Stany nagłe w psychiatrii Flashcards
Zachowania agresywne - opis
Agresja to działanie zmierzające do spowodowania szkody, krzywdy fizycznej lub psychicznej, nacechowane znacznym pobudzeniem i gwałtownym przebiegiem, skierowane na inną osobę, przedmiot lub siebie samego (autoagresja).
Zachowania agresywne - czynniki ryzyka
- niski poziom wykształcenia, niski status socjoekonomiczny, słabe wsparcie społeczne, brak zatrudnienia, konflikty z prawem, agresja w relacjach rodzinnych,
- zachowania agresywne w przeszłości (najważniejszy), samouszkodzenia, znęcanie się nad słabszymi (np. zwierzętami),
- majaczenie, otępienia, zatrucie alkoholem/SPA, ostre objawy psychotyczne, pobudzenie katatoniczne, drażliwość w manii, zespół depresyjny z obecnością dużego niepokoju, zaburzenie stresowe pourazowe, osobowość dyssocjalna, upośledzenie umysłowe,
zaburzenia hiperkinetyczne, - guzy, urazy, zapalenia, stany poudarowe (szczególnie, gdy dotyczą płatów czołowych i skroniowych), SM, niedotlenienie OUN w POChP, SLE, hipoglikemia, nadczynność tarczycy,
- paradoksalne reakcje na BDZ, powikłania GKS, akatyzja, zatrucie cholinolitykami.
Zachowania agresywne - objawy
- głośno wypowiadane groźby słowne,
- zaciskanie zębów, pięści,
- trzymanie przedmiotów, które można wykorzystać do aktów przemocy,
- narastające pobudzenie (przyśpieszenie toku myślenia i wypowiedzi, aktywności motorycznej),
- wzmożona potliwość, zaczerwieniona twarz, drżenie rąk,
- zadziałanie stresorów, np. konflikt z otoczeniem.
Zachowania agresywne - zasady badania
- priorytetem jest bezpieczeństwo własne badającego, jak i innych osób znajdujących się w zasięgu oddziaływania agresywnego pacjenta, a także bezpieczeństwa samego pacjenta,
- należy zapewnić sobie pomoc innych osób personelu szpitalnego, a w razie potrzeby wezwać odpowiednie służby,
- nie należy pozostawać samemu w towarzystwie pobudzonego pacjenta lub pacjenta z takimi objawami w wywiadzie,
- nie należy badać pacjentów uzbrojonych,
- badanie należy przeprowadzić w miejscu umożliwiającym wszystkim członkom zespołu ewentualną ewakuację, a także zachowanie bezpiecznej odległości od pobudzonego pacjenta,
- nie należy pozostawiać w jego zasięgu potencjalnie niebezpiecznych przedmiotów.
Zachowania agresywne - postępowanie
Interwencje psychologiczne
- zebrać jak najwięcej informacji o pacjencie przed badaniem,
- należy się starać nawiązać z nim kontakt słowny oraz ten kontakt podtrzymać,
- ważna jest umiejętność stosowania słownej deeskalacji, techniki mającej na celu redukcję wrogości, napięcia emocjonalnego i rozdrażnienia pacjenta,
- rozpocząć od tematów neutralnych,
- należy spokojnie, ale zdecydowanie, poinformować pacjenta, że zachowanie agresywne i stosowanie przemocy jest niedopuszczalne,
- wypowiedzi powinny być spokojne, do pacjenta nie należy podchodzić od tyłu, ani za blisko (strefa intymności 4x większa, zachować min. 2m), unikać długotrwałego kontaktu wzrokowego,
- zaoferować pomoc w odzyskaniu samokontroli oraz alternatywnych do agresji form radzenia sobie z trudnymi emocjami.
