Spondylartriter och gikt Flashcards
Spondylartriter (SpA), vad är det?
- En paraplyterm för mer eller mindre starkt HLA-B27 associerade tillstånd
o Psoriasisartrit
o Reaktiv artrit
o Ankyloserande spondylit (AS)
o Odifferentierad SpA
o IBD-associerad artrit - Inslaget av besvär från rygg (axiala symtom) och perifera led/senfästen varierar mellan tillstånden (detta har inte RA)
- De perifera besvären är ofta asymmetriska och entesit-dominerade
Vad är inflammatorisk ryggsmärta (minst 4/5) TENTA! ?
- Debut före 40
- Smygande debut
- Förbättras av träning
- Ej förbättring av vila
- Nattliga smärtor
Degenerativ ryggsmärta, vad är typiskt?
- Sämre ju längre dagen går, jobbigt på kvällen
ASAS kriterier för axial spondartrit/ankyloserande spondylit/Mb Bechterew
- Att appliceras på pat med kronisk ryggsmärta utan annan känd orsak och ålder <45 år (sena tonåren vanligast)
Så vad är viktigt i anamnes, status och radiologi? Nämn också några mer tecken
- Anamnes?
o Låg inflammatorisk ryggsmärta
o Kan stråla ut i skinkorna, ibland sidoväxlande
o Inte ner i benen (ischias/diskbråck?) - Status?
o Direkt och indirekt (framifrån tryck på bäckenskovlar) provokationsömhet över SI lederna (sakroilit)
o Shober’s test (rörlighet): S1-kotans övre kant 10cm +≥4cm vid framåtböjning (negativt test). Sidoflexion, normalt >10cm - Radiologi (fråga efter sakroilit, diskbråck etc)
o MR kan påvisa både permanenta ledskador och aktuell inflammatorisk aktivitet (t ex sakroiliit)
o Slätröntgen och DT kan påvisa både permanenta ledskador men ej aktuell inflammation. Risk för falskt negativ tidigt i sjukdomsförloppet - Fler SpA-tecken:
o Uveit (har du varit hos ögonläkare och fått kortisondroppar hos ögonspecialist?) Mkt starkt tecken!
o Daktylit (hela fingret, korvfingrar/tår)
o HLA-B27 förekommer hos 90-95% hos patienter med ankyloserande spondylit men finns hos 10-15% hos svenskar generellt. Ta detta om det ändrar något i din handläggning men behövs ju inte om det är klockrent (ex nattlig smärta, hereditet och uveit ex)
MR kan påvisa både permanenta ledskador och aktuell inflammatorisk aktivitet (t ex sakroiliit)
Vad visar bilden?
Det som lyser vitt ex till vänster (ryggmärgen är ödemisk = sakroilit), ”shiny corners” ledfästen (högra bilden + efter behandling)
Behandling axial spondartrit/ankyloserande spondylit/Mb Bechterew?
- Mål att minska smärta och stelhet och öka funktion
- NSAID + lokala steroider först (ex om det drabbar en led)
- Viktigt med fysioterapi!
- Senare behandling
o Problem i perifera leder sulfasalazin
o Ryggsjukdom TNF-hämmare - Anti-reumatiska läkemedel (DMARD): Anpassas efter SpA-symtom
o Psoriasis (MTX, anti-TNF, anti-IL-17 etc
o Konjunktivit (lokala steroider, anti-TNF)
o Leder (MTX, salazopyrin, anti-TNF)
o Tarm (anti-TNF, JAKi etc)
Vad visar bilden?
o Förkalkning i lederna på röntgen
o Mer sällan idag, bättre behandling
o Bilden höger typisk: utslätad lordos och mer tydlig kyfos
Psoriasisartrit
- Klassifikationskriterier för psoriasisartrit – CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis). Inflammatorisk ledsjukdom (perifer, axial eller entesial sjukdomsbild) samt ≥3 poäng av följande?
o Pågående hudpsoriasis (kollar i hårbotten som är ännu starkare kopplat), anamnes på egen psoriasis eller familjeanamnes på psoriasis (2p, anamnes 1p)
o Typiska nagelförändringar inkl onykolys (nagel släpper), pitting (nålstick/urgröpningar) eller hyperkeratos (förtjockning mer tveksamt) (1p)
o Negativ test för Reumatoid Faktor (RF) (1p) (autoantikroppsnegativ överlag)
o Pågående daktylit (korv), definierad som svullnad av en hel tå/finger eller anamnes på daktylit bedömd av reumatolog (1p)
o Radiologiska förändringar; juxtaartikulär bennybildning (ej osteofyter) på slätröntgen av händer och fötter, pencil and cup (1p)
Hur skilja psoriasisartrit mot RA?
o Nagel- och hårbottenpsoriasis ökar risken för PsoA
o DIP-leder oftare engagerade vid psoriasisartrit (sällan i RA)
o Inflammerad hälsena med entesit i seninfästning (bilden)
Psoriasisartrit behandling?
- Inte så bråttom
- NSAID och kortisoninjektion lokalt initialt
o Vid mer engagemang metotrexat (hjälper även huden)
o Fortsatt aktivitet –> TNF-hämmare
o Även IL-17 (bra på huden), IL-23-hämmare
- SpA-symtom efter bakteriell infektion, framför allt i tarm och urogenitalia, oligoartrit
- Patogener
o Salmonella enteridis
o Shigella dysenteriae
o Campylobacter jejuni
o Yersinia enterocolitica
o Chlamydia trachomatis (STD) - Vanligen 3 dagar-6 veckor efter infektionsdebut (typfallet 1-3 veckor!)
o Glöm inte fråga
Vad beskrivs?
