilatación coronaria → ↑… de O2
- venosa y arterial (incluyendo arterias coronarias)
- capacitancia
- suministro
NITRATOS
NITRATOS indicaciones
Nitratos de acción prolongada
- Se utilizan en combinación con … con efecto antianginoso y antiisquémico aditivo
- Prevención de angina y mejorar la tolerancia al ejercicio → vía … (2)
- Taquifilaxia o tolerancia a nitratos → dejar un intervalo diario sin nitratos de … horas⚠️.
- BB´s y BCC
- oral y transdérmico
- 8
NITRATOS Indicaciones
Nitratos de acción rápida
- … o …
- Tratar un … de angina o profilaxis de angina previo a realizar … .
- Nitroglicerina sublingual/aerosol
- mononitrato de isosorbide SL
- ataque
- ejercicio
¿Cuáles son los 2 EA de NITRATOS?
- Cefalea por vasodilatación
- Hipotensión
NITRATOS
Evitar su uso en combinación con inhibidores de la fosfodiesterasa: … (3) → Causan … (2)
- sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) -afil
- Hipotensión severa y refractaria
RANOLAZINA
- Objetivo: tratamiento antianginoso
- Mecanismo de acción: Inhibición de los … en miocardiocitos → ⬇️ …
- canales lentos de sodio
- entrada de calcio
RANOLAZINA
Efecto anti-isquémico
1. Reducción de la tensión de la pared del … y la demanda de o2 del miocardio
2. Por lo tanto disminuye la …
3. SIN efectos en la …
- VI
- isquemia
- FC o la PA.
… Indicaciones
- Considerar su uso si los Betabloqueadores, BCC y nitratos no son efectivos o no son tolerados.
RANOLAZINA
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN EAC ESTABLE Indicaciones
1. Síntomas que limitan la actividad debido a una … :
- A pesar del tx médico óptimo
- Contraindicaciones o intolerancia a la … .
- estenosis coronaria significativa
- farmacoterapia
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN EAC ESTABLE Indicaciones
2. Parámetros de alto riesgo en las pruebas no invasivas, ¿cuáles son? –>
- Elevación del … en prueba de esfuerzo
- Caída de la PAS >… mmHg en prueba de esfuerzo
- Lesiones anatómicas de alto riesgo en angioTAC coronaria: … (2)
- ST
- 10
- Enf de 3 vasos y Estenosis significativa del tronco de la coronaria izq
ICP (intervención coronaria percutánea) vs Cirugía de Revascularización Coronaria
- Se prefiere la cirugía de revascularización coronaria a la ICP en px con … (3)
- En las demás situaciones puede realizarse ICP.
- > 50% de estenosis del tronco de la coronaria izquierda
- Enf de tres vasos
- Enf de mútliples vasos con: DM concomitante y Disfunción del VI (FEVI <50%)
ANGINA VASOESPÁSTICA (PRINZMRTAL)
Definición:
- Angina causada por …
- No se asocia al …
- Frecuentemente ocurre temprano en la mañana (exp al frío)
- espasmos coronarios transitorios
- esfuerzo (habitualmente en reposo)
ANGINA VASOESPÁSTICA (PRINZMETAL)
- Epidemiología: Mas prevalente en asiáticos (mujeres jóvenes) y Edad media de aparición … años
- Etiología
* Tabaquismo🚬, uso de estimulantes (cocaína , anfetaminas ), alcohol o triptanos.
* Estrés, hiperventilación, exposición al frío.
* Asociado con otros trastornos vasoespásticos (… 2 )
- 50
- fenómeno de Raynaud, migrañas
ANGINA VASOESPÁSTICA (PRINZMETAL) DX
- Objetivo: detectar cambios isquémicos transitorios y/o espasmo coronario durante los episodios de angina:
* Cambios transitorios del ECG durante un episodio de angina –> Elevación o descenso del … en 2 o mas derivaciones contiguas
* Respuesta a … (2) pero NO a …
* … negativas al llegar, a la hora y a las 6 horas –> NO se elevan
- ST >1mm
- nitratos y BCC
- BB´s
- Troponinas
ANGINA VASOESPÁSTICA (PRINZMETAL) TX
- Dejar de fumar
- Evite los … y otros agentes/drogas que inducen vasoconstricción❌.
- Farmacoterapia: Primera línea –> … ✅
- betabloqueantes
- BCC (diltiazem o amlodipino)
ANGINA VASOESPÁSTICA (PRINZMETAL) TX
Alternativamente:
- Nitratos de acción prolongada: …
- Terapia combinada: nitratos con hasta dos BCC de diferentes clases (… 3)
- dinitrato de isosorbida
- isosorbide + amlodipino + diltiazem