Zachowania agresywne - postępowanie
Interwencje farmakologiczne
- głównym celem jest uspokojenie pacjenta, dlatego lekami z wyboru są BDZ, w miarę możliwości p.o.
np. 5—20 mg diazepamu, 1-2,5 mg lorazepamu, - ponieważ podanie p.o. z reguły nie jest możliwe,
i. m. podaje się: 50 mg klorazepatu, - nie zaleca się podawania diazepamu domięśniowo, ponieważ źle się wchłania z mięśni,
- należy unikać podawania i.v. ze względu na: ryzyko depresji OUN, problemu z uzyskaniem dostępu i wyższe ryzyko powikłań,
- BDZ mogą być nieskuteczne u pacjentów z rozwiniętą tolerancją,
- podawanie leków uspokajających osobom pozostającym pod wpływem alkoholu oraz zatrutym lekami psychotropowymi jest przeciwwskazane,
Zachowania agresywne - postępowanie
Interwencje farmakologiczne - CD
- u pacjentów w podeszłym wieku należy unikać BDZ,
- w przypadku przeciwwskazań do podania BDZ można podać 50—100 mg hydroksyzyny ,
- w przypadku ostrej psychozy: i.m. klasyczny LPP,
np. 2,5—10 mg haloperidolu
(kolejne dawki można powtarzać co 4–6 godzin, nie należy przekraczać dawki 18 mg/d), - w celu opanowania pobudzenia w przebiegu psychoz schizofrenicznych oraz epizodu maniakalnego preferuje się stosowanie im. LPPIIG: olanzapinę lub arypiprazol.
Zachowania agresywne - postępowanie
Przymus bezpośredni
(Art. 18 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego)
Użycie środków przymusu bezpośredniego jest interwencją terapeutyczną i zawsze musi wynikać ze ściśle ustalonych wskazań medycznych.
Przymus bezpośredni - kiedy można go zastosować?
Można go zastosować wobec osób z zaburzeniami psychicznymi, które:
- Dopuszczają się zamachu przeciwko:
- życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby,
- bezpieczeństwu powszechnemu. - W sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu.
- Poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej, innego zakładu leczniczego lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.
Środki przymusu bezpośredniego
- przytrzymanie,
- przymusowe podanie leków,
- unieruchomienie lub izolacja (dot. pkt. 1. i 2.).
Napady paniki
Jakie przyczyny somatyczne wykluczyć?
- choroba niedokrwienna i zawał serca,
- zespół hiperwentylacji,
- hipoglikemia,
- przełom tarczycowy,
- zespół rakowiaka,
- guz chromochłonny,
- zaburzenia rytmu i przewodnictwa mięśnia sercowego,
- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej (często współwystępuje z napadami lęku).
Choroby i zaburzenia psychiczne, w których występują napady paniki:
- zaburzenia depresyjne,
- ChAD,
- zaburzenia psychotyczne,
- inne zaburzenia lękowe,
- zaburzenia adaptacyjne,
- PTSD.
Substancje, mogące wywołać napady paniki
- zatrucie: amfetamina i jej pochodne, kokaina, halucynogeny, kofeina, teofilina, α-adrenomimetyki (pseudoefedryna), johimbina, wczesny okres stosowania SSRI (szczególnie u młodych dorosłych i młodzieży, tzw. zespół aktywacyjny),
- odstawienie: alkohol etylowy, BDZ, opiaty, kofeina.
Napady paniki - postępowanie
Przerwanie napadu lęku („spirala lęku”: sprzężenie zwrotne między odbieraniem doznań cielesnych a poczuciem zagrożenia).
Oddziaływania psychologiczne – nawiązanie kontaktu,
zapewnienie o braku zagrożenia, metody relaksacyjne,
uregulowanie oddechu.
Interwencja farmakologiczna:
- szybko i krótko działające BDZ (preferowana droga p.o.), np. alprazolam 0,25-1 mg p.o., lorazepam 1-4 mg p.o.,iv.,im.,
- jeśli istnieją przeciwwskazania do BDZ – stosować hydroksyzynę.
Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA
Ostry stan, będący przejawem załamania się homeostazy organizmu.
Charakteryzuje się występowaniem zaburzeń świadomości, uwagi, myślenia i zachowania.
W patogenezie największe znaczenie ma upośledzenie transmisji cholinergicznej.
Majaczenie (delirium) niewywołane alkoholem ani SPA Czynniki ryzyka
STARSZY WIEK, wcześniejsze upośledzenie funkcji poznawczych, otępienie, przewlekła choroba somatyczna.
Szczególnie zagrożone majaczeniem są osoby w starszym wieku, po rozległych zabiegach chirurgicznych.
Objawy nasilają się głównie wieczorem lub nocą.