Reaktiv artrit (i efterloppet!)
Reaktiv artrit (i efterloppet!)
- Allt från milda symtom till höggradig inflammation
- Efter ett salmonellautbrott rapporterades reaktiva ledsymtom av 19%
- Prognos:
o Läker nästan alltid ut spontant inom 3-5 månader
o Om inte bör annan SpA övervägas
Vilken gen ger ofta svårare varianter? Handläggning?
HLA-B27
o Leta agens –smittskydd (många av dess agens är smittskyddspliktiga)
o Symtomlindring med NSAID/kortisoninjektioner
o Vid mer uttalade symtom kan p.o. kortison prövas (OBS ev aktuell infektion)
o Cave hjärtsvikt, njursvikt, Waran/NOAK, ulcusanamnes.
o Kardiovaskulär risk?
o Retard-beredning bra vid uttalade morgonsymtom
Vilket preparat gäller ovan vid spondylartrit?
NSAID
Gikt
- För >300 år sedan identifierades uratkristaller vid gikt. Urat är (hos människa) slutstadet i purinmetabolismen. Andra arter har enzymet urikas som kan bryta ner urat
- Serumnivåerna urat hos friska ligger förvånande nära mättnadsvärdet
o 10-15 % påverkas av kost (det vi kan påverka), resterande av purinmetabolism - Vanligaste artritsjukdomen, men underbehandlad!
- Förekomsten av gikt ökar
o Ökar med åldern
Var utsöndras purin och vad är därför en stor riskfaktor för gikt?o Största del utsöndras via njurar (njursvikt riskfaktor för gikt)
Största del utsöndras via njurar (njursvikt riskfaktor för gikt)
o Hypertoni
o Diuretika
o Acetylsalicylsyra (ASA) i lågdos.
o Njursvikt
o Diabetes typ II /metabolt syndrom
o Alkohol
Vad kan ovan ge för följd gällande uratutsöndring?
- Minskad uratutsöndring (metabola syndromet och njursvikt)
- Smärta! Rodnad. Svullnaden sprids ofta periartikulärt (kan se ut som infektion)
Vad beskrivs?
Gikt
Hur diagnostisera gikt?
- Rodnad, högt urat, ont i stortåns MTP-led, klassiskt på natten
- Diagnosen baseras oftast på klinisk bild (om vi inte tar ledvätska)
o Uteslut annat, skicka ledvätska och fråga efter kristaller (då är det gikt!) - Tofi = inlagringar av urat i mjukdelar (njursjuk!)
Vad ses på bilden?
- Tofi = inlagringar av urat i mjukdelar (njursjuk!)
- Fancy metod
o Dual energy CT (DECT) kan visualisera och diskriminera mellan olika kristaller (men provbehandla först)
o Uratutfällningar avbildade i grönt och kalcium i lila på en tredimensionell rekonstruktion av fotskelettet
När kan detta användas för att diagnosticera?
Vid gikt
Vi har bestämt oss, det är en giktattack: Om möjligt ledpunktion med kortisoninjektion! Diagnos och behandling i ett
- Annars 3 likvärdiga alternativ, anpassa efter patient
o NSAID: exempelvis Pronaxen 500 mg x 2 i 1-2 veckor.
o Kortison: prednisolon 20-30 mg x 1 i 5-7 dagar (nedtrappning behövs inte).
o Kolkicin exempelvis Colrefuz 0,5 mg 1x3 första dagen, därefter 1x2 i 1 vecka. Effektivt om insatt första dygnet
o Sistahandsalternativ IL-1 blockad (dyrt, specialistpreparat)
Attacken är över, vad gör vi nu? Förhindrar nya, hur?
o Minimera alkoholintaget, särskilt öl
o Minska fruktosintaget
o Regelbunden fysisk aktivitet
o Försiktighet med intag av kött, fisk och skaldjur.
o Överviktigat **gå ner i vikt **
o Ge det ett halvår (för de som inte är särskilt sjuka)
o **Mål urat < 360 **(om inte Tofi/uratsten, då lägre)
- Ser över patientens medicinlista
o Kan vi minska/ta bort diuretika, ASA, simvastatin (byt), betablockad
o Kan vi byta till losartan och atorvastatin (istället för Simvastatin) -
Ev uratsänkande behandling (efter 2-4 veckor): uratsänkande terapi (3-6 månader (kontroll av p-urat), oftast längre)
o Förstahandsmedel: Allopurinol. Börja med 100mg x1, följ p-urat efter 2-4 v. Höj dosen (oftast) och kontrollera om urat. Målvärde p-urat: under 300-360 µmol/l. Hudutslag (Steven-Johnssons till och med) och GI-biverkningar vanligaste biverkningarna.
o Andrahandsläkemedel: Probenicid (kan som tillägg till allopurinol. Risk för njursten. Alkalinisera urin. Ej aktuellt vid njursvikt
o Febuxostat (Adenuric). Vid intolerans eller otillräckligt svar på maxdos allopurinol. Dyrare. - Profylax under uratsänkande behandling (tills Allopurinol är inställd), ökad recidivrisk under uratsänkande behandling. Därför rekommenderas profylaxbehandling under 3-6 mån efter insättande av uratsänkande terapi
o NSAID, t.ex pronaxen250mg x 2
o Kolkicin 0,5mg x 1-2
o Prednisolon 5-7,5mgx1