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA - przyczyny
- neurologiczne: infekcje mózgu i opon MR, krwawienia wewnątrzczaszkowe, udar niedokrwienny, nowotwory mózgu, padaczka, urazy głowy, choroby demielinizacyjne,
- odwodnienie, hipo/hiper-glikemia, hipo/hiper-natremia, hiperkalcemia, hipoksja, porfiria, kwasica, niedobór tiaminy, nadczynność i niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, zespół Cushinga,
- infekcje dróg oddechowych i moczowych, niewydolność wątroby i nerek,
- leki antycholinergiczne, odstawienie leków,
- CO, rozpuszczalniki, metale ciężkie,
- ból (przy złamaniach),
- zaparcia, zatrzymanie moczu,
- stres psychologiczny (śmierć bliskiego, hospitalizacja).
Leki o działaniu antycholinergicznym o dużym potencjale wywoływania majaczenia:
- diazepam,
- kaptopril,
- hydralazyna,
- deksametazon,
- kortykosteron,
- ampicylina,
- klindamycyna,
- tobramycyna.
(unikać u osób starszych z zaburzeniami poznawczymi, rozpoczynać terapię od małych dawek i powoli je zwiększać)
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA - podział
Ze względu na zmiany napędu psychomotorycznego:
- hiperaktywne - pobudzenie, niepokój, agresja,
- hipoaktywne - apatia, spowolnienia funkcji motorycznych, osłabienia koncentracji i myślenia, co może być mylnie traktowane jako nadmierna senność bądź stan depresyjny,
- mieszane - chory bywa okresowo pobudzony, a okresowo podsypiający.
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA - objawy
- zaburzenia rytmu snu i czuwania (wczesne objawy): bezsenność, odwrócenie rytmu, przykre marzenia senne,
- zaburzenia funkcji poznawczych: orientacji, uwagi, pamięci (upośledzeniu ulega pamięć świeża), myślenia, spostrzegania (iluzje i omamy głównie wzrokowe),
- zdezorganizowana aktywność ruchowa,
- chwiejność emocjonalna,
- brak poczucia choroby i wzmożona sugestywność
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA - przebieg
Trwa krótko, do kilku dni u większości.
Objawy narastają wieczorem i w nocy.
Przebieg – falujący.
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA - rokowanie
Jest obarczone dużym ryzykiem zgonu – u osób po 65. r.ż. śmiertelność wynosi 20-70%.
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA - postępowanie niefarmakologiczne
JEST TO STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA i wskazanie do przyjęcia pacjenta do szpitala nawet jeśli nie wyraża zgody.
Ustalenie etiologii:
- badania internistyczne, laboratoryjne, obrazowe.
Odstawienie leków mogących powodować zaburzenia świadomości.
Monitorować stan pacjenta.
Odizolowanie od hałasu i innych zbędnych bodźców, redukcja deprywacji sensorycznej (okulary), ułatwienie odzyskania orientacji (kalendarz), umożliwienie odwiedzin bliskich.
Majaczenie niewywołane alkoholem ani SPA - postępowanie farmakologiczne
- LPP klasyczne – haloperidol (0,5-3 mg)
W przypadku silnego pobudzenia dawkę 1/2 amp. 5mg podawać im. 1-3 razy na dobę.
- LPP IIG – risperdon (0,5-2mg), olanzapina (2,5-10mg), kwetiapina (25-50mg)
- LPP są przeciwwskazane w majaczeniu drżennym i wywołanym odstawieniem leków uspokojających i nasennych,
- BDZ – tylko, gdy stan pobudzenia pacjenta tego wymaga (stosować możliwie NISKIE dawki np Diazepam do 40 mg, Oksazepam 10-20 mg).
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ZZPN)
Jest zagrażającym życiu zespołem związanym z zaburzeniem transmisji dopaminergicznej w prążkowiu i podwzgórzu, rozwijający się jako efekt blokady receptorów dopaminergicznych.
Może być powikłaniem leczenia każdym lekiem o działaniu antydopaminergicznym:
- LPP (najczęściej; zarówno klasyczne, jak i atypowe)
- metoklopramid (przeciwwymiotny),
- prometazyna (przeciwhistaminowy),
- rezerpina.
Może rozwinąć się także po nagłym odstawieniu leku nasilającego transmisję dopaminergiczną (np. L-DOPA).
Częstość: występuje u około 1% chorych leczonych neuroleptykami, a w około 10% przypadków prowadzi do zgonu.
ZZPN - czynniki ryzyka
- wiek (młodzi mężczyźni),
- płeć męska,
- wystąpienie ZZPN w przeszłości lub u osoby spokrewnionej ( najsilniejszy) ,
- organiczne uszkodzenie OUN (współistnienie parkinsonizmu),
- ciężkie choroby somatyczne,
- odwodnienie, choroby z gorączką,
- nadczynność tarczycy,
- niedobór żelaza,
- stosowanie terapii łączonej z litem,
- parenteralna droga LPP (podanie dożylne, domięśniowe), wysokie dawki LPP, szybkie zwiększanie dawek LPP,
- stosowanie przymusu bezpośredniego w formie długotrwałego unieruchomienia,
- stosowanie silnych klasycznych neuroleptyków, np. haloperidol,
- uzależnienie od alkoholu i SPA,
- nasilone pobudzenie.
ZZPN - objawy - obraz kliniczny
- sztywność mięśniowa (najwcześniejszy objaw) ,
- objawy „koła zębatego”, „rury ołowianej”,
- drżenie mięśniowe,
- dystonie, dyskinezy, opistotonus,
- hipertermia, zlewne poty,
- tachykardia, wahania BP,
- tachypnoe,
- nietrzymanie moczu,
- mutyzm,
- zaburzenia świadomości.
ZZPN - objawy - badania laboratoryjne
- leukocytoza (> 10 000/mm3),
- ↑ CPK,
- wzrost: AST, aldolazy oraz LDH,
- mioglobina we krwi i w moczu,
- kwasica metaboliczna,
- niedobór żelaza.
ZZPN - przebieg
Występuje zwykle nagle, narasta w ciągu 1–3 dni.
Ustępuje zazwyczaj po 5–10 dniach; utrzymuje się dłużej, jeżeli wystąpił po podaniu LPP w formie depot im., może się samoograniczać (gdy jest miernie nasilony).
ZZPN - powikłania
- rabdomioliza, mioglobinuria, DIC,
- niewydolność oddechowa,
- zachłystowe zapalenie płuc,
- niewydolność wielonarządowa i śmierć.
W przypadku wystąpienia rabdomiolizy śmiertelność wzrasta do 50 %.
ZZPN - postępowanie
- natychmiast odstawić lek antydopaminergiczny,
- monitorowanie parametrów życiowych, diurezy, stanu: neurologicznego i świadomości, wskazane leczenie na oddziale intensywnej terapii,
- bierne ochładzanie,
- nawadnianie – wyrównywanie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej,
- alkalizacja moczu w przypadku mioglobinurii,
- założenie zgłębnika żołądkowego w ciężkiej postaci,
- tlenoterapia w przypadku hipoksji,
- leczenie przeciwzakrzepowe (HDCz) w razie potrzeby.
ZZPN - postępowanie farmakologiczne
Benzodiazepiny – 1-szy wybór
- lorazepam 1—2 mg po co 6–8h,
- diazepam 5—10 mg po lub iv co 4–6h.
Leki dopaminergiczne
- amantadyna,
- bromokryptyna.
Dantrolen – obniża napięcie mięśniowe.
Elektrowstrząsy
- przy braku skuteczności powyższych,
- ok. 6-10 zabiegów,
- unikać sukcynylocholiny do zwiotczenia.
ZZPN - ważne
Występowanie nasilonych objawów pozapiramidowych (sztywność, drżenie) oraz objęcie procesem chorobowym mięśni szkieletowych stanowią przeciwwskazania do fizycznego unieruchamiania pobudzonych psychoruchowo pacjentów - w tym przypadku z wyboru stosuje się sedację farmakologiczną.
Po ustąpieniu objawów zespołu, jeżeli istnieje konieczność kontynuowania leczenia przeciwpsychotycznego, należy co najmniej po 2 tygodniowym okresie wash-out podać klozapinę , ew. kwetiapinę, arypiprazol, powoli dochodząc do najmniejszej, skutecznej dawki.
Zespół serotoninowy (ZS)
Potencjalnie groźna dla życia konsekwencja nadmiernej aktywacji ośrodkowych i obwodowych receptorów serotoninowych (głównie 5HT2A, w mniejszym stopniu 5HT1A).
Nie jest nigdy idiopatyczny - spowodowany jest wzmożeniem transmisji serotoninergicznej lekami i ich wzajemnymi interakcjami.
Leki zwiększające aktywację serotoninergiczną
- SSRI – fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram, escitalopram,
- inhibitory MAO - moklobemid,
- klomipramina i inne TLPD, wenlafaksyna, trazodon, buspiron, lit,
- dekstrometorfan, ergotamina, difenhydramina,
- tramadol, fentanyl, pentazocyna,
- linezolid, rytonawir,
- L-tryptofan, wyciągi z dziurawca, żeń-szenia,
- metoklopramid, ondansetron, granisetron,
- sumatryptan (przeciwmigrenowy),
- sibutramina (zmniejszający masę ciała),
- kwas walproinowy,
- MDMA, LSD, amfetamina.
Ok. 1% przypadków stosowania grupy SSRI (dot. postaci umiarkowanej i ciężkiej).
Zespół serotoninowy - obraz kliniczny
- zaburzenia świadomości , pobudzenie, niepokój, wzmożenie nastroju (hipomania), euforia, lęk, drażliwość, dysforia,
- wzrost napięcia mięśniowego, drżenie, mioklonie, sztywność, ataksja,
- wzmożenie odruchów ścięgnistych, klonus stopy i rzepki (najbardziej czułe i swoiste),
- wahania ciśnienia tętniczego, tachykardia, zlewne poty, ślinotok, rozszerzone źrenice, tachypnoe, hipertermia (w ciężkich zespołach >40 st. C), zaczerwienienie twarzy, dreszcze, biegunka, wymioty.
Zespół serotoninowy - badania laboratoryjne
- ↑ CPK,
- ↑ AST,
- ↑ D-dimerów,
- mioglobiny we krwi i w moczu,
- ↑ kreatyniny i mocznika,
- kwasica metaboliczna.
Zespół serotoninowy - przebieg
Wyróżnia się ZS o przebiegu: łagodnym (często nierozpoznawane), umiarkowanym i ciężkim.
Objawy występują nagle, w ciągu kilku godzin od rozpoczęcia lub zmiany leczenia, utrzymują się w zależności od t0,5 leku serotoninergicznego, w łagodnych przypadkach ustępują po 24–72 godzinach od odstawienia leków serotoninergicznych.
Zespół serotoninowy - powikłania
- DIC,
- rabdomioliza z mioglobinurią,
- niewydolność nerek.
Zespół serotoninowy - postępowanie
- odstawić lek serotoninergiczny,
- płukanie żołądka, węgiel medyczny – przy krótkim czasie od połknięcia leków,
- monitorowanie parametrów życiowych, diurezy, stanu: neurologicznego i świadomości,
- bierne ochładzanie,
- nawadnianie – wyrównywanie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej,
- alkalizacja moczu w przypadku mioglobinurii,
- tlenoterapia w przypadku hipoksji.
Zespół serotoninowy - postępowanie
Nie stosować
- leków przeciwgorączkowych
(hipertermia jest wynikiem wzmożenia napięcia mięśni a nie stanu zapalnego), - propranololu (ryzyko hipotonii),
- bromokryptyny, dantrolenu (nasilają objawy).
Zespół serotoninowy - postępowanie
Kontrola pobudzenia
- nie stosować fizycznego unieruchomienia,
- BDZ (lorazepam, diazepam),
W umiarkowanych i ciężkich ZS (OIOM):
- antagoniści rec. 5HT2A – cyproheptadyna po. 12-32mg/d,
- LPP blokujące 5HT2A – olanzapina sl., chlorpromazyna im.
Zespół serotoninowy - postępowanie
Obniżenie temperatury
- ograniczenie aktywności mięśniowej (BDZ, LPP),
- znieczulenie ogólne, zwiotczenie (wekuronium, unikać sukcynylocholiny).
Zespół serotoninowy - postępowanie
Kontrola niestabilności autonomicznej
- przy hipotensji - presory, np. NA,
- przy hipertensji: esmolol, nitroprusydek sodu.
Uwaga na hiperkaliemię wynikającą z rabdomiolizy (zaburzenia rytmu serca).
